ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ Τρίκαλα 1-11-2017

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ Αρ. πρωτ: OIK. 4318/188775

ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΚΗ ΕΝΟΤΗΤΑ ΤΡΙΚΑΛΩΝ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ

ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ

Ταχ. Δ/νση: Β. Τσιτσάνη 31

Τ.Κ.: 42100 Τρίκαλα

Τηλ: 2431046326

Fax: 2431046115

Web: http://www.thessaly.gov.gr

e-mail: th.lioulios@thessaly.gov.gr

Πληροφ.: ΛΙΟΥΛΙΟΣ ΘΕΟΔΩΡΟΣ

ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

ΘΕΜΑ: «Παροχή υπηρεσιών ασφάλισης τριάντα (30) αυτοκινήτων οχημάτων και

μηχανημάτων έργων της Π.Ε. Τρικάλων».

Στο πλαίσιο της ανάγκης για την ασφαλιστική κάλυψη τριάντα (30)

αυτοκινήτων οχημάτων & μηχανημάτων έργων της Περιφερειακής Ενότητας Τρικάλων

και

έχοντας υπόψη:

1. Το Ν.3852/2010 (ΦΕΚ 87 Α΄) «Νέα Αρχιτεκτονική της Αυτοδιοίκησης και της

Αποκεντρωμένης Διοίκησης-Πρόγραμμα Καλλικράτης»

2. Το Π.Δ. 129 (ΦΕΚ Α’ 222/27.12.2010) «Οργανισμός της Περιφέρειας Θεσσαλίας»

3. Το Ν. 4270/2014 (ΦΕΚ Α’ 143) «Περί Δημοσίου Λογιστικού, ελέγχου των δαπανών

του κράτους και άλλες διατάξεις».

4. Το Ν. 4412/2016 (ΦΕΚ 147 Α’/ 08-08-2016) «Δημόσιες Συμβάσεις Έργων,

Προμηθειών και Υπηρεσιών»

5. Το Ν. 3871/2010 (ΦΕΚ Α’141/17.08.2010) «Δημοσιονομική Διαχείριση και Ευθύνη»

αρ. 21 παρ. 2 «Άρθρο 21 Ανάληψη υποχρεώσεων»

6. Το Π.Δ. 80/2016 Α΄145) «Ανάληψη υποχρεώσεων από τους Διατάκτες»

7. Το Ν. 3861/2010 (ΦΕΚ Α΄112/13.07.2010) «Ενίσχυση της διαφάνειας με την

υποχρεωτική ανάρτηση νόμων και πράξεων των κυβερνητικών, διοικητικών και

αυτοδιοικητικών οργάνων στο διαδίκτυο «Πρόγραμμα Διαύγεια» και άλλες διατάξεις»

8. Το Ν. 489/1976 άρθρο 3 παρ. 3 (ΦΕΚ Α’ 331/1976) «περί υποχρεωτικής ασφάλισης

της εξ ατυχημάτων αυτοκινήτων αστικής ευθύνης», όπως κωδικοποιήθηκε με το Π.Δ.

237/86 (ΦΕΚ Α’ 110/1986) και τροποποιήθηκε με το άρθρο 169 του Ν. 4261/2014 (ΦΕΚ

107 Α’/05.05.2014).

9. το Άρθρο 9 §13 του Ν. 2623/98 και την αριθ. 1761/8322/98 σχετική εγκύκλιο του

Υπ.Εσ.Δ.Δ.Α.

10. Το γεγονός ότι οι Περιφερειακές Ενότητες της Περιφέρειας Θεσσαλίας εγγράφουν

σε ξεχωριστές πιστώσεις (κατά Ειδικό Φορέα και ΚΑΕ) στον εγκεκριμένο

προϋπολογισμό της Περιφέρειας, τις όμοιες ή ομοειδείς δαπάνες που τις αφορούν.

11. Την αριθ. 1357/20.12.16 (Πρακτικό 19ο/16.12.16 - Θέμα 3ο – ΑΔΑ: Ω33Φ7ΛΡ-ΣΕΤ)

απόφαση του Περιφερειακού Συμβουλίου «Περί μεταβίβασης αρμοδιοτήτων στην

Οικονομική Επιτροπή»

12. Την ανάγκη για την παροχή υπηρεσιών ασφάλισης τριάντα (30) αυτοκινήτων

οχημάτων και μηχανημάτων της Π.Ε. Τρικάλων και Περιφέρειας Θεσσαλίας που

εδρεύουν στο Νομό Τρικάλων για ένα (1) έτος

13. Την με αριθμό 1168/2017 (Πρακτικό 31ο/11-09-2017 – ΑΔΑ: Ω0ΖΙ7ΛΡ-Ν93 ορθή

επανάληψη) απόφαση της Οικονομικής Επιτροπής Περιφέρειας Θεσσαλίας περί

έγκρισης δαπάνης & διενέργειας Πρόσκλησης Ενδιαφέροντος για την παροχή

υπηρεσιών ασφάλισης τριάντα (30) αυτοκινήτων οχημάτων και μηχανημάτων της Π.Ε.

Τρικάλων και Περιφέρειας Θεσσαλίας που εδρεύουν στο Νομό Τρικάλων, για ένα (1)

έτος.

14. Την με Α/Α 1992, απόφαση δέσμευσης πίστωσης (Α.Π.2070/2017 ΑΔΑ:7Υ9Φ7ΛΡ-

ΑΥ2 & ΑΔΑΜ: 17REQ002163540) καταχωρημένη με α/α 2119 στο βιβλίο εγκρίσεων και

εντολών πληρωμής της Υπηρεσίας μας.

ΠΡΟΣΚΑΛΟΥΜΕ

τους όποιους ενδιαφερόμενους που έχουν δικαίωμα συμμετοχής να υποβάλουν

προσφορά για την επιλογή Αναδόχου παροχής υπηρεσιών ασφαλιστικής κάλυψης

τριάντα (30) αυτοκινήτων οχημάτων & μηχανημάτων έργων της Περιφερειακής

Ενότητας Τρικάλων, όπως αυτά αποτυπώνονται στους πίνακες του συνημμένου

εντύπου οικονομικής προσφοράς.

ΔΙΚΑΙΩΜΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

Δικαίωμα συμμετοχής έχουν όσες ασφαλιστικές εταιρείες (ή όσοι ασφαλιστικοί

αντιπρόσωποι αυτών) ασκούν νόμιμα επιχείρηση ασφάλισης ευθύνης από αυτοκίνητα.

ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΣΥΜΒΑΣΗΣ – ΥΨΟΣ ΔΑΠΑΝΗΣ

Η διάρκεια της ασφαλιστικής κάλυψης θα ξεκινά από την επομένη της ημερομηνίας

λήξης της ισχύουσας ασφάλισης κάθε οχήματος και μηχανήματος έργου και θα λήγει

την 31η -12-2018.

Η σύμβαση θα συναφθεί μεταξύ της Περιφέρειας Θεσσαλίας και της Αναδόχου

ασφαλιστικής εταιρείας (απευθείας ή μέσω ασφαλιστικού πράκτορα που έχει το

δικαίωμα νόμιμης αντιπροσώπευσής της).

Το προϋπολογιζόμενο ύψος της δαπάνης είναι έως 13.000,00 € (δεκατρείς χιλιάδες

ΕΥΡΩ), το οποίο αποτελεί και το ανώτατο όριο στην προσφορά του υποψηφίου.

Η χρονική περίοδος της ασφάλισης θα ξεκινά την ημερομηνία λήξης των τρεχόντων

ασφαλιστηρίων.

Οι κρατήσεις επί της συνολικής συμβατικής αξίας βαρύνουν τον προμηθευτή, ήτοι:

- Κράτηση υπέρ Ενιαίας Ανεξάρτητης Αρχής Δημοσίων Συμβάσεων (Ε.Α.Α.Δ.Σ. 0,06%).

- ΑΕΠΠ. 0,06%

- ΑΕΠΠ.Χαρτόσημο 3% κρατήσεις υπέρ ΕΑΑΔΣ & ΑΕΠΠ

- ΑΕΠΠ. Ο.Γ.Α χαρτοσήμου 20% επί του χαρτοσήμου ΥΠΈΡ Ε.Α.Α.Δ.Σ & ΑΕΠΠ.

- Φόρος 8%

Η δαπάνη θα επιβαρύνει τον προϋπολογισμό της Περιφέρειας Θεσσαλίας, Ειδικό

Φορέα 073, ΚΑΕ 0899.

ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ

Οι προσφέροντες υποχρεούνται να αναγράψουν τιμή ασφαλίστρων για κάθε

επιμέρους όχημα και Ανάδοχος θα αναδειχθεί ο προσφέρων την χαμηλότερη τιμή επί

του συνολικού ποσού της ασφαλιστικής κάλυψης για το χρονικό διάστημα αυτής στο

σύνολο των 30 οχημάτων & μηχανημάτων έργου (μέχρι 31-12-2018).

Ο Ανάδοχος πρέπει να πληροί τις προϋποθέσεις επαγγελματικής δραστηριότητας &

συμμετοχής/εκτέλεσης δημοσίων συμβάσεων.

Προσφορά που δεν καλύπτει το σύνολο των οχημάτων δεν γίνεται αποδεκτή.

Αντιπροσφορές δεν γίνονται αποδεκτές.

Σε περίπτωση που τα αναφερόμενα ποσά είναι κατώτερα των ελάχιστων που

προβλέπονται από τον Νόμο, τότε ισχύουν τα κατά Νόμο ελάχιστα προβλεπόμενα.

Τα επιβατηγά αυτοκίνητα θα οδηγούνται από άτομα ηλικίας άνω των 23 ετών και οι

οδηγοί θα είναι κάτοχοι αδείας οδηγήσεως αυτοκινήτου πέραν του ενός έτους.

Ο Ανάδοχος υποχρεούται να καλύψει οποιαδήποτε ανάγκη ασφάλισης νέου οχήματος

προκύψει κατά τη διάρκεια της σύμβασης, με το αντίστοιχο κόστος που αναφέρεται για

όμοιο όχημα στην προσφορά του.

Ο μειοδότης υποχρεούται να καταθέσει τα αποδεικτικά έγγραφα νομιμοποίησης

καθώς και τυχόν παραστατικά εκπροσώπησης, μαζί με τα υπόλοιπα αποδεικτικά μέσα

(ποινικά μητρώα για τους υπόχρεους αναλόγως της νομικής μορφής, φορολογική ,

ασφαλιστική ενημερότητα και βεβαίωση Ε.Φ.Κ.Α.) με τα οποία αποδεικνύεται η μη

συνδρομή αποκλεισμού (παρ.1 και 2 του αρ. 73 και του αρ. 74 του Ν.4412/2016) πριν

την υπογραφή της σύμβασης.

Η παροχή υπηρεσιών ασφαλιστικής κάλυψης των τριάντα (30) υπηρεσιακών

οχημάτων, φορτηγών και μηχανημάτων έργου της Π.Ε. Τρικάλων πρέπει υποχρεωτικά

να περιλαμβάνει τις ακόλουθες καλύψεις και στα ελάχιστα ποσά που προβλέπονται

από τους ισχύοντες νόμους και ειδικότερα:

1.- Ασφαλιστική Κάλυψη οχημάτων (με τα κατώτατα όρια υποχρεωτικής ασφάλισης):

1.1.- Σωματικές Βλάβες ανά θύμα

1.2.- Υλικές Ζημιές ανά ατύχημα

2.- Επιπλέον για τα μηχανήματα έργου κατά τη χρήση τους ως εργαλεία (με τα

κατώτατα όρια υποχρεωτικής ασφάλισης):

2.1.- Σωματικές Βλάβες ανά θύμα

2.2.- Υλικές Ζημιές ανά ατύχημα

Σε κάθε περίπτωση θα ισχύουν οι υποχρεωτικές καλύψεις του Π.Δ. 237/1996, όπως

ισχύει σήμερα, ανεξαρτήτως του αν αναφέρονται παραπάνω.

Επίσης, ο ανάδοχος υποχρεούται να παρέχει χωρίς επιπλέον επιβάρυνση τα

ακόλουθα:

- Προστασία BONUS – MALUS (να μην ανεβαίνουν τα ασφάλιστρα, σε περίπτωση

ατυχήματος).

- Υπαγωγή στη διαδικασία του φιλικού διακανονισμού (σημαίνει ότι σε περίπτωση

υπαιτιότητας του άλλου, η Περιφέρεια Θεσσαλίας – Π.Ε. Τρικάλων πληρώνεται από τη

δική της ασφαλιστική εταιρεία).

Διευκρινίζεται ότι: προσφορές οι οποίες περιλαμβάνουν επιπλέον χρέωση (π.χ οδική

βοήθεια, θραύση κρυστάλλων , κλπ) δεν θα γίνονται αποδεκτές.

ΧΡΟΝΟΣ ΚΑΙ ΤΟΠΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ

Ο ανάδοχος υποχρεούται να ασφαλίσει τα υπηρεσιακά οχήματα, της Περιφερειακής

Ενότητας Τρικάλων της Περιφέρειας Θεσσαλίας της παρούσης εντός προθεσμίας δέκα

(10) ημερών από την ημέρα υπογραφής της σύμβασης με την παράδοση των σχετικών

ασφαλιστηρίων συμβολαίων και ειδικών σημάτων.

Τόπος παράδοσης των ασφαλιστηρίων συμβολαίων και των ειδικών σημάτων ορίζεται

η Διεύθυνση Διοικητικού-Οικονομικού της Περιφερειακής Ενότητας Τρικάλων της

Περιφέρειας Θεσσαλίας, Τμήμα Προμηθειών, Β. Τσιτσάνη 31 , Τρίκαλα (3ος

όροφος γρ.

326).

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

Οι σφραγισμένες προσφορές υποβάλλονται ιδιοχείρως ή ταχυδρομικώς μέχρι την

Παρασκευή 10 Νοεμβρίου 2017 και ώρα 12:00, στο πρωτόκολλο της Διεύθυνσης

Οικονομικού - Γραφείο 132 (1ος όροφος) της Περιφερειακής Ενότητας Τρικάλων

(Β. Τσιτσάνη 31 , 42132 Τρίκαλα).

Αποδεκτές γίνονται μόνον όσες προσφορές κατατεθούν έως και την ανωτέρω ημέρα

και ώρα (η σφραγίδα ταχυδρομείου δε λαμβάνεται υπόψη).

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΣΦΟΡΩΝ

Οι προσφορές υποβάλλονται σε σφραγισμένο φάκελο στον οποίο θα αναγράφονται

εξωτερικά τα εξής:

την αναγραφή των στοιχείων του υποψηφίου (ΕΠΩΝΥΜΙΑ-ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ- ΤΗΛΕΦΩΝΑ)

και την ένδειξη:

ΠΡΟΣΦΟΡΑ

«για την παροχή υπηρεσιών ασφάλισης οχημάτων

της Π.Ε. Τρικάλων - 2018»

Να μην ανοιχθεί από την Υπηρεσία

Εντός του φακέλου προσφοράς, πρέπει να περιέχονται τα εξής:

Έγγραφα αντιπροσώπευσης ασφαλιστικής εταιρείας (αν πρόκειται για

ασφαλιστικό γραφείο με το δικαίωμα πρακτόρευσης)

Συμπληρωμένο το συνημμένο Υπόδειγμα του Εντύπου Οικονομικής Προσφοράς

στο οποίο αποτυπώνεται η προσφερόμενη τιμή.

Υπεύθυνη δήλωση της παρ. 4 του άρθρου 8 του ν. 1599/1986 υπογεγραμμένη

φορολογική ενημερότητα

ασφαλιστική ενημερότητα

ποινικό μητρώο

βεβαίωση Ε.Φ.Κ.Α (ενιαίος φορέας κοινωνικής ασφάλισης)

Ο Aντιπεριφερειάρχης

Μιχαλάκης Χρήστος

ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ ΠΡΟΣΦΟΡΑΣ

Α. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΥΠΟΨΗΦΙΟΥ

ΕΠΩΝΥΜΙΑ

ΕΤΑΙΡΙΚΗ ΜΟΡΦΗ

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

ΝΟΜΙΜΟΣ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΣ

ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ

(αν πρόκειται για αντιπρόσωπό

της)

ΑΦΜ-ΔΟΥ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ, Τ.Κ., ΠΟΛΗ ΕΔΡΑΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ, ΤΚ, ΓΡΑΦΕΙΟΥ

ΤΡΙΚΑΛΩΝ

ΤΗΛΕΦΩΝΑ / ΦΑΞ / E-MAIL

Υπεύθυνος Επικοινωνίας

Β. ΠΡΟΣΦΕΡΟΜΕΝΗ ΤΙΜΗ

Επιμερισμός συνολικού ποσού προσφοράς (ανά κατηγορία ασφάλισης & όχημα)

α.α

Αριθμός

Κυκλοφο

ρίας

Χρήση

Κατασκευαστής

/

Μοντέλο

Έτος

Έτος

1ης

άδειας

HP

Χρονική

διάρκεια

ασφάλισης

Προσφερόμεν

η

τιμή

1 Κ.Η.Ι

8181 Ε.Ι.Χ

BMW

2007

14

31/12/2017

έως

31/12/2018

€

2 Κ.Η.Υ

5500

Ε.Ι.Χ

MERSEDES

2000

14

5/1/2018

έως

31/12/2018

€

3 Κ.Η.I

5317

Ε.Ι.Χ

FIAT IDEA

2005 10 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

4 Κ.Η.I

5318

Ε.Ι.Χ

FIAT IDEA

2005 10 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

5 Κ.Η.I

5319

Ε.Ι.Χ

FIAT IDEA

2005 10 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

6 Κ.Η.Ι.

4267

Ε.Ι.Χ FIAT

2002 10 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

7 Κ.Η.Ι.

4264

Ε.Ι.Χ SUZUKI

2002 11 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

8 Κ.Η.Η

3575

Ε.Ι.Χ TOYOTA

1996 14 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

9

Κ.Η.Ι.

8153

ΦΟΡΤΗΓΟ

ΑΝΑΤΡΕΠΟΜΕΝΟ

IVECO

MAGIRYS

2006 77

31/12/2017

έως

31/12/2018

€

10 Κ.Η.Η.

3571 ΦΟΡΤΗΓΑΚΗ NISSAN 2010 17

4/1/2018

έως

31/12/2018

€

11

Κ.Υ.

5101

ΗΜΙΦΟΡΤΗΓΟ FIAT IVECO 1987 17

5/12/2017

έως

31/12/2018

€

12 Κ.Υ.

9218 ΗΜΙΦΟΡΤΗΓΟ

NISSAN

MOTOR

(NABARA)

2001 17

3/12/2017

έως

31/12/2018

€

13 Κ.Υ.

5196 ΦΟΡΤΗΓΟ IVECO 2003 35

21/12/2017

έως

31/12/2018

€

14 Κ.Υ.

5174 ΦΟΡΤΗΓΟ IVECO 2001 57

4/12/2017

έως

31/12/2018

€

15

Μ.Ε

93977

ΦΟΡΤΩΤΗΣ

(ΛΑΣΤΙΧΟΦΟΡΟΣ)

HYUNDAI

2007 166

31/12/2017

έως

31/12/2018

€

16 Μ.Ε.

120367

ΕΚΧΙΟΝΙΣΤΙΚΟ

DEMAN

2006 215

11/11/2017

έως

31/12/2018

€

17 Μ.Ε.

120366

ΦΟΡΤΩΤΗΣ

(ΛΑΣΤΙΧΟΦΟΡΟΣ)

CASE

1997 151 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

18 Μ.Ε.

103782

ΠΡΟΩΘΗΤΗΡΑΣ NEW

HOLLAND

2008 189 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

19 Μ.Ε.

120370

ΔΙΑΜΟΡΦΩΤΗΡΑΣ HBM NOBAS 2004 181 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

20 Μ.Ε

110241

ΕΚΧΙΟΝΙΣΤΙΚΟ ΜΕΤΑ

ΛΕΠΙΔΑΣ &

ΑΛΟΤΟΔΙΑΝΟΜΕΑ

ALFREDI-

SCHMIDT

2009 380 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

21 Μ.Ε.

120371

ΠΡΟΩΘΗΤΗΡΑΣ KOMATSU-

HANOMAC

1996 180 31/12/2017

έως

31/12/2018

€

22 Μ.Ε.

3281 ΑΣΦΑΛΤΟΚΑΖ MERCEDES 1980 130

3/12/2017

έως

31/12/2018

€

23 Μ.Ε

3292 ΚΑΔΟΦΟΡΟ BED FORD 1980 105

3/12/2017

έως

31/12/2018

€

24 Μ.Ε.

3321 ΜΗΧ. ΔΙΑΓΡ. RENAYLNT 2002 33

3/12/2017

έως

31/12/2018

€

25 K.Y.

5106

ΠΟΛΥΕΡΓΑΤΗΣ

ΦΟΡΤΗΓΟ RENAYLNT 1986 38

5/12/2017

έως

31/12/2018

€

26 Μ.Ε.

3327 ΕΚΧΙΟΝΙΣΤΙΚΟ UNIMOC 2005 150

21/12/2017

έως

31/12/2018

€

27 Μ.Ε.

3276 ΕΚΧΙΟΝΙΣΤΙΚΟ ROLBA 1979 154

21/12/2017

έως

31/12/2018

€

28 Μ.Ε.

7231 ΕΚΧΙΟΝΙΣΤΙΚΟ SUPRA 2001 428

21/12/2017

έως

31/12/2018

€

29 Μ.Ε.

7229 ΓΚΡΕΙΤΕΡ CHAMPION 1997 135

21/12/2017

έως

31/12/2018

€

30 Μ.Ε.

3290 ΓΚΡΕΙΤΕΡ GALLION 1980 150

21/12/2017

έως

31/12/2018

€

Συνολικό ποσό προσφοράς

προσφερόμενη τιμή

(δεν υπόκειται σε ΦΠΑ)

Περιγραφή Υπηρεσίας

Αριθμητικώς Ολογράφως

ΣΥΝΟΛΟ

Σημ.: Η προσφερόμενη τιμή να μην υπερβαίνει τις 13.000,00 € (δεκατρείς χιλιάδες

ΕΥΡΩ)

Για τον Υποψήφιο

Ονοματεπώνυμο/Σφραγίδα/Υπογραφή

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ∆ΗΛΩΣΗ (άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται µε αυτή τη δήλωση µπορεί να ελεγχθεί µε βάση το αρχείο άλλων

υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1): ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ, ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ, Π. Ε. ΤΡΙΚΑΛΩΝ, ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΘΕΣΣΑΛΙΑΣ

Ο – Η Όνοµα: Επώνυµο:

Όνοµα και Επώνυµο Πατέρα:

Όνοµα και Επώνυµο Μητέρας:

Ηµεροµηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθµός ∆ελτίου Ταυτότητας: Τηλ:

Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:

Αρ. Τηλεοµοιοτύπου (Fax):

∆/νση Ηλεκτρ. Ταχυδροµείου (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3)

, που προβλέπονται από τις

διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:

• Δεν τελώ υπό πτώχευση, εκκαθάριση, αναγκαστική διαχείριση, πτωχευτικό

συμβιβασμό ή άλλη ανάλογη κατάσταση και επίσης, ότι δεν τελώ υπό διαδικασία

κήρυξης σε πτώχευση ή έκδοσης απόφασης αναγκαστικής εκκαθάρισης ή

αναγκαστικής διαχείρισης ή πτωχευτικού συμβιβασμού ή υπό άλλη ανάλογη

διαδικασία

• Δεν τελώ υπό κοινή εκκαθάριση του ν. 2190/1920 όπως εκάστοτε ισχύει η ειδική

εκκαθάριση του νόμου 1892/1990 όπως εκάστοτε ισχύει ή άλλες ανάλογες

καταστάσεις (μόνο για αλλοδαπά νομικά πρόσωπα) και επίσης ότι δεν τελώ υπό

διαδικασία έκδοσης απόφασης κοινής ή ειδικής εκκαθάρισης των ανωτέρω

νομοθετημάτων ή υπό άλλες ανάλογες καταστάσεις( μόνο για αλλοδαπά νομικά

πρόσωπα)

• δεν έχω καταδικαστεί με αμετάκλητη δικαστική απόφαση, για κάποιο από τα

αδικήματα της παρ. 1 του άρθρου 43 του Π.Δ. 60/2007, δηλ. της συμμετοχής σε

εγκληματική οργάνωση, της δωροδοκίας, της απάτης και της νομιμοποίησης

εσόδων από παράνομες δραστηριότητες, δεν έχω καταδικαστεί με αμετάκλητη

δικαστική απόφαση, για κάποιο από τα αδικήματα της λαθρεμπορίας, της

μεταφοράς λαθρομεταναστών, της παράβασης της νομοθεσίας «περί

ναρκωτικών», της σωματεμπορίας, της μαστροπείας και της εκμετάλλευσης

πορνών, της ανθρωποκτονίας από πρόθεση, της απόπειρας ανθρωποκτονίας από

πρόθεση, της απάτης, της κλοπής, της πλαστογραφίας, της χρήσης πλαστών

εγγράφων, της ληστείας, της αλητείας, του βιασμού, της αποπλάνησης ανηλίκων,

της υπεξαίρεσης, της απαγωγής, της σύστασης συμμορίας και της μέθης κατά την

οδήγηση.

Ηµεροµηνία: ……….20……

Ο – Η ∆ηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόµενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δηµόσιου τοµέα, που απευθύνεται η αίτηση. (2) Αναγράφεται ολογράφως. (3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά µε έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιµωρείται µε φυλάκιση τουλάχιστον τριών µηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιµωρείται µε κάθειρξη µέχρι 10 ετών. (4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

Α∆ΕΙΕΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ ΟΧΗΜΑΤΩΝ

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

AΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 997844846

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659

ΑΦΜ 090262659