Varicela. Herpes zoster

Herpesvirusuri• α-herpes virinae: HSV-1, HSV-2, VZV (HHV-3)• β-herpes virinae: CMV (HHV-4), HHV-6• γ-herpes virinae: EBV (HHV-5), HHV-7, HHV-8

Herpesvirusuri

• Virusuri ADN, caracterizate prin:– Infectie persistenta, latenta, ce urmeaza unei primoinfectii cel

mai frecvent inaparenta• Gg. senzitivi sacrati si Gasser (HSV), spinali si gg senzitivi ai nn.

cranieni (VZV)• Macrofage, monocite (CMV)• Limfocite B si unele celule epiteliale (EBV)• Celule glande salivare si celule mononucleate din sange (HHV-6)• Celule endoteliale (HHV-8)

– Recurentele simptomatice (herpes, zona) sau nu • frecventa variabila de la un individ la altul• se insotesc de reluarea replicarii, excretie si posibila transmitere de

virus de la pacient asimptomatic infectat cu HSV 1,2 sau EBV– Ac nu impiedica recurentele (impiedica reinfectia), imunitatea

este sub controlul imunitatii celulare (infectii severe la imunodeprimati)

Patogeneza infectiei cu herpes-virusuri

Varicela - Herpes Zoster

• Virusul varicelo-zosterian (VZV): 2 boli distincte, specific umane:

• Varicela (consecinta infectiei primare) “varsat de vant”: – boala acuta, autolimitata – foarte contagioasa, – benigna la imunocompetenti (in special la copii), – caracterizata printr-o eruptie maculo-papulo-veziculo-crustoasa

generalizata

• Herpes Zoster (Zona) (consecinta reactivarii VZV) in conditii de imunodepresie si/sau varsta inaintata: eruptie localizata veziculoasa, unilaterala, dermatomerica, precedata, insotita si urmata de durere locala

Varicela - Herpes ZosterEpidemiologie• Sursa -pt. varicela: om bolnav de varicela (contagiozitate foarte

mare “varsat de vant” 95%) sau cu Herpes Zoster (~40% contag.) -pt. herpes zoster: reactivarea propriului virus;• Cale transmitere: aerogena/leziuni cutaneomucoase (pt. varicela)• Receptivitate: generala (cu exceptia nou nascuti din mame cu Ac)• Contagiozitate mare: ultimele 3-5 zile de incubatie pana in faza de

cruste; subiectul infectat este contagios in timpul varicelei si daca dezvolta HZ

Patogenia: – varicela: patrundere prin mucoasa cai respiratorii sup – replicare gg

limfatici regionali – viremie – cel. reticuloendot. – viremie –piele, mucoase (leziuni specifice);

– HZ: mec. de reactivare necun.+ migrarea centrifuga a virusului din ggl. senz. pe filetele nervoase spre tegument – eruptie veziculasa radiculara

– Reactivarea VZV este influentata de: varsta, imunodepresie (HIV, b.Hodgkin, limfom, trat imunosupresor)

Varicela Clinic• Incubatie: 2 saptamani• Stare: eruptia tegumentara

– generalizata, elemente cel mai frecvent pe fata si torace– pruriginoasa, – +/- insotita de febra (moderata), – polimorfa,– in “valuri”, fiecare val avand elemente ce trec prin stadii consecutive

de: macule – papule – vezicule – pseudopustule cu ombilicare – cruste; durata unui “val” ~7 zile (; durata totala ~2 saptamani; +/- pigmentare/depigm. (luni);

– fara cicatrizare (daca nu se suprainfecteaza); veziculele = superficiale “picaturi de roua”

– Insotita de un enantem (mici leziuni erozive)

VaricelaComplicatii• Suprainfectia bacteriana coci G+ (stafilococ, streptococ)• Afectare viscerala: pneumonie; SNC: meningoencefalita, mielita

transversa, ataxie cerebeloasa acuta; sdr. Reye (dupa AAS); alte: hepatita, miocardita, nefrita, purpura

Forme clinice• La adult forme clinice mai “zgomotoase” potential mai severe

(complicatii)• Imunocompromisi –afectare viscerala, eruptie necrotico-

hemoragica, durata eruptiei >2-3x; mortalitate 20% (afectare hepatica, neurologica, CID)

• Varicela in sarcina – rar afecteaza: avort; – varicela congenitala (varicela <20 sapt) exceptionala: cicatrici teg,

extremitati hipoplazice, malf. oculare, afect. SNC); – varicela neonatorum: extrem de grava, mortalit.>30%, survine cand

mama face eruptia in ultimele 5 zile anterior nasterii sau primele 2 zile dupa nastere ( Tratament nn initiat rapid iv cu Aciclovir si Ig G specifice)

Exantem varicelă la copil

Exantem varicelă la adolescent

Exantem varicelă la adult

Aspect radiologic de pneumonie variceloasă

Exantem varicelă nou născut

Varicelă necrotico-hemoragică la adult imunodeprimat

VaricelaDiagnostic :• epidemiologic: contact infectant, absenta vaccinarii, fara ATD de

varicela (la adult)• clinic diagnosticul in varicela si herpes zoster este clinic• laborator

– Cultura (lung, scump) – Ag virale evidentiate in IF cu Ac monoclonali (ex celule veziculare)– coloratie Tzanck pe frotiu din baza veziculei:celule gigante multinucleate;– PCR in lichidul din vezicule 9in formele neurologice grave)– IgM VZV

• Diagnostic diferential: dermatite buloase, prurigo, eritem polimorf, alte eruptii herpetice (herpes simplex), HZ varicelizat

• Tratament: – simptomatic: AINS, dar Nu Aspirina! –sdr. Reye– etiologic (mai ales formele severe, la adult, cu manifestari respiratorii, la

imunodeprimati) Aciclovir (5-7 zile 4g/zi po; 10 mg/kgx3/zi iv): actiune selectiva (activat prin fosforilare de catre timidinkinaza virala = actioneaza in celula infectata!); Valaciclovir, FamciclovirIndicatii: <1an; imunocompromisi; complicatii viscerale; adult

– suprainfectii: AB macrolid

Herpes Zoster (Zona zoster)Clinic: eruptie veziculoasa

– Unilaterala (nu depaseste linia mediana), – cu distributie dermatomerica, – vezicule “in buchet”, “in cadenta”+ monomorfe = toate elementele unui “buchet” au

acelasi stadiu de evolutie (macule – papule – vezicule – pseudopustule –cruste); – lasa cicatrici;+/ pigmentare/depigmentare reziduala;

Eruptia precedata 2-4 zile de durere, insotita si urmata de durere+ parestezii si tulburari obiective de sensibilitate

– mai frecvent la varstnici, – mai ales zona oftalmica si brahiala– inflamatie acuta de nerv senzitiv si gg, hemoragii intraneuronale si intraganglionare,

neuroliza in neuronii din cornul posterior al maduvei

• HZ varicelizat = imunodepresie marcata• HZ Ramsay Hunt – ggl. geniculat: eruptie pavilion ureche si conduct auditiv,

timpan + paralizie ipsilaterala de VII + tulburari de gust• HZ in primii 2 ani = urmare a varicelei mamei in timpul sarcinii

Herpes zoster, sindrom Ramsey Hunt

Herpes zoster oftalmic

Herpes zoster “varicelizat”

Formă atipică de herpes zoster oftalmic la pacient cu infecţie HIV

Formă severă de herpes zoster la pacient cu grefă medulară

Herpes zoster interesand unul sau mai multe dermatoame

Herpes Zoster Complicatii:• Suprainfectia bacteriana• Nevralgia postherpetica ! Invalidanta!• Keratita herpetica (HZ oftalmic)• Angeita cerebrala granulomatoasa (HZ oftalmic)• Encefalita, meningoencefalita, mielita, sdr. Guillain Barre• Afectare motorie in zona afectata• Afectare cutanata generalizata (HZ varicelizat)• Afectare sistemica, pulmonara, hepatica

Pot exista mai multe recurente de HZIMUNITATE COMPROMISA: HIV, cancere

Herpes Zoster

Diagnostic :• epidemiologic• clinic este eminamente clinic!• paraclinic (coloratie Tzanck; PCR in lichidul din vezicule)

Tratament: • etiologic Aciclovir, Valaciclovir, Famciclovir• suprainfectii: AB macrolid• nevralgia zosteriana/ postzosteriana: antialgice, AINS, vit.

B1, B6; corticoterapie (asociate trat. etiol); anticonvulsivante: Neurontin, Carbamazepin; antidepresive triciclice

• keratita herpetica: trat. general + local !Nu corticoid!

Coloratie Tzanck

Infectia cu virusul urlian(Oreion)

Infectia urliana• Definitie: boala acuta virala, specifica omului, autolimitata, cu

manifestari in principal glandulare (gld. salivare, in principal parotide) si nervoase, cu imunitate durabila (toata viata),

• Etiologie v. urlian, paramixovirus (ARN) tropism glandular si nervos

• Epidemiologie– Evolutie endemica cu pusee epidemice (iarna-primavara)– 1/3 cazuri – evolutie subclinica (contribuie la diseminarea infectiei, lasa

imunitate)– Sursa: omul bolnav/infectie subclinica– Cale transmitere: aerogena picaturi Flugge (contact direct), rar indirect– Contagiozitate: 6 zile inaintea manifestarilor clinice, 8 zile dupa– Receptivitate generala

• Patogenie: v. patrunde la nivelul tractului respirator – prolif in epit. resp. – sist. reticuloendotelial – viremie – tropism glandular si nervos (glande exocrine -salivare, testicul, pancreas, lacrimale; meninge)

Infectia urliana

ClinicIncubatie: 14-21 zileDebut: catar febril, cefalee, otalgiiStare• Parotidita (70%)

– Tumefactie parotidiana dureroasa spontan si la palpare, preauriculara; imbraca unghiul mandibulei, volum variabil

– Uni-bilaterala (regula) in 2-4 zile– Nu modifica tegumentele, consistenta elastica/ferma; durere accentuata de

masticatie– Cedeaza in 7-10 zile– Nu supureaza– Insotita de tumefactia glandelor submaxilare– Turgescenta orificiului canalului Stenon– Trismus;

• +/- febra moderata (38C); fiecare noua determinare a infectiei este insotita de un croset febril

• faringita• Alte glande salivare (10%): submandibulare; sublinguale +/- tumefactia

limbii; +/- tumefactie extinsa catre marginea ant a mm SCM

Infectia urliana • Orhita (20-30%) = cea mai frecventa localizare glandulara extrasalivara –

– rara sub 14 ani– urmeaza afectarii parotidiene, dar o poate preceda– postpubertar: febra 40-41, frisoane, cefalee, – de obicei unilaterala, testicul cu aspect inflamator (durere+tumefactie

testiculara+eritem, marire 3-4xN), eventual bilateral, rar sterilitate in cazul afectarii bilaterale

– epididimul nu este afectat– regreseaza in 10 zile cu restitutio ad integrum in >50%– se insoteste de leucocitoza cu neutrofilie

• Meningita (50%) – Cea mai frecventa localizare extraglandulara; – Frecvent subclinica; – Meningita acuta limfocitara cu LCR clar, (febra, sdr. meningean)– Benigna; autolimitata; fara sechele

• Alte afectari nervoase: meningoencefalita (rara 0,1%; poate fi grava; cu sechele; convulsii, pareze nn cranieni, afazie, febra 40C, anomalii LCR)

• Alte afectari: pancreatita (diabet posturlian-exeptional), ooforita, mastita, dacrioadenita; rarisim: artrita, miocardita, nefrita, tiroidita, purpura

• Gravide: rar afecteaza sarcina; I trim: avort, G mica la nastere, malformatii congenitale (fibroelastoza endocardica);

Infectia urlianaDiagnostic pozitiv:

• epidemiologic: contact infectant, absenta vaccinarii/ATCD de oreion • clinic• laborator (leucopenie cu limfocitoza, cu exceptia orhitei:leucocitoza cu

neutrofilie + sdr. inflamator; amilaze; lipaze, ex LCR; serologie IgM+)Diagnostic diferential: • parotidita acuta virala: v. paragripal, Coxsackie, Echo, v .coriomeningitei

limfocitare; • parotidita bacteriana dura, teg. modificat+/- fluctuenta, puroi pe Stenon,

simpt. generale; • parotidita cronica HIV, DZ, sarcoidoza, hemopatii, ciroza, malnutritie,

uremie, Sjogren, Mikulicz; • parotidita medicamentoasa: fenilbutazona, tiouracil, iod, fenotiazine;• adenite si adenoflegmoane din aceasta regiune • alte: calcul, chist, tumora, hipertrofie profesionala – suflatori,, • orhiepididimita cu Coxsackie, gonococica,

• Parotidita urliana• Orificiul canalului

Stenon (in dreptul celui de-al 2-lea molar superior) turgescent

• Parotidita supurata (la exprimarea glandei parotide-puroi pe orificiul canalului Stenon)

Parotidită urliană

Tratament (nu exista tratament etiologic)

– Curativ: simptomatic AINS; orhita – corticoterapie+ local (punga gheata+ suspensor); meningita –corticoterapie + depletive (Manitol)

– Profilaxie: vaccin viu atenuat in cadrul MMR adm la 12 luni; rapel >10-12 ani; imunitate pt. oreion ~10 ani (CI: febrili, gravide, imunodeficiente); adm de Ig nu a dat rezultate

Parotidită urliană

– Tumefactie parotidiana dureroasa, preauriculara; imbraca unghiul mandibulei

– Uni apoi bilaterala (regula) in 2-4 zile

– Nu modifica tegumentele, consistenta elastica/ferma