Ενδοκρινολογικά νοσήματα και καρδιαγγειακό σύστημα

Δημήτριος Γ. Γουλής

Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Μονάδα Ενδοκρινολογίας ΑναπαραγωγήςΑ΄Μαιευτική - Γυναικολογική ΚλινικήΑριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Τι μπορεί να κάνει για εσάς ο ενδοκρινολόγος σας;

Δημήτριος Γ. Γουλής

Αναπληρωτής Καθηγητής Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής

Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Μονάδα Ενδοκρινολογίας ΑναπαραγωγήςΑ΄Μαιευτική - Γυναικολογική ΚλινικήΑριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Δήλωση συμφερόντων

• Διατελώ ή έχω διατελέσει• Πρόεδρος, Ελληνική Ανδρολογική Εταιρεία (2013 - 2017) • Διευθυντής, Εκπαιδευτικό Κέντρο European Academy of Andrology (2013 - 2019) • Διευθυντής, ΠΜΣ “Ερευνητική Μεθοδολογία στην Ιατρική και τις Επιστήμες Υγείας” (2018 - 2021) • Γενικός Γραμματέας, European Academy of Andrology (2014 - 2018) • Γενικός Γραμματέας, European Menopause and Andropause Society (2017 - 2019) • Ειδικός Γραμματέας, Ελληνική Ενδοκρινολογική Εταιρεία (2011 - 2013) • Μέλος του ΔΣ, Ελληνική Εταιρεία Κλιμακτηρίου και Εμμηνόπαυσης (2013 - 2019) • Associate Editor, Human Reproduction (2009 - 2013) • Associate Editor, Hormones (2010 - 2019) • Associate Editor, Human Reproduction Open (2017 - 2019) • Associate Editor, Human Andrology (2017 - 2019)• Μember of the Editorial Board, Andrology (2012 - 2019) • Μember of the Editorial Board, Journal of Endocrinological Investigation (2014 - 2019) • Μember of the Editorial Board, Maturitas (2015 - 2019) • Member of the Editorial Board, Metabolism (2018 - 2020)

• Κανένα από τα παραπάνω δεν θα μπορούσε να ερμηνευθεί ως σύγκρουση συμφερόντων για τη σημερινή εισήγηση

Σκοπός

• Νοσήματα, που μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα

• Φάρμακα ή σκευάσματα, που μπορεί να προκαλέσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων, μέσω της αντιμετώπισης ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών

Δομή

• Θυρεοειδής αδένας

• Όρχεις

Θυρεοειδής αδένας

Ανατομία

Παθολογική Φυσιολογία

• Διαταραχή λειτουργίας• Υπερλειτουργία

• υπερθυρεοειδισμός

• Υπολειτουργία• υποθυρεοειδισμός

• Διαταραχή δομής• Βρογχοκήλη

• διάχυτη• οζώδης

• Καρκίνος

Αίτια υπερθυρεοειδισμού

Αίτιο Συχνότητα (%)

• Νόσος του Graves 72

• Πολυοζώδης τοξική βρογχοκήλη 15

• Τοξικό αδένωμα 5

• Αμιοδαρόνη, ιωδιούχα σκευάσματα 2,5

• Θυρεοειδίτιδα de Quervain 2

• Θυρεοειδίτιδα της λοχείας 2

• Υπερθυρεοειδισμός της κύησης 1

• Factitious hyperthyroidism 0,2

• Αδένωμα υπόφυσης 0,2

• Θηλώδες καρκίνωμα, μεταστάσεις 0,1

• Struma ovarii πολύ σπάνιο

• Χοριοκαρκίνωμα και μύλη κύηση πολύ σπάνιο

Επιδημιολογικά στοιχεία

Νόσος του Graves

• Επίπτωση ανά έτος (γυναίκες) 0,5%

• Επιπολασμός (γυναίκες) 1%

• Αναλογία γυναικών: ανδρών 10:1

• Μέση ηλικία έναρξης 30 - 40 έτη

Κλινική εικόνα

• Αίσθημα παλμών

• Δυσανεξία στη θερμότητα

• Αγγειοδιαστολή

• Εύκολη κόπωση

• Συναισθηματική αστάθεια

• Απώλεια βάρους

• Βρογχοκήλη

• Οφθαλμοπάθεια

Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις

Ηλικιωμένοι ασθενείς

• Ταχυκαρδία

• Κολπική μαρμαρυγή

• Δύσπνοια κατά την κόπωση

• Οίδημα

• «Απαθητικός υπερθυρεοειδισμός»• Αδυναμία

Υπερθυρεοειδισμός

Maggie Smith

Martin Feldman

Φυσιολογία

Διάγνωση

• TSH

• Ελεύθερη Τ4 / ολική Τ4• Ελεύθερη Τ3 / ολική Τ3• Anti-Τg

• Anti-TPO

• Υπερηχογράφημα

• Σπινθηρογράφημα

Διάγνωση

• TSH

• Ελεύθερη Τ4 / ολική Τ4• Ελεύθερη Τ3 / ολική Τ3• Anti-Τg

• Anti-TPO

• Υπερηχογράφημα

• Σπινθηρογράφημα

Διάγνωση

Θεραπεία

• Φαρμακευτική αγωγή• titration

• “block & replace”

• Χειρουργική επέμβαση

• Ραδιενεργό ιώδιο

Φυσική ιστορία νόσου Graves

Θεραπεία

• Στόχος: ευθυρεοειδισμός

• Δείκτης παρακολούθησης: fT4

Υπoθυρεοειδισμός

• Μορφές• θυρεοειδίτιδα Hashimoto

• ιατρογενής

Κλινική εικόνα

• Βραδυκαρδία

• Εύκολη κόπωση

• Δέρμα ξηρό και ψυχρό

• Μυϊκή αδυναμία

• Αύξηση βάρους

• Βρογχοκήλη

Καρδιαγγειακές εκδηλώσεις

• Ελάττωση καρδιακής παροχής, καρδιακού ρυθμού και συσταλτικότητας

• Ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση / δύσπνοια κατά την άσκηση

• Επιδείνωση καρδιακής ανεπάρκειας ή στηθάγχης, σε υποκείμενη νόσο

• Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (σπάνια)

• Περικαρδιακό υγρό (πολύ σπάνια)

• Υπέρταση, ιδιαίτερα σε υπερτασικούς ασθενείς (αύξηση περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων)

• Υπερχοληστερολαιμία (ελάττωση μεταβολισμού χοληστερόλης)

• Υπερομοκυστεϊναιμία

• Επέμβαση επαναιμάτωσης: ασφαλής η επέμβαση χωρίς χορήγηση λεβοθυροξίνης

Κλινική εικόνα

Sofia Vergara

Hillary Clinton

Κλινική εικόνα

Διάγνωση

• TSH

• Ελεύθερη Τ4 / ολική Τ4• Ελεύθερη Τ3 / ολική Τ3• Anti-Τg

• Anti-TPO

• Υπερηχογράφημα

• Σπινθηρογράφημα

Διάγνωση

• TSH

• Ελεύθερη Τ4 / ολική Τ4• Ελεύθερη Τ3 / ολική Τ3• Anti-Τg

• Anti-TPO

• Υπερηχογράφημα

• Σπινθηρογράφημα

Διάγνωση: υπερηχογράφημα

Διάγνωση: υπερηχογράφημα

Θεραπεία

• Στόχος: πλήρης υποκατάσταση

• Δείκτης παρακολούθησης: TSH

• Φαρμακευτική αγωγή• L-thyroxine (T4)

Υποκλινικός υποθυρεοειδισμός

• Διάγνωση• αυξημένη TSH

• φυσιολογικές fT3, fT4

• Ενδείξεις θεραπείας• TSH > 10 mU/ml

• μεγάλη βρογχοκήλη

• υψηλά επίπεδα αυτo-Abs

• κύηση

Υποθυρεοειδισμός και στεφανιαία νόσος

• Προσεκτική υποκατάσταση με T4 (λεβοθυροξίνη) • Έναρξη με μικρή δόση (π.χ. 25 mcg)

• Σταδιακή αύξηση κάθε ένα ή δύο μήνες

Υποθυρεοειδισμός και κολπική μαρμαρυγή

• Προσεκτική υποκατάσταση με T4 (λεβοθυροξίνη) • Έναρξη με μικρή δόση (π.χ. 25 mcg)

• Σταδιακή αύξηση κάθε ένα ή δύο μήνες

Θυρεοειδίτιδες

• Οξεία

• Υποξεία (de Quervain)

• Της λοχείας (post-partum)

Υποξεία θυρεοειδίτιδα

Χρόνος

Θυρεοειδική λειτουργία

Φυσιολογικό εύρος τιμών

3 μήνες 6 μήνες

Θυρεοειδίτιδα της λοχείας

Χρόνος

Αντισώματα περί την κύηση

Φυσιολογικό εύρος τιμών

Κύηση Λοχεία

Θυρεοειδίτιδα της λοχείας

Χρόνος

Θυρεοειδική λειτουργία

Φυσιολογικό εύρος τιμών

3 μήνες 6 μήνες

Διάγνωση

Θεραπεία

• Υπερθυρεοειδική φάση• ασπιρίνη

• κορτικοστεροειδή

• Υποθυρεοειδική φάση• L-thyroxine (T4)

Ιωδιούχα σκιαστικά και θυρεοειδής

• Σκιαστικά χορηγούμενα από του στόματος (ipodate, iopanoic acid)• Υπερθυρεοριδισμός

• Υποθυρεοειδισμός • Φαινόμενο Wolff-Chaikoff

• Aναστολή περιφερικής μετατροπής T4 σε T3

Φάρμακα και θυρεοειδική λειτουργία

• Αμιοδαρόνη

• Λίθιο

• Αμινογλουτεθιμίδη

• Ιντερφερόνη α

• Θαλιδομίδη

• Βεταροξίνη

• Σταβουδίνη

Αμιοδαρόνη και θυρεοειδική λειτουργία

• Υποθυρεοειδισμός

• Υπερθυρεοειδισμός• Τύπος 1: χορήγηση ιωδίου (ασθενείς με βρογχοκήλη ή νόσο Graves)

• Τύπος 2: «καταστροφική» θυρεοειδίτιδα (φυσιολογικός θυρεοειδής)

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018;7:55-66

Bartalena L et al. Eur Thyroid J 2018;7:55-66

Όρχεις

Γοναδική λειτουργία

• Ανεπάρκεια ενδοκρινικής λειτουργίας• Χαμηλή τεστοστερόνη ορού

• Χαμηλή οιστραδιόλη ορού

• Ανεπάρκεια εξωκρινικής λειτουργίας• Δυσπερμία

• Ανωοθυλακιορρηξία

Υπογοναδισμός

Υπογοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπεργοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπογοναδισμόςόψιμης έναρξης

Υπογοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπεργοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

ΠεριεμμηνόπαυσηΕμμηνόπαυση

Δράσεις τεστοστερόνης

Κλινική εικόνα

Υψηλή ειδικότητα

• Ελαττωμένη libido

• Ελάττωση πρωινών στύσεων

• Ελάττωση τριχοφυΐας σώματος

• Ελαττωμένη οστική πυκνότητα

• Γυναικομαστία

• Μικροί όρχεις

Χαμηλή ειδικότητα

• Εύκολη κόπωση

• Κατάθλιψη

• Αναιμία

• Ελάττωση μυϊκής ισχύος

• Παχυσαρκία

Massachusetts Male Aging Study

• Σχετικός κίνδυνος (διορθωμένος ως προς ηλικία) για άνδρες με ολική T < 200 ng/dl σε σύγκριση με αυτούς με ολική T 400 - 600 ng/dl:

• 1,93 για συνολική θνησιμότητα

• 3,30 για ειδική θνησιμότητα (καρκίνος)

• 1,93 για ειδική θνησιμότητα (καρδιαγγειακή νόσος)

Araujo AB et al. Endocrine Society Meeting, 2005

Υπογοναδισμός

Υπογοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπεργοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπογοναδισμόςόψιμης έναρξης

Υπογοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπεργοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

ΠεριεμμηνόπαυσηΕμμηνόπαυση

Υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός

• Βλάβη σε επίπεδο όρχεων

• Σύνδρομο Klinefelter

Συν-νοσηρότητα

Nieschlag E. Dtsch Arztebl Int 2013;110:347

Υπεργοναδοτροπικός υπογοναδισμός

• Θεραπεία: πάντοτε

• Θεραπεία υπογοναδισμού

• Θεραπεία συν-νοσηρότητας

• Θεραπεία υπογονιμότητας

Υπογοναδισμός

Υπογοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπεργοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπογοναδισμόςόψιμης έναρξης

Υπογοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

Υπεργοναδοτροπικόςυπογοναδισμός

ΠεριεμμηνόπαυσηΕμμηνόπαυση

Carr BR et al. Williams Textbook of Endocrinology 1992;8th edition

Προγεστερόνη

Τεστοστερόνη

Οιστραδιόλη

Ηλικία (έτη)

Σχετική παραγωγή ορμονών (%)

Wu FCW et al. N Engl J Med 2010;363:123

LOH

Goulis DG. Anir 2008;5:88

Φυσιολογικοί

LOH

Χρόνος

Ορχ

ική

λει

του

ργεί

α

2,1% (δεδομένα από EMAS)

Ουδός κλινικής νόσου

Μεταβολικό σύνδρομο

Wu FCW et al. N Engl J Med 2010;363:123

Goulis DG et al. Gynecol Endocrinol 2008;24:33

Corona G et al. Hormones 2015;14:569

Morelli A et al. Mol Cell Endocrinol 2014;382:107

Morelli A et al. Mol Cell Endocrinol 2014;382:107

Υπογοναδισμός όψιμης έναρξης

• Προσοχή!

• Συνδυασμός συμπτωμάτων και χαμηλών συγκεντρώσεων τεστοστερόνης

• Θεραπεία συν-νοσηρότητας

Aging male

Testosterone

Αντενδείξεις

• Καρκίνος προστάτη

• PSA > 4 μg/l

• Καρκίνος μαστού

• Καλοήθης υπερτροφία προστάτη, με απόφραξη (IPSS > 19)

• Υψηλός αιματοκρίτης (> 50%)

• Σύνδρομο υπνικής άπνοιας (μη θεραπευόμενο)

• Καρδιακή ανεπάρκεια (μη ελεγχόμενη)

• Η ηλικία per se δεν αποτελεί αντένδειξη

Snyder PJ et al. N Engl J Med 2016;374:611

Snyder PJ et al. N Engl J Med 2016;374:611

Μεθοδολογία

Έμφραγμα μυοκαρδίου και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο στα 50 έτη:

Ενέσιμη μορφή έναντι διαδερμικής (gel)

• Διορθωμένος λόγος κινδύνου 1,30, (Adjusted Hazard Ratio) 95% διάστημα εμπιστοσύνης (1,18 – 1,45)

• Απόλυτος κίνδυνος 1 επιπρόσθετο σύμβαμα ανά 1000 ανθρωπο-έτη

• Number needed to harm Θεραπεία 1000 ατόμων για 1 έτος

για 1 επιπρόσθετο σύμβαμα

Goulis DG et al. Gynecol Endocrinol 2008;24:33

Treatment

Corona G et al. Eur J Endocrinol 2013;174:R99

Goulis DG et al. Gynecol Endocrinol 2008;24:33

Treatment

Corona G et al. Eur J Endocrinol 2013;168:829

Σκοπός

• Νοσήματα, που μπορεί να εμφανίσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα

• Φάρμακα ή σκευάσματα, που μπορεί να προκαλέσουν συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό σύστημα

• Πρωτογενής και δευτερογενής πρόληψη καρδιαγγειακών νοσημάτων, μέσω της αντιμετώπισης ενδοκρινικών και μεταβολικών διαταραχών

Δομή

• Θυρεοειδής αδένας

• Όρχεις

Υποψήφιοι διδάκτορες και μετα-διδάκτορες

Χ. Τσαμέτης (ενδοκρινολόγος)

Π. Πουλάκος (ενδοκρινολόγος)

Π. Ηλιάδου (ενδοκρινολόγος)

Ε. Κιντιράκη (ενδοκρινολόγος)

Χ. Δημοπούλου (ενδοκρινολόγος)

Ι. Λίτσας (ενδοκρινολόγος)

Α. Μουσιώλης (ενδοκρινολόγος)

Γ. Κανάκης (ενδοκρινολόγος)

Ε. Μπίλλα (ενδοκρινολόγος

Α. Κουθούρης (ουρολόγος)

Π. Αναγνωστής (ενδοκρινολόγος)

Σ. Πάσχου (ενδοκρινολόγος)

B. Xαριζοπούλου (μαία)

E. Τσίρου (διαιτολόγος)

Γ. Μηντζιώρη (ενδοκρινολόγος)

Ε. Ταουσάνη (μαία)

Δ. Σαββάκη (φυσική αγωγή)

Ν. Αθανασιάδη (διατροφολόγος)

Ι. Κόπτση (ψυχολόγος)

Μονάδα Ενδοκρινολογίας Αναπαραγωγής

Αναπληρωτής καθηγητής Δ.Γ. Γουλής

Ομότιμος καθηγητής Ι. Παπαδήμας

ΣΕΦΑΑ ΔΠΘ και ΑΠΘΟμότινος καθηγητής Σ. ΤοκμακίδηςΑναπληρώτρια καθηγήτρια Κ. ΔίπλαΑναπληρωτής καθηγητής Α. Ζαφειρίδης

Α’ Μαιευτική – Γυναικολογική ΚλινικήΑριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

Καθηγητής Γ.Φ. Γκριμπίζης

Μονάδα Ανθρώπινης Αναπαραγωγής

Αναπληρωτής καθηγητής Ε.Μ. Κολυμπιανάκης

Ομότιμος καθηγητής Β.Κ. Ταρλατζής

Επινεφρίδια

Επινεφρίδια

Συνδετικός ιστός

Επινεφρίδιο

ΦλοιόςΜυελός

Άνω πόλος νεφρού

Ιστός Ορμόνες Παράδειγμα

Αλδοστερόνη

ΚορτιζόληΚορτικοστερόνη

Κορτιζόνη

Δεϋδροεπι-ανδροστερόνη

ΕπινεφρίνηΝορεπινεφρίνη

Σπειροειδής ζώνη(φλοιός)

Δικτυωτή ζώνη(φλοιός)

Στηλιδωτή ζώνη(φλοιός)

Μυελός

Αλατο-κορτικοειδή

Γλυκο-κορτικοειδή

Ανδρογόνα

Ορμόνεςτου stress

Άξονας ΥΥE

Διαγνωστική προσέγγιση

• ACTH - κορτιζόλη πλάσματος

Διαγνωστική προσέγγιση

• Υπερκορτιζολαιμία• Αυξημένη κορτιζόλη πλάσματος

• Αυξημένη ACTH (κεντρική βλάβη)

• Αυξημένη ACTH (έκτοπη παραγωγή)

• Ελαττωμένη ACTH (περιφερική βλάβη)

• Υποκορτιζολαιμία• Ελαττωμένη κορτιζόλη πλάσματος

• Αυξημένη ACTH (περιφερική βλάβη)

• Ελαττωμένη ACTH (κεντρική βλάβη)

Αίτια αποτυχίας απλού μοντέλου

• Διακυμάνσεις στη λειτουργία του άξονα YYE στην υγεία• Ημερήσιος ρυθμός

• Εξωτερικές επιδράσεις

• Μεταβολές στη λειτουργία του άξονα YYE στην ασθένεια• «Κυκλικό» σύνδρομο Cushing

• Ψευδο-Cushing

Ημερήσιος ρυθμός

Εξωτερικές επιδράσεις

Ψευδο-Cushing

• Ορμονικό profile, που μιμείται υπερκορτιζολαιμία

• Καταστάσεις• Κατάχρηση αλκοόλης

• Κατάθλιψη

• Παχυσαρκία

• Η διακοπή της αλκοόλης ή η χορήγηση αντικαταθλιπτικών, αντίστοιχα, ομαλοποιούν το ορμονικό profile

Αίτια συνδρόμου Cushing

Σημεία και συμπτώματα Cushing

Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας

• ACTH - κορτιζόλη πλάσματος• Πρωινό δείγμα (08:00)

• Βραδυνό δείγμα (20:00)

Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας

• ACTH κορτιζόλη ορού• Πρωινό δείγμα (08:00)

• Βραδυνό δείγμα (20:00)

• Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου

Κορτιζόλη ούρων 24ώρου

• Λογική της δοκιμασίας• Η αυξημένη παραγωγή κορτιζόλης κατά τη διάρκεια του 24ώρου, θα κορέσει

τη δεσμευτική σφαιρίνη της κορτιζόλης (CBG) και θα οδηγήσει σε αυξημένες συγκεντρώσεις ελεύθερης κορτιζόλης στα ούρα

Κορτιζόλη ούρων 24ώρου

Control Pituitary Ectopic

Adrenal

Ching-Ling L et al. J Clin Endocrinol Metabol 1997;82:151

Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας

• ACTH κορτιζόλη ορού• Πρωινό δείγμα (08:00)

• Βραδυνό δείγμα (20:00)

• Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου

• Κορτιζόλη πλάσματος στις 00:00 (midnight)

Κορτιζόλη πλάσματος στις 00:00

• Λογική της δοκιμασίας• Εφ’ όσον δεν υπάρχει αυτόνομη παραγωγή κορτιζόλης, στις 00:00 οι

συγκεντρώσεις κορτιζόλης πλάσματος οφείλουν να βρίσκονται στο ναδίρ

Κορτιζόλη πλάσματος στις 00:00

Newell-Price J et al. Clin Endocrinol 1995;43:545

Προσέγγιση υπερκορτιζολαιμίας

• ACTH κορτιζόλη ορού• Πρωινό δείγμα (08:00)

• Βραδυνό δείγμα (20:00)

• Ελεύθερη κορτιζόλη ούρων 24ώρου

• Κορτιζόλη πλάσματος στις 00:00 (midnight)

• Δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη• Ταχεία (overnight)

• Μικρή (low-dose - LDDST)

Καταστολή με δεξαμεθαζόνη

• Λογική της δοκιμασίας• Κλασική δοκιμασία καταστολής στην Ενδοκρινολογία

• Εφ’ όσον χορηγηθεί δεξαμεθαζόνη (η οποία δεν ανιχνεύεται με τις μεθόδους μέτρησης της κορτιζόλης), η ενδογενής παραγωγή της κορτιζόλης οφείλει να κατασταλεί

Καταστολή με δεξαμεθαζόνη

Ταχεία καταστολή

• Χορήγηση• 1 mg δεξαμεθαζόνης στις 23:00

• Μέτρηση• Κορτιζόλη πλάσματος στις 08:00,

την επόμενη ημέρα

Μικρή καταστολή

• Χορήγηση• 0,5 mg δεξαμεθαζόνης ανά 6 h επί

2 ημέρες

• Μέτρηση• Κορτιζόλη πλάσματος στις 08:00,

την επόμενη ημέρα

Καταστολή με δεξαμεθαζόνη

Holleman J et al. Ned J Med 2005;63:348

Μηνύματα

• Αρχίστε από την κλινική εικόνα: απαιτείται υψηλός βαθμός υποψίας

• Ξεκινήστε την εργαστηριακή διερεύνηση, ανάλογα με την εμπειρία σας και τα διαθέσιμα μέσα

• Ο απεικονιστικός έλεγχος έπεται του ορμονικού

• Εμπλέξτε γρήγορα τον ενδοκρινολόγο

• Συνήθως, απαιτείται εισαγωγή στο Νοσοκομείο