ENDOMETRIOSIS

Nyeri, InfertilitasTumor, Nyeri, InfertilitasAFS / ASRMAFS / ASRMSTADIUM IISTADIUM III/IVKeluhan : Dismenorea (80%) Ciri Keluhan Nyeri Pelvik (50%) Ciri KeluhanNyeri Lokasi Lihat bagan dan P.GB

Sebab Dismenorea : 1. Darah melimpah kerongga panggul merangsang peritoneum2. Kontraksi uterus karena prostaglandin (PGF2, PGE) meningkat hasil dari jaringan endometriosis

Nyeri : Dismenorea, Nyeri Pelvis Nyeri : Berhubungan lokasi endometriosisNYERI PUNGGUNGTUNGKAI BAWAHTUNGKAI ATASPANGKAL PAHADISPAREUNIA(NYERI SAAT SANGGAMA)KEMBUNG, SULIT BUANG AIR, MUAL, DIARENYERI / PANAS BUANG AIR KECIL

Tanda : Inspeksi nodul coklat kebiruan diforniks posterior VT : Nodul nyeri raba daerah kavum Douglasi dan ligamentum sakrouterina (30%), uterus retrofleksi dan terfiksasi. Parametrium teraba massa kistik (pembesaran ovarium) juga nyeri sentuh. Nodul pada ligamentum sakrouterina nyeri tekan

Diagnosis :Patokan diagnosis dapat dipertimbangkan berdasarkan gejala-gejala :Patokan diagnosis secara klinisKelompokKemungkinan endometriosis 1. Nyeri haid Tumor 2x2 cm atau nodul-nodul*)89,09% Infertilitas2. Nyeri haid Tumor 2x2 cm atau nodul-nodul65,45%3. Nyeri haid Infertilitas60%4. Tumor 2x2 cm atau nodul-nodul Infertilitas52,73%*) 2x2 cm karena dengan cara bimanual masih dapat diraba

Pemeriksaan Penunjang

Ultrasonografik Tidak banyak membantu kecuali ada kista endometrioma dengan gambaran sonolusen dengan ekho dasar kuat (ini tidak khas)

Laboratorik : - Ca 125 Tidak khas kemungkinan hanya bisa dipergunakan sebagai petanda laboratorik untuk hasil pengobatan- Enzym aromatase Mempunyai kepekaan dan kekhasan yang tinggi hampir 100% tetapi pemeriksaan harus dengan imunohistokimia dari sediaan biopsi endometrium- Sitokin IL-6 dan TNF- mempunyai masa depan yang cukup baik untuk diagnosis dan evaluasi hasil pengobatan hal ini masih perlu penelitian lebih lanjut.

Laparoskopi Sampai saat ini masih merupakan baku emas untuk endometriosis. Beberapa hal yang harus diperhatikan pada laparoskopi :Ovarium : Harus dibedakan antara endometrioma dengan kista ovarii, kadang kala perlu dilakukan punksi dan aspirasi kista. Peritoneum :Diperhatikan juga lesi endometriosis berwarna merah, kecoklatan dan juga lesi berpigmen yang tersebar pada peritoneum pelvis, uterus, tuba, ovarium,ligamentum rotundum, ligamentum sakrouterinum, usus, permukaan vesikaurinaria dan kavum douglasi. Lesi dapat berupa :Powder-burn atau gunshot luka tembak hangus, dapat sangat halus sampai atipik. Red implants (petechial, vesicular, polypoid, hemorrhargic, red flame-like) dan serous atau clear vesicles. Tuba :Diperhatikan terbuka (paten) atau tertutup (nonpaten) dengan mempergunakan metilen blue disebut kromotubasi test. Diperhatikan ada tidaknya adhesi perituba.

Klasifikasi terbaru yang dibuat oleh ASRM

ETIOLOGI ENDOMETRIOSIS

Endometriosis peritoneal

Endometrioma ( endometriosis ovarii )

Infiltrasi dalam

Faktor Genetik

PATOGENESIS INFERTILITASPADA ENDOMETRIOSIS

Endometriosis sangat erat kaitannya dengan infertilitas diperkirakan 20% sampai 40% perempuan infertil menderita endometriosis (Speroff, 2005). Infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis dapat dijelaskan melalui mekanisme (Speroff, 2005).1. Distorsi anatomi dari adnexsa, menghalangi atau mencegah penangkapan ovum sesudah ovulasi. 2. Gangguan pertumbuhan oosit atau embriogenesis.3. Penurunan reseptivitas atau kemampuan menerima endometrium.

PATOGENESIS NYERIPADA ENDOMETRIOSIS

Mekanisme Nyeri pada Endometriosis :Ligamentum sakro uterina terdiri dari jaringan saraf ( batang saraf dan ganglion ) yang merupakan saraf sensoris motorik.( Butler Manuel SA, Soc Gynecol Investig 2002 )

2.Keluhan nyeri semakin hebat bila jarak antara sarang endometriosis dengan serabut saraf semakin dekat.( Tulandi T, J Am Assoc Gynecol Laparose 2001 ) 3. Terjadi proses ketegangan ligamentum sakro uterina selama sanggama ditambah dengan : - Fibrosis - Perdarahan Siklik pada sarang endometriosis - Pelepasan prostaglandin - Aktivitas sitokin inflamasi pada kavum peritonii - Iritasi atau infiltrasi langsung pada saraf dasar panggul - Neuroactive agents yang lain

( Fauconnier A, Fertil Steril 2002 )

Tumor Endometriosis berat seringkali tidak menimbulkan nyeri yang hebat kadang hanya keluhan ringan. Pada endometriosis berat terjadi perlekatan yang luas dan timbul kista ovarii (endometrioma) yang cukup besar dan dapat berganda.

Keluhan relatif ringan pada umumnya baru berobat setelah merasa ada benjolan pada perut bagian bawah atau didapat secara kebetulan pada saat memeriksakan diri mengenai infertilitas.

PENANGANAN INFERTILITASDENGAN ENDOMETRIOSIS

Menunggu Pembedahan Reseksi atau Ablasi Supresi Ovarium Gabungan Pembedahan dan Terapi Medika Mentosa Kontrol Hiperstimulasi Ovarium Insiminasi Intra Uterin6. Tehnik Reproduksi Bantuan (TRB)

Menunggu Endometriosis stadium dini dapat terjadi kehamilan secara spontan

2. Pembedahan Reseksi atau Ablasi Pengobatan dengan pembedahan merupakan pilihan utama penatalaksanaan endometriosis dengan infertilitas Stadium dini Ablasi sarang endometriosis memberi angka kehamilan tinggi. Stadium lanjut dilakukan pembedahan dengan tehnik laparaskopi.

3. Supresi Ovarium Pemberian obat-obatan Pemberian obat- obat Progestin, Danazol, dan GnRH agonist pada penderita endometriosis dengan infertility yang bertujuan untuk memperbaiki infertilitynya, tidak memberikan hasil yang nyata. Pemberian obat-obat : - Tumor necrosing factor-alpha inhibitors - Pentoxiflylline Memberikan harapan yang lebih baik.

4. Gabungan Pembedahan dan Terapi Medika Mentosa Pre-operatif diberi : * Progestin * Danazol * GnRH agonist Hasil tidak berbeda dengan hanya operasi saja.

5. Kontrol Hiperstimulasi Ovarium Insiminasi Intra Uterin Untuk pasien dengan endometriosis minimal atau ringan, dapat dikerjakan tindakan ini dengan tujuan memperbesar kemungkinan untuk hamil.

6. Tehnik Reproduksi Bantuan (TRB) Secara teoritis IVF akan memberikan kemungkinan maksimal untuk terjadinya kehamilan. Hasilnya tidak banyak berbeda dengan kontrol, bahkan ada yang melaporkan hasilnya lebih kecil.

PENANGANAN NYERIDENGAN ENDOMETRIOSIS

Dibagi menjadi : Pemberian obat-obatan. Operasi.

1. Nonsteroidal antiinflammatory agents. 2. Pil KB. 3. Danazol. 4. Progestin. 5. GnRH Agonist. 6. Aromatase inhibitor.Pemberian Obat-obatanPemberian obat - obat ini tidak akan menghilangkan endometriosis, hanya akan mengurangi.

Efek Samping Danazol Androgenic * hot flashes (50%) * acne, kulit berminyak (30% - 60%) * penambahan berat badan, fluid retention (30% - 50%) * kejang otot (30%) * perubahan lipid ( HDL, LDL) * buah dada mengecil (25%) * hirsutism (15%) * suara membesar (8%) Breakthrough bleeding (40%) Perubahan suasana hati (20%) Gangguan fungsi hati

Efek Samping Progestins* Breakthrough bleeding (40% - 80%)* Penambahan Berat Badan, fluid retention (40% 50%)* Acne (20%)* Nyeri Buah Dada (10%)* Sakit Kepala (10%)* Perubahan Suasana Hati (10%)* Kejang Otot* Perubahan Lipid ( LDL, HDL)

Efek Samping GnRH Agonists* Hot flashes (80% - 90%)* Gangguan Tidur (60% - 90%)* Vagina kering (30%)* Nyeri Persendian (30%)* Breakthrough bleeding (20% - 30%)* Sakit Kepala (20% - 30%)* Perubahan Suasana Hati (10%)* Bone loss ( bone density 5% - 6%)* Perubahan Lipid ( LDL, HDL)

OPERASI Pembedahan sebaiknya tidak dilakukan bila : - tidak diketemukan massa - pada gadis / wanita muda Operasi yang dapat dilakukan : - Kistektomi (pengupasan kista) - LUNA - Koagulasi ligamentum sakro uterina menyeluruh - TAH-BSO - Radikal Laparaskopi

Setelah pembedahan, sebaiknya diberikan obat-obatan : * Pil KB * Progestin * Danokrin selama 6 bulan.

- LUNA- Koagulasi ligamentum sakro uterina menyeluruh

Dilakukan pemotongan ligamentum sakrouterina dekat insersinya pada uterus dan dilanjutkan dengan koagulasi ligamentum sakrouterina sebagian dengan pendekatan laparaskopi. Kemudian dilanjutkan pemberian GnRH agonistsTEKNIK OPERASI

Laparoscopic diagnosis of endometriosis Therapeutic laparoscopy, if possible Comprehensive infertility evaluation and Treatment, is clinically indicated No residual or minimal/mild diseaseModerate,Non adhesiveresidual disease No residual or minimal/mild diseaseAttempt for 3-9 monthsPosible GnRH agonistFor 3 months Controlled ovarian stimulationand intrauterine inseminationFor 3-6 months Possible therapeuticlaparoscopyPossible therapeutic Laparoscopy or laparotomy If good prognosis, attempt for 6-8 months.Controlled ovarian stimulation and intrauterineInsemination for 3-12 months if poor prognosis,IVF, GIFT, adoption,or child-free livingModern Management of Endometriosis, Christopher Sutton, 2006

Terimakasih