%s ~~Æ ~ óí ~ _ .-,. ~j ~ ~ ~

^~.~.®.~ .C ë~~

ÊÅÍÔÑÉÊÇ ÅÍ(ëÓÇ ËÇhËÃ~Í ÅËËÁË,Ëú~~~~ ~_ ~ÁÑ. ÐÑÙÔ ...... .. ....................

ÅËËÇÍÉÊÇ ÄÇÌÏÊÑÁÔÉÁ ÁèÞíá 04.10.2012ÕÐÏÕÑÃÅÉÏ ÁÃÑÏÔÉÊÇÓ Áñ. ðñùô.: 2729/102212ÁÍÁÐÔÕãÇÓ & ÔÑÏÖÉÌÙÍÃÅÍ. Ä/ÍÓÇ ÊÔÇÍÉÁÔÑÉÊÇÓ ÐÑÏÓ: ÄÞìïýò ôçò ×þñáòÄ/ÍÓÇ Ê.Á.Ö.Å. Ãñáöåßá ÄçìÜñ÷ùí

(ìå ôçí ðáñÜêëçóç íá äïèåß óôéòõðçñåóßåò ÄçìïôéêÞò Áóôõíïìßáò êÜèå ÄÞìïõ)

"Åäñåò ôïõòÔá÷. Ä/íóç :Á÷áñíþí 2Ôá÷. Êþäéêáò: 10176 ÊÏÉÍ.:1) ÊÅÄÅ

Áêáäçìßáò 6 & Ãåííáäßïõ 8Ôçë. :2102125737 106 78ÁÏÇÍÁFax :2108231267 2)ÐåñéöÝñåéåò ×þñáòe-mail ka6u001@minagric.gr Ä/íóåéò ÊôçíéáôñéêÞò

"Åäñåò ôïõò3)ÐåñéöåñåéáêÝò ÅíüôçôåòÄ/íóåéò ÁãñïôéêÞòÏéêïíïìßáò & ÊôçíéáôñéêÞòÔìÞìáôá ÊôçíéáôñéêÞò

"Åäñåò ôïõò

ÏÅÌÁ: ÁðïóôïëÞ Õðïäåßãìáôïò ÐñÜîçò âåâáßùóçò ðáñÜâáóçò ôïõ Í.4039/2012

Óå óõíÝ÷åéá áéôçìÜôùí ôùí áñìüäéùí õðçñåóéþí ôùí ÄÞìùí óáò, ãéá ôïíêáèïñéóìü åíéáßïõ õðïäåßãìáôïò ÐñÜîçò Âåâáßùóçò ðáñÜâáóçò ôïõ Í.4039/2012 ,ðñïêåéìÝíïõ íá áíôéìåôùðéóôïýí ïé êáôáããåëßåò ðïõ óáò áðåõèýíïõí ïé ðïëßôåò, çõðçñåóßá ìáò ìåôÜ áðü óõíåñãáóßá ìå ôçí õðçñåóßá ôçò ÄçìïôéêÞò Áóôõíïìßáò ôïíÄÞìïõ Áèçíáßùí êáôÝëçîáí óôï óõíçììÝíï õðüäåéãìá ôï ïðïßï Èá åíóùìáôùèåßóôï ðáñÜñôçìá ôçò õðü Ýêäïóç ÊïéíÞò ÕðïõñãéêÞò Áðüöáóçò ôçò ðáñ. 9 ôïõÜñèñïõ 21 ôïõ Í.4039/2012(Á", 15) «Ãéá ôá äåóðïæüìåíá êáé áäÝóðïôá æþáóõíôñïöéÜò êáé ôçí ðñïóôáóßá ôùí æþùí áðü ôçí åêìåôÜëëåõóç Þ ôçí÷ñçóéìïðïßçóÞ ôïõò».ÅéäéêüôåñáÉ .Ôï Ýíôõðï áõôü ÷ñçóéìïðïéåßôáé ãéá ôçí âåâáßùóç üëùí ôùí ðáñáâÜóåùí ôïíÍ.4039/2012.

2. Óôá ôåôñáãùíßäéá ðïõ õðÜñ÷ïõí óçìåéþíåôáé ôï ãñÜììá ×, áíÜëïãá ìå ôïí áñéèìüôùí ðáñáâÜóåùí ðïõ âåâáéþíïíôáé.

3. "É'ï Á' áíôßôõðá ðáñáäßäåôáé óôçí õðçñåóßá ôçò ïéêåßáò ÄçìïôéêÞò Áóôõíïìßáò,'Ãï Â" áíôßôõðï ðáñáäßäåôáé óôïí ðáñáâÜôç,"Ãï Ã' áíôßôýðï ðáñáäßäåôáé óôçí õðçñåóßá ôçò ïéêåßáò ÄçìïôéêÞò Áóôõíïìßáò

ãéá íá áðïóôáëåß óôçí áñìüäéá ãéá ôçí åðéâïëÞ ôïõ âåâáéùèÝíôïò ðñïóôßìïõõðçñåóßá,

Ôï Ä' áíôßôõðï ðáñáìÝíåé óôï óôÝëå÷ïò.

4. á. ÊÜèå öýëëï ôïõ åíôýðïõ áõôïý, öÝñåé óôçí ðñüóèéá óåëßäá

• ôá óôïé÷åßá ôçò áñìüäéáò õðçñåóßáò ðïõ âåâáéþíåé ôï ðñüóôéìï, ôá óôïé÷åßáôïõ åëåã÷üìåíïõ öõóéêïý Þ íïìéêïý ðñïóþðïõ,

• ôá óôïé÷åßá ôïõ æþïõ óííôñïöéÜò(åßäïò æþïõ, óôïé÷åßá âéâëéáñßïõ õãåßáò,äéáâáôçñßïõ êáé áñéèìüò çëåêôñïíéêÞò óÞìáíóçò) ,

• ôçí óõíïðôéêÞ Ýêèåóç ôïõ ðåñéóôáôéêïý êáé ôùí åõñçìÜôùí,

• ôï åßäïò ôçò ðáñÜâáóçò(Üñèñï, ðáñÜãñáöïò, ðåñßðôùóç ôïõ Í.4039/2012êáé ôï ðñïâëåðüìåíï äéïéêçôéêü ðñüóôéìï êáôÜ ðåñßðôùóç áëëÜ êáéóõíïëéêÜ óôçí ðåñßðôùóç ðåñéóóïôÝñùí ôçò ìéáò ðáñáâÜóåùò (áñéèìçôéêÜêáé ïëïãñÜöùò),

• ôï ðïóü ðëçñùìÞò.Óôçí óåëßäá áõôÞ õðïãñÜöåé Ï ÐÁÑÁÂÁÔÇÓ, êáé ï ÄÇÌÏÔÉÊÏÓÁÓÔÕÍÏÌÉÊÏÓ êáé ðåñéëáìâÜíåôáé ÂÅÂÁÉÙÓÇ ôçí ïðïßá óõìðëçñþíåé ï

âåâáéþóáò Äçìïôéêüò Áóôõíïìéêüò, Ï ÂÅÂÁÉÙÓÁÓ, óôçí ðåñßðôùóç ðïõ ï

ðáñáâÜôçò áñíåßôáé íá õðïãñÜøåé ôï áíôßôõðï ðïõ ðñïïñßæåôáé ãéá ôïí ßäéï.

â. Óôçí ïðßóèéá óåëßäá ôïõ ßäéïõ öýëëïõ, õðÜñ÷ïõí ÐËÇÑÏÖÏÑÉÅÓ ÃÉÁÔÏÍ ÐÁÑÁÂÁÔÇ ,óôçí ïðïßá:

• áíáöÝñåôáé ç õðçñåóßá êáôáâïëÞò ôïí ðñïóôßìïõ(ôá÷õäñïìéêÞ ä/íóçêáé ùñÜñéï ëåéôïõñãßáò), ðïõ êáèïñßæåôáé áðü êÜèå ÄÞìï (ð.÷. ôáìåßïôïõ ïéêåßïõ ÄÞìïõ Þ Üëëï ôñüðï ðëçñùìÞò),

• áíáöÝñåôáé ç õðçñåóßá (ôá÷õäñïìéêÞ ä/íóç êáé ùñÜñéï ëåéôïõñãßáò)êáéï ÷ñüíïò ãéá íá õðïâëçèåß áðü ôïí ðáñáâÜôç Ýããñáöï õðüìíçìá ìå ôéòáíôéññÞóåéò ôïõ(êÜèå áñìüäéï üñãáíï âåâáßùóçò ôùí ðáñáâÜóåùíáíáöÝñåé ôçí áñìüäéá õðçñåóßá ðïõ áðïóôÝëëïíôáé ïé ðñÜîåéòðáñÜâáóçò ãéá ôçí õðïâïëÞ ôïí âåâáéùèÝíôïò ðñïóôßìïý êáé

áíôéññÞóåùí,

• áíáöÝñåôáé ôï ÷ñïíéêü äéÜóôçìá åîüöëçóçò ôïõ åðéâëçèÝíôïòðñïóôßìïõ êáé ôï ýøïò ôïí, óôçí ðåñßðôùóç ìç ðñïâïëÞò áíôéññÞóåùíÞ áðüññéøÞò ôïõò,

• óõìðëçñþíåôáé áðü ôïí áñìüäéï ÐñïúóôÜìåíï åðéâïëÞò ôïõâåâáéùèÝíôïò ðñïóôßìïõ, ç ÐÑÁ~Ç ÅÐÉÂÏËÇÓ ÄÉÏÉÊÇÔÉÊÇÓÐÏÉÍÇÓ ìå ìíåßá åìöÜíéóçò Þ ìç ôïí ðáñáâÜôç êáèþò êáé ôçò

áîéïëüãçóçò ôùí áíôéññÞóåùí áõôïý , ùò ÂÁÓÉÌÅÓ Þ ÁÂÁÓÉÌÅÓ,êáôÜ ðåñßðôùóç êáé ôÝëïò õðïãñÜöåôáé áðü ôïí ðñïáíáöåñèÝíôáÐñïúóôÜìåíï êáé ôßèåôáé ç çìåñïìçíßá ôçò óýíôáîçò ôçò ÐÑÁ~ÇÓÅÐÉÂÏËÇÓ ÄÉÏÉÊÇÔÉÊÇÓ ÐÏÉÍÇÓ .

5.á.Ôï Ýíôõðï ôçò ðáñ.4 ôïõ ðáñüíôïò åããñÜöïõ, åêôõðþíåôáé óå 4 áíôßãñáöá,äéáöïñåôéêïý ÷ñþìáôïò ôï êáèÝíá, ôá ïðïßá óõíÜðôïíôáé óå óôåëÝ÷ç ôùí 100êáôÜ ðñïôßìçóç öýëëùí. ÊÜèå ôåôñÜäá áñéèìåßôáé ìå ôïí áõôü áñéèìü óåëßäáò.â. ÊáôÜ ôç óýíôáîç ôçò ðñÜîçò âåâáßùóçò ôçò ðáñÜâáóçò, ÷ñçóéìïðïéåßôáéáðïôõðùôéêü ÷áñôß(carbon), ãéá ôçí ïìïéüìïñöç óõìðëÞñùóç ôùí 4 áíôéôýðùí Þåéäéêü áðïôõðùôéêü ÷áñôß(carbonize)

Ç ÐÑÏÚÓÔÁÌÅÍÇ ÔÇÓ ÄÉÅÕÏÕÍÓÇÓ

Óõí.: Õðüäåéãìáåíôýðïõ ÙñÜîçò ×ÑÕÓ. ÄÇËÅ

Âåâáßùóçò ðáñÜâáóçòôïõ Í.4039/2012(1 éñýë~ë ï)

ÂÉÂËÉÏÄÅÓÉÁ

ÅÌÇÍÉÊÇ ÄÇÌÏÊÑÁÔÉÁ

Ôßôëïò õðçñåóßáòÐÑÁ.Ç ÂÅÂÁÉÙÓÇÓ ÐÁÑÁÂÁÓÇÓ ÔÏÕ Í.4039/2012

Íï .....................

ÓÔÏÉ×ÅÉÁ ÅËÅÃ×ÏÌÅÍÏÕÖÕÓÉÊÏ ÐÑÏÓÙÐÏÅÐÙÍÕÌÏ :......................................................

ÍÏÕÉ[ÊÏ ÐÑÏÓÙÉÉÏÅÉÉÙÍÕÌÉÁ ÅÐÉ×ÅÉÑÇÓÇÓ

ÏÍÏÌË:ÄÉÅÕÐÕÍÓÉ É

ÏÍ..ÐÁÔÅÑË:

ÏÍ..ÌÇÔÅÑÁÓ

ÇÌÅ.Ñ.ÃÅÍ.

Ë.Ö.Ì

Ä.Ï.Õ

ÔÏÐÏÓ ÃÅÍ.

ÄÉÅÕÏÕÍÓÇ ÊÁ"ÃÏÉÊÉÁÓ ÓÔÏÉ×ÅÉÁ 7,ÙÏt' ÓÕÍ"ÃÑÏÖÉÁÓÅÉÄÏÓ

ÁÖÌ:

ÄÐÕ:

ÁÄ"Ã Þ ÄÉÁÂÁÔÇÑÉÏ

ÅÊÄÐÕÓÁ ÁÑ×Ç

ÂÉÂËÉËÑÉÐ ÕÉ ÅÉÁÓ

ÄÉÁÂÁÔ[ [ÑÉÏ

Á.Ç."Ã

1. Ï/Ç ................ _ ................................................................ äéáðßóôùóá üôé ï/ç áíùôÝ:ñù ðáñáâÜôçò ôçíçìÝñá ..... _ .............................. êáé ébñá .........................óô

íá ......................................................................................................................................................................................................

2. ÐÁÑÁÂÁÓÇ

ë) Üñè......., ðáñ........., ðåñ......... Ðñïâëåðüìåíï äéïéêçôéêü ðñüóôéìï .......................... ÅÕÑÙ.

~ Â) Üñè......., ðáñ........., ðåñ......... Ðñïâëåðüìåíï äéïéêçôéêü ðñüóôéìï .......................... ÅÕÑÙ.

Ã) Üñè......., ðáñ........., ðåñ......... Ðñïâëåðüìåíï äéïéêçôéêü ðñüóôéìï .......................... ÅÕÑÙ.

Ä) Üñè......., ðáñ........., ðåñ......... Ðñïâëåðüìåíï äéïéêçôéêü ðñüóôéìï .......................... ~.ÕÑÙ.

Å) Üñè......., ðáñ........., ðåñ......... Ðñïâëåðüìåíï äéïéêçôéêü ðñüóôìéï .......................... ÅÕÑÙ.

Ó1'r0A[ÊÏ ÄÉÏ[ÊÇÔÉÊÏ ÐÑÏÓÔÉÉÉÏ ÓÅ ÅÕÑÙ

Å171 ÔÏÕ ÓÕÍÏËÏÕ ÔÙÍ ÐËÑÁÂÁÓÅÙÍ(ÁñéèìçôéêÜ êáé ïëïãñÜöùò)

Ð ÐÁÑÁÂÁ"ÃÇÓ Ï ÄÇÌÏÔÉÊÏÓ ÁÓÔÕÍÏÌÉÊÏÓ

1ÉïóüÃÉëçÑWÍÞ5 :.................Ý

Ï ÄÇÌÏÔÉÊÏÓ ÁÓÔÕÍÏÌÉÊÏÓ

ÂÅÂÁÉ~2ÓÉÉ

3. Âåâáéþíåôáé üôé ï ðáñáâÜôçò áñíÞ0çêå íá õðïãñÜøåé áíôßôõðï ôçc ðáñïýóáò ðïõ ðñïïñßæåôáé ãéá ôïí ßäéï, ãé' áõôü ôïõ

áíáêïßíùóá ðñïöïñéêÜ, ôç äõíáôüôçôá õðïâïëÞò áíôéññÞóåùí êáé ôïí ôñüðï õðïâïëÞò ôïõ ðñïóôßìïõ.

Ï ÂÅÂÁÉÙÓëÓ

Ð:11iÑÏÖÐÑÉÅÓ ÃÉë'ÃÐ\ ÐëÑëÂë"ÃÇ

1. Ôï áíôßôéìï ôïõ ðñïóôßìðí ìðïñåß íá êáôáâ).ç0åß óôï ôáìåßï ôïõ ïéêå:ßðõ Ï.'Ã.Á/ Þ Üëëïò ôñüðïò

ðëçÑ~~ìÞòßÄéåýèõíóç ......_........ ÙñÜñéð Ëåéôïõñãßáò ..........................)

2. ÅÜí ôï ðñüóôéìï åòïöëçèåß åíôüò äÝêá (10) çìåñïëïãéáêüéí çìåñýéí áðü ôçí åðüìåíç ôçò çìåñïìçíßáò ðáñÜâáóçò,

êáôáâÜëëåôáé êáôÜ ôï Þìéóõ.3. Ï ðáñáâÜôçò ôçò ðáñïýóáò É ÉñÜîçò Ý÷åé äéêáßùìá íá åìöáíéóèåß áõôïðñïóþðùò Þ íá õðïâÜëåé Ýããñáöï õðüìíçìá

åíôüò ðñï0åóìßáò ðÝíôå (5) åñãÜóéìùí çìåñGéí óôïí ÐñïúóôÜìåíï ôçc ÊôçíéáôñéêÞò Õðçñåóßáò ôïí ÄÞìïõ êáé üðïõ

áõôÞ äåí Ý÷åé óõóôáflåß óôïí ÐñïúóôÜìå~~ï ôïõ Ãñáöåßïõ É~åùñãéêÞc ÁíÜððéîçò ôïõ ÄÞìïõ, Þ óôïí ÉñïúóôÜìåíï ôçò

Äéåýèõíóçò ÁãñïôéêÞò Ïéêïíïìßáò êáé ÊôçíéáôñéêÞò ôçc ÉÉåñéöåñåéáêÞò Åíüôçôáò óôç Ä/íóç

_....., ïäüò ........................... ('Ãçë. .....................) áðü 08:00 Ýùò 14:30 êáôÜ ôï

åñãÜóéìåò çìÝåñåò ðñïêåéìÝíïõ íá åêèÝóåé ðé÷üí áíôéññÞóåéò ôðéé.

4. ÐÑÁ_Ç ÅÉÐÂÏËÉÉÓ ÄÉÏÉÊÇÔÉÊ~[Ó ÉÉÏÉÍÉiÓ (Óõ1éðëçñýéíåôáé áðü ôïí ÐñïúóôÜìåíï ôçò áñìüäéáò ãéá çÉí

åðéâïëÞ ôïí âåâáùéèÝíôïc ðñïóôßìïõ Õðçñåóßáò)

ï ÉÉáñÞëèå ç ðåíôáÞìåñç ðñïèåóìßá ÷ùñßc íá åìöáíéóôåß ï ðáñáâÜôçò

ï Ïé áíôéññÞóåéc ôïõ ðáñáâÜôç, ðïõ åìöáíßóôçêå ôçí ...../... _/........ êñßèçêáí

ÁÂÁÓÉÌÅÓ âÁÓÉÌÅÓ

Çìåñïìçíßá ......./........../........... Ï ÉÉñïúóôÜìåíïò

(õðïãñáöÞ êáé óöñáãßäá)