Δυσκολίες στη σίτιση: αίτια –αντιμετώπιση

Ε. ΡώμαΟμότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής

Γαστρεντερολογίας Πανεπιστημίου Αθηνών

Επιστημονική Διευθύντρια Παιδογαστρεντερολογικού Τμήματος

Παιδιατρικής Κλινικής «Μητέρα»

ΔΗΛΩΣΗ

• Δηλώνω ότι δεν έχω καμία σχέση με εταιρείες πουπροωθούν υποκατάστατα μητρικού γάλακτος,μπιμπερό, πιπίλες κατά παράβαση του διεθνούςκώδικα εμπορίας υποκαταστάτων μητρικούγάλακτος.

Κώδικας επικοινωνίας παιδιού γονιού στη σίτιση!

Κατά το 1ο έτος αναπτύσσεται η αυτόνομη εσωτερική ρύθμιση της σίτισης

“Το παιδί αναγνωρίζει πότε πεινά και πότε είναι χορτάτο”

Κλειδί στην εξέλιξη αυτή είναι :

• Η ανάπτυξη συστήματος επικοινωνίας γονιού-παιδιού που απαιτεί

• Το παιδί να δίνει το σήμα της πείνας ή του κορεσμού

• Ο γονιός ανταποκρίνεται στα σήματα αναλόγως

VOL. 49 NO. 4, MAY 2007 BC MEDICAL JOURNAL

Αρχικό στάδιο: η επίτευξη ομοιόστασης στο βρέφος

• Καθιέρωση βασικών κύκλων και ρυθμών ύπνου και εγρήγορσης, σίτισης

• Όσο μεγαλώνει χρειάζεται περισσότερη φυσική και συναισθηματική ανεξαρτησία

• Το βρέφος πρέπει να παραμείνει σε ηρεμία και ξύπνιο για να φάει. Εάν είναι ευερέθιστο ή νυσταγμένο μπορεί να δυσκολέψει η σίτιση

• Γλώσσα του σώματος:η αλληλεπίδραση γονιού –βρέφους γίνεται αμοιβαία π.χ.

όταν υπάρχει διαταραγμένη σχέση:Μπορεί το βρέφος να δώσει σήμα πείνας και όταν δει το γονιό, προβλέπει τη σίτιση και σταματά το σήμα της πείνας

NO. 4, MAY 2007 BC MEDICAL JOURNAL

Ποιος έχει το πάνω χέρι……..• Ποιος θα βάλει το φαγητό στο στόμα του βρέφους?

Ο γονιός ή το βρέφος?

• Αν υπάρχουν πτωχά σήματα πείνας, ο γονιός προσπαθεί να παρακάμψει το σήμα του βρέφους με κατάληξη:

• Μάχη, επιδείνωση του τρόπου σίτισης

• Εγκατάσταση λάθους τρόπου σίτισης που εξαρτάται από τα χαρακτηριστικά παιδιού –γονιού

VOL. 49 NO. 4, MAY 2007 BC MEDICAL JOURNAL

Το βρέφος είναι ξεχωριστή οντότητα……

• Μετά τη γέννηση

Ανεξάρτητο

Δεν λαμβάνει τροφή παθητικά από τον ομφάλιο λώρο

Πρέπει να σιτισθεί

Πρέπει να πεινάσει και να δώσει το σήμα των αναγκών του για φαγητό

Αυτός που μεγαλώνει το παιδί πρέπει να λάβει τα σήματα και να ανταποκριθεί καταλλήλως

VOL. 49 NO. 4, MAY 2007 BC MEDICAL JOURNAL

Τι συμβαίνει στον εγκέφαλό της μάνναςόταν ακούει το μωρό της να κλαίει;

ΚΛΑΜΜΑ ΒΡΕΦΟΥΣ

Αύξηση των σφυγμών και της αρτηριακής πίεσης Πανικός ή δυσφορία

Ωκυτοκίνη Στον εγκέφαλο της μάνας: αυξημένη για να

αντιλαμβάνεται τη δυσφορία του βρέφους Επιδρά στον εγκέφαλο και το σώμα της Σχετίζεται με τον τοκετό, το θηλασμό και το δεσμό της

με το βρέφος Όταν το βρέφος πεινά και κλαίει:

στο γυναικείο εγκέφαλο ο ήχος διακόπτει τη φυσιολογική λειτουργία του και προκαλεί εγρήγορση

στον άνδρα δεν διακόπτεται .

ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΟΜΑΛΗΣ ΣΧΕΣΗΣ ΒΡΕΦΟΥΣ - ΜΑΝΝΑΣ

Αν δεν εγκατασταθεί ομαλή σχέση:

Υπερβολικό κλάμμα

Διαταραχές ύπνου και σίτισης που αποτελούν πρώϊμα σημεία ψυχικών δυσκολιών στην παιδική ηλικία

Popp et al. Child Adolesc Psychiatry Ment Health (2016) 10:21

ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΣΤΗ ΣΙΤΙΣΗ • Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι τα παιδιά τους δεν τρώνε

καλά

• Αν και η πλειονότητα από αυτά έχουν ελάχιστο πρόβλημα, ωστόσο ένα μικρό ποσοστό έχει σημαντικό πρόβλημα σιτίσεως

Όμως………..

Ακόμη και αυτά με το ελάχιστο πρόβλημα σίτισης, όταν οι γονείς τους υιοθετήσουν ακατάλληλες μεθόδους σίτισης, μπορεί το μικρό πρόβλημα να γίνει μεγάλο.

ΟΡΟΛΟΓΙΑ• Νεοφοβία : “απόρριψη νέων τροφών ” υποχωρεί με

τις επανειλημμένες χορηγήσεις

• Picky eating : επιλεκτικά, δύσκολα στο τάϊσμα παιδιά, με κακή όρεξη (“fussy” children with poor appetite)

• Δυσκολία στη σίτιση : κάποιο πρόβλημα στη σίτιση

• Διαταραχή σίτισης: σοβαρό πρόβλημα που έχει διατροφικές και συναισθηματικές συνέπειες (αποφυγή ή ελάχιστη τροφή)

Ορισμός διαταραχών σίτισης

• Οργανικής αιτιολογίας: ανατομικές ή λειτουργικές ανωμαλίες που επηρεάζουν τη φυσιολογία

• Μη οργανικές ή συμπεριφορικές («δυσκολίες σίτισης») είναι αποτέλεσμα από:

Πτωχό ερέθισμα από το περιβάλλον

Δυσαρμονία σχέσης τροφού-παιδιού

Αρνητική συμπεριφορά σίτισης (αποστροφή ορισμένων τροφών, μηρυκασμός)

Ψυχικής αιτιολογίας δυσκολίες (φοβίες, κατάθλιψη)

• Πότε υποψιαζόμαστε δυσκολία στη σίτιση?

ΚΥΡΙΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΔΥΣΚΟΛΙΩΝ ΣΙΤΙΣΗΣ

Παρατεταμένα γεύματα Επιμονή στην άρνηση λήψης τροφής Διακεκομμένα και με stress γεύματα Έλλειψη της αντίστοιχης για την ηλικία του

ανεξαρτησία στη σίτιση Νυκτερινή σίτιση στα νήπια Απόσπαση της προσοχής του παιδιού για να

αυξηθεί η ποσότητα τροφής Παράταση του θηλασμού ή του μπουκαλιούΑποτυχία στην εισαγωγή πιο «προχωρημένων»

τροφών

ΓΟΝΕΙΣ ΚΑΙ ΣΙΤΙΣΗ • Σύμφωνα με την εντύπωση των μητέρων 20% - 30% των

παιδιών έχουν πρόβλημα

Οι μελέτες έδειξαν ότι έχουν μεγάλο πρόβλημα σίτισης παιδιά με:

• Αυτισμό (μέχρι 90%)

• Ψυχοκινητική καθυστέρηση (μέχρι 80%)

• Το φάσμα των προβλημάτων σίτισης είναι μεγάλο και κυμαίνεται από το ήπιο (picky eating) μέχρι το βαρύ “feeding disorders”

Τι ανησυχεί τους γονείς;

Μειωμένη όρεξη,

Επιλεκτική πρόσληψη τροφής

Φόβος σίτισης

• Κάθε κατηγορία περιλαμβάνει ένα φάσμα από το φυσιολογικό (misperceived) μέχρι το βαρύ (συμπεριφορικό και οργανικό)

•

Φυσιολογικά

Οι γονείς αναφέρουν προβλήματα σιτίσεως 25%

Διαταραχές σίτισης στα παιδιά

A Practical Approach to Classifying and Managing Feeding Difficulties PEDIATRICS 2015

Λάθος άποψη

Ήπιες δυσκολίες

Διαταραχές σίτισης

Φάσμα δυσκολίας στη σίτιση Λάθος άποψη γονέων (Misperceived )

Γενετικά μικροσκοπικά παιδιά που τρώνε όσο τους χρειάζεται

Ενεργητικό δραστήριο παιδί με λίγη όρεξη για φαγητό • Συνήθως κατά τη μετάβαση στην αυτόνομη σίτιση , χωρίς οργανικό υπόστρωμα

• Υπερκινητικά παιδιά , θέλουν να παίξουν και λιγότερο να φάνε

• Δεν κάθονται για το γεύμα , τρώνε λίγο και συνήθως δεν παίρνουν βάρος

• Υπάρχει σύγκρουση μεταξύ γονιού –παιδιού που, αν δεν σταματήσει, παρεμποδίζει το παιδί να φθάσει την άριστη γνωσιακή του δυνατότητα

Απαθές, με απόσυρση • Απαθή, αδιάφορα για το φαγητό και περιβάλλον, δεν επικοινωνούν με την τροφό τους και δεν

έχουν βλεμματική επαφή.• Έχουν κατάθλιψη , καθώς και αυτός που το προσέχει• Υποσιτισμός που μπορεί να είναι και η αιτία της κατάθλιψης ή το ένα προκαλεί το άλλο : φαύλος

κύκλος

Παιδί με εμφανή οργανική νόσο

Προσοχή …..

• Υποτιθέμενο πρόβλημα που αντικειμενικά δεν υπάρχει !

• Τρόπος με τον οποίο δίνει το φαγητό αυτός που φροντίζει το παιδί

Pediatrics and Neonatology (2016)

Ήπια προβλήματα σιτίσεως σε :

• Παιδιά που αρνούνται να φάνε από πείσμα

• Ακόμη και σε φυσιολογικού βάρους ή παχύσαρκα

• Κατά τη μετάβαση από το στήθος στο μπουκάλι ή φλιτζάνι

• Κατά την προσθήκη στερεών τροφών

• Όταν αρχίζει να σιτίζεται μόνο του

Καθοδήγηση στις φάσεις αυτές

Διαγνωστική προσέγγιση παιδιάτρου

• Οργανικό ;

• Πρόβλημα συμπεριφοράς;

Αφορά• παιδί

• τροφό

Συνεπώς…..Πρέπει να αντιμετωπισθεί σαν ενιαία διαταραχή που αφορά το παιδί και αυτόν που το ταΐζει.

Πως χορηγείται η τροφή στο παιδί;

Σημαντικό είναι ……..

• Η συμπεριφορά αυτού που ταΐζει το παιδί

– Ανταποκρινόμενος σωστά

– Χειριστικός

– Υποχωρητικός

– Αδιάφορος

ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΥΣΚΟΛΙΩΝ ΣΙΤΙΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟ

• Αν ο γονιός προβληματίζεται άμεση λύση από τον παιδίατρο

• Όταν είναι εμφανές ότι υπάρχει πρόβλημα :

Πλήρες ιστορικό

Αντικειμενική εξέταση-ανθρωπομετρικά στοιχεία

Εκτίμηση του ποσού της τροφής

Ιδιαίτερη προσοχή στα έντονα κλινικά - και ευρήματα συμπεριφοράς που απαιτούν εργαστηριακό έλεγχο και θεραπεία

ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΑΜΕΣΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ!

Η μη άμεση αντιμετώπιση παρατείνει το πρόβλημα σε γονείς και πιο δύσκολο να φύγει

Η καθυστέρηση τροφών της ηλικίας του στις κρίσιμες περιόδους ανάπτυξης μπορεί να καθυστερήσει την εξέλιξη των δεξιοτήτων κατάποσης

Μπορεί να οδηγήσουν σε διατροφικές ανεπάρκειες και να χρειασθεί συμπληρωματικά καθετήρας

Αν διαφύγουν τα προβλήματα στην κατάποση μπορεί να καταλήξουν σε χρόνια πνευμονοπάθεια ήθάνατο από εισρρόφηση

1. ΟΡΓΑΝΙΚΑ ΑΙΤΙΑ (Organic Red Flags)

• Δυσφαγία (στοματική, φαρυγγική, οισοφαγική)

• Εισρόφηση

• Εμφανής πόνος κατά τη σίτιση

• Έμετος και διάρροια

• Καθυστέρηση στην ανάπτυξη

• Χρόνια καρδιο-πνευμονικά συμπτώματα

• Στασιμότητα βάρους ή δυστροφία

Οργανική νόσος

Ανατομικές ανωμαλίες

Γαστρεντερικό Τροφική αλλεργία

Κοιλιοκάκη

Πόνος στη σίτιση (οισοφαγίτιδα, γαστρίτιδα, διαταραχές

κινητικότητας, δυσκοιλιότητα)

ΓΟΠ, ΕοΕ

Καρδιο-αναπνευστικό

Μεταβολικό νόσημα

ΓΟΠΝ ΣΤΑ ΒΡΕΦΗ

Οισοφαγίτιδα

Δυσφορία• Ευερεθιστότητα, κλάμμα

• Τέντωμα του κορμού Δεν σημαίνουν πάντα ΓΟΠΝ • Άρνηση σίτισης

Απνοϊκές κρίσεις

Σύνδρομο παρ΄ ολίγον αιφνιδίου θανάτου

Αναπνευστικά προβλήματα

Δυσκολίες σίτισης προώρων

Τα πολύ πρόωρα πιο πιθανό για προβλήματα σίτισης στη βρεφική και παιδική ηλικία

Παρέμβαση ενωρίς μετά την έξοδο από το μαιευτήριο για την εγκατάσταση «feeding skills».

Αρχικές δυσκολίες σίτισης

προωρότητα (OMD)

καθετήρας αρνητική εμπειρία εισροφήσεις -πνιγμονές ΓΟΠ

Αργότερα: Καθετήρας άνω των 3 εβδομάδων : αλλαγή στην facial and oral sensitivity Αδυναμία χειρισμού στερεάς τροφής πριν τους 6 μήνες λόγω νευρολογικής

ανωριμότητας Τάϊσμα ξαπλωμένο για να μη βγαίνει η τροφή από το στόμα J Pediatr 2016;92(1):7---14

2. Διαταραχές συμπεριφοράς της σίτισης στα παιδιά

Βασικές 3 αποκλίσεις συμπεριφοράς στη σίτιση των παιδιών:

• Τρώνε πολύ λίγο

• Τρώνε περιορισμένο αριθμό τροφών

• Εμφανίζουν φόβο να φάνε

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ

(Behavioral Red Flags)

Προσκόλληση σε συγκεκριμένες τροφές (υπερβολικά λίγες)

Επικίνδυνη σίτιση (βίαιη και/ή με καταδίωξη)

Ξαφνικό σταμάτημα του φαγητού μετά από οποιοδήποτε συμβάν

Προκαταβολική αναγούλα (70%)

Καθυστέρηση στην ανάπτυξη

ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΑ ΕΠΙΛΕΚΤΙΚΑ

• Τρώνε 10-15 τροφές

• Έχουν “αισθητηριακή απέχθεια σε τροφές”

• Αρνούνται να φάνε ομάδες τροφίμων που σχετίζονται με:

– Γεύση, υφή, οσμή, θερμοκρασία , εμφάνιση

• Μπορεί να σταματήσει τη φυσιολογική στοματική κινητική δεξιότητα

• Μερικά έχουν και άλλες αισθητηριακές εκδηλώσεις

– Παθολογική απάντηση στους δυνατούς ήχους, φως, υφή ρούχων

• Ο αυτισμός είναι το ακραίο παράδειγμα (90% )

Διαταραχή με άρνηση σίτισης ή λήψης περιορισμένου ποσού τροφής ;

Βαρειά κατάσταση !

Υπολείπεται σε βάρος

Δεν τρώει συχνά και σε ποσότητα που θα έπρεπε

Συχνά φαίνεται ευερέθιστο και κλαίει

Φαίνεται ότι έχει stress ή απόσυρση

Αγωνίζεται για κένωση ή φαίνεται να πονάει την ώρα της κένωσης

Συχνά φαίνεται κουρασμένο και νωθρό

Συχνοί έμετοι

Απουσία δεξιοτήτων της ηλικίας του, δειλό, απόμακρο

Λειτουργική δυσφαγία ή υστερικός κόμπος

• Όταν τα παιδιά δεν καταπίνουν κυρίως στερεές ή τραγανές τροφές γιατί φοβούνται έμετο ή πνιγμονή

• Μπορεί να έχουν τραυματική εμπειρία ή λάθος συσχέτιση της σίτισης με πνιγμονή ή έμετο

• Μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια βάρους

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΣΤΗ ΣΙΤΙΣΗ

• Μπορεί να συνυπάρχουν με οργανικά αίτια

• Είναι πιο πιθανό να χρειασθούν παρέμβαση από τους ειδικούς για αλλαγή της συμπεριφοράς

• Εκτίμηση «feeding style» των γονέων: πιεστικοί ή μηχανιστικοί πιο πιθανά τα προβλήματα σίτισης

• Ήπια: παιδίατρος και διατροφολόγος

• Στα πολύπλοκα : οργανωμένο τμήμα

Παράμετροι Συμπεριφοράς (N 83) % Οργανικά (N 68) % P

Νυκτερινή σίτιση Άρνηση σίτισης

47.4

879.7

17<0.0001

Βίαια σίτισηΣτρέφει κεφάλι

67.5

858.1

24<0.0001

ΒασανιστικήΚλειστό στόμα

66.7

1714.5

0<0.0001

Με απόσπαση προσοχής

70.5 12.9 <0.0001

Μηχανιστική ΑναγούλαΠαρατεταμένα γεύματα

42

707043.6

3.2

8.1

<0.0001

<0.0001

Abnormal parental/caregiver feeding practices(JPGN, Vol. 48, No. 3, March 2009)

ΘΗΛΑΖΟΝ ΒΡΕΦΟΣ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΣΙΤΙΣΗΣ

Απομακρύνει βίαια το κεφάλι από το μαστό, κλαίει, τόξο

Αίτια

• Πόνος (ωτίτιδα, οδοντοφυΐα, στοματίτιδα)

• Φοβάται (βίαια τοποθέτηση στο μαστό)

• Πιπίλες , θηλές ασπίδες μαστού

• Αλλαγή της γεύσης του γάλατος ( φάρμακα μητέρας, έναρξη περιόδου, κρέμες θηλής μαστού)

• Αλλαγή οσμής μητέρας μπερδεύει το βρέφος (άρωμα, σαπούνια)

Οδηγίες στη μητέρα πως να λύσει το πρόβλημα

• Εντόπισε το αίτιο• Μείνε ήρεμη και υπομονετική • Κράτησέ το στην αγκαλιά να ακουμπά το δέρμα σου και θα

αποφασίσει μόνο του χωρίς βία• Άσε το βρέφος να βρει μόνο του το μαστό • Μείνε μόνη με το βρέφος με ησυχία, γιατί οι θόρυβοι

αποσπούν την προσοχή του

• Μερικά βρέφη ξαφνικά έχουν λιγότερους και μικρότερης διάρκειας θηλασμούς:

Μη προσπαθείς να το κρατήσεις μεγαλύτερο διάστημα στο μαστό, αλλά άφησέ το να αποφασίσει μόνο του πόσο συχνά

και για πόση διάρκεια θα θηλάζει

Πρόβλημα στη σίτιση

ΙστορικόΦυσική εξέταση

Οργανικά Συμπεριφοράς

ς

Ανάλογη Διερεύνηση

Παιδί Τροφός

Μειωμένη όρεξη Λάθος άποψηΔραστήριο Απαθές

Οργανικάανατομικάπεπτικού

καρδιοαναπνευστικάνευρολογικά μεταβολικά

ΕπιλεκτικόΛάθος άποψη

ΝεοφοβίαΠολύ επιλεκτικόΑυτισμός

ΟργανικάΨΚΚ

δυσφαγία

Φόβος να φάειΠαρερμηνεία πόνου, κολικόςΧαρακτήρας βρέφους

Μεγαλύτερο (πνίγεται)

Οργανικόοισοφαγίτιδαδυσκινησίασπλαχν. υπεραλγησίακαθετήρας

Τρόπος σίτισης

Ανταποκρινόμενος σωστά

Χειριστικός

Υποχωρητικός

Αδιάφορος

ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΣΙΤΙΣΗΣ ΓΙΑ ΟΛΑ ΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

• Αποφυγή απόσπαση της προσοχής την ώρα του φαγητού (τηλεόραση, κινητά)

• Ευχάριστη, ουδέτερη συμπεριφορά κατά το γεύμα

• Σίτιση ώστε να αυξηθεί η όρεξη

διάρκεια γεύματος (20–30 min)

4–5 meals/snacks την ημέρα και νερό στα ενδιάμεσα

• Ανάλογη για την ηλικία του τροφή

• Συστηματική εισαγωγή νέων τροφών (μέχρι 8–15 φορές)

• Ενθάρρυνση να φάει μόνο του

• Ανοχή στην αδεξιότητα της ηλικίας του (λερώνεται με το φαγητό)

Μέθοδοι για τη μειωμένη ποικιλία τροφών (Picky Eating)

• 10 δοκιμές για κάθε νέα τροφή

• Προσθήκη άλλων τροφών με παρόμοιες ιδιότητες

• Ευχάριστα γεύματα

• Συνδυασμός με άλλες τροφές και αλλαγή της όψης και γεύσης

• Περιορισμός γάλατος σε 500- 700 κ. εκ. ημερησίως γιατί το πολύ μειώνει τις άλλες τροφές

• Περιορισμός χυμών (100-200 κ. εκ. )• Στο τραπέζι όλοι μαζί με παράδειγμα σωστής διατροφής

• Έμφαση στην ποιότητα και όχι ποσότητα

• Οι γονείς να δίνουν στο παιδί τροφή που είναι σωστή και να μην υποχωρούν στις ορέξεις του παιδιού ( π.χ. όταν τρώει μόνο μπισκότα μη τα δίνουν, αλλά να δώσουν ποικιλία τροφών)

Συμπεράσματα

• Οι διαταραχές σίτισης βρεφών και παιδιών να λαμβάνονται σοβαρά υπ’ όψιν

• Συχνά οφείλονται σε διαταραγμένα σήματα μεταξύ παιδιού-γονιού

• Η αντιμετώπιση αφορά ολόκληρη την οικογένεια

• Εκτίμηση και αντιμετώπιση συχνά σε συνεργασία παιδιάτρου και ειδικών

• Η εμφάνιση προβλημάτων σίτισης στα πρώτα χρόνια ζωής ή διαταραχών σίτισης στους εφήβους είναι υψηλή ένδειξη

Κινδύνου διαταραχών σίτισης στους νεαρούς ενήλικες

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

Ευχαριστώ