Διαταραχές αιμόστασης κατά την διεγχειρητική περίοδο

Dr. Φώτης ΓκιρτοβίτηςΑιματολόγος

Επιμελητής ΕΣΥ - Κέντρο Αιμοδοσίας ΑΧΕΠΑ

Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθούν κατά την περιεγχειρητική περίοδο διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, χωρίς να προϋπάρχουν προβλήματα αιμόστασης

- Μείζονες επεμβάσεις (π.χ. Καρδιο - αγγειοχειρουργικές, κοιλιάς, νευροχειρουργικές, μεταμοσχεύσεις)

- Μεγάλα τραύματα - Πολυτραυματίες Πρόκληση του αιμοστατικού

μηχανισμού

Σύμφωνα με την βιβλιογραφία το 75 – 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε χειρουργικά αίτια

Το υπόλοιπο 10 – 25% οφείλεται σε διαταραχές της αιμόστασης

Αίτια

Εξ αραιώσεως ή απώλειας

Εκ καταναλώσεως Υπερινωδόλυση Φάρμακα Υποθερμία Οξέωση

Άμεση αναγνώριση και

κατάλληλη αντιμετώπιση

Bernard Safran (1924-1995)

Νέα αιμοληψία από φλέβα πριν από θεραπεία υποκατάστασης

Εργαστηριακός έλεγχος (Γενική αίματος, PT, PTT, χρόνο

θρομβίνης, χρόνο ρεπτιλάσης, επίχρισμα περιφερικού αίματος)

Ανασκόπηση εργαστηριακών εξετάσεων (ήπατος, νεφρών)

Εκτίμηση χαρακτηριστικών αιμορραγίας

Διερεύνηση

- Αιμορραγία από ένα σημείο- Αιφνίδια έναρξη- Συνήθως αθρόα αιμορραγία- Φυσιολογικές εξετάσεις αιμόστασης

Χειρουργική αιμορραγία

Διαταραχή αιμόστασης

- Πολλαπλές εστίες (χειρουργική τομή, καθετήρες, βλεννογόνους, δέρμα, αιματουρία, σημείο νυγμού)- Καθυστερημένη αιμορραγία- Διάχυτη - επίμονη αιμορραγία- Αδυναμία αναγνώρισης εστίας- Παθολογικός έλεγχος αιμόστασης

Εξ αραίωσης

Διαταραχές της αιμόστασης εξ αραιώσεως προκαλούνται όταν η υποκατάσταση όγκου σε βαριά αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται με υγρά τα οποία στερούνται παράγοντες της πήξης (κρυσταλοειδή, κολλοειδή, αίμα)

Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων Συμυκνωμένων Ερυθρών

ΣΕ

Η πιο συχνή διαταραχή της πήξης μετά από μαζική μετάγγιση είναι η θρομβοπενία από αραίωση

Μαζική αιμορραγία

Κρυοκαθίζημα εάν το ινωδογόνο πέσει κάτω από < 1.0 g/L

10 μονάδες

ΑντιμετώπισηFFP όταν το PT ή το PTT > 1.5 από το φυσιολογικό Αρχική δόση 10 – 15 ml/Kg

Αιμοπετάλια όταν ο αριθμός τους πέσει κάτω από 50 - 100.000/μl Αν PLT > 50.000 1 ασκός Αν PLT < 50.000 2 ασκοί Ή 1 μονάδα ανά 10 Kg βάρος σώματος

Ενδείξεις μετάγγισης FFP σε οξεία απώλεια αίματος - Εμμένουσα αιμορραγία πάνω από 100 ml/min

- ή όταν υπάρχει ανάγκη χορήγησης πάνω από 2 μονάδες ΣΕ ανά 15 λεπτά- ή μετά από μετάγγιση 4-6 μονάδων ΣΕ

Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη

Πρόκειται για συστηματική ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης με ενδαγγειακό σχηματισμό θρόμβων που μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια οργάνων λόγω διαταραχών της μικροκυκλοφορίας

Παράταση PT & PTTΘρομβοπενίαΠαράταση ΤΤ & RTΕλάττωση ινωδογόνουΕλάττωση ανασταλτώνΑύξηση d-dimersΣχιστοκύτταρα

Πολλά & ποικίλα- Λοιμώξεις, σήψη- Νεοπλάσματα- Μεταγγίσεις- Τραύματα- Καταπληξία- …

1. Αντιμετώπιση αιτίου

2. Υποστηρικτική3. Συμπτωματική - FFP - Ινωδογόνο

(<100mg/dl) - Κρυοκαθίζημα - Αιμοπετάλια ? - Ηπαρίνη ???

Αίτια Εργαστηριακά Αντιμετώπιση

Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη

Υπερινωδόλυση

Αντιινωδολυτικά

Αντιμετώπιση-Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις- Μεγάλα τραύματα - 20% ήπατος πυέλου ΚΝΣ- Νεοπλάσματα (π.χ. προστάτη)

Αίτια ΕργαστηριακάΠαράταση PT, PTT, TTΑύξηση D-dimersΘρομβοελαστογραφία

Προκαλείται από την απελευθέρωση στην κυκλοφορία μεγάλων ποσοτήτων

πλασμίνης και ενεργοποιητών του πλασμινογόνου (tPA) από το ενδοθήλιο και από ταυτόχρονη ελαττωμένη έκκριση του PAI 1

Ινωδόλυση

Βαριά αιμορραγία

Υποθερμία

- Η ιδανική θερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C- Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας των παραγόντων της πήξης

- Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των θρόμβων

< 35o C

Έχει βρεθεί ότι η υποθερμία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας και ότι στους ασθενείς με τραύμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θάνατο

Οξείδωση, υπόταση, διαταραχές αιμόστασης

- Η ελάττωση του PH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVa και του FXa

- Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων

Οξέωση

Αίτια: καταπληξία, κιτρικό, γαλακτικό οξύ

Πρόληψη και αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής αιμορραγίας

Διόρθωση αναιμίας, υποθερμίας, οξέωσης

Περιορισμό κολλοειδών διαλυμάτων

Εξαιτίας της ανομοιογένειας των παθήσεων δεν μπορεί να προταθεί συγκεκριμένος θεραπευτικός αλγόριθμος

- Παράγωγα αίματος - Σκευάσματα προθρομβινικού συμπλέγματος - DDAVP (δεσμοπρεσίνη) - Αντιινωδολυτικά - Συμπυκνωμένοι ή ανασυνδυασμένοι

παράγοντες - NovoSeven

Υπάρχουν θρομβοπενίες στις οποίες αντενδείκνυται η μετάγγιση

αιμοπεταλίων

Μετάγγιση αιμοπεταλίωνκληρονομικές και επίκτητες θρομβοπάθειες και θρομβοπενίες

FFP

Κρυοκαθίζημα (FVIII, vWF, Ινωδογόνο, FXIII) - υποϊνωδογοναιμία, δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια ΧΙΙΙ - ήπια νόσο Willebrand και Αιμορροφιλία Α (μόνο όταν δεν

διατίθενται παράγοντες)

Πολλαπλή ανεπάρκεια παραγόντων - Κουμαρινικά αντιπηκτικά - Ηπατική ανεπάρκειαΆγνωστη διαταραχήΌταν δεν διατίθενται παράγοντες

II, VII, IX, XΜικρό όγκο Μεγάλη αποτελεσματικότητα

- Κληρονομική έλλειψη παραγόντων ΙΙ και Χ- Επίκτητη έλλειψη: Κουμαρινικά αντιπηκτικά Ηπατική ανεπάρκεια

Σύμπλεγμα βιταμινο-K εξαρτώμενων παραγόντων

FEIBA - Beriplex

DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin)

(Minirin, Defirin)- Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης βαζοπρεσσίνη (1977)- Αυξάνει κατά 2-3Χ τον vWF και κατά 3-4Χ τον FVIII- Βελτιώνει επίσης την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνοντας την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο

- 0,3μg/Kg iv ή sc (μέγιστο αποτέλεσμα 30 – 60 λεπτά)- 300μg ενδορρινικά / 12 ή 24 ώρες (μέγιστο αποτέλεσμα 90 – 120 λεπτά)To 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στο φάρμακο (test

dose)Μείωση ανταπόκρισης μετά από 2-4 δόσεις

DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin)

(Minirin, Defirin)- Ήπια αιμορροφιλία Α- Ήπια νόσος von Willebrand (τύπο 1 & 2Ν, λιγότερο τύπο 2)- Ορισμένες ήπιες κληρονομικές θρομβοπάθειες- Ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια, αντιαιμοπεταλιακά Κατακράτηση ύδατος, υπονατριαιμία, κεφαλαλγία, ταχυκαρδίαΠροσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις

Χαμηλό κόστος, χωρίς κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων

Φάρμακο

εκλογής

Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)

- Αποτελούν συνθετικά ανάλογα της λυσίνης- Συνδέεται με το πλασμινογόνο και ανταγωνίζεται τους υποδοχείς σύνδεσης της λυσίνης

Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin)

- Τοπικά, po, iv (15mg/Kg/8ωρο) - Συχνά μαζί με DDAVP

Προεγχειρητικά ή για την αντιμετώπιση αιμορραγιών κυρίως από τους βλεννογόνους - Ήπια αιμορροφιλία - Ήπια νόσος von Willebrand - Θρομβοπάθειες - Υπερινωδόλυση

Ναυτία, έμετοι, διάρροιεςζάλη, υπόταση, κεφαλαλγία

Χαμηλό κόστος, ασφαλές

Παράγοντες (FVIII, FΙX, vWF, Ινωδογόνο)Εκτός από τις βαριές αιμορραγικές διαθέσεις, χορηγούνται επί μηανταπόκρισης στα άλλα μέσα ή όταν αυτά δεν μπορούν να

χορηγηθούν

FVIIa Κύριες ενδείξεις: έλλειψη FVII και σε ανασταλτές

- Χειρουργικές αιμορραγίες- Βαριές θρομβοπενίες ή - Θρομβοπάθειες- Ηπατοπάθειες- Υπερδοσολογία αντιπηκτικώνΘρομβοεμβολικές παθήσειςΔΕΠΟξείες θρομβώσεις

Off-label