ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ.

Εισαγωγή στις ιογενείς ηπατίτιδες. Ιωάννης Σπ. Παπαδάκης, Ειδικευόμενος Ιατρικής Βιοπαθολογίας ΠΑΓΝΗ

ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ.

ΙΩΑΝΝΗΣ ΣΠ. ΠΑΠΑΔΑΚΗΣ

ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΟΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΗΡΑΚΛΕΙΟΥ ΚΡΗΤΗΣ

2011

1


πατίτιδα χαρακτηρίζεται η φλεγμονή του ήπατος, που μπορεί να είναι

ιογενούς, χημικής ή φαρμακευτικής αιτιολογίας. Η ιογενής ηπατίτιδα

αποτελεί συστηματική λοίμωξη που προκαλεί φλεγμονή του ήπατος. Επί

του παρόντος υπάρχουν 7 αναγνωρίσιμοι τύποι ιογενούς

ηπατίτιδας: οι Α, Β, Γ, Δ, Ε, G και H. Οι 7 προαναφερθέντες ιοί

προκαλούν παρόμοια ασθένεια, αλλά έχουν

διαφορετικές αντιγονικές ιδιότητες. Πριν

από την ανακάλυψη του ιού της ηπατίτιδας Α (HAV) και

του ιού της ηπατίτιδας Β (HBV), το 1960 και το 1970, οι

ηπατίτιδες ταξινομούνταν βάσει

επιδημιολογικών δεδομένων σε δύο ομάδες, τη «λοιμώδη»

(infectious) ηπατίτιδα και την «ηπατίτιδα του ορού» (serum hepatitis). Όταν

πλέον αναπτύχθηκαν οι διαγνωστικές δοκιμασίες για τις ηπατίτιδες Α και Β, τότε

βρέθηκε ότι ο HAV αποτελεί την κύρια αιτία της λοιμώδους ηπατίτιδας και ο HBV

αποτελεί την κύρια αιτία της ηπατίτιδας του ορού. Ο ιός της ηπατίτιδας D (HDV)

είναι μια ελαττωματική μορφή ιού, που απαιτεί την παρουσία του HBV

προκειμένου να αναπαραχθεί και ανακαλύφθηκε το 1977. Ωστόσο, οι ασθενείς με

τυπικά σημεία και συμπτώματα ιογενούς ηπατίτιδας, που δεν έχουν ορολογικούς

δείκτες που να υποδεικνύουν HAV, HBV ή HDV λοίμωξη, κατηγοριοποιήθηκαν με

βάση επιδημιολογικά χαρακτηριστικά, θεωρώντας ότι πάσχουν από παρεντερικά ή

εντερικά μεταδιδόμενη «μη A, μη B ηπατίτιδα» (NANB). Στη συνέχεια, δύο επιπλέον

ιοί ανακαλύφθηκαν: ο ιός της ηπατίτιδας C (HCV) και ο ιός της ηπατίτιδας Ε (HEV). Ο

HCV είναι η κύρια αιτία της παρεντερικά μεταδιδόμενης NANB και ο HEV αποτελεί

την κύρια αιτία της εντερικά μεταδιδόμενης ηπατίτιδας NANB. Επιπλέον, ορισμένοι

ασθενείς με τυπικά σημεία και συμπτώματα οξείας ιογενούς ηπατίτιδας δεν έχουν

ορολογικούς δείκτες που να αντιστοιχούν σε κανέναν από τους προαναφερθέντες

τύπους του ιού της ηπατίτιδας και μπορούν να ταξινομηθούν ως μη ABCDE

ηπατίτιδα. Πρόσφατα, 4 είδη ιών, που ονομάζονται ιός της ηπατίτιδας G (HGV), ιός

της ηπατίτιδας F (HFV), ιός μεταδιδόμενος με τις μεταγγίσεις (Transfusion Transmitted

Virus - TTV) και S.E.N-V (από τα αρχικά του ασθενούς, στον οποίο ταυτοποιήθηκε για

Η

2


πρώτη φορά ο ιός), έχουν ανακαλυφθεί και θεωρούνται ότι αφορούν την ιογενή

ηπατίτιδα.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ιογενούς ηπατίτιδας χαρακτηρίζονται από ανορεξία,

ναυτία, κόπωση, διόγκωση του ήπατος και διαταραχές στη φυσιολογική λειτουργία

του ήπατος, ενώ σε κάποιες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί ίκτερος. Μια

πιθανή υποκλινική λοίμωξη είναι συνηθισμένο φαινόμενο. Ως οξεία ιογενής

ηπατίτιδα ορίζεται η διάχυτη φλεγμονή του ήπατος που διαρκεί λιγότερο από 6

μήνες. Όταν η φλεγμονή διαρκεί πάνω από 6 μήνες αναφερόμαστε πλέον στην

κλινική οντότητα της χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας. Οι ηπατίτιδες Α και Ε

εμφανίζονται ως οξείες ηπατίτιδες, ενώ οι ηπατίτιδες Β, C και D δύνανται να

προδιαθέσουν για χρόνια ηπατίτιδα, η οποία σχετίζεται με την κίρρωση του ήπατος

και το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Η πορεία της οξείας ηπατίτιδας είναι περίπου 2-

4 μηνών γενικά.

Παρά τη διαθεσιμότητα των άκρως

αποτελεσματικών εμβολίων και τις συστάσεις

που έχουν θεσπιστεί εδώ και πολλά χρόνια,

αναφέρθηκαν πάνω από 13.000 κρούσματα

ηπατίτιδας Α και περισσότερα από 8.000

κρούσματα ηπατίτιδας Β το έτος 2000 στις ΗΠΑ,

κάνοντας αυτές τις ασθένειες τις πιο συχνά αναφερόμενες ασθένειες που

προλαμβάνονται με εμβολιασμό στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Άλλοι ιοί που σχετίζονται με την πρόκληση οξείας ηπατίτιδας (σε ποσοστό

μικρότερο του 1% των περιπτώσεων) είναι ο κυτταρομεγαλοϊός (CMV), ο ιός

Epstein-Barr, ο ιός του απλού έρπητα, ο ιός της ανεμοβλογιάς - έρπητα ζωστήρα, ο

ιός της ιλαράς, ο ιός της ερυθράς (νεογέννητα) και ο ιός Coxsackie. Οξεία ηπατίτιδα

μπορεί να προκαλέσουν και μια σειρά εξωτικών ιών, όπως ο ιός του κίτρινου

πυρετού, ο ιός του αιμορραγικού πυρετού της Αργεντινής, ο ιός του αιμορραγικού

πυρετού της Βολιβίας, ο ιός του πυρετού Lassa, ο ιός της κοιλάδας του Rift, ο

Marburg και ο Ebola.

3


Μια ανασκόπηση των ιών της ηπατίτιδας φαίνεται στον ακόλουθο πίνακα:

Παρακάτω, αξίζει να γίνει μια σύντομη αναφορά στα σημεία και συμπτώματα της

ηπατίτιδας καθώς και στην πορεία της οξείας ηπατικής νόσου. Αναλυτικότερα, τα

σημεία της οξείας ηπατίτιδας περιλαμβάνουν: ίκτερο (70-90%), ηπατομεγαλία (14-

69%), ευαισθησία στην ψηλάφηση του ήπατος (20-86%), εξάνθημα (40%),

σπληνομεγαλία (3-21%), πυρετός (1-8%), παθολογικές εξετάσεις ηπατικής

λειτουργίας (100%). Τα συμπτώματα της οξείας ηπατίτιδας είναι συνήθως:

αδιαθεσία (76-94%), ανορεξία (71-96%), σκούρα ούρα (65-94%), ναυτία (61-81%),

κοιλιακό άλγος (26-68%), ίκτερος σκληρού χιτώνα του ματιού (48%), έμετος (20-

37%). Λιγότερο συχνά συμπτώματα είναι: συμπτώματα από το αναπνευστικό,

πονοκέφαλος, πυρετός, μυϊκός πόνος, εξάνθημα, πόνος στις αρθρώσεις, φαγούρα.

Αρκετά συνηθισμένη είναι επίσης και η ασυμπτωματική ηπατίτιδα.

Η πορεία νόσου της οξείας ηπατίτιδας μπορεί να χωριστεί σε τρία στάδια, το

προϊκτερικό ή πρόδρομο στάδιο, το ικτερικό στάδιο και το στάδιο της ανάρρωσης.

Το προϊκτερικό ή πρόδρομο στάδιο διαρκεί 3 με 9 ημέρες. Στην κλασική του μορφή,

ξεκινάει με μια αιφνίδια έναρξη γριππώδους συνδρομής, που συνοδεύεται από

πυρετό, πονοκέφαλο, αίσθημα κακουχίας, μυϊκούς πόνους, ανορεξία, ναυτία,

4


εμετό, διάταση της κοιλίας, πόνο στο δεξί υποχόνδριο και το επιγάστριο,

σκουρόχρωμα ούρα, άχρωμα κόπρανα, παροδικό κνησμό. Κατά την κλινική εξέταση

εντοπίζεται πυρετός με σχετική βραδυκαρδία, ευαισθησία και διόγκωση του

ήπατος.

Το ικτερικό στάδιο διαρκεί 2-4 εβδομάδες. Παρατηρείται επίταση του ίκτερου με

ελάττωση του πυρετού και βελτίωση της γενικής κατάστασης. Η ανορεξία, η ναυτία

και ο έμετο τείνουν να μειωθούν ή να εξαφανιστούν. Τα ούρα είναι σκούρου καφέ

χρώματος και αφρώδη. Τα κόπρανα έχουν το χρώμα του πηλού, είναι ογκώδη και

λιπαρά. Κατά τη φυσική εξέταση το ήπαρ είναι μαλακό, ευαίσθητο στην ψηλάφηση

και διογκωμένο, ενώ ο σπλήνας διογκώνεται στο 20% των περιπτώσεων.

Παρατηρείται γενικευμένη λαμφαδενοπάθεια στο 10% με διογκωμένους

λεμφαδένες στο οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο.

Στο στάδιο της ανάρρωσης τα σημεία και τα συμπτώματα σταδιακά εξαφανίζονται.

Ο ίκτερος μπορεί να διαρκέσει λόγω της έκκρισης χολής και της εναπόθεσης της στο

ελαστικό ιστό. Η πλήρης ανάρρωση του ήπατος μπορεί να διαρκέσει έως και 6

μήνες.

Ο εργαστηριακός έλεγχος στην οξεία ηπατίτιδα περιλαμβάνει εν συντομία τις

παρακάτω εξετάσεις: αυξημένη χολερυθρίνη ορού, ολική, άμεση και έμμεση,

αυξημένες τρανσαμινάσες ALT και AST (από 500 - 2000 IU/L με την ALT > της AST,

αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, 5'νουκλεοτιδάση και γGT. Στη γενική αίματος

παρατηρείται λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση και αυξημένη ΤΚΕ. Στα ούρα

παρατηρείται πρόωρη εμφάνιση της χολερυθρίνης. Τα χολικά άλατα σχηματίζουν

κοκκώδεις κυλίνδρους και προκαλούν αφρώδη ούρα ενώ η δοκιμασία Hay1 είναι

θετική. Τα κόπρανα είναι ανοιχτόχρωμα – αργιλόχρωμα, με στεατόρροια και

μειωμένο ουροχολινογόνο κοπράνων (stercobilinogen).

Ο ειδικός εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει τις ορολογικές δοκιμασίες

αντιγόνων αντισωμάτων. Αντίσωμα (ανοσοσφαιρίνη, Ig, Anti-), ονομάζεται μια

1 Μια δοκιμασία για τα χολικά άλατα. Τα χολικά άλατα ελαττώνουν την επιφανειακή τάση του νερού

και ως εκ τούτου μια ελαφρά σκόνη, που δημιουργείται από τα άλατα θείου, δεν επιπλέει σε ένα

διάλυμα που περιέχει υψηλή συγκέντρωση χολικών αλάτων.

5


πρωτεΐνη του αίματος που παράγεται σε απάντηση σε ξένες πρωτεΐνες ή

πολυσακχαρίτες. Μερικές φορές τα αντισώματα παρέχουν προστασία από τη

μόλυνση. Οι ανοσοσφαιρίνες IgM υποδηλώνουν οξεία λοίμωξη, ενώ οι IgG

εμφανίζονται λίγο μετά τις IgM και μπορεί να παραμείνουν εφόρου ζωής. Οι ολικές

ανοσοσφαιρίνες περιλαμβάνουν το σύνολο των IgM και IgG. Παραδείγματα : anti-

HAV, anti-HBsAg. Αντιγόνα (Ag) καλούνται οι ουσίες που διεγείρουν την παραγωγή

ενός αντισώματος. Συνήθως είναι συστατικά των πρωτεϊνών του μολυσματικού

παράγοντα. Παραδείγματα: HBsAg, HAV. Στην ηπατίτιδα Α παρατηρούνται

αυξημένα IgM αντισώματα έναντι του HAV σε οξεία λοίμωξη και αυξημένα IgG

αντισώματα κατόπιν προηγηθείσας λοίμωξης ή εμβολιασμού). Στην ηπατίτιδα C

παρατηρούνται αυξημένα αντισώματα έναντι του HCV τόσο κατά τη διάρκεια όσο

και μετά τη μόλυνση. Το HCV-RNA είναι αυξημένο κατά τη διάρκεια της λοίμωξης

και ανιχνεύσιμο πριν από την εμφάνιση της θετικότητας σε αντισώματα έναντι του

HCV. Στην ηπατίτιδα B, η αύξηση του αντιγόνου επιφανείας του HBV υποδηλώνει

ενεργό λοίμωξη, η αύξηση του αντισώματος έναντι του αντιγόνου επιφανείας

υποδηλώνει παρελθούσα λοίμωξη από HBV ή προηγούμενο εμβολιασμό, η αύξηση

του αντισώματος core IgM υποδηλώνει ενεργό νόσο, η αύξηση του αντισώματος

core IgG υποδηλώνει τρέχουσα νόσο ή προηγούμενη λοίμωξη, το αυξημένο HBV-

DNA υποδηλώνει ενεργό λοίμωξη από HBV, ενώ το αντιγόνο και αντίσωμα e

αποτελούν δείκτες παρουσίας του ιού και υποδηλώνουν πιθανή μολυσματικότητα).

Παρακάτω φαίνεται ένας αλγόριθμος διερεύνησης της ιογενούς ηπατίτιδας:

6


Η ιογενής ηπατίτιδα μπορεί να έχει ως έκβαση την πλήρη ανάρρωση ή να εμφανίσει

σημαντικές επιπλοκές. Πλήρης ανάρρωση προκύπτει στις περισσότερες περιπτώσεις

λοίμωξης από ΗΑV και HEV. Είναι λιγότερο συχνή στους ιούς HBV - HDV και σε λίγες

περιπτώσεις της λοίμωξης από HCV. Η επανεμφάνιση της νόσου είναι

χαρακτηριστικό του ιού HCV και λιγότερο συχνή στις ηπατίτιδες από HΒV-HDV.

Χαρακτηρίζεται από την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων και σημείων της νόσου

καθώς και των αντίστοιχων βιοχημικών διαταραχών (χολερυθρίνη και ένζυμα). Η

κεραυνοβόλος ηπατίτιδα (fulminant hepatitis) οδηγεί συνήθως σε οξεία ηπατική

ανεπάρκεια. Χαρακτηρίζεται από οξεία ηπατική νέκρωση (οξεία κίτρινη ατροφία).

Μετά την τυπική έναρξη

ακολουθεί έντονος

ίκτερος, έμετος,

εγκεφαλοπάθεια και

κώμα. Ο ασθενής πεθαίνει

συνήθως μέσα σε 10

ημέρες. Άλλη επιπλοκή

μπορεί να είναι η

παρατεταμένη χολόσταση

με χολοστατικό ίκτερο και

το λεγόμενο σύνδρομο

Watson. Μετά από 3 εβδομάδες με ίκτερο, η κατάσταση βελτιώνεται, αλλά ο ίκτερο

7


επιτείνεται και ο ασθενής αρχίζει να έχει φαγούρα. Αυτό οφείλεται στην

ενδοηπατική απόφραξη των χοληφόρων από τη φλεγμονή. Ο ίκτερος διατηρηθεί

έως και 6 μήνες και στη συνέχεια έρχεται η ανάρρωση. Χαρακτηριστική επιπλοκή

είναι το σύνδρομο που έπεται της ηπατίτιδας (post hepatitis syndrome), με

χαρακτηριστικά το άγχος, την κόπωση, την ανορεξία, δυσφορία στην δεξιά άνω

κοιλία. Το διατεταμένο ήπαρ προκαλεί ανύψωση του δεξιού ημιδιαφράγματος στην

ακτινογραφία θώρακος, ενώ οι δοκιμασίες λειτουργικότητας του ήπατος και η

βιοψία ήπατος είναι φυσιολογικά.

Χαρακτηριστική επιπλοκή της οξείας ηπατίτιδας είναι η χρόνια ιογενής ηπατίτιδα.

Περίπου το 90-95% των περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Β σε νεογνά, στο 5% των

περιπτώσεων οξείας ηπατίτιδας Β σε ενήλικες και το 85% των περιπτώσεων οξείας

ηπατίτιδας C παρουσιάζουν ιστολογική εξέλιξη σε χρόνια ηπατίτιδα. Η χρόνια

ηπατίτιδα αποτελεί πιθανή εξέλιξη της οξείας ηπατίτιδας από HCV, HBV, HDV και

όχι των HAV και HEV. Πιθανά επακόλουθα αυτής της χρονιότητας είναι η χρόνια

ενεργός ηπατίτιδα, η χρόνια εμμένουσα ηπατίτιδα, η ηπατική κίρρωση και το

ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι ο 5ος πιο κοινός

καρκίνος στους άνδρες και η όγδοη πιο κοινή μορφή καρκίνου στις γυναίκες

παγκοσμίως. Ο δείκτης συχνότητας ισούται με το ποσοστό θανάτου. Είναι κοινό

καρκίνωμα στις χώρες της Ασίας, λόγω των αυξημένων παιδικών λοιμώξεων με

ηπατίτιδα Β. Εμφανίζεται πιο συχνά στους άνδρες παρά στις γυναίκες. Στις ΗΠΑ το

74% των περιστατικών αντιστοιχεί στους άνδρες, Στις χώρες υψηλού κινδύνου η

αναλογία ανδρών – γυναικών προσεγγίζει το 8:1. Η συχνότητα εμφάνισης

ηπατοκυτταρικού καρκινώματος ανά τον κόσμο ποικίλλει ανάλογα με τον

επιπολασμό της ηπατίτιδας Β και C. Περιοχές όπως η Ασία και η υποσαχάρια

Αφρική, με υψηλά ποσοστά σε λοιμώδη ηπατίτιδα, έχουν επίπτωση της τάξης των

120 περιπτώσεων ανά 100.000 άτομα.

8

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ.

Documents

Transcript of ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΙΣ ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ.