β-LACTAMICOS

El termino Antibiótico envuelve los antibacteriales, antivirales, antifungicos, antiprotozoarios, antihelmínticos, aunque todos relacionan antibióticos con antibióticos antibacterianos.

El espectro inicial de los betalactamicos era para Gram (+), pero las nuevas generaciones de betalactamicos no solo sirven para Gram (+), sino también para Gram (-), Anaerobios entre otros, si bien de inicio los betalactamicos fundamentalmente su actividad era para Gram (+), hoy en día hay betalactamicos de segunda, tercera, cuarta generación como las cefalosporinas que tienen gran actividad para los Gram (-), Anaerobios, Enterobacterias entre otros incluso para otros organismos no bacterias.

Se va a trabajar con base a aproximadamente 70 antibióticos aunque hay más que no están incluidos aquí.

Los betalactamicos se caracterizan por tener un anillo β A) Anillo de Tiazolidina o Tiazolidínico y B) Anillo β-Lactamico, esta estructura va a ser común a todos los antibióticos que vamos a ver excepto al final a los monolactamicos, entonces en general esta estructura química es común para todos los β-Lactamicos, cambiando las cadenas radicales, el anillo de tiazolidina y asi cada grupo tiene algo distinto, pero en general de los 2 grandes grupos que vamos a ver hoy, que son Penicilinas y Cefalosporinas tienen esa estructura en común como lo es el anillo β-Lactamico, la penicilinasa es capaz de hidrolizar el enlace o por betalactamasas, penicilinasas si son especificas para las penicilinas, pero también hay β-Lactamasas contra las cefalosporinas y se puede hablar en general de β-Lactamasas, yo digo penicilinasas exactamente si es una enzima que me produce X bacteria y que me inactiva a la penicilina eso es una penicilinasa, pero en general hay muchas enzimas de β-Lactamasas las cuales van a inactivar a cualquier β-Lactamico penicilina, cefalosporina, carbapenemes, monolactamicos entre otros, entonces fíjense bien en esos blancos porque mas adelante eso lo deben recordar puesto que mas adelante vamos a hablar de x antibiótico que es resistente a la β-Lactamasa o que es inactivado por β-Lactamasas o la Penicilinasa o una Cefalosporinasa y al inactivarlo no va a tener efecto.

Vamos a ver una serie de antibióticos en la cual ha sido modificada la estructura química para que resista a la actividad de la β-Lactamasa que evidentemente generación tras

generación han generado como mecanismo de resistencia los cuales son de algunos de Gram (+) y Gram (-).

De esa estructura que es común el anillo β-Lactamico y por eso todos son β-Lactamicos entre uno u otro va a variar, aquí tenemos la penicilina que tiene un anillo de tiazolidina, pero vamos a ver que las cefalosporinas tienen un anillo dihidrotiazidínico (ácido 7-aminocefalosporánico) entonces eso cambia entre uno y otro, y el blanco uno para la amidasa y otro para la penicilinasa o β-Lactamasa.

Recordar un poquito la diferencia de pared entre Gram (-) y Gram (+).

El hecho que no tenga una pared igual es lo que hace que algunos antibióticos tengan mayor actividad para Gram + y otros para Gram -.

De inicio los β-Lactamicos en general tienen mayor actividad para Gram (+) por su mecanismo de acción, la otra semana veremos los aminoglucosidos que tienen mas actividad para los Gram (-) Igual por su mecanismo de acción, pero ese mecanismo de acción es porque si el blanco en este caso del β-Lactamico es la pared en el caso de los aminoglucosidos el blanco es la subunidad S30 del ribosoma, el hecho de que los Gram + y – no tengan una pared idéntica hace que uno sea mas sensible a un β-Lactamico o a un aminoglucosido.

Profe ¿Qué Diferencia la pared celular de un Gram + al de un Gram (-)? Esto va a ser muy útil porque acá se tienen que unir la penicilina a los β-Lactamico es decir el sitio, el blanco, el receptor aunque aquí no hablamos de receptores como tal se habla de PVP Sitios de fijación o proteínas fijadoras de penicilina, esto sería lo que generalmente llamamos el receptor aquí se llamaría PVP Proteína Unidora, Ligadora, Fijadora de Penicilina o Cefalosporina aquí esta el blanco, ahora vean la diferencia entre la pared de un Gram + y un Gram -.

Diferencia: El péptidoglicano y la presencia de una membrana interna y una externa es decir el Gram (+) Su componente primordial es el peptidoglicano Mureina no asi el Gram (-) Que también tiene peptidoglicano pero no es su componente primordial, la pared del Gram (+) no tiene membrana externa el Gram (-) Tiene una pared interna y otra externa, si vemos allá Gram (+) el antibiótico tiene que entrar y fijarse aca (ah ok donde coño sera) y atraviesa la pared que es puro peptidoglicano, lógico si su tarjet o su blanco en este caso es el péptidoglicano o la molecula que esta en el péptido glicano, entonces es mucho mas fácil que alcance esas proteínas fijadoras si no tiene una membrana externa, si no tiene un espacio periplasmatico como saben (creo que dice) y no tiene esa cantidad de barreras que pasamos, por eso tiene tanta afinidad sobre los Gram (+) y menos por los Gram (-) si es mucho mas fácil que un β-Lactamico el hecho cuando hablamos el mecanismo de acción veamos que su mecanismo principal es inhibir la síntesis de la pared, específicamente inhibe la síntesis de la pared o que inhibe la síntesis del péptidoglicano, inhibición de la mureina o péptidoglicano, entonces para que se forme ese peptidoglicano se necesitan cuatro fases que vamos a ver después, es mucho mas fácil para un β-Lactamico alcanzar su sitio de fijación en un Gram (+) que en un Gram (-), ¿Qué pasa en los Gram (-)? Uds. ven el mismo sitio donde estaba ubicado la proteína que fija o la proteína fijadora de penicilina tiene un espacio periplasmatico y tiene luego una membrana externa y una capa llena de lipopolisacaridos aquí esta fundamentalmente la diferencia y es el peptidoglicano donde si tiene actividad para algunos Gram (-) pero estos si ven tienen mucho polisacárido, tienen una membrana externa, un espacio periplasmatico y luego es que puede alcanzar la membrana interna y finalmente la membrana citoplasmática, dicha diferencia es importante, y va a servir para los aminoglucosidos que tiene una actividad predominante sobre Gram (-) y no sobre Gram (+), van a ver que el mecanismo es otro como llegar a la SubUnidad S30 o s50 de los ribosomas pero tiene que atravesar y tiene facilidad para difundir por la Membrana externa, el espacio periplasmatico, membrana interna, citoplasma y llega finalmente donde están los ribosomas.

Eso asi de sencillo como se ve hay, es la síntesis de péptidoglicano, cuando lo veíamos alla estavamos viendo dos paredes la del Gram (+) y la del Gram (-) y me interesaba que recordaran esa diferencia porque vamos a hablar de un grupo de antibióticos cuyo blanco es precisamente inhibir la síntesis de peptidoglicano, ¿Qué importancia tiene en la pared el péptidoglicano para la bacteria? – es fundamental, si no hay peptidoglicano la pared no es rigida, el le da un aspecto de red, de maya y es lo que le permite ser realmente rigida y que no lise fácilmente con cualquier proceso osmótico o de presión entre otros, y que no haya lisis y por lo tanto tenga un efecto bactericida o de autolisis.

Ahora en que punto de la síntesis de la pared actúan los β-Lactamico? – Si ven no es nada sencillo la síntesis de peptidoglicano tiene cuatro fases, pero por muchos años se hablo de tres fases, y que actuaba en la fase tres pero de un tiempo para acá se describe más

detalladamente el mecanismo molecular y se habla de cuatro fases. Mecanismo de acción de β-Lactamico Inhiben la síntesis del peptidoglicano o inhibe la síntesis de la pared específicamente inhibe la fase cuatro de la síntesis del peptidoglicano, ¿Qué es esa fase cuatro? Es la fase final y no vamos a detallar esto porque es microbiología, la ultima fase donde se denomina transpeptidacion y carboxipeptidacion que es donde finalmente se va a entrecruzar y se va a producir una red o una pared rigida al principio Ud. Ve monómeros por ese fenómeno va a llevar al final a formar cadenas polipeptidicas es decir estos monómeros tienen que unirse en las diferentes fases y para que haya un proceso final con una pared rigida tiene que haber una transpeptidacion y esos monómeros tienen que formar un péptido y tiene que haber un proceso de unión a un carboxilo que se llama Carboxipeptidacion, hay dos encimas fundamentales que es la carboxipeptidasa y la transpeptidasa esos son los blancos reales de los β-Lactamicos es decir si yo pregunto ¿Cuál es el blanco, cual es el target? eso es una molecula, cuando uno pregunta el blanco o el target terapéutico no esta preguntando el mecanismo de acción completo, No. Si yo le pregunto el mecanismo de acción Ud. Detalla todo, pero si la pregunta es blanco terapéutico o target generalmente es una dos o tres palabras porque es una molecula, cuando uno habla de un blanco es molecular, el sitio donde se va a unir donde va a inhibir donde va a bloquear un canal un receptor, entonces al preguntar cual es el target de x fármaco se va a decir una enzima la subunidad del ribosoma. En este caso el blanco es la Enzima Transpeptidasa y la Carboxipeptidasa este es el sitio exacto que va a inhibir los β-Lactamicos para bloquear la transpeptidacion y la carboxipeptidacion y finalmente la fase cuatro no se lleve a cabo y que nunca estos monómeros lleguen a formar como ya vimos alla finalmente la cadena o el polipeptido que constituye la mureina o el peptidoglicano, no son los únicos antibióticos que actúan en fase cuatro también actúan los glucopeptidos como la Vancomicina y Teicoplanina aunque no exactamente en el mismo punto, en fase II Vacitracina? Y en fase I la Cicloserina (Antituberculoso) estos no son β-Lactamicos pero ya que se está viendo la síntesis de la mureina se explican de una vez.

Clasificación de los β-Lactamicos

A. PENICILINAS1. NaturalesPenicilina G (bencil) (sódica, potásica) EVPenicilina G procaína IMPenicilina G benzatina IM2. Ácido-resistentesPenicilina VFeneticilinaPropicilina3. Resistentes a -lactamasas (antiestafilocócicas)Meticilina (retirada nefritis intersticial)NafcilinaIsoxazolilpenicilinasCloxacilinaDicloxacilinaFlucloxacilinaOxacilinaDoxacilina (Faltaba en el cuadro)4. Aminopenicilinas (amplio espectro)AmpicilinaBacampicilinaMetampicilina

B. CEFALOSPORINAS1. Primera generación Gram (+) Stafilococos.CefalotinaCefaloridinaCefazolinaCefapirinaCefalexinaCefacetriloCefaloglicinaCefadroxiloCefradina2. Segunda generación Gram (-)CefuroximaCefamandolCefoxitinaaCefmetazolaCefatricinaCefaclorCefotiamCefonicidCeforanidaCefprozilo

PivampicilinaTalampicilinaAmoxicilinaHetacilinaEpicilinaCiclacilina5. De amplio espectro (antipseudomonas)CarbenicilinaCarfecilinaCarindacilinaTicarcilinaUreidopenicilinasAzlocilinaMezlocilinaApalcilinaPiperacilina6. AmidinopenicilinasMecilinamPivmecilinam7. Resistentes a -lactamasas (gramnegativas)Temocilina

3. Tercera generaciónCefotaximaCeftizoximaCeftazidimaMoxalactamaCefsulodinaCefoperazonaCeftriaxonaCefotetánaCefmenoximaCefiximaCefpodoximaCeftibuteno4. Cuarta generaciónCefepimaCefpiromaC. MONOBACTÁMICOSAztreonamCarumonamD. CARBAPENEMESImipenemMeropenemE. INHIBIDORES DE -LACTAMASASÁcido clavulánicoSulbactamTazobactam

Básicamente se van a clasificar todos los que vamos a ver hoy, los vamos a agrupar en grupos primero Penicilinas, cefalosporinas, monolactamicos, cabapenemes, inhibidores de la β-Lactamasa entonces para que se vayan ubicando aquí no hay mucho que entender sino Hecharse un puñal ya que si esto se clasifica así es porque se clasifica así que a diferencia del SNC donde hay mucho que entender y mucho que asociar. Aquí hay que escribir muchas veces los nombres de los antibióticos, usar memotecnias para aprenderlos a escribir bien porque de nada sirve saber el nombre de un antibiótico si se va a escribir mal, por ejemplo escribir Vacampisilina cuando en realidad se escribe Bacampicilina porque se van a burlar de Ud. En la farmacia, hay que agarrar papel y aprenderlos a escribir porque se llaman asi y no hay nada que entender si no saber, por ejemplo si le vas a mandar una cefalosporina de primera generación porque quieres tratar un Estafilococo que es un Gram (+) no le vas a poner uno de Segunda generación porque son mas que todo para Gram (-) por eso hay que saber para que se usan las generaciones, no le vas a poner a un anaerobio uno de segunda generación ni a un estafilococo una de segunda generación.

Vamos a empezar con las penicilinas vamos a ver unos detalles de cada grupo, vamos a nombrarlos por grupo y mas o menos las características.

Primer grupo, las Penicilinas las dividimos en Penicilinas Naturales, resistentes al acido, resistentes a la β-Lactamasa, aminopenicilinas, penicilinas de amplio espectro, amidinopenicilinas y las resistentes a β-Lactamasas (Gramnegativas), repito estamos hablando de un primer grupo que son las penicilinas que están en el cuadro como A, y tal cual lo van a copiar de florez. Las penicilinas se clasifican en todo eso ya vieron un primer concento ya en grande que a todo le llaman penicilina, mucha gente asume que penicilina es un frasco que diga Penicilina, no, penicilina es un grupo de antibióticos que miren todo lo que abarca entonces cuando Ud. Dice penicilina a muchos pacientes le dice que esta tomando penicilina o

esta preescribiendo una penicilina el no va a decir penicilina si no cualquiera de estos antibióticos que están dentro de la clasificación de las penicilinas, entonces dentro de este gran grupo de penicilinas están las Penicilinas Naturales esta si es la clásica penicilina, dentro de las naturales esta la Penicilina G Cristalina o Bencilpenicilina esta se usa Endo Venosa y es la que comúnmente se conoce como Penicilina Cristalina ya que se le aplica al paciente intra hospitalario por via endovenosa y con T ½ Corta se usa a nivel Intra-Hospitalario porque hay que administrarla cada 4 horas, cada 3 o 2 horas por su T ½ tan corta, es excelente, vieja pero sigue siendo buena para pacientes hospitalizados para evidentemente cepas que sean sensibles a esta penicilina . Dentro de las penicilinas naturales la primerita Bencilpenicilina o Penicilina G esa es Sódica o Potásica, dentro de estas mismas tenemos Penicilina G Procainica y Benzatinica que es la Proteina G con una molecula de Procaina o Benzatinica por via intra muscular. Seguimos en el primer grupo de las penicilinas tenemos la bencilpenicilina o Penicilina G cristalinica sódica o potásica, la penicilina G procainica es el Pronapen (Nombre Comercial) Benzatinica es el famoso Benzetacil q hay LA de 1.200.000 unidades, 333 o 633 eso es porque hay combinaciones, LA es pura benzetacinica, en cambio hay unas 633 que tienen 600.000 de benzatinica, 300.000 de procainica y 300.000 de cristalinica o G.

Pregunta. ¿El paciente que es alérgico a las penicilinas es alérgico a la cristalina o? – es alérgico a todo el grupo incluyendo cruzadas con la cefalosporina te me adelantaste pero ya que lo preguntas eso viene después, ella se adelanto porque eso es una de las cosas mas comunes, popularmente el temor a las alergias e hipersensibilidad a los β-Lactamicos es cruzada. Un paciente alérgico a cualquiera de estas: no se le debería administrar ninguna penicilina incluso cefalosporina a pesar de que el anillo β-Lactamicos es idéntico, pero muchas veces la reacción no es hacia el β-Lactamico si no a la cadena lateral y pudieras usarlo, hoy eso ha cambiado, hasta hace un tiempo, paciente alérgico a penicilina, no debería recibir tampoco ninguna cefalosporina, ni mas nada excepto el que vamos a ver al final el aztreonam que es un monobetalactamico, en la lengua de las penicilinas se permite el uso de Aztreonam que tiene una estructura no β-Lactamica o que es muy similar pero es su momento dijimos que no tiene mucha utilidad porque tiene mas que todo actividad por Gramnegativos, cuando la estas usando en un paciente quien necesita para grampositivo el paciente no será alérgico pero no va a matar a la bacteria, entonces ya veremos las alternativas ok, entonces esto seria penicilina natural, ahora tenemos.

Resistentes al acido, seguimos con penicilinas, el problema de la penicilina natural es que si la administra por via oral inmediatamente es hidrolizada por el Acido clorhídrico y eso se inactiva, por eso aparece esta generación de penicilina cuyo objetivo de la industria era dar la penicilina por via oral, en ese momento las penicilinas solo se administraban exclusivamente por via parenteral como la penicilina g via EV la procainica y benzatinica por via IM, aparece penicilina oral como tal ya vamos a ver que todas estas vienen para via oral pero esta es penicilina como tal, Penicilina G oral esta nunca encajo en Venezuela porque no se vio mayor ventaja y encima era muy costosa, esta es una Penicilina G resistente al acido, en Venezuela no se consigue preparados de Penicilina V que es la misma penicilina G pero oral esa es la que tienen ahí como resistentes al acido.

Resistentes a las β-Lactamasas estas son las llamadas penicilinas antiestafilococicas es fundamental esta NO LAS PELO EN EL EXAMEN y tienen que saber cuáles son las penicilinas

antiestafilococicas que es uno de los microorganismos más comunes pero deben recordar la gran resistencia que han hecho los estafilococos, durante toda esta unidad vamos a ver que hay unas bacterias que en particular son el dolor de cabeza de la industria farmacéutica, pero no tanto de la industria farmacéutica sino de nosotros los médicos que nos toca ver pacientes ya sea de medicina interna, pediatría, infectologia, dermatología etc, el dolor de cabeza es la resistencia el que la mayoría de las cepas este cada vez mas resistentes hace que muchos pacientes se mueran porque son muy resistentes sobre todo en la próxima clase que veremos los neumococos y enterococos han generado gran resistencia, y bueno si es creyente reza y si no espere su destino sin rezar estamos en ese punto, donde hay muchas cepas que son resistentes a todas las penicilinas y están saliendo nuevos antibióticos y ya al siguiente año ya aparece una cepa resistente a el antibiótico, esto es un problema grave que afortunadamente en Venezuela ya están restringiendo en las farmacias la venta de antibióticos y solo se hace bajo prescripción porque antes se vendian antibióticos para uno o dos días y es lo que genera la resistencia, ya que uno mismo en casa le duele la garganta viene la abuela y le dice tomese una ampicilina y se me quito, se me quito porque no era nada porque evidentemente eso no le pudo haber hecho nada porque si es una amigdalitis estafilocócica o la trata bien o no, entonces generalmente era placebo mas que otra cosa pero el hecho que Ud. Tomara un día, dos días un antibiótico a una dosis que no era la adecuada por el tiempo no adecuado lo único que genero es que su virosis se autolimitara porque lo mas probable es que fuera una virosis y la próxima vez su neumococo o su estafilo o su estrepto o su haemofilu o su klebsiella se muera de la risa porque se hizo resistente y pario y tiene nueva generación y las hijas y las nietas ya son por mecanismos diferentes resistentes a lo que usted tomaba porque se lo decían y no servia para nada o no era su caso, entonces hay aparece la familia de las ampicilinas antiestafilococicas o en este caso las resistentes a la β-Lactamasa dentro de estos hay uno que no tenemos pero que nunca se les debe olvidar es la meticilina ¿Por qué? Insisto tanto en la meticilina si nunca la va a prescribir, porque la meticilina se sigue usando como patrón de referencia en resistencia entonces en un inicio cuando estafilococo se empieza a hacer resistente por la producción de β-Lactamasa o penicilinasa, es decir al estafilococo Ud. Le daba penicilina no les hace nada ya que la β-Lactamasa hidroliza al anillo betalactamico e inactiva la penicilina, esto hizo pues que en un momento en que prácticamente S. Aureus el 99% de estas cepas se considere resistente por eso aparece meticilina, fármaco resistente a la β-Lactamasa, entonces nunca se le debe poner a un estafilococo que viene de la calle penicilina natural, penicilina g, procainica, benzatinica porque uno ya asume que son resistentes de entrada por acción de la β-Lactamasa. Las penicilinas antiestafilococicas son resistentes a la β-Lactamasa entonces no debe confundir los términos cuando se habla de una cepa meticilina sensible quiere decir que le puede dar cualquiera de las antiestafilococicas si usted dice o le reporta un antibiograma S. aureus meticilina resistente no le puede dar nada de esto, si es meticilina resistente es porque ya se hizo resistente a las penicilinas antiβ-Lactamasa y para eso hay Vancomicina que se vera en otra clase por eso se debe manejar bien el termino meticilina, no porque vayan a usarla porque no hay meticilina ya que produce mucha nefritis intersticial y se retiro del mercado pero el termino perduro, entonces, no le va a dar meticilina al paciente pero el termino debe manejarlo, cuando yo le diga en el examen que antibiótico va a usar en un estafilococo meticilina sensible, si es sensible cualquiera de la familia de la meticilina, no le puedo dar meticilina pero le puedo dar oxacilina, doxicilina, cloxacilina, flucloxacilina que son los que están hay que son comunes, estas son las penicilinas

antiestafilococicas hasta hay asumo que es un estafilo que me lo reporto el antibiograma como sensible a la meticilina, si es un estafilococo meticilina resistente yo le coloco una ampicilina antiestafilococica una alternativa, mas adelante vamos a ver que le puedo dar una Cefalosporina de primera generación, ampicilina sulbactam, amoxicilina, acido clavulanico, quinolonas, macrolidos etcétera no es que nada mas le puedo dar eso, eso es una alternativa. para un estafilococo meticilina sensible una buena opción es una penicilina resistente a la β-Lactamasa pero ya veremos que se puede usar cuatro, cinco fármacos mas también para primera línea, si es resistente bueno, luego el espectro se amplia y empiezan a aparecer las penicilinas de amplio espectro por algo se llaman de amplio espectro porque hasta ese momento básicamente las que les nombre, su actividad era sobre Grampositivas y las penicilinas de amplio espectro empiezan a tener actividad sobre Gramnegativas.ahi esta de inicio la que fue el Bum que fue la ampicilina la cual hoy en dia por la resistencia casi nunca se usa, y se usa junto con un inhibidor de la β-Lactamasa que es el sulbactam que es la combinación Ampicilina Sulbactan que la vamos a ver después, en ellas se busco ampliar el espectro y empezar a incluir otras cepas y que no solo tuviera actividad exclusiva sobre grampositivos sino que también sobre gramnegativos, aparece ampicilina, amoxicilina, epicilina, etcétera, que veremos luego por separado.

Luego aparece la penicilina antipseudomonas es decir las primeras ampicilinas, amoxicilina tenían amplio espectro pero nunca abarcaban pseudomonas y la industria se ve en la necesidad de buscar dentro de los β-Lactamasa uno de un espectro mayor que agarre gramnegativos, pero que también tome cepas a las cuales no tengan muy buena actividad con amoxi y ninguna ampicilina y asi aparece Carbenicilina como la primera ampicilina como antipseudomonas es una familia que se llaman penicilinas antipseudomonas que están hay como cinco a su vez están carboxipenicilina, ureinopenicilina ,azlocilina, Apalcilina y Piperacilina, luego en otra lamina vamos a ir desglosándolos. Las antipseudomonas no solo tienen actividad sobre pseudomonas también tienen actividad para Klebsiella, veremos que las primeras eran para proteus pseudomonas y luego van apareciendo otras que además de pseudomonas, klebsiella, haemofilus y otros.

Luego tenemos las Amidinopenicilinas solamente Mecilinam la tenemos en el mercado incluso algunos lo incluyen como en el grupo anterior como antipseudomonas, pero químicamente tienen que estar aparte porque es una Amidinopenicilinas, entonces desde el punto de vista químico tienen que separarlos.

Hay un solo fármaco en el mercado que es la Temocilina dentro del grupo de los resistentes a la β-Lactamasa para Gramnegativos ¿Qué significa eso? Cuando vimos los antiestafilococicos estamos hablando β-Lactamicos resistentes a la β-Lactamasa, en ese caso es resistentes a la β-Lactamasa de estafilococos que es un grampositivo Temocilina repito es resistente a la β-Lactamasa pero de gramnegativo ya que estos también producen β-Lactamasa, hay que diferenciarlos del tercer grupo que son resistentes a β-Lactamasa pero de estafilococo y estreptococos mas que todo, y este es resistente a la β-Lactamasa producida por gramnegativos como lo es la Temocilina.

Hay cuatro generaciones de Cefalosporinas, las cuales nunca se aprenderán yo todavía no me las he podido aprender, se aprenderán algunas y deben manejar de cada grupo varias

porque se usa muchísimo, a diario, nadie se va a saber todas, a excepción de los infectologos porque manejan todas a diario y no ven otra cosa que infectados, cuando haga su especialidad se adaptara a su area como para infecciones urinarias, a los neumonologos otorrinos y mas o menos las que les interesan en su area, pero quizá no usen todos los grupos a excepción de otros que manejan todas las cefalosporinas porque todo lo que ven ellos es infectado, entonces se dividieron en cuatro generaciones de acuerdo a su espectro, y las generaciones fueron apareciendo a medida de que se quería ampliar su espectro, desde una de primera generación cuya única actividad era para Gram (+) aparece una Segunda Generación con actividad para Gram (-) y algunos Anaerobios, luego aparece una Tercera Generación que tiene una actividad que ya se le suma anaerobios, enterobacterias y pseudomonas, y por ultimo Cepefina que es de cuarta generación la cual tiene el mismo espectro de las demás generaciones pero menos resistencia que para la tercera generación, luego lo veremos por separado, si ven esa lista enorme de primera, segunda, tercera y cuarta generación eso es lo que les estoy mencionando por eso son cefalosporinas, y lo que nunca deben olvidar es que caracteriza a cada generación, nunca se van a poder aprender todas las cefalosporinas o si ojala, estoy hablando por mi, o mejor los subestimo y Uds. Se aprenden toditas mas algunas que faltan hay, pero no tiene sentido le digo porque usted puede buscar los fármacos por generación pero si necesita saber que caracteriza a cada generación, por que aunque se le olviden el nombre de los fármacos sepa que va a buscar, ya que si le quiere poner una de primera generación a un paciente y no recuerda si el cefadroxilo es de primera generación usted lo busca, porque si recuerda que la primera generación de cefalosporinas va dirigidas a grampositivos, cuando usted este apurado y le quiera poner porque piensa que es un estafilo porque esta en piel, eso es piel y si es piel es un estafilo o un estrepto y me lo cubre una cefalosporina de primera generación, entonces usted puede buscar y busca una cefalosporina de primera generación, hay va a tener otro problema necesita saber si es oral o parenteral usted tiene que saber de cada generación por lo menos dos cefalosporinas para uso oral y para uso parenteral, cuando sea cuarta generación no pasa esto porque no hay ninguna oral, solo hay dos y son parenterales hay no hay mas nada. Pero primera segunda y tercera generación lo van a buscar en el Florez si no esta un acetato allí. Por lo menos para cada generación se tienen que saber dos para via oral y dos para via parenteral excepto para la cuarta generación donde hay dos cefalosporinas y son para via parenteral.

Luego tenemos el grupo C Mono β-Lactamicos Aztreonam, carumonam.

El Grupo D que es el grupo de los Carbapenemes en ingles Carbapenems, Imipenem, meropenem solo veremos imipenem cilestatina.

Por ultimo inhibidores suicidas de β-Lactamasa sin antividad antibiótica como tal y su objetivo es inhibir la β-Lactamasa para rescatar β-Lactamicos que eran excelentes y que la β-Lactamasa los inactivaba, por ejemplo ampicilina como Ampicilina Sulbactam, no es que le va a dar ampicilina y sulbactam, no, viene un fármaco como tal que se llama sultamicilina, o ampicilina sulbactam o una sim de Phizer que es su nombre comercial, ahorita hay genéricos por monton asi que usted puede prescribir ampicilina sulbactam o sultamicilina también se denomina ese genérico, entonces repito en ese caso son inhibidores suicidas de β-Lactamasa, se suicidan en beneficio de la ampicilina pero se llaman inhibidores suicidas pero repito lo van a conseguir en los libros como inhibidores de β-Lactamasa en infectologia les gusta mucho ese

nombre, son los mas comunes acido clavulanico, sulbactam, tazobactam y tenemos en el mercado, Ampicilina sulbactan, amoxicilina acido clavulanico, ticarcilina, piperacilina tazobactam y así hay un montón mas, como cinco combinaciones con inhibidores de la β-Lactamasa con antibióticos de los cuales son inactivados por la β-Lactamasa.

Ahora vamos a hablar de unos aspectos de las Penicilinas Naturales, aquello era todo el cuadro, evidentemente no vamos a ver en detalle todo eso que esta hay, pero si insistí mucho en el cuadro porque es la manera en que ustedes van a poder memorizar esto, porque tienen que tener un esquema porque si lo arrancamos de aquí no le van a ver sentido, el cuadro es el que les va a permitir hacerse un esquema mental.

Comenzamos con las Penicilinas Naturales, son las que dividimos en el cuadro como 1. Penicilina G benzilpenicilina o penicilina g sódico o potásico 2. Penicilina G Procainica y 3. Penicilina G Benzatina, de esas vamos a hablar, su absorción en el estomago mala y por eso dijimos que luego apareció una penicilina oral, es decir usted cualquiera de estas la da por via oral e inmediatamente es inactivada por el ph gástrico por el acido clorhídrico y no se administra por via oral, la presencia de alimentos también altera su absorción y por eso no se administra por via oral si no por via parenteral, salvo las que vienen precisamente para administrar por via oral como Penicilina V, cuando se administran por via oral la T ½ es de 30 a 60 min y la administración por via intramuscular es mas o menos 15-30 min cuando se administra procaina o benzatina que se administran por via intramuscular tienen una distribución amplia de 0.35Lt/kl, prácticamente llega a casi todos lados, alcanza concentraciones en la mayoría de los liquidos en hígado, riñon, liquido sinovial, intestino, linfa, alcanza concentraciones importantes en LCR y van a ver porque se usa mucho en meningitis, aquí pasa es importante en antibióticos que no se extrañen y lo vamos a ver con otros profesores que a pesar de que ustedes vean que les digamos que x antibiótico alcanza una concentración en LCR de 20% de la plasmática eso es bajo y se usa en meningitis, porque generalmente en la meningitis esa particularidad en que la meninge inflamada permite el paso por eso van a ver que hay antibióticos que no alcanzan concentraciones normales en LCR si pueden utilizarse en meningitis y van a ver que incluso va a decir concentración en LCR 20%, en meningitis 50%, si bien normalmente en un paciente sin meningitis en un estudio de investigación lo que se alcanzo en concentración fue opuesto en el paciente con meningitis que hace una concentración suficiente como para tratar alguna afectación en el SNC, entonces eso lo adelanto porque lo van a ver mucho en algún momento que van a decir, alcanza esto pero en meningitis tanto, o algo que les puede parecer muy contradictorio es que diga que alcanza concentraciones bajas en LCR pero se usa en meningitis por Haemofilus, lo que significa que no llega en estado normal pero si en meningitis. La excreción renal importante pero sobre todo algo que es muy importante y no pasa con muchos fármacos que ustedes conocen es que estos son unos de los que mantienen secreción tubular, y eso lo debieron ver en farmacología I, ya que la mayoría de los fármacos se filtran y se excretan y muy pocos ejemplos se secretan, estos son unos de los mejores ejemplos de secreción tubular. Si se secretan se regresan a la sangre. Si no quiere que pase eso se administra con otro fármaco que se llama probenecida que inhibe la excreción, pocos fármacos se secretan a nivel de túbulos colectores pero un ejemplo aquí es la penicilina, dentro de su excreción tubular gran parte pasa por secreción tubular, esto incluso hace que algunas veces se administre con otro fármaco que se llama probenecida.

Son como 50 laminas tranquilo.

Seguimos con las penicilinas naturales no se debe olvidar que el PRONAPEM Y BENCETACIL NO SE ADMINISTRA POR VIA ENDOVENOSA, no debe hacerse no debe administrarse las sustancias insolubles por vía endovenosa y son para uso exclusivo intramuscular por ninguna otra vía se debe administrar y la bencilpenicilina o penicilina G sódico o potásica esta si es exclusiva para vía endovenosa.

Ya habíamos mencionado la penicilina oral y vamos a habar de las antiestafilococicas, como ya dije NO DEBEN OLVIDAR EL TERMINO METICILINA por el hecho de que si bien no la usamos porque produce nefritis intersticial fue la primera y todas surgieron a partir de la meticilina y el termino nos gusto o no se sigue utilizando y se mantiene y en todos los simposios van a ver los antibiogramas se los reportan así y tienen que saberlo. El antibiograma se lo seguirán reportando estafilococo meticilina resistente, o estafilococo meticilina sensible y ustedes ya saben que si tiene que aprendérsela aunque nunca manden meticilina mas que todo para entender los antibiogramas. Lo que realmente usamos son las penicilinas oxacilinas como, oxa, cloxa, flucloxa, dicloxa y agreguen Doxacilina recuérdenla bien porque se les puede confundir con la tetraciclina que es doxiciclina que se usa en acné eso pasa mucho en la consulta y hay que decirle a los pacientes que se fijen bien en lo que le venden, entonces la antiestafilococica se llama doxacilina, y si le venden la otra nada que ver, no le hace nadita y si es para estafilococo y le venden una tetraciclina no le hace nada, esto se supera con la caligrafía tipo primaria porque algo tan elemental como eso… ….tetraciclina no tiene nada que ver esto y se usa para otra cosa, lo bueno y eso es lo que me salva porque mis pacientes son de acné que la doxacilina solo hay de 100 mg y la doxiciclina es de 500mg, entonces le digo cualquier cosa que le vendan que no sea de 100 mg eso es para no confundirlo con tanta terminología médica. Por eso tienen que escribir bastante los antibióticos porque una letrica puede afectar la prescripción.

Desde el punto de vista cinética es muy similar a la de las penicilinas, estos si son para administración por vía oral, ya después de la penicilina V todas vienen por administración oral y parenteral evidentemente ya tenemos penicilinas antiestreptococicas para vía oral y para vía parenteral y así vamos a tener las que siguen de amplio espectro una es para vía oral y otras para parenteral.

Seguimos con los de amplio espectro, dentro del mismo grupo, estamos trabajando con la tabla la primera tabla, el cuadro grandote, el cuadro que tienen que aprendérselo bien pónganlo debajo de la almohada pero lamentablemente no pasa por osmosis ni por difusión pasiva, no va a pasar pero para que lo tengan cerca, de las de amplio espectro tenemos la aminopenicilinas, ya habíamos dicho ampicilina, desde el punto de vista cinético el gran problema de las penicilinas era su mala absorción oral, su biodisponibilidad oral es de 20-30%, se inactiva rapidísimo a nivel gástrico y estos son sus importantes problemas después apareció la resistencia, hoy en dia, la mayoría de las cepas se han hecho resistentes, y es muy raro ver utilizar una ampicilina solo, si hay indicaciones, pero muy contaditas y tienen que ser con un antibiograma que diga que esta cepa es sensible, pero en general casi nadie manda ampicilina, si no ampicilina sulbactam que la vamos a ver al final, junto con un inhibidor de β-Lactamasa, pero repito que tiene pocas indicaciones pero todavía generar (no se), en su momento pues la

ampicilina la ventaja que ofrecía hasta lo que cavia era que paso a ser la primera de amplio espectro, saco una ampicilina, ya teníamos una penicilina con actividad para gramnegativos, para ese momento ampicilina amoxicilina, eran los esteres de ampicilina, pero ya lo que hacen es corregir la parte cinética de la absorción oral, la administración de ampicilina en esteres la ventaja que tiene es que aumenta su biodisponibilidad oral, hay es cuando aparece Bacampicilina, Talampicilina, Pivampicilina, eso aumenta la absorción y disminuye la frecuencia de administración, repito la ampicilina la primera de amplio espectro tenia dos grandes desventajas primero una pésima absorción oral y luego la que salió fue la gran cantidad de cepas resistentes, lo primero se corrigió con esteres de penicilina, teniendo una mejor cinética oral, una biodisponibilidad mayor y quizá una mejor absorción eso permite conservar el espectro de la ampicilina con una absorción mayor y por lo tanto una frecuencia de administración mas distanciada, la penicilina se administraba cada 4 cada 6 horas y en cambio los esteres cada 8-12 horas otra ventaja, en resistencia no porque al poco tiempo apareció resistencia a todos los esteres entonces por ahí no hay ventaja hoy en dia igual la resistencia a la bacampicilina es enorme y eso paso para todas las de amplio espectro, luego aparece amoxicilina es una de amplio espectro mas usadas, en su momento amoxicilinas aparece como sustituto de ampicilina desde el punto de vista cinético al igual que los esteres no es un ester de ampicilina, es una molécula aparte pero ya de entrada es una molécula que resulta que es para superar la mala absorción oral de la ampicilina, entonces amoxi tiene una excelente biodisponibilidad oral y un espectro parecido al de la ampicilina, lo mismo con el tiempo comenzaron a aparecer cepas resistentes a amoxicilina lo que ha pasado con los antibióticos, se sustituyo ampicilina por amoxicilina, a todo el mundo le mandaban amoxicilina, amoxicilina paso a usarse en todo, hoy en dia casi no se utiliza porque la mayoría de las cepas son resistentes, la mayoría de los usos de la amoxicilina es igual que ampicilina combinados en este caso con acido clavulanico que es un inhibidor de la β-Lactamasa hay compuestos en el mercado como Aumentin que es amoxicilina clavulanato o acido clavulanico, repito amoxicilina ya casi no se usa y hay que ser muy cuidadoso, ya que la resistencia a hecho que vayan apareciendo nuevas moléculas, pero las que se han dejado de usar, hoy están siendo usadas en algunas cepas que como se dejo de utilizar tenemos nuevamente cepas sensibles a amoxicilina, uso el termino casi porque no quiero ser dogmatico para que no me lleguen diciendo usted dijo usted dijo, no, esto a cambiado muchísimo y cada día cambia mas la parte de antibióticos porque la resistencia al dejar de utilizar ampicilina no es raro que usted tenga una infección y le responda a la ampicilina porque se puede utilizar, ahora usamos ampicilina sulbactam, pero eso ha hecho que vayan a conseguir por hay, indicaciones en las que se usa ampicilina y se usa amoxicilina sola por ejemplo H. pilory dentro de la antibioticoterapia se incluye amoxicilina sola no amoxicilina acido clavulanico generalmente en el H. pilory se va a usar metronidazol, ampicilina, ampicilina sulbactam, pero se prefiere ampicilina sola o amoxicilina sola, no usar un solo antibiótico si no dos o tres, minimo dos, puede ser metronidazol, amoxicilina, o metronidazol, claritromicina o un macrolido y siempre combinado con un inhibidor de la bomba de protones, como omeprazol, lansoprazol, porque traigo la aclaratoria? Porque yo mismo cometi el error algunas veces porque se que es algo poco usado y a veces digo en clase olvídense de amoxicilina, y la mayoría de las cepas son resistentes, pero si hay indicaciones, muy pocas, entonces es muy poco el uso de la amoxicilina, comparado con hace 10 años atrás donde a todos se les mandaba amoxicilina y por eso generalmente las cepas se hicieron resistentes, pero hay algunas en particular que siguen siendo sensibles en

terapia combinada eso pasa con H. pilori, eso pasa en micobacterias, eso pasa en tuberculosis, en lepra, en micobacterias atípicas etcétera, pasa en bacterias que hacen resistencia rápido por eso se debe usar poliquimioterapia, nunca un antibiótico, dos, tres, cuatro, cinco, allí muchas veces puede ser útil la combinación con antibióticos que dejaron de usarse, amoxicilina casi ya no se usa ya, se ha sustituido por amoxicilina acido clavulánico pero si hay indicaciones como para el h. pilori donde puede formar parte de la antibioterapia pero hay esquemas y puede no ser amoxicilina, puede ser claritromicina, metronidazol o metronidazol con sulfas.

Mecilinam recuerden que les dije que está incluido acá, es de amplio espectro pero desde el punto de vista químico como lo ven en el cuadro de flores esta en un grupo aparte, pero en parte conserva características de los de amplio espectro, y es una penicilina de amplio espectro, repito no se vayan a confundir, aquí esta como de amplio espectro y es de amplio espectro, cuando lo vean en el cuadro, esta aparte pero esta como amplio espectro pero es una amidinopenicilina y simplemente desde el punto de vista químico, es distinta a esta y lo sacaron aparte, así que no confundan, está incluido ahí y pudiera estar incluido en las penicilinas de amplio espectro, cuando lo ven en la tabla en un grupo aparte es porque es una amidinopenicilina, pero en general las características son mejores, otra cosa que tiene el mecilinam es que viene para administración por vía parenteral, lo que para amplio espectro no hay muchas para usarse por vía parenteral, hay ampicilina para vía parenteral, amoxicilina no viene para vía parenteral, solamente para vía oral.

Indicaciones terapéuticas: estas indicaciones que están acá son para las de amplio espectro, al final vamos a ver una tabla donde salen 40 indicaciones para los β-Lactamicos donde mescla todos y les daré unos tips para cada cosa. Esto que está aquí son indicaciones para las penicilinas de amplio espectro.

Usos que conservan todavía ampicilina, amoxicilina, esteres de ampicilina, combinaciones con los inhibidores de la β-Lactamasa o mecilinam estas que están aca: Vias respiratorias superiores, Estreptococos Piogenes, neumococo, infecciones por haemofilus, no estoy diciendo de elección, cuando yo pregunto fármaco de elección es porque hay uno, si yo digo el fármaco de elección para o antibiótico de elección para x bacteria no puede haber varios, porque si no esta mala la pregunta y ustedes tienen derecho a molestarse y a reclamar, cuando yo digo de primera línea, van a haber varios o cuales son los que puede utilizar, pero si yo digo, el antibiótico de elección y los hay es porque hay uno, pero hoy en día eso ha cambiado, que hay tantos antibióticos y el espectro varia que hoy vemos que para un mismo proceso infeccioso por ejemplo S. aereus meticilina sensible la palabra lo dice le puede dar todos los antibióticos antiestafilococicos, le puede dar oxa, doxa, cloxa entre otros, pero vamos a ver que le puede dar una penicilina con una cefalosporina de primera generación, le puede dar un macrolido, le puede dar quinolona, ampicilina sulbactan, amoxicilina clavulanato, pero si yo le pregunte el antibiótico de elección por un estafilococo meticilina sensible yo estoy preguntando mal, porque si la pone a pegarla pone cualquiera y la pega todos esos que les nombre porque son de primera línea, usted puede usar indistintamente, cualquiera de esos que yo les nombre para un estafilococo meticilina sensible, puede usar cualquiera estafilocócica, una cefalosporina de primera generación, quinolonas, macrolido tipo azitromicina, ampicilina sulbactam, amoxicilina clavulanato, todas esas respuestas son buenas

si la pregunta es antibióticos de primera línea, ahora si yo les pregunto cual es el antibiótico de elección para un estafilococo meticilina resistente Vancomicina, no hay nada mas importante, puede decir teicoplanina que es hermana del otro del glucopeptido, teiciolanina es un derivado con una cinética distinta eso lo verán en otra clase, pero se le puede poner vancomicina y/o teicoplanina o le puede poner glucopeptidos que son la misma familia, estos son los antibióticos de elección, elección significa que en un paciente que tenga esta infección no tienen que pensarlo mucho le tienen que poner eso, este es el antibiótico para usar excepto si el paciente es alérgico a la penicilina, o que el paciente tenga hepatitis. Estamos hablando de primera línea pero también hay otros como alternativos o de segunda línea, esto porque el paciente puede ser alérgico a las penicilinas, porque no se puede usar en el embarazo o en los niños, en los alérgicos, en los que tiene una insuficiencia hepatica o porque la cepa se hizo resistente. Pongo mucho de ejemplo estafilococo porque es un ejemplo en el cual si ustedes preguntan antibióticos de elección pueden poner como diez y la pregunta estaría mala, entonces tendría que ser cuales puede usar de primera línea y así esta en el examen porque ya esta hecho para que no digan después. Estafilo, por eso les digo indicaciones terapéuticas y vean que no les estoy diciendo de elección, vías urinarias igual, por infecciones por E. coli, enterococo, E. coli está de moda, cual es el problema de esa E. coli? Que es un bacteria entero hemorrágica que no ha respondido ni a antibióticos de amplio espectro como ampicilina, ampicilina sulbactam, no responde a quinolonas, no responde a sulfas, no ha respondido a nada, eso es lo que esta pasando, pero la E. coli dependiendo de la cepa que fuera siempre respondía bien a los antibióticos, para el año pasado en esta clase no mencionaba e. coli porque respondía a cualquier cosa, o bueno la gente podía morirse dependiendo si era una entero hemorrágica y se trataba tardíamente, la cepa era bastante sensible, y ahora esta E. coli que es multiresistente. En infecciones urinarias se dejo de usar ampicilina, se uso por décadas para tratar la E. coli que es la más común, generalmente en mujeres, primero era ampicilina después amoxicilina, hoy se mueren de la risa y sulfas que también se uso tampoco, ahora se usa quinolonas y la respuesta es mucho mejor. Meningitis por haemofilus, por neumococo, por neisseria meningitidis, igual se puede usar ampicilina sola (Sin un inhibidor de β-Lactamasa) combinado con otros antibióticos como una cefalosporina de tercera generación, combinada para tener un efecto sinérgico se usa en meningitis por haemofilus o por neumococo, en neisseria, en salmonella ya casi no porque ha sido superada por las quinolonas pero en salmonella ya sea salmonella tifi, o salmonella de esa que nos comemos por ahí en los quesos, en los perros calientes que venden por hay que están full de salmonella, esa salmonelosis o enfermedad del viajero ya no responde muy bien a amoxicilina ahí es cuando decíamos de elección pero hay alternativas como quinolonas, cextriaxona, trimetropin sulfa, fluorquinolona.

Antipseudomonas la primera fue carbecilina, que ya casi no se utiliza por toxicidad renal y anticoagulante deficiencia en agregación plaquetaria, eso hizo que ya casi no lo utilicemos pero esa fue una de las primeras combinadas con los aminoglucocidos contra la pseudomonas, aquí no las clasificamos por generaciones si no por estructura química en carboxi y ureinopenicilina, surgen para cubrir a las pseudomonas ya que no habían antibióticos que cubrían pseudomonas ni anaerobios, carbecilina es la primera que surge que cubre pseudomonas pero hoy prácticamente no se utiliza, pero hay que recordarla porque está en el mercado, además tiene actividad frente a proteus, aparece ticarcilina que todavía la usamos

bastante con un espectro idéntico a la carbecilina pero sin tanta toxicidad pero apareció resistencia rápida para la pseudomonas, por eso ahora hay ticarcilina clavulanato eso hizo que se rescate su actividad.

Luego aparecen las ureidopenicilinas: apalcilina, azlocilina, mezlocilina, piperacilina, igual penicilinas antipseudomonas, pero ya esta generación de ureidopenicilinas también tienen actividad para klebsiella y haemofilus ahí es donde yo les digo el espectro aumento desde el punto de vista generacional ticarcilina y carbecilina sobre todo pseudomonas, E. coli, proteus y ya las ureidopenicilinas ese espectro se extiende además de e. coli pseudomonas… abarca klebsiella, haemofilus, y por supuesto las pseudomonas, de ese grupo la que mas se usa en Venezuela es la piperacilina su nombre comercial ¿pripin? Aunque hay genéricos, entonces piperacilina es la que mas utilizamos, pero en general tienen que saberse varias de antipseudomonas, bueno carbecilina por referencia aunque no se utiliza deben saberse ticarcilina porque se arranco nuevamente con la combinación ticarcilina + acido clavulánico y por su puesto deben saberse piperacilina que es una de la que mas se utiliza.

Temocilina esta dentro de las β-Lactamasas resistentes a gramnegativos es la única que vamos a ver ahí, recuérdense que vimos las antiestafilococicas para grampositivos, la TEMOCILINA es para gramnegativos, entonces esa es la diferencia es la única que hay y tienen que sabérsela porque no la pelan en el examen y ya esta hecho, temocilina es el único β-Lactamico β-Lactamasa resistente de gramnegativo, todas las otras que nombre son las antiestafilococicas, esta es una que se hizo para bacterias gramnegativo que también produce β-Lactamasa, entonces esta es resistente a esas β-Lactamasas que producen esas bacterias gramnegativas esa es la temocilina, no vamos a ver nada mas de eso.

Indicaciones:

Estas son las indicaciones no se asusten, bueno si asústense porque es largo, pero no se vuelvan locos copiando que yo les voy diciendo más o menos. Ahí están los usos terapéuticos pero hay muchos más, eso lo puede leer en goodman y son como 100 paginas en florez son 5 no mas y están especificadas con dosis y…. eso no lo vamos a preguntar a excepción de sífilis que si me interesa que lo manejen porque está en el tapete y me está llegando mucho a la consulta y sepan más o menos que desde ya pues como se debe tratar, con la dosis y todo pero en general ese esquema es muy largo y no lo vamos a preguntar porque eso lo van a ver en terapéutica, me interesa que recuerden las indicaciones en grande, para que se usa, más o menos ustedes se deben imaginar que evidentemente hemos visto un espectro entonces se supone para que se van a usar las estafilocócicas, para tratar estafilococos y para estreptococos, pero aquí los vamos a ir detallando y guiando por parte, es decir en faringitis, meningitis o por grupo para estrepto, para estafilo, etc y les hablare de algunos detalles que me interesan recordar y no lo vamos a ver así como tal, por su puesto esto es el uso de todos los β-Lactamicos que hemos visto hasta ahora, no hemos terminado porque todavía vienen las cefalosporinas y etc, aquí esta terminada la primera parte los usos terapéuticos de las que vimos hasta ahora las penicilinas en general todas y en algún momento vamos a introducir usos de algunas cefalosporinas porque les voy a decir para esto ya no se usa x penicilina si no que se prefiere usar Ceftriaxona una cefalosporina de tercera generación entonces empezamos… (Ahora si).

Infecciones por neumococos: acuerdencen que estreptococo neumoneae se conoce como neumococo esta es otra de las cepas fastidiosas estos son otros que te van a generar dolor de cabeza, estafilo, pseudomonas fueron por muchos años, luego se le agrego neumococo y luego se le agrego enterococo y hoy en día estafilo pseudomona neumococo sigue siendo difícil, incluso en una clase hay un grupo que se hizo para tratar a neumococo ehhh y enterococo esta E. coli va a ser un grupo aparte. Entonces hay puede ser una alternativa o puede ser de primera línea no es de elección podemos utilizarlo pero igual (ah no, si te da la gana) lo que yo puedo cubrir con una penicilina para estreptococo lo puedo cubrir con una Cefalosporina de primera generación y tambien lo puedo cubrir con un macrolido cetolido que vamos a ver después eso es para que no se confundan lo mismo repito, no he dicho que las penicilinas son de elección en infecciones por neumococo, no, es mas la mayoría de los neumococos en estos momentos se mueren de la risa con penicilinas y ya vamos a ver que se utilizan cetolidos telitromicina o macrolidos y si es resistente a las penicilinas y macrolidos se utilizan los cetolidos eso lo vamos a ver después, entonces repito neumococo o estreptococo neumoniae si es verdad usted lo puede utilizar en que caso si se lo reportan como sensible perfecto, pero hoy se asume que el neumococo que viene de la comunidad, si es una neumonía por neumococo adquirida en la comunidad se asume que eso es resistente a la penicilina y de una vez se utiliza macrolidos y si es resistente a macrolidos se usa cetolidos que es la telitromicina, entonces repito neumococo particularmente hay que ver sensibilidad por generalidad eso varia de un país a otro en las graficas se asume que la incidencia en neumococo resistentes a penicilina es altísima lo que hace que de entrada ya no se prescriba para neumococo penicilina si no que se busca un fármaco que tenga actividad para los que son resistentes a la penicilina, similar para estreptococo piogenes, sucede igualito ya sea por escarlatina, faringitis estreptocócica, o amigdalitis estreptocócica por estreptococos betahemoliticos del grupo A… ahi vamos a hablar alguito porque la amigdalitis es muy común hay si sigue siendo de primera línea penicilina benzatinica igual hay muchas alternativas y no la van a usar por no pinchar al muchachito porque eso duele muchísimo pero nada lo ha sustituido, faringitis estreptocócica si bien se autolimitan y eso ha sido siempre controversial tratarla o no hay gente que lo duda, se debe tratar con penicilina natural específicamente benzatinica o procainica pero preferiblemente benzatinica que tiene una T ½ más larga y es una sola dosis ¿Por qué? Porque la enfermedad se va a auto limitar pero usted está evitando es la secuela está evitando la glomerulonefritis o la endocarditis post estreptocócica procedida a los procesos traumaticos, entonces repito siempre debe tratarse una amigdalitis cuando se piense que es estreptocócica, ¿Cuándo se piensa que es estreptococica? Cuando vea que tenga pus lo que se llama amigdalitis pultasea no porque las tenga rojas porque sabemos que el 80% son virales pero mas que las virales usted tiene que ver pus, entonces si clínicamente el medico piensa que es estreptococo, si esta viendo que hay ahí pus entonces tiene que tratarlo con penicilina benzatinica, ¿qué pasa si no lo trata? Puede que no pase nada porque la faringitis se le va a quitar sola, la infección por estreptococo en amígdalas se auto limita hasta ahí todo bien, perfecto, pero a lo mejor el daño renal a lo mejor fue por su culpa o la fiebre reumática a partir de allí fue su culpa o una endocarditis bacteriana años después fue por su gran culpa, por eso se debe tratar no porque lo vaya a superar en el momento, si no que eso evita procesos postestreptococicos y la dosis es un benzetacil de 1.2 millones de unidades, un solo benzetacil LA que es lo que le esta cubriendo ¿Curar estreptococo? No eso se iba a curar solo, esta evitando que se generen anticuerpos suficientes como para que después haya

autoanticuerpos acumulados a nivel del glomérulo, eso esta demostrado, y nadie lo duda, penicilina benzetacil 1.2 millones de unidades, como preventivo de fiebre reumática, glomerulonefritis o cualquier proceso postestreptococico, lamentablemente el bum de los antibióticos ha hecho que sea sustituida por macrolidos tipo azitromicina claritromicina, etc por lo comodo que son por administración oral una sola dosis 3, 4, 5 dias, pero eso no debe ser, porque eso no garantiza la afeccion de los procesos post estreptocócicos recuerden eso ahí. Eso con respecto a estreptococo.

Con respecto a ANAEROBIOS si son de alternativa las penicilinas pero no para todos los anaerobios, generalmente las penicilinas como cristalina, benzatinica, procainica, de amplio espectro estamos hablando de esa allí en anaerobio yo la puedo utilizar, no es en todos los anaerobios, hay anaerobios que se llaman tipo bacteroides para esos no sirven de nada las penicilinas, usted la puede utilizar para los no bacteroides como los clostridium como tetanis es excelente, responde muy bien a penicilina g cristalina baratísima, ¿Dónde mas? Donde usted piense que haya procesos gangrenosos producidos por anaerobios evidentemente procesos en piel etc que puede ser un clostridium perfringens por ejemplo hay que usar pues, entonces para clostridium primera línea o de elección Penicilinas, para anaerobios no clostridium o los que llamamos bacteroides por ejemplo bacteroides fragilis, para todos los anaerobios tipo bacteroides no sirven las penicilinas, no se utiliza, entonces ¿Qué se utiliza? Hay varias alternativas y hay las tienen, hay se puede usar clindamicina, cloranfenicol, metronidazol, ticarcilina clavulanato que las vamos a ir viendo poco a poco pero son otras alternativas, para bacteroides fragilis de primera línea y que se usa mayormente es la clindamicina y metronidazol, el cloranfenicol también pero produce aplasia medular y un monton de cosas mas que desde hace años lo tienen hay contra la pared, pero seguimos usando metronidazol, clindamicina, imipenem cilestacina, ticarcilina clavunato pueden ser alternativas, puede usar cualquiera de estas para un anaerobio o puede usar una cefalosporina de segunda o de tercera generación, lo que me interesa es lo que no se debe usar, para anaerobios tipo bacteroides no se usa penicilina ¿ven? Si se puede usar cefalosporina que también son β-Lactamicos pero no penicilinas, ¿para qué anaerobios puedo usar penicilina? Clostridium tetanis, tetano, clostridium perfringens o cualquier clostridium causante de procesos gangrenosos, eso por ahí.

Estafilococo, ya hemos hablado bastante de estafilococos, ya eso lo dijimos por su puesto, todas las infecciones por estafilococos ya lo aclare, primera línea penicilinas anti estafilocócicas, primera línea mas no de elección porque la respuesta es idéntica si le coloca una cefalosporina de primera generación, o ampicilina sulbactam, o amoxicilina acido clavulánico, o imipenem cilestatina, todas esas son alternativas, o macrolidos o quinolonas, 7 alternativas, para un estafilococo, meticilina sensible ahí es donde quiero llegar porque aquí es donde muchos médicos cometen el error de no manejar la terminología y cuando le reportan un estafilococo meticilina resistente, por supuesto no le dan ninguno de la familia de penicilina y le dan una cefalosporina de primera generación o le dan un macrolido, no, todas esas alternativas funcionan para el que es sensible a la meticilina, pero ninguna funciona si es resistente a la maticilina, si es resistente Vancomicina o teicoplanina, eso es importante, no es que si no me responde a meticilina, o no me responde a una penicilina anti estafilocócica le voy a dar una cefalosporina, no, ninguna de esas 5, 7 alternativas sirven, si es meticilina resistente, vancomicina.

Meningococo sigue siendo una buena alternativa penicilina G aunque no se usa sola, combinada con aminoglucocido, que puedan atravesar la BH y que puedan tener un efecto sinérgico.

En Gonococo o en gonorrea se prefiere cefalosporina, neisseria gonorreae se hizo resistente a penicilina, por eso no lo debemos utilizar, hay esta puesto pero la resistencia es importantísima, por eso se prefiere usar ceftriaxona, que la vamos a ver después con las cefalosporinas.

Sífilis, en sífilis penicilina eso no ha cambiado, eso lo tienen que saber ¿Por qué insisto en sífilis? Lo atribuimos a que la gente se está descuidando por el hecho de haber terapia antirretroviral contra VIH, me llama la atención de unos años para acá, no lo había notado tanto pero estamos en un repunte, eso no solo lo digo yo sino que se discute cuando voy a los congresos y es una preocupación muy grande, mucho más de los países en los cuales los gobiernos suministran la terapia antirretroviral contra VIH, que tiene ¿Qué ver esto? Que los países que están empezando a ver el sida como una enfermedad crónica en la cual el paciente no se muere es decir porque la terapia antirretroviral lo va a convertir en un Hipertenso que a lo mejor primero se muere usted porque quizá lo atropella la carrabobo, hay pacientes que viven unos 80 años si cumplen bien la terapia antirretroviral, eso cambio mucho que se vea sida muerte, eso cambio afortunadamente, pero ¿Qué estamos viendo? Eso ha llegado a la comunidad general, donde dentro de la puberta, adolescencia ya manejan esa información y han dejado de tener ese temor hacia el HIV que teníamos otras generaciones probablemente porque leen mucho por internet, en google y ven que la terapia antirretroviral da calidad de vida y pues como les digo a lo mejor lo mata un malandro, no lo mata el HIV si no que un malandro lo mata en una esquina, ¿en qué se ha traducido eso? A usar el preservativo, y eso ha hecho que nos esté llegando mas sífilis, sumado a que la terapia antirretroviral la da el estado, pero antes esto no la daba el gobierno y es muy cara esta terapia tendría que tener 10.000.000 para pagarla pero en Europa en EEUU y en Latinoamérica Argentina y Venezuela. Y si te llega un paciente con sífilis tienes que asumir que eso es un VIH hasta que se demuestre lo contrario. Ahora se trata la sífilis con tres dosis de penicilina benzatinica no como se hacia antes, antes se hacia paciente VIH, paciente no VIH, paciente no VIH dosis única de 2.4 millines de penicilina benzatinica, existe un especial de 2.4, el benzetacil LA es de 1,2 hay otro LA de 2,4 que no se usa para mas nada y es solo para sífilis, cuando no hay evidentemente usted puede usar dos de 1,2, le pone uno en cada nalga, o se le pone de un solo golpe, pero consultando con el paciente porque es dolorosa esta inyección. Así se hacía hasta hace un tiempo ahora se decidió hace unos años que yo se que tiene sífilis porque me está llegando con chancro o me está llegando con sífilis segundaria, en manos o en plantas que uno lo ve y dice vamos a esperar el VDRL porque parece, si llega con un VDRL positivo tienes que ponerle las tres dosis, pero para ti eso es un VIH hasta que se demuestre lo contrario, ¿Por qué? Porque te puede llegar con un VDRL positivo y un VIH negativo porque siempre se piden juntos. Y como sabemos el VIH puede estar negativo ese dia pero dentro de 6 meses puede volverse positivo. Entonces de entrada a todo paciente que te llegue con sífilis se asume de una vez que es VIH hasta que se demuestre lo contrario, tratándose como se hacía antes con los paciente VIH y se le administran 3 dosis de benzatinica de 2,4 millones de unidades semanalmente ESTA EN EL EXAMEN Y YA ESTA HECHO. Que conste dosis de 2,4 millones vía intramuscular semanal 3 semanas, como si fuera VIH si no es VIH una, pero eso ya está olvidado porque no hay

tiempo para eso. Otra cosa importante en la sífilis es la reacción de Harris Herseirber es una reacción autoinmune por el treponema, eso es exclusivamente para aca, en la cual el individuo tenía el treponema vivo usted le coloco benzetacil y mato una gran cantidad de treponemas no tiene como salir de esos treponemas muertos, al parecer el treponema muerto tiene mas antigenicidad y se comporta mas como antígeno en el individuo, y reacciona frente a esa cantidad de treponemas, y esa respuesta posterior a la inyección de la penicilina benzatinica es lo que se llama la reacción de Harris Herseirber, ¿Cómo se explica? Se explica como un mecanismo inmune, el paciente tenia sífilis usted le inyecta benzatinica mueren los treponemas el organismo reconoce a esos treponemas como cuerpos extraños y trata de eliminarlos, y en ese intento de eliminar a esos treponemas muertos le van a producir al paciente fiebre, escalofríos, malestar general incluso puede producir dificultad para respirar, es un cuadro bien severo, no grave, no letal pero hay que advertírselo al paciente, que le avise y sepa que puede pasar, yo he visto uno, pero es muy desagradable porque es un paciente que si uno no se lo advierte a los dos días o al día siguiente lo están llamando porque se siente peor, porque él fue por unas cosas que tenía en las palmas o a lo mejor un chancro en pene en vulva etc, le mando eso y al día siguiente dice que se está muriendo, y el paciente piensa que lo que usted le puso lo puso así, el tenia su sífilis pero él no estaba tan grave y usted lo inyecto y mire lo que le causo. Esto no es exclusivo de penicilina y de sífilis, sucede con antihelmínticos en oncocercosis y producen la reacción de masoti, y también en sífilis con tetraciclinas.

Hay otros usos pero no vamos a caer en detalles.

Efectos adversos.

El más común hipersensibilidad, el más temido y el más conocido, la famosa alergia a la penicilina, afortunadamente no es tanto como se cree tiene una incidencia de 0.7 a 10 % como ven varia muchísimo, pero hoy sabemos que los casos letales por un shock anafiláctico es de 0.001%. es muy raro que pase esto, pero generalmente lo que se ve es el rash, urticaria, fiebre, broncoespasmo muscular, prurito hasta llegar aca una vasculitis una anafilaxis y finalmente la muerte. Muchas de las veces las reacciones de la penicilina se confunden y muchas veces no son respuestas de hipersensibilidad, como, la primera vez que le pusieron una al niño, el niño se hincho, eso no era una acción, porque para que haya una reacción de este tipo es una reacción mediada por antígeno-anticuerpo y tiene que haber habido una primera exposición, eso le va a pasar la segunda vez que le pongan hay viene la parte mas grave, que es cuando la madre dice que no que el niño no es alérgico a la penicilina porque ya le dimos una vez y en la segunda se muere de shock anafiláctico, porque ahora si tiene anticuerpos. Este paciente se va a tratar dependiendo de la gravedad del cuadro con antihistamínicos, esteroides parenterales y con lo que le va a salvar la vida si esta indicada dependiendo de la edad y otras cosas, lo que salva la vida en un shock anafiláctico es adrenalina subcutánea, en niños con toda facilidad porque son sanos, y en ancianos o hipertensos ahí la cosa se puede complicar, y el paciente se va a morir porque no puede respirar o porque se shocka y esto es edema, extravasación y todo eso lo controlas con vaso constricción, le das adrenalina y el paciente se salva. El paciente la primera aplicación te puede hacer un rash y posiblemente para la otra dosis que le den puede hacer un shock anafiláctico o un broncoespasmo.

Depresión de medula osea, no es común pero puede pasar en tratamientos prolongados cursando con agranulositosis, trombositosis, puede haber pancitopenia.

Hepatitis sobretodo las antiestafilococicas, nefritis.

Trastornos de la agregación plaquetaria, cabercilina, ticarcilina.

Benzetacil, dolor al inyectarse, vasculitis si se pone IV, cambio en la flora intestinal, al administrarse vía oral puede ocasionar lo que se llama colitis por antibióticos, pueden poner colitis pseudomembranosa pero generalmente eso ha cambiado ya que cualquier antibiótico puede llegar a causar esta reacción ya sea vía oral porque llega directamente o vía im o iv, se llama diarrea por antibióticos o colitis. Pero esto no es lo mas grave, grave es cuando barre toda la flora intestinal y queda una bacteria resistente como clostridiul dificile que prolifera y le da colitis pseudomembranosa que es un cuadro mas severo, es un cuadro muy importante donde hay destrucción de la mucosa y rastro de ellas en las heces, es mas bien un cuadro aparte y los van a observar mas adelante con vancomicina y clindamicina, uno como productor y otro como tratamiento luego los verán con mas calma por eso es mejor hablar de colitis por antibióticos.

cefalosporinas

Las céfalosporinas son beta lactamicos bactericidas, mecanismo de acción es al igual que la penicilina un inhibidor de las síntesis proteica, con escructura química similar por en su constitución presentan un anillo distinto, el cual hace que las enzina que lo hidroliza no sea llamada penicilasa sino cefaloporinasa pero al igual es una betalactamasa que va a hidrolizar el anillos betalactamico, se clasifican en familia de 4 que se ver mas adelante.

Efectos adversos :

Sensibilidad cruzada: un paciente es alérgico a las penicilinas en teoría se asume que es alérgico a las céfalosporin también , esto es falso esta mas que demostrado, ya que la alergia va a depender de la estructura química de la cefalosporina y existes céfalosporinas que por su estructura química pueden administrarce en pacientes alérgicos, el problema es saber cual se debe usas ¿?, para ello se debe realizar un conjunto de pruebas espaciales al paciente para determinar que cefalosporina adecuada, pero como a nivel rural y hospitalario no podemos realizar estas pruebas especificas, debemos seguir con la idea de que a todo paciente alérgico a la penicilina no se debe administrar cefalosporinas.

Nefrotoxicidad Cefaloglicina, Cefalotina quizás son las mas nefrotoxicas pero sin embargo es bien valorada y no fue retirada se puede usar tranquilamente no debe combinarse con aminoglicocidos o diuréticos de techo alto

Dolor en el sitio de administración IM, flevitis si es EV, diarrea, colitis por antibióticos y efecto disulfiran este lleva a la potenciación del alcohol o su metabolito zetaaldehido (netronidazol mas asociado al igual que las céfalos porinas ) disminuyendo su metabolización y aumentando 100 veces su concentración en zetaaldeidos, por lo que debe explicarcele al paciente.

Son 4 generaciones y básicamente solo deben aprenderse dos de cada generación por via parenteral y dos por via oral a ecepcion de la ultima generación que tiene 2 por via parenteral,

esto se les va a olvidar después que presenten el examen los que no se les puede olvidar es el para que utilizamos cada generación de cefalosporinas, ya que la primera generación actua sobre gran+ estafilococos y estrectococos es como si usara una penicilina antiestafilocoxica, por eso al reportar estafilococo meticilina sensible le puedo colocar cefadocina, cefalecina, cefabrina que son cefaloporina de primera generación , ojo solo si con sensibles a meticilina sino de nada vale usar estos fármacos debe usarse vancomicina.

La segunda generación tiene un espectro mas amplio pero aquí se presento un problemita ya que la idea es que cubriera gran+ y gran- pero no es asi ella tiene poca cobertura para gran + por lo que su acción es mas para los gran- ella abarca echiericha, morasella, haemophylus, proteus y dentro de este grupo aparece cefoxitina que es la única que tiene actividad para anaeróbios tipo bacterioides

La tercera generación recupera la acción contra los gran+ y abarca también los gran – cubre anaerobios y agarra seudomonas estas es una generación completa

La cuarta generación posee igual espectro a la tercera generación pero, ofrece resistencia a algunas betalactamasas, es decir la cuarta generación tiene las misma cobertura que la tercera generación pero se emplea para cepas de bacterias que se ha hecho resistente a las cefalosporinas de tercera generación cefepina es la única disponible en Venezuela de 4 generacion.

Farmacocinética:

aprender cuales son por vía orar y parenteral por generaciones las cual se va a extraer de una tabla del flore ojo pregunta de examen

la distribución es muy similar al de las penicilinas los niveles en LCR varian de una a otra cefalosporinas las que mejor alcansan son las de 2 y 3 generacion respectivamente, en bilis las que mayor alcanza concentración es cefoperazona y ampicilina para colesistitis ya que se excretan por esta via pero en su mayoría la excreción es renal.

Uso

Ya se mencionaron anterior mente son de amplio espectro y si hablamos de todos ellos no salimos en tres meses vamos a hablar donde no se debe usar cefalosperinas ya que el paciente igual se va a morir de la infección en neumococo resitente a penicilina, estafilococos meticilina resistente, estrectococo epidermidis meticilina resistente, enterococo,disfteria monocicogena,

Entre sus usos mas importante encontramos tratamiento de gonorrea, infeciones graves por haemophylus, kleisella, meningitis, en anaerobios como fiebre tifoidea

Inhibidores de la betalactamasa

Son tres Ácido clavulánico, Sulbactam, Tazobactam no tienen actividad anti-microbiana perse, no son antibióticos pueden tener actividad anti-bacteriana pero no debe usarse como antibacterianos para preservar su acción suicida de las beta-lactamansa, lo importante ellos son las combinaciones ya que ellos solos no van a tener ningún efecto, deben saber que hay amoxi y ticacilina con acido clavuralanico llamado amoxicilina clavuralanato o pueden

conseguir amoxicilina acido clavuralanico, icarcilina acido clavuralinoco, y esta el primero que salió al mercado que es la ampicilina sulbactam, genérico se llama ultamicilina, sefoperazona sulbactam todas estas combinaciones lo que hacen es recuperar el espectro perdido porque inhibe la betalactamasa 2 .

CARBAPENEMES

Imipenem silastatina es el mas antiguo silastatina esta inhibe dipectidasa renal, el antibiótico aquí es el imipenem pero debe administrar se junto con la silastatina, ya que imipenem llega a riñon solo y se hidroliza perdiendo su efecto por los que los preparados en el mercado ya vienen con esta combinación, todos los de nueva generación no son sencibles a las dipectidasa renal por ello no esta combinados con silastatinas, el mecanismo de acción proteína fijadoras de penicilina el espectro abarca cocos gran +, lo importante es que abarca enterococos que es muy difícil, seudomona, bacteroides y clostridium, son un poco costososas y solo viene para administración endo venosa, meropenem mas nuevo en Venezuela útil en seudomonas resistentes a imipenem pero es una vedad a medias las ya que se hacen mas resistentes cada dia las bacterias.

MONOBACTÁMICOS

Aztreonam, Carumonam no hay hipersensibilidad cruzada debido a que el su anillo es monobactamico, es una alternativa para pacientes alérgicos a la penicilinas , pero no sirve de mucho ya que su espectro solo cubre los gran- y pocos entre ellos los gonococos que son los únicos cocos gran-, seudomona, entreobacteria y haemophylus mas no debemos pensar que a todo paciente alérgico a la penicilina le colocamos aztreonam por que su espectro es muy reducido, para los gran- son mejor los aminoglucocidos