STREPTOCOCCUS

Παρουσίαση: Ιωάννα Βουλγαρίδη Ειδικευόμενη Ιατρικής Βιοπαθολογίας Γ.Ν.Λάρισας «Κουτλιμπάνειο-Τριανταφύλλειο»Συντονίστρια: Μαρία Χατζηδημητρίου Καθηγήτρια Εφαργογών Ιατρικής Μικροβιολογίας Α.Τ.Ε.Ι.Θ.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

- Gram θετικοί (+) κόκκοι, σφαιρικοί ή ωοειδείς, με διάμετρο 0,8 – 1 μm - Μη σπορογόνοι

- Δεν έχουν βλεφαρίδες

- Συνήθως ακίνητοι

- Ανάπτυξη σε αλύσους ή κατά ζεύγη

- Καταλάση Αρνητικοί (-)

ΓΕΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

- Καλλιεργούνται σε εμπλουτισμένα θρεπτικά υλικά (αιματούχο άγαρ) σχηματίζοντας μικρές αποικίες, άριστη θερμοκρασία 37ο C

- Σε στερεά υλικά: δισκοειδείς αποικίες 1-2 χιλ ενώ σε υγρά ανάλογα με το είδος και το υλικό: διάχυτη ή κροκιδώδη ανάπτυξη

- Αναπτύσονται στον αέρα αλλά ανάπτυξη διεγείρεται απο παρουσία CO2

- Προαιρετικά αναερόβια

- Ομοζυμωτικοί

- Καταλάση αρνητικοί (-) δ/δ S.aureus- Οξειδάση αρνητικοί (-) - Κυτταρικό τοίχωμα gram (+) κόκκων : πεπτιδογλυκάνη, υδατάνθρακες, τειχοϊκά οξέα, λιποπρωτεϊνες, επιφανειακά πρωτεϊνικά αντιγόνα, κα

μαζί με χρώση gram δ/δ Neisseriae

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Επικράτεια BacteriaΦύλο FirmicutesΚλάση BacilliΤάξη LactobacillalesΟικογένεια Streptococcaceae Γένος StreptococcusΟμάδες I Pyogenes S.pyogenes, S.agalactiae, S.equi, S.canis, S.urinalis, κα ΙΙ Sanguis S.sanguis, S.parasanguis, κα ΙΙΙ Mitis S.mitis, S.oralis, κα IV Mutans S.mutans, S.sorbinus, κα V Salivarius S.salivarius, S.infantarius, κα VI Anginosus S.anginosus, S.constellatus, κα VII Bovis S.bovis, S.suis, κα VIII Άλλοι

Bergey;s manual of systematic bacteriology, second edition

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ:

1) ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ για τα είδη

Είδος Αιμόλ. Βακ. SXT CAMP HIP LAP PYR ESC NaCl OPT Διαλυτότητα 6.5% χολής

GAS β Ε A - - + + - - A -

GBS β, γ A A + + + - - V A -

GC-F-GS β V E - - + - - - A -

GDS α, γ A E - - + - + - A -

Viridans α, γ V E - V + - V - A -

S.pneumoniae α V E - - + - - - E +

Koneman, 2006

2) ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΑ ανάλογα με τις αλλοιώσεις γύρω από τις αποικίες στο αιματούχο άγαρ:

1. α στρεπτόκοκκοι ή πρασινίζοντες : πράσινη άλω γύρω από τις αποικίες

2. β στρεπτόκοκκοι ή αιμολυτικοί : άχροη περιοχή γύρω από τις αποικίες = πλήρης λύση

3. γ στρεπτόκοκκοι ή μη αιμολυτικοί : καμία αλλοίωση γύρω από τις αποικίες

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ

ΑΙΜΟΛΥΣΗ ΣΕ ΑΙΜΑΤΟΥΧΟ ΑΓΑΡ

3) ΟΡΟΛΟΓΙΚΑ - ομάδες κατα Lancefield

- Αρχικά για β-αιμολυτικούς στρεπτοκόκκους

- Βάση πολυσακχαριδικών αντιγόνων επιφανείας

- Πολυσακχαρίτης = ειδικός ομάδας και διαφορετικός σε κάθε μια από αυτές = υδατάνθρακας + αμινοσάκχαρο πχ ομάδα Α ραμνόζη-Ν-ακετυλογλυκοζαμίνη ομάδα Β ραμνόζη-γλυκοζαμίνη ομάδα C ραμνόζη-Ν-ακετυλογαλακτοζαμίνη - Ομάδες συμβολιζονται με κεφαλαία γράμματα (ομάδες κατά Lancefield A, B, C, κτλ)

- Στη συνέχεια η ορολογική ταξινόμηση εφαρμόστηκε και στους πρασινίζοντες

στρεπτοκόκκους με τον αριθμό των ομάδων να φτάνουν τις 21 (Α-Η και Κ-W)

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ

β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α S. pyogenes

• Gram (+) κόκκος με διάμετρο 0,7-1 μm σε αλυσίδες με κόκκους πιεσμένους κατά τον επιμήκη άξονα της αλυσίδας • Σπουδαίο παθογόνο, αποικίζει συχνά μύτη και φάρυγγα ± ορθό. • Παροδικός αποικισμός δέρματος • Παροδική φορεία σε 10-20% παιδιών και νεαρών.

• Προκαλεί οξείες λοιμώξεις και δυο μη «διαπυητικές» επιπλοκές. • Μεταδίδεται κυρίως με την αναπνευστική οδό μέσω σταγονιδίων

• Νόσος από πρόσφατα αποκτώμενα στελέχη.

ΓΕΝΙΚΑ

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ

• Αιματούχο άγαρ στους 37ο C με μικρές αποικίες μεμονωμένες, άσπρες και περιβάλλονται από πλατιά ζώνη πλήρους αιμολύσεως με σαφή όρια, απόλυτα κυκλική, ομοιομεγέθης για όλες • Μερικά στελέχη έχουν έλυτρο από υαλουρονικό οξύ οπότε μπορεί : στην 24η καλλιέργεια αποικίες άστιλπνες μετά το 24ωρο και σε ανακαλλιέργειες αποικίες γυαλιστερές έως βλεννώδεις • Έλυτρο: - διηθητικές λοιμώξεις μαλακών μορίων - ικανότητα προσκόλλησης στα επιθηλιακά κύτταρα

ΑΝΘΕΚΤΙΚΟΤΗΤΑ• Ευαίσθητο σε πενικιλλίνες, σουλφοναμίδες και βακιτρακίνη • Καταστροφή σε θερμοκρασία >54ο C για 30 λεπτά • Αντέχει στην ξήρανση • Ευαίσθητο σε διάφορες χρωστικές

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

Α)ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ

2. ΠΡΩΤΕΪΝΗ Μ• Επιφανειακό αντιγόνο (Ι και ΙΙ)• ΚΥΡΙΟΤΕΡΟΣ ΠΑΡΑΓΩΝ ΛΟΙΜΙΚΟΤΗΤΑΣ με αντιφαγοκυτταρική ιδιότητα• Σχεδόν αποκλειστικά στους στρεπτοκόκκους ομάδας Α• Αμινοτελικό άκρο ΜΕΤΑΒΛΗΤΟ ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ• Μόνο ένα αντιγόνο τύπου Μ 93 ορότυποι • Αντισώματα προστασία από επαναμόλυνση από τον ΙΔΙΟ μόνο ορότυπο

• Μ1,Μ3 και Μ18 πιο παθογόνοι • Μ12,Μ49 και Μ52 ειδικό οργανοτροπισμό• Γονίδιο emm• Υποψήφιο αντιγόνο για παραγωγή εμβολίου (;)• Πρωτεϊνη Μ + Fib = σύμπλεγμα + ιντεγκρίνες β2 NEU στρεπτοκοκκική τοξική καταπληξία

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

Α)ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ

1. ΠΟΛΥΣΑΚΧΑΡΙΤΗΣ C• Κυριότερο αντιγόνο του κυτ.τοιχώματος της ομάδας Α, κατάταξη κατά Lancefield• Συνδεδεμένο ομοιοπολικά με πεπτιδογλυκάνη• Άγνωστη λοιμογόνος δύναμη

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

Α)ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ

3. ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΘΟΛΩΣΗΣ (OPACITY FACTOR, OF)

4. ΠΡΩΤΕΙΝΗ Τ

5. ΠΡΩΤΕΙΝΗ R

6. ΛΙΠΟΤΕΙΧΟΪΚΑ ΟΞΕΑ

7. Ρ ΟΥΣΙΑ

8. ΠΑΡΑΓΩΝ FC ΑΝΤΔΡΑΣΕΩΣ

9. ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΠΡΟΣΚΟΛΛΗΤΙΝΕΣ

10. ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΚΟ ΟΞΥ

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

Β) ΤΟΞΙΝΕΣ ΚΑΙ ΕΝΖΥΜΑ

1) ΣΤΡΕΠΤΟΛΥΣΙΝΗ Ο (SLO) - Ευαίσθητη σε οξυγόνο - Τοξική δράση στα κύτταρα - Λύση των RBC - Αποκοκκίωση και λύση πολυμορφοπύρηνων - Αναστολή φαγοκυττάρωσης, κα. - Όχι αιμολυτική άλω σε αερόβιες συνθήκες. - Παραγωγή αντισωμάτων ( αντιστρεπτολυσίνη – ASO).

2) ΣΤΡΕΠΤΟΛΥΣΙΝΗ S (SLS) - Μη ανοσογόνος. - Ανθεκτική σε Ο2 και θερμοευαίσθητη. - Τοξική δράση μέσω αληλεπίδρασης με φωσφολιπίδια μεμβράνης.

3) ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΕΣ ΠΥΡΕΤΟΓΟΝΕΣ ΕΞΩΤΟΞΙΝΕΣ (SPE) - SPE A , SPE B , SPE C - SPE A + B : εξάνθημα οστρακιάς - SPE C : σύνδρομο στρεπτικοκκικής τοξικής καταπληξίας - SPE A + C : υπεραντιγόνα

4) ΥΑΛΟΥΡΟΝΙΔΑΣΗ = παράγων διασποράς 5) ΣΤΡΕΠΤΟΚΙΝΑΣΗ = παράγων διασποράς

6) ΔΕΟΞΥΡΙΒΟΝΟΥΚΛΕΑΣΕΣ ( ή στρεπτοντορνάσες)

7) ΠΡΩΤΕΪΝΗ SIC

8) DPNάση (διφωσφοπυριδινική νουκλεοτιδάση)

9) Άλλα ένζυμα

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

Β) ΤΟΞΙΝΕΣ ΚΑΙ ΕΝΖΥΜΑ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

1. Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα και αμυγδαλίτιδα2. Οστρακιά3. Δερματικές λοιμώξεις: μολυσματικό κηρίο, ερισύπελας, δερματίτιδες,

κυτταρίτιδα4. Επιλόχειος σήψη5. Σύνδρομο στρεπτοκοκκικής τοξικής καταπληξίας6. Νεκρωτική φλεγμονή περιτονίας7. Σηψαιμία - Μικροβιαιμία8. Επιμολύνσεις εγκαυμάτων και τραυμάτων9. Πυώδεις ή μη εντοπισμένες φλεγμονές: μέση ωτίτις, μαστοειδίτις,

εμπύημα θώρακα, μηνιγγίτιδα, ενδοκαρδίτις, πνευμονία, κα10. ΔΕΠ11. Οξύς ρευματικός πυρετός12. Οξεία σπειραματονεφρίτιτδα

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΜΟΛΥΣΜΑΤΙΚΟ ΚΗΡΙΟ

ΕΡΥΣΙΠΕΛΑΣ ΚΥΤΤΑΡΙΤΙΔΑ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ - Η συχνότερη λοίμωξη από S. pyogenes.- Κυρίως άνοιξη σε παιδιά σχολικής ηλικίας.- Επώαση 2-4 ημέρες , απότομη εγκατάσταση (πυρετό, οιδημα και πόνο φάρυγγα, κεφαλαλγία, κακουχία, κα).- Επιπλοκές : α) διαπυητικές ( περιαμυγδαλικό απόστημα, πυώδης τραχηλική λεμφαδενίτιδα, μαστοειδίτιδα, παραρρινοκολπίτιδα, κα) β) μη διαπυητικές (οξύς και χρόνιος ρευματικός πυρετός, σπειραματονεφρίτιδα) γ) τοξινικές (στρεπτοκοκκικό σύνδρομο τοξικής καταπληξίας)- Η μόνη οξεία φαρυγγίτιδα που επιβάλλεται η χορήγηση αντιβιοτικών.- Στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή αμυγδαλίτιδα από στελέχη που παράγουν πυρετογόνο εξωτοξίνη μπορεί να προκαλέσει οστρακιοειδές εξάνθημα : ΟΣΤΡΑΚΙΑ

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΟΞΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ - Προηγηθήσα φαρυγγίτιδα (2-5 εβδ μετά). - Όψιμη πολυσυστηματική αγγειακή κολλαγόνωση με διάφορες εκδηλώσεις όπως καρδίτιδα, πολυαρθρίτιδα, κα. - Αντιγονική ομοιότητα μεταξύ μικροβίου και καρδιακού μυός,σκελετικών μυών,αρθρώσεων, κα και δράση των παραγώμενων αντισωμάτων. - Εργαστηριακά: αυξημένες τιμές ΤΚΕ και CRP, εργαστηριακά σημεία προηγούμενης λοίμωξης από στρεπτόκοκκο (θετική καλλιέργεια φαρυγγικού, άμεση δοκιμασία ανίχνευσης αντιγόνου ή αυξημένος τίτλος ASO και αντι-DΝασης, κα). - Ορότυποι Μ : 1, 3, 5, 16, 18, 19 και 24.

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΟΞΥΣ ΡΕΥΜΑΤΙΚΟΣ ΠΥΡΕΤΟΣ

ΟΞΕΙΑ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΟΝΕΦΡΙΤΙΔΑ

- 10 μέρες από φαρυγγίτιδα ή 3-6 εβδομάδες από δερματική λοίμωξη.- Φλεγμονώδης νόσος νεφρικού σπειράματος + διάχυτες σπειραματικές αλλοιώσεις, υπέρταση, οίδημα, πρωτεϊνουρία και αιματουρία.- Aνοσοσυμπλέγματα - εναπόθεση στη βασική μεμβράνη του νεφρικού επιθηλίου.- Νεφριτιδογόνοι Μ ορότυποι: 12, 49, 59, 61, 25 και 42.- Κακουχία, αδυναμία, ανορεξία, οίδημα, κεφαλαλγία, κυκλοφ.συμφόρηση.- Εργαστηριακά: αναιμία, αυξημένες τιμές ΤΚΕ και ουρίας, ελαττωμένες C3 και ολικού C - Γεν.ούρων: κυλίνδρους/RBC/WBC, αιματουρία, πρωτεϊνουρία - Προηγηθήσα λοίμωξη από στρεπτόκοκκο ομάδας Α (θετική καλλιέργεια ή αυξημένο τίτλο αντισωμάτων : αντι-DΝαση ή/και αντι-υαλουρονιδάση).

ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

• Μικροσκόπηση

• Απευθείας ανίχνευση αντιγόνου Α (Strep test)

(ΕΙΑ, Latex-ευαισθησία 75-80%)

• Καλλιέργεια ( Bacitracin – SXT – καταλάση)

• Ταυτοποίηση με ανίχνευση

αντιγόνου Α

• Ανίχνευση αντισωμάτων (ΑSTO )

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πενικιλλίνη Αντιβιοτικό εκλογής

Αποτυχία θεραπείας : Ατελής θεραπεία - διάρκεια

Ερυθρομυκίνη επί αλλεργίας

Κλινταμυκίνη επί αλλεργίας και αντοχής στην ερυθρομυκίνη

Διάρκεια 10 ημέρες (για τα περισσότερα από του στόματος)

Βεζανθινική πενικιλλίνη (μία δόση i.m.) - σε μη συνεργαζόμενα άτομα

Συστηματική λοίμωξη: iv πενικιλλίνη + αναστολέα πρωτεϊνοσύνθεσης

ΕΙΔΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑΔΟΚΙΜΑΣΙΑΣ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ

1. Οχι in vitro αντοχή σε πενικιλλίνη

2. Αύξηση αντοχής σε ερυθρομυκίνη και τετρακυκλίνη - μακρολιδικός φαινότυπος Μ ( μηχανισμός εκροής – mef ) - μηχανισμός MLSB ( ιδιοσυστασικός ή επαγώγιμος – erm )

3. Στελέχη με μεγάλου βαθμού αντοχή στις φθοριοκινολόνες

4. Οχι αντοχή σε Βανκομυκίνη

ΠΙΘΑΝΟΙ ΦΑΙΝΟΤΥΠΟΙ ΑΝΤΟΧΗΣ ΣΕ ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ ΚΑΙ ΛΙΝΚΟΖΑΜΙΔΕΣ

E

C

E

E

C

C

• cMLSB φαινότυπος (ιδιοσυστασιακός)

• Μ φαινότυπος D test (-)

• iMLSB φαινότυπος (επαγώγιμος) D test (+)

ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΦΑΙΝΟΤΥΠΩΝ iMLSB ΚΑΙ Μ

• Δοκιμασία διπλών δίσκων ( ερυθρομυκίνη και κλινταμυκίνη )

iMLSB cMLSB φαινότυπος Μ

D TEST – ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΔΙΠΛΩΝ ΔΙΣΚΩΝ

β αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας B S. agalactiae

ΓΕΝΙΚΑ

• Gram (+) κόκκος σφαιρικός σε μακρές αλυσίδες – συχνά κατά ζεύγη

• Καλλιέργεια σε αιματούχο άγαρ : - αποικίες με κίτρινη-πορτοκαλί χροιά - μεγαλύτερες από ομάδας Α - στενότερη ζώνη αιμολύσεως - αερόβιο, εκλεκτικά αναερόβιο • Αποικίζει παχύ έντερο, φάρυγγα, ανδρική ουρήθρα και σε πολύ μεγάλο ποσοστό παρουσιάζει διαλείπουσα φορεία στον κόλπο των γυναικών

ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΣΥΣΤΑΣΗ – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

1. Αντιγόνο επιφανείας – ομάδα κατά Lancefield Β 2. Επιφανειακός ελυτρικός πολυσακχαρίτης 9 ορότυποι : Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII και VIII ΕΠΙΚΡΑΤΗΣΗ ΟΡΟΤΥΠΩΝ ΠΟΙΚΙΛΕΙ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΧΩΡΟ Στελέχη ορότυπου ΙΙΙ: 60% νεογνικής σήψης και >80% νεογνικής μηνιγγίτιδας ΣΤΕΛΕΧΟΣ ΙΙΙ : ΜΕΓΑΛΗ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟ ΔΥΝΑΜΗ

3. Πρωτεϊνικό αντιγόνο ( cα και cβ)4. C5a πεπτιδάση5. β αιμολυσίνη6. Λιποτειχοϊκό οξύ7. Υαλουρονική λυάση8. Επιφανειακές πρωτεϊνες (πχ PBP1a, R, Rib, κα)9. Νουκλεάσες10.Πρωτεάσες

ΝΟΣΟΙ :

1) ΠΡΩΙΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗ - ΝΕΟΓΝΑ

- Ενδομήτρια ή περιγεννητική λοίμωξη- ΑΝΙΟΎΣΑ ΔΙΑΣΠΟΡΆ ΜΙΚΡΟΒΊΟΥ ή Κατά τη δίοδο από αποικισμένο γεννητικό σωλήνα- ΣΕ 12-24 ΏΡες έως 1-2 μέρες- ΛΉΘΑΡΓΟΣ, κυάνωση, άπνοια – μικροβιαιμία, πνευμονία, μηνιγγίτιδα

2) ΌΨΙΜΗ ΛΟΙΜΩΞΗ - ΝΕΟΓΝΑ

- Νόσος μεταξύ 1ης και 12ης εβδομάδας μετά τη γέννηση- 50% μόλυνση από γεννητικό σωλήνα και 50% μόλυνση μεταγεννητικά- ΚΥΡΊΩΣ μικροβιαιμία με μηνιγγίτιδα

3) ΕΝΗΛΙΚΕΣ

- Ενδομητρίτιδα και μικροβιαιμία μετά από τοκετό ή καισαρική τομή- Λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων, οστεομυελίτιδα, αρθρίτιδα, σήψη, πνευμονία, μικροβιαιμία – μηνιγγίτιδα – ενδοκαρδίτιδα, κυστίτιδα – πυελονεφρίτιδα, κα

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

•Δείγματα - νεογνα : ΕΝΥ και αίμα - έκκριμα κολπικό, τραχηλικό και ουρήθρας - φαρυγγικό ή ορθικό επίχρισμα

•Μικροσκοπική εξέταση : όχι ειδική – ιδιαίτερη αξία στο ΕΝΥ

•Άμεση ανίχνευση αντιγόνου στο κλινικό δείγμα (FDA, 2002 : IDI-Strep B assay = RT-PCR -> αποτελέσματα σε 1 ώρα)

•Καλλιέργεια : αερόβια και αναερόβια ± αναστολείς φυσιολογικής χλωρίδας (πχ SXT) ± δισκίο βακιτρακίνης

•Ταυτοποίηση : - βιοχημικές δοκιμές - ορολογική με αντι-Β-αντιορούς - Δοκιμές CAMP, υδρολύσεως ιππουρικού νατρίου, κα

ΔΟΚΙΜΗ CAMP

ΠΡΟΛΗΨΗ

• Βασισμένος στην καλλιέργεια προγεννητικός έλεγχος για κολπικό και ορθικό αποικισμό εγκύων κατά την 35η-37η εβδομάδα κύησης

• Λήψη αντιμικροβιακής θεραπείας : 4 ώρες πριν τον τοκετό

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

• Πενικιλλίνη (δοκιμασία με δίσκους πενικιλλίνης ή αμπικιλλίνης) • Επίσης: Αμπικιλλίνη, Κεφοταξίμη, Κεφτριαξόνη, Κεφαζολίνη, Κινουπριστίνη- Δαλφοπριστίνη, Μεροπενέμη

• Υπάρχουν στελέχη ανθεκτικά σε Μακρολίδες - μηχανισμός ριβοσωματικής μεθυλάσης ( ermA – ermB ) - μηχανισμός ενεργητικής εκροής ( mef ) # προσοχή στην επαγώγιμη ευαίσθησία της κλινδαμυκίνης # • Όλα τα στελέχη είναι ευαίσθητα στην Βανκομυκίνη

S. pneumoniae

Μορφολογία• Gram (+) κόκκος, λογχοειδής • Διάταξη ανά ζεύγη • Ακίνητος, ασπορογόνος, αερόβιος κ εκλεκτικά αναερόβιος• ΠΑΧΥ ΕΛΥΤΡΟ

Καλλιέργεια • Εμπλουτίσμενα θρεπτικά υλικά - CO2 5-10%• Επώαση 24ωρου αποικίες μικρές κυκλικές, γυαλιστερές, ημιδιαφανείς, χαμηλότερο κέντρο σε σχέση με περιφέρεια• Επώαση >24ωρο έντονη κοίλανση στο κέντρο, «πιατάκια»• Ζώνη α-αιμολύσεως • Σοκολατόχρωμο άγαρ : εντονότερη α-αιμόλυση => πράσινο χρώμα και ξάσπρισμα υλικού κάτω από την αποικία

Βιοχημικές Ιδιότητες• Καταλάση (-)

ΑΥΤΟΛΥΣΗ:Ο s. pneumoniae παράγει

αυτολυτικά ένζυμα που οδηγούν σε καταστροφή της αποικίας σε στερεά θρεπτικά υλικά ή σε διαύγαση καλ/ας σε ζωμό με την προσθήκης

χολής ή χολικών αλάτων

S. pneumoniae

S. pneumoniae

ΑΝΤΙΓΟΝΙΚΗ ΔΟΜΗ-ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

1)Αντιγόνο Ελύτρου ή SSS ουσία (Species Specific Substance) Πολυσακχαριδικό αντιγόνο Ικανότητα αντοχής σε οψωνοποίηση και ενδοκυττάρια νέκρωση 90 ελυτρικοί ορότυποι 23 υπεύθυνοι για 90% πνευμονιών κ μηνιγγίτιδας Λοιμογόνος δύναμη εξαρτάται από όροτυπο (πχ 3 : έντονα λοιμογόνο) Συχνότερα απομονούμενοι : 3, 6, 23, 19, 9, 1, 5, 8, 7, 14, 4 και 152) Αντιγόνο Μ Δεν σχετίζεται με παθογόνο δράση3) Ουσία C Tειχοϊκό οξύ έντονα ανοσογόνο ενεργοποιεί το συμπλήρωμα4) Αντιγόνο F Kοινό σε όλους τους οροτύπους Αναστέλλει δράση αυτολυτικών ενζύμων 5) Αντιγόνο R

ΦΑΙΝΟΜΕΝΟ ΜΕΤΑΜΟΡΦΩΣΗΣ

Παραγωγή SSS ουσίας καθορίζεται από γονίδια που μπορεί να μεταβιβαστούν:

-Αλλαγή οροτύπου-Ποσότητα πολυσακχαριδίου

-Μικροβιακή αντοχή

S. pneumoniae

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

1)Πνευμονολυσίνη Κυτταροτοξική πρωτεϊνη Απελευθερώνεται κατά τη λύση του μικροβίου Αντιδρά με χοληστερόλη κυτ.μεμβράνης -> πόρους -> λύση κυττάρου Δράσεις : - αναστέλλει μικροβιοκτόνο δραστηριότητα φαγοκυττάρων και χημειοταξία πολυμορφοπύρηνων - αναστέλλει κινητικότητα κροσσών - διεγείρει παραγωγή κυτταροκινών από μακροφάγα - ενεργοποιεί κλασσική οδό συμπληρώματος - αναστέλλει πολλαπλασιασμό λεμφοκυττάρων - αναστέλλει σύνθεση ανοσοσφαιρινών Προκαλεί λοβώδη πνευμονία μετά απο χορήγηση σε πειραματόζωα Ανοσογόνος -> νέο εμβόλιο (;;)

S. pneumoniae

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΛΟΙΜΟΓΟΝΟΥ ΔΥΝΑΜΗΣ

2) Πορφυρογόνος τοξίνη Εξάνθημα (?!) Πορφύρα και αιμορραγία σε πειραματόζωα3) Αυτολυσίνη Λύση κυττάρων4) Νευραμινιδάση Διάσπαση σιαλικού οξέος κυτ.επιφάνειας Διείσδυση5) α-αιμολυσίνη6) Υαλουρονιδάση Διευκολύνει εξάπλωση βακτηρίων στους ιστούς7) Πρωτεάσες της IgA Αδρανοποιούν την εκκριτική IgA8) PspA (pneumonococcal surface protein) Άγνωστη λειτουργία Ανοσολογικά επικρατέστερη αντιγονική πρωτεϊνη κυτ.επιφανείας Υποψήφιο αντιγόνο για παραγωγή εμβολίου (;!)

Αντιπνευμονιοκοκκικά εμβόλιαΑΜΙΓΗ ΠΟΛΥΣΑΚΧΑΡΙΔΙΚΑ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΑ ΕΜΒΟΛΙΑ=μίγμα πολυσακχαριτών ελύτρου από 23 ελυτρικούς ορότυπους(1,2,3,4,5,6Β,7F,8,9N,9V,10A,11A,12F,14,15B,17F,18C,19A,19F,20,22F,23F,33F)

κάλυψη 85-90% οροτύπων που προκαλούν διηθητικές λοιμώξεις και 6 ορότυπους (6B,9V,14,19A,19F,23F) ανθεκτικών λοιμώξεωνΕμβολιασμός: - ≥ 65 ετών - 2-64 ετών με χρόνιες παθήσεις (πχ ΣΔ, ΧΑΠ, κα) - λειτουργική ή ανατομική ασπληνία - σε αυξημένο κίνδυνο λοίμωξης λόγω περιβαλλοντικής έκθεσης - ≥ 2 ετών με ελαττωμένους μηχανισμούς ανοσίας (πχ HIV,ΧΝΑ,ΧΜΘ) Αντίδραση παραγωγής αντισωμάτων από κύτταρα Β αλλά είναι αντιγόνα ανεξάρτητα από κύτταρα Τ όχι ανοσοπροστατευτική αντίδραση σε < 2 ετών

ΜΙΚΤΟ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΟ ΕΜΒΟΛΙΟPCV7 (Pneumoniococcal Conjugated Vaccine 7)=αδρανής διφθεριτιδική τοξίνη συνδεδεμένη με πολυσακχαριδικά αντιγόνα ελύτρου 7 οροτύπων (4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19F, 23F) 80% νοσημάτων σε < 6 ετώνΕμβολιασμός: 2ο – 4ο – 6ο μήνα ηλικίας και αναμνηστική 12ο-15ο μήναΕξαρτώμενη από κύτταρα Τ αντίδραση παραγωγής αντισωμάτων

S. pneumoniae

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Πνευμονιοκοκκική νόσος : μεταξύ 10 κύριων αιτιών θανάτουΑυξημένη θνητότητα : πνευμονία 20-25% μηνιγγίτιδα 30%Αποκλειστικό παθογόνο του ανθρώπουΠεριοδικός αποικισμός ρινοφάρυγγαΦορεία : διάρκεια 1- 18 μήνες ενήλικες 5-10% ορότυποι 1,3,4,7,8,12 παιδιά 20-40% ορότυποι 6,14,18,19,23Προσβάλλει ακραίες ηλικίεςΚυριότερο αίτιο εξωνοσοκομειακής πνευμονίαςΠροδιαθεσικοί παράγοντες

S. pneumoniae

ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ

ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ

ΜΙΚΡΟΒΙΑΙΜΙΑ

ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ

ΟΞΕΙΑ ΜΕΣΗ ΩΤΙΤΙΔΑ

ΣΠΑΝΙΟ ΑΙΤΙΟ : ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑ, ΠΕΡΙΚΑΡΔΙΤΙΔΑ, ΣΗΠΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ, ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ, ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΕΡΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΜΑΛΑΚΩΝ ΜΟΡΙΩΝ, κα.

S. pneumoniae + HIV

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΝΤΟΧΗΠενικιλλίνη

Mέθοδος διάχυσης με δισκίo οξακιλλίνης 1 μg, διαμέτρος ζώνης αναστολής <20 mm

Μικρομέθοδος αραιώσεων σε ζωμό Ε<0,06 μg/ml, ΜΕ 0,1-1 μg/ml, Α >2 μg/ml

Κεφαλοσπορίνες (μόνο MIC) Κεφοταξίμη, Κεφτριαξόνη Ε <0,5 μg/ml, ΜΕ 1 μg/ml, Α >2 μg/ml

S. pneumoniae

S. pneumoniae

ΑΝΤΟΧΗ ΣΤΗΝ ΠΕΝΙΚΙΛΛΙΝΗ Ποτέ απομόνωση β-λακταμασών

ΜΟΝΟ παρουσία μεταλλαγμένων/τροποποιημένων πενικιλλοδεσμευτικών πρωτεϊνών, PBPs

1a, 1b, 2a, 2b, 2x, 3

ΓΕΝΙΚΑ η αύξηση της MIC στην penicillin συνοδεύεται και από

αύξηση της στα άλλα β-λακταμικά

1. pbp 1a και 2x MICs <= 0.1 μg/ml

2. pbp 2b MICs >0.1 μg/ml

3. pbp 2b, 1a, 2x MICs 0.25-8 μg/ml

4. MICs >8 μg/ml (νέος γόνος ;)

ΑΝΤΟΧΗ

1960s tetracycline, erythromycin

1970s chloramphenicol, co-trimoxazole

1980s & 1990s cephalosporins & quinolones

S. pneumoniae

S. pneumoniae

ΑΝΤΟΧΗ ΣΕ ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ ΚΑΙ ΛΙΝΚΟΖΑΜΙΔΕΣ

• Σχέση αντοχής βακτηρίου και χρήσης αντιμικροβιακών φαρμάκων

• Μηχανισμός : - αδρανοποίηση φαρμάκου σε επίπεδο ριβοσώματος από μεθυλάση ( erm ) - ενεργητική εκροή φαρμάκου από σύστημα εκροής ( mef )

• Δοκιμασία διάχυσης δυο δίσκων για εκτίμηση επαγώγιμης αντοχής στην κλινταμικύνη

S. pneumoniae

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΑΝΤΟΧΗΣ ΚΑΙ ΟΡΟΤΥΠΩΝ

• Μετρίου βαθμού αντοχή σε πολλούς οροτύπους

• Υψηλού βαθμού και πολλαπλή αντοχή μόνο σε συγκεκριμένους

οροτύπους 6Β, 9V, 19F και 23F (Ισπανία, Nότιος Αφρική)

• Μεγάλη γενετική ετερογένεια των pbp ανθεκτικών γονιδίων στους

ανθεκτικούς οροτύπους

• Επικράτηση μειζόνων ανθεκτικών κλώνων και παγκόσμια διασπορά

S. pneumoniae

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Πενικιλλίνη

Ερυθρομυκίνη

Κινολόνες

Κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς

S. pneumoniae

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ – ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

• Μικροσκοπική εξέταση – Gram χρώση

• Άμεση αναζήτηση αντιγόνου στα εκκρίματα

• Καλλιέργεια - Ταυτοποίηση - μορφολογία αποικιών - οπτοχίνη - δοκιμή διαλυτότητας στη χολή - δοκιμασία εξοίδησης ελύτρου

• Ορολογική τυποποίηση

Οπτοχίνη Χολικά NaCl6,5%

άλατα

Πρασινίζοντες - + -

Πνευμονιόκοκκοι + - -

Εντερόκοκκοι - + +

ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ β-ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΜΗ β-ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΩΝ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ

ΠΡΑΣΙΝΙΖΟΝΤΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ viridans

α-αιμόλυση δ/δ από πνευμονιόκκοκο

φυσιολογική χλωρίδα ανώτερου αναπνευστικού, ουρογεννητικού και πεπτικού (στρεπτόκοκκοι στόματος)

Νόσοι : - 30-40% υποξείας βακτηριακής ενδοκαρδίτιδας - μικροβιαιμίες - οδοντική τερηδόνα - σπανιότερα: μηνιγγίτιδα, πνευμονία, κα

ΠΡΑΣΙΝΙΖΟΝΤΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ viridans

ΠΡΑΣΙΝΙΖΟΝΤΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΟΙ viridans

• Αντοχή σε β-λακταμικά λόγω τροποποιημένων PBPs

• Αντοχή προήλθε από ανθεκτικά στελέχη s. pneumoniae

• Όχι με διάχυση δίσκων ΑΛΛΑ με προσδιορισμό MIC

• Aντοχή σε ερυθρομυκίνη – τετρακυκλίνη και κινουπριστίνη-δαλφοπροστίνη

• Ευαισθησία σε Βανκομυκίνη

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

1. ΑΜΕΣΑ ΠΑΡΑΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ ΚΑΤΑ GRAM- gram (+) κόκκοι- ζεύγη ή αλύσους - ποικίλο σχήμα : διπλόκοκκοι, κοκκοβακτηρίδια, κορυνόμορφα- έλυτρο : άχρωμη ή ροδόχροη περιοχή γύρω από μικρόβιο

2. ΘΡΕΠΤΙΚΑ ΥΛΙΚΑ- αιματούχα θρεπτικά υλικά + πεπτονούχα βάση, 5% αίμα προβάτου,- εξειδικευμένα θρεπτικά υλικά (πχ tryptic soy agar 5% sheep blood + SXT, Group A selective strep A + 5% sheep blood, κα) - αιμόλυση - μορφολογία αποικιών - καταλάση (-)

3. ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΜΕΣΗΣ ΑΝΙΧΝΕΥΣΗΣ- β-Αιμολυτικών στρεπτοκόκκων ομάδας Α από φαρυγγικό επίχρισμα- β-Αιμολυτικών στρεπτοκόκκων ομάδας Β και του πνευμονιοκόκκου

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

4. ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΚΑΤΑΡΚΤΙΚΟΣ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

5. ΠΙΘΑΝΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΒΑΚΙΤΡΑΚΙΝΗ ΚΑΙ SXT ΚΑΙ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ CAMP

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΕΥΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΕ ΟΠΤΟΧΙΝΗ

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

6. ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

• β-Αιμολυτικών στρεπτοκόκκων κατά Lancefield : - ιζηματινοαντίδραση σε τριχοειδή σωληνίσκο - παρασυγκόλληση - συγκόλληση σωματιδίων latex

• στρεπτοκόκκου της πνευμονίας - δοκιμασία εξοίδησης ελύτρου

7. ΒΙΟΧΗΜΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΑΤΑΞΙΜΩΝ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΙ ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ

8. ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΑΣΙΝΙΖΟΝΤΩΝ ΣΤΡΕΠΤΟΚΟΚΚΩΝ

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. “Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology”, 6TH edition, Washington Winn, Jr., Stephen Allen, William Janda, Elmer Koneman, Gary Procop, Paul Schrechenberger, Gail Woods.2. “Κλινική Μικροβιολογία και Εργαστηριακή Διάγνωση Λοιμώξεων”, 4η έκδοση, Αντιγόνη Αρσένη.3. “Medical Microbioogy”, 18th editio, David Greenwood, Richard Slack, Michael Barer, Will Irving.4.“ Εισαγωγή στη Μικροβιολογία”, Έτος Ελλην.Έκδοσης 2009, Gerard Tortora, Berdell Funke, Christine Case.5. “Ιατρική Μικροβιολογία» , 2008, Murray P.R. , Rosenthal K.S. , Pfaller M.A.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ !