DOULEUR DANS LES MOLLETS ET PETITE FIÈVRE

Arnaud, neuf ans, consulte aux urgencespour une boiterie apparue le matin mê-me avec une station debout très difficile,voire impossible. L’enfant présente untrain fébrile depuis la veille. A la palpa-tion, ses deux mollets sont durs et trèssensibles. Les CPK sont élevées(500 UI/l), la LDH est à 300, la créatini-ne à 35 μmol/l. La CRP est normale. Lediagnostic est celui de myosite virale.Les myosites virales peuvent être à l’ori-gine d’une impotence fonctionnelle ma-jeure. Elles touchent le plus souvent desgarçons entre six et huit ans et se mani-festent typiquement par l’apparition, unà cinq jours après des prodromes vi-raux, de douleurs brutales des mollets,différentes dans leur mode de survenuedes courbatures de l’invasion virale. Lereste de l’examen clinique est normal.Les examens biologiques révèlent uneaugmentation franche des CPK et desASAT. L’évolution est favorable enmoins d’une semaine. Le virus influen-zae b est l’agent infectieux le plus fré-quemment en cause.

IMPOTENCE FONCTIONNELLE ET FIÈVREAmélie, quatre mois, présente une im-mobilité d’un membre inférieur et despleurs depuis vingt-quatre heures quimotivent une consultation aux ur-gences. Elle a une température à38,3 °C. La flexion et la rotation de lahanche sont impossibles. Cette impo-tence fonctionnelle absolue survenant

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CAS

CLIN

IQUE

SMédecine& enfance

◗ Boiteries non traumatiques : démarche diagnostique◗ Escarres fessières

C hez l’enfant, une boiterie peutse manifester par un refus demarcher ou de poser le pied par

terre ou encore, chez le nourrisson, parune gesticulation asymétrique. L’inter-rogatoire précisera l’âge de l’enfant, sesantécédents médicaux et chirurgicaux,les circonstances d’apparition de la boi-terie : survenue inopinée, ou après lesommeil, en faisant préciser le mode decouchage, ou à la suite d’une injectionintramusculaire ou d’un exercice phy-sique inhabituel. Il recherchera unefièvre, une éruption, des signes diges-tifs, une douleur spontanée, dont onprécisera le siège, le rythme et l’intensi-té. Une douleur inflammatoire est pré-sente le matin et n’est pas calmée par lerepos, une douleur mécanique survientà l’effort et s’amende ou diminue au re-pos. L’examen de la marche doit se fai-re, comme toujours en pédiatrie, l’en-fant étant déshabillé et pieds nus. Re-garder l’enfant marcher permet de repé-rer le côté atteint et d’analyser les parti-cularités du mouvement : esquive,marche sur les talons, sur les pointes,marche raide à petits pas, marchejambes fléchies, dandinement… Chez lenourrisson, l’observation porte sur lagesticulation spontanée. L’examen cli-nique comporte, outre la mesure dupoids et de la taille de l’enfant, la re-cherche d’une douleur, d’un gonflementarticulaire ou d’une voussure localisée,un examen de toutes les articulationsen appréciant leur mobilité et l’existen-ce éventuelle d’une douleur provoquée,enfin un examen musculaire et un exa-men neurologique.

Boiteries non traumatiques : démarchediagnostique

Présentation : I. Koné-Paut, service de pédiatrie générale, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre, lorsd’une réunion de l’association ArepegeRédaction : H. Collignon

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dans un contexte infectieux doit êtreconsidérée comme d’origine infectieusejusqu’à preuve du contraire. Les exa-mens complémentaires demandés sontune NFS, une CRP, des hémocultures etune échographie, examen clef pour lediagnostic (l’IRM n’est pas indispen-sable), laquelle montre un épanche-ment très hétérogène au niveau de l’ar-ticulation de la hanche. Le diagnosticest celui d’arthrite septique de hanche.Le traitement repose sur la ponction del’articulation, qui soulage la douleur etpermet un lavage de l’articulation et unprélèvement à visée bactériologique. Sila ponction immédiate est impossible, ilest justifié de débuter d’emblée le traite-ment antibiotique, qui est administrépar voie intraveineuse pendant 7 joursau moins (3 jours chez l’enfant plusgrand) puis par voie orale. Une ported’entrée est rarement retrouvée ; l’infec-tion initiale est le plus souvent ORL avecune dissémination hématogène.

BOITERIE INTERMITTENTEET DOULEURS NOCTURNESAnne-Charlotte, cinq ans, présente de-puis plusieurs mois une fatigue et uneboiterie intermittente avec des douleursfulgurantes au niveau d’une jambe en-traînant des réveils nocturnes. L’examenclinique est considéré comme normal,avec seulement une petite esquive. L’en-fant présente par ailleurs une fébricule à38°. Lors de la consultation à l’hôpital Bi-cêtre, l’examen trouve une petite raideurdorsale segmentaire. Le diagnostic sus-pecté est celui de spondylodiscite. Lesexamens biologiques, numération etCRP, sont normaux. La radiographiemontre une érosion des plateaux verté-braux. La scintigraphie révèle une hyper-fixation localisée. L’IRM retrouve uneébauche de bloc vertébral. Cette enfant aété confiée aux chirurgiens, qui ont pres-crit une antibiothérapie pendant 2 mois(dont 10 jours par voie intraveineuse).Les spondylodiscites peuvent se mani-fester par des radiculalgies intermit-tentes, une constipation, une fièvreinexpliquée. Les signes biologiques sontsouvent discrets. La scintigraphie estfondamentale pour le diagnostic.

DOULEUR ET BOITERIE AU RÉVEIL

Nader, deux ans, présente depuis le ma-tin une boiterie avec un point doulou-reux électif sur le tibia. L’interrogatoirerévèle que l’enfant dort dans un lit à bar-reaux. La radiographie montre une frac-ture spiroïde typique liée à une entravede la jambe entre deux barreaux du lit.

BOITERIE ET DOULEUR À LAMOBILISATION DE HANCHE CHEZUN GARÇON DE QUATRE ANSOmar, quatre ans, boite depuis vingt-quatre heures. L’examen révèle unedouleur modérée au niveau du creux in-guinal et à la rotation externe de lahanche. L’enfant n’est pas fébrile. Lereste de l’examen est normal. L’écho-graphie montre un épanchement homo-gène. Le diagnostic est celui de synoviteaiguë transitoire ou rhume de hanche.Cette affection fréquente touche plussouvent les garçons que les filles et sur-vient préférentiellement entre trois ethuit ans, parfois plus tard mais jamaisavant deux ans. Le principal signe d’ap-pel est la boiterie. La radiographie peutêtre normale ou montrer un refoule-ment de la graisse péricapsulaire (il fauttoujours demander un profil). L’écho-graphie est l’examen de choix, avec un

contrôle des deux articulations, car l’at-teinte est bilatérale dans 20 % des cas.Si l’échographie n’est pas contributive,la scintigraphie est indiquée à la re-cherche d’une hyperfixation. L’évolu-tion est favorable mais les récidives sontfréquentes. Le traitement n’est pas codi-fié. Les pédiatres optent habituellementpour un traitement médical par AINS,alors que les chirurgiens prescriventplus souvent une mise en traction. Uneradiographie six semaines après l’épiso-de douloureux est utile, car un épan-chement important peut être à l’origined’une ischémie.

DOULEUR DU GENOU ET IMAGELACUNAIREPierre, douze ans, consulte pour unedouleur mécanique persistante au ni-veau du genou s’accompagnant d’uneboiterie intermittente. L’examen cli-nique est normal, l’enfant n’est pas fébri-le. La palpation retrouve une douleur auniveau du genou. La radiographie du ge-nou montre une image lacunaire quisigne le diagnostic d’ostéochondrite dugenou. D’autres examens complémen-taires sont inutiles, sauf s’il existe unblocage possiblement lié à la présenced’un séquestre articulaire pouvant né-cessiter une intervention chirurgicale. �

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Escarres fessières

M. Bellaïche, hôpital Robert-Debré, ParisRédaction : C. Faber

U n bébé âgé de deux mois est vuen consultation pour des lé-sions cutanées localisées au ni-

veau du siège évoluant depuis quinzejours. Lors de leur apparition, il s’agis-sait de simples « rougeurs », sur les-quelles la mère a appliqué de la crème.Sans succès puisque leur évolution s’estfaite vers des lésions érosives puis de ty-pe ulcéronécrotique (figure 1).

LE DIAGNOSTICCes lésions du siège, circonférentielles,

bien limitées et à l’emporte-pièce, cor-respondent à un ecthyma gangrenosum(ou ecthyma gangréneux). Il s’agitd’une infection cutanée rare, mais gra-ve, due à Pseudomonas aeruginosa, quise manifeste par des lésions connuespour se développer préférentiellementsur les régions anogénitales et axillaires[1]. Elle résulte d’une dissémination hé-matogène ou d’une inoculation directedu pyocyanique. Des cas associés à uneinfection à d’autres germes ont été dé-crits : Aeromonas hydrophila, Staphylo-

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coccus aureus, Serratia marcescens, As-pergillus spp., Mucor spp…Les lésions, initialement maculaires,érythémateuses et douloureuses, évo-luent vers des lésions nodulaires, bul-leuses ou pustulaires avec une base éry-thémateuse indurée, puis ulcérogangré-neuses. Les formes septicémiques d’ec-thyma gangrenosum peuvent être rapi-dement fatales.L’infection nécessite une prise en char-ge initiale en milieu hospitalier pour an-tibiothérapie par voie intraveineuse ettraitement étiologique. Un traitementqui, chez cet enfant, a donné de bonsrésultats, avec une cicatrisation des lé-sions en trois semaines (figure 2).

QUELLE QUESTION FAUT-IL SE POSER ?Il faut se demander s’il existe un déficitimmunitaire sous-jacent. On sait, en ef-fet, que l’ecthyma gangrenosum sur-vient avec prédilection sur un terrainimmunodéprimé, en particulier chez lessujets neutropéniques [1]. Cette infec-tion peut d’ailleurs être le signe révéla-teur d’un déficit immunitaire.Des cas, dont certains bénins, ont étérapportés chez des jeunes enfants sansmaladie chronique, ni altération deleurs défenses immunitaires [2, 3]. Unerevue de dix-huit cas pédiatriques bri-tanniques (enfants âgés de cinq se-maines à trente-six mois) a toutefoismontré que la plupart de ces patientsavaient soit une pathologie sous-jacente

méconnue, soit des facteurs de risquede développement d’un ecthyma gan-grenosum [3]. Parmi ces derniers figu-rent un abcès intra-abdominal à proxi-mité d’un appendice rompu, une anti-biothérapie ou une diarrhée de quatrejours traitée par antibiotique dans lesjours précédant l’ecthyma, une ménin-gite, une probable infection virale.Devant un tableau évocateur d’ecthymagangrenosum s’impose donc un bilanrecherchant une immunodépression etcomprenant notamment des hémocul-tures, une numération formule sangui-

ne et le dosage des immunoglobulineset des lymphocytes CD4 et CD8.Ce nourrisson souffrait de maladie deKostmann. Il a bénéficié d’un traitementpar facteur de croissance G-CSF (granu-locyte colony-stimulating factor).Cette agranulocytose chronique trans-mise sur le mode héréditaire autoso-mique récessif et de révélation néonata-le est également connue sous le nom deneutropénie congénitale sévère [4]. C’estune maladie rare, caractérisée par unblocage de la lignée granulocytaire austade promyélocyte. Elle se manifestepar des infections récurrentes, principa-lement ORL, pulmonaires et cutanéo-muqueuses. En juin 2004, le registrefrançais des neutropénies chroniquessévères avait colligé 101 cas sur 231neutropénies constitutionnelles [5]. �

Références[1] BOISSEAU A.M., SARLANGUE J., PEREL Y., HEHUNSTREJ.P., TAIEB A., MALEVILLE J. : « Perineal ecthyma gangrenosumin infancy and early childhood : septicemic and nonsepticemicforms », J. Am. Acad. Dermatol., 1992 ; 27 : 415-8.[2] MULL C.C., SCARFONE R.J., CONWAY D. : « Ecthyma gan-grenosum as a manifestation of Pseudomonas sepsis in a pre-viously healthy child », Ann. Emerg. Med., 2000 ; 36 : 383-7.[3] ZOMORRODI A., WALD E.R. : « Ecthyma gangrenosum :considerations in a previously healthy child », Pediatr. Infect. Dis.J., 2002 ; 21 : 1161-4.[4] CARLSSON G., APRIKYAN A.A., TEHRANCHI R., DALE D.C.,PORWIT A., HELLSTROM-LINDBERG E., PALMBLAD J., HEN-TER J.I., FADEEL B. : « Kostmann syndrome : severe congenitalneutropenia associated with defective expression of Bcl-2,constitutive mitochondrial release of cytochrome c, and excessi-ve apoptosis of myeloid progenitor cells », Blood, 2004 ; 103 :3355-61.[5] Cinquième rapport du registre français des neutropénieschroniques sévères, juin 2004.

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Figure 1

Figure 2

DIU La douleur de l’enfant en pratique quotidienneorganisé par les unités pédiatriques douleur de Trousseau et de Bicêtre :

Dr D. Annequin, Dr B. Tourniaire, Dr B. Lombart, Pr I. Murat, Dr E. Fournier Charrière, Pr D. Devictor

Sujets abordés : l’évaluation de la douleur, les médicaments, les moyens non médicamenteux, les stratégies de changement, la douleurprovoquée par les soins, la douleur postopératoire, la douleur en médecine de ville, les céphalées et la migraine de l’enfant, l’enfantpolyhandicapé, le nouveau-né, les douleurs inexpliquées, les douleurs rebelles, les aspects psychologiques de la douleur, les méthodespsychocorporelles (hypnose, relaxation…) et les thérapies comportementales et cognitives.

Formation sur un an comprenant : 8 journées de modules communs (70 heures d’enseignement), 2 modules optionnels de deuxjournées (un module obligatoire), 5 journées de formation pratique au sein des unités douleur de Trousseau, Bicêtre, Montpellier,Besançon, 1 journée de bilan avec présentation des projets professionnels de chaque étudiant.Préinscriptions avant le 15 septembre 2008. Public concerné : médecins, psychologues, sages-femmes, infirmiers, kinésithérapeutes, psychomotriciens,pharmaciens, dentistes. Inscription : lettre de motivation avec CV. Nombre de places : 35 par année. Tarifs : 400 € formation individuelle, 800 €

formation initiale (internes), 1200 € formation continue (prise en charge employeur). Début de scolarité : octobre 2008. Lieu de l’enseignement : Pariset Kremlin-Bicêtre (94). Renseignements et préinscriptions : daniel.annequin@trs.aphp.fr, elisabeth.fournier-charriere@bct.aphp.fr.

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