Post on 22-Jan-2018
Το LAS στις 26 Οκτωβρίου 1992 εισήγαγε ένα νέο σύστημα CAD
Computer Aided DispatchasterΣτόχοι:
• Βελτίωση αποδοτικότητας• Αποτελεσματικότερος έλεγχος πόρων• Μείωση προσωπικού
Αποτέλεσμα:
• Το σύστημα δεν μπορούσε να αντιμετωπίσει τον φόρτο σε κανονική χρήση
• Η ανταπόκριση σε κλήσεις έκτακτης ανάγκης ήταν αρκετές ώρες• Προβλήματα στον εντοπισμό των ασθενοφόρων από το σύστημα
1. LAS
2. CAD συστήματα
3. Λογική επιλογής νέου
συστήματος
• Χειροκίνητο σύστημα
• Ελλείψεις
• Πλεονεκτήματα CAD
6. Καθορισμός απαιτήσεων
7. Επιλογή προμηθευτή
8. Διαχείριση έργου
9. Δοκιμές/εφαρμογή
10. 26 Οκτωβρίου 1992
11. Αποτυχία συστήματος
12. Παρόν και μέλλον
Διάταξη
Η μεγαλύτερη υπηρεσία πρώτων βοηθειών στον κόσμο (το 1992)
• Καλύπτει περιοχή 1.600 km2
• Μεταφέρει πάνω από 5.000 ασθενείς/μέρα
• Λαμβάνει 2.000 – 2.500 κλήσεις/μέρα, 1.500 επείγουσες
• 5.000 άτομα προσωπικό σε 70 σταθμούς
• Παροχή υπηρεσίων σε 7-10 εκατομ. Ανθρώπους
• Πάνω απο 700 ασθενοφόρα
CAD συστήματα
Παρέχουν:
• Διαχείριση/απάντηση κλήσεων
• Ταυτοποίηση πόρων
• Κινητοποίηση πόρων
Αποτελούνται από:
• CAD software & hardware
• Λογισμικό χαρτογράφησης
• Διεπαφή επικοινωνίων (RIFS)
• Κινητά τερματικά δεδομένων (MDTs)
• Αυτόματο σύστημα εντοπισμού
οχημάτων (AVLS)
Χειροκίνητο σύστημα
Απάντηση κλήσεων:
• Συμπλήρωση λεπτομερειών κλήσης σε προεκτυπωμένη φόρμα
• Αναγνώριση τοποθεσίας συμβάντος σε χάρτη
• Μεταφορά φόρμας με ιμάντα σε κεντρικό σημείο συλλογής
Χειροκίνητο σύστημα
Ταυτοποίηση πόρων:
• Συλλογή φόρμας από το σημείο συγκέντρωσης, αναγνώριση
διπλότυπων
• Μεταφορά φόρμας στον εκχωρητή πόρων (resource allocator),
ανάλογα με την περιοχή (ΒΑ,ΒΔ,Ν)
• Ο resource allocator αποφασίζει ποιο όχημα θα κινητοποιηθεί
• Καταγράφεται στην φόρμα και περνάει στον dispatcher.
Χειροκίνητο σύστημα
Κινητοποίηση πόρων:
• Ο dispatcher καλεί τον αντίστοιχο σταθμό ασθενοφόρων
• Αν το ασθενοφόρο βρίσκεται σε κίνηση, δίνει τις οδηγίες
κινητοποίησης στον χειριστή ασυρμάτου
• Ολη η διαδικασία δεν πρέπει να διαρκεί πάνω από 3’
Χειροκίνητο σύστημα
Ελλείψεις:
• Χρονοβόρος εντοπισμός ακριβής τοποθεσίας
• Η κίνηση των φορμών στην αίθουσα ελέγχου δεν είναι αποδοτική
• Η διατήρηση της τοποθεσίας και κατάστασης των ασθενοφόρων από
πληροφορίες των χειριστών ασυρμάτου είναι αναποτελεσματική
• Η επικοινωνία με τα ασθενοφόρα μέσω φωνής είναι αργή
• Ο εντοπισμός διπλότυπων κλήσεων βασίζεται στην ανθρώπινη μνήμη
• Η αναγνώριση σοβαρών περιστατικών βασίζεται στην ανθρώπινη κρίση
Πλεονεκτήματα CAD
• Εντοπισμός τοποθεσίας μέσω υπολογιστή
• Εξάλειψη της ανάγκης κίνησης της φόρμας στον κέντρο ελέγχου
• Αυτοματοποιημένη ενημέρωση των πληροφοριών τοποθεσίας και
διαθεσιμότητας πόρων
• Τεχνητή νοημοσύνη για τον εντοπισμό διπλότυπων κλήσεων και
σοβαρών περιστατικών
• Άμεση κινητοποίηση του ασθενοφόρου ακόμη και πριν την
ολοκλήρωση της κλήσης (μέχρι και μέσα σε 1 λεπτό)
Καθορισμός απαιτήσεων
• 100 % ακρίβεια
• Να μπορεί να αντιμετωπίζει ημιτελή δεδομένα
• Η αποδοτικότητα του συστήματος πολύ σημαντική
• Ζωτικής σημασίας η αποστολή των πληροφοριών
• Εύκολο στη χρήση
Επιλογή προμηθευτή
• Ανοιχτός διαγωνισμός (7 Φεβρουαρίου 1991)
• 35 εταιρίες
• Επιλέχθηκε η χαμηλότερη προσφορά
• 17 προμηθευτές παρείχαν πλήρεις προτάσεις
• Μόνο μια πρόταση ικανοποιούσε τις συνολικές απαιτήσεις του LAS
• Κοινοπραξία των Apricot, System Options (£ 35k) , Datatrak
• Προσφορά: £937.000, επόμενες χαμηλότερες £1.6 και £3 εκατομμύρια
Project management
• Υψηλός κίνδυνος της διοίκησης να δώσει το έργο σε μικρή εταιρεία
λογισμικού με ελάχιστη εμπειρία σε συστήματα υψηλής ακεραιότητας
(high integrity)
• Η κλίμακα και η ταχύτητα των αλλαγών ήταν πολύ επιθετικές
• Κακώς καθορισμένη δομή διαχείρισης
• Υποτίθεται ότι η SO ήταν υπεύθυνη, τελικά ανέλαβε το LAS
• Δεν υπήρχε επίσημη, ανεξάρτητη Διασφάλιση Ποιότητας (QA) σε κανένα
στάδιο της ανάπτυξης του συστήματος CAD
Δοκιμές/εφαρμογή
• Μη τήρηση της αρχικής προθεσμίας εφαρμογής (8 Ιαν. 1992)
• Χρήση μόνο του προγράμματος απάντησης κλήσεων
• 2η φάση: χρήση και του προγράμματος ταυτοποίησης πόρων
• Χωρίς ακριβείς πληροφορίες των οχημάτων, δεν μπορούσε να
διαθέσει τους βέλτιστους πόρους
• Όλα τα προβλήματα ποιότητας έπρεπε να καταγράφονται μέσω
των Project Issue Report (PIR) forms.
• Μέχρι τις 26 Οκτωβρίου: 1.513 PIRs, με 81 εκκρεμή
26 Οκτωβρίου 1992
• Ούτε το σύστημα, ούτε οι χρήστες ήταν έτοιμοι για πλήρη εφαρμογή
• Αλλαγές στη διάταξη της αίθουσας ελέγχου, δεν υπήρχε εφεδρικό σύστημα
με προεκτυπωμένες φόρμες
• Το σύστημα ήξερε τη σωστή τοποθεσία και κατάσταση όλο και λιγότερων
οχημάτων οδηγώντας σε:
o Καθυστερημένες και διπλές κατανομές οχημάτων (allocations)
o Συσσώρευση ‘exception messages’
o Συνολική καθυστέρηση του συστήματος
o Αύξηση του αριθμού των επανακλήσεων, αύξηση χρόνων αναμονής
Αποτυχία συστήματος
• Από τεχνική άποψη το σύστημα δεν απέτυχε στις 26 & 27 Οκτωβρίου
• Μετά την 27η Οκτωβρίου επανήλθαν σε ημιαυτόματη μέθοδο λειτουργίας
• Αυτό το σύστημα λειτούργησε ικανοποιητικά μέχρι τις πρώτες πρωινές
ώρες της 4ης Νοεμβρίου 1992
• Μετά τις 02:00 το σύστημα επιβραδύνθηκε σημαντικά και λίγο αργότερα
όλο το σύστημα κλειδώθηκε
• Έγιναν προσπάθεις επανεκκίνησης, χωρίς αποτέλεσμα
• Διεύθυνση και προσωπικό αποφάσισαν να επανέλθουν σε πλήρως
χειροκίνητη λειτουργία
4 Νοεμβρίου 1992, γιατί απέτυχε?
• «Κατά την διεξαγωγή ορισμένων εργασιών στο σύστημα περίπου 3
εβδομάδες νωρίτερα, ο προγραμματιστής της SO είχε αφήσει κατά
λάθος ένα κομμάτι κώδικα με την εξής συνέπεια: κάθε φορά που το
σύστημα κινητοποιούσε ένα όχημα, μια μικρή ποσότητα μνήμης
δεσμευόταν στον file server χωρίς να απελευθερώνεται στη συνέχεια»
• Το λάθος είναι αποτέλεσμα αμέλειας και έλλειψης της διασφάλισης
ποιότητας των αλλαγών του κώδικα
• Εξαιτίας ενός προγραμματιστικού λάθους
Ισχυρισμοί για θανάτους
• Υπήρξε μεγάλη δημοσιότητα ότι η αποτυχία του συστήματος
μπορεί να έχει οδηγήσει μέχρι και σε 20 θανάτους
• Από τις 26 περιπτώσεις που εξετάστηκαν από τα δικαστήρια, σε
καμία από αυτές το LAS δεν μπορεί να κατηγορηθεί για τον
θάνατο ασθενούς
Παρόν και μέλλον
• Απρίλιος 1995: Ανάπτυξη CTAK, εφαρμογή τον Φεβρουάριο του ’96
• Στο τελευταίο τρίμηνο του 1996:
o Ανταπόκριση σε 8’: 36% από 16%(1995)
o Ανταπόκριση σε 14’: 91% από 74%(1995)
• 8 Ιουνίου 2011: CommandPoint by Northrop Grumman (£18.000.000)
• Υπήρξαν τεχνικά προβλήματα και αποφασίστηκε η επαναφορά του CTAK
• Καθυστερήσεις μέχρι 50’
• Το LAS προτίθεται να το επαναφέρει στις αρχές του 2012
Συμπεράσματα
• Το κυριότερο λάθος ήταν η επιλογή μιας μικρής και άπειρης
εταιρίας (SO) για την ανάπτυξη ενός κρίσιμου προγράμματος
• Θα έπρεπε να περιλαμβάνονται εκπρόσωποι των
πληρωμάτων των ασθενοφόρων στην φάση σχεδιασμού
• Καλύτερη εκπαίδευση και διασφάλιση ποιότητας
• Μέσα από την κατανόηση αποτυχημένων συστημάτων
μπορούμε να έχουμε άποψη για το τι είναι επιτυχημένο