ΜΕΤΡΑ ΕΛΕΓΧΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΩΝ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ: ΜΕΤΡΑ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗΣ ΔΙΑΣΠΟΡΑΣ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΚΑΙ

ΜΕΤΡΑ ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΥ POINT PREVALENCE STUDY – ΜΕΛΕΤΕΣ ΣΗΜΕΙΑΚΟΥ ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΥ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ

LEGIONELLA SP.

ΒΑΣΙΛΙΚΗ Χ. ΠΙΤΥΡΙΓΚΑ ΙΑΤΡΟΣ ΒΙΟΠΑΘΟΛΟΓΟΣ

ΕΠΙΚ. ΚΑΘ. ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΚΠΑ

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ 1976: Συνέδριο Φιλαδέλφεια

Πενσυλβάνιας Η.Π.Α. Επιδημία πνευμονίας Βετεράνοι της Αμερικανικής Λεγεώνας 221 κρουσ. -34 θάν. Fraser et al 1977

Legionella pneumophila (AWT 2003) Pneumophila: προτίμηση στους πνεύμονες

1965: Δείγματα κατάψυξης Ενδονοσοκομειακη λοίμωξη- 81 κρ. πνευμονίας-14 θαν.

Fraser et al 1977

LEGIONELLA SPP. Gram αρνητικά

βακτήρια Αερόβια, ετεροτροφικά

βακτήρια Ακίνητα Ραδβόμορφα, μη

σπορογόνα 1-2 πολικές βλεφαρίδες (-) ουρεάση (+) καταλάση Διατροφικές ανάγκες:

Fe L κυστεινη

60 είδη-70 οροομαδες 20 είδη προκαλούν νόσο στον άνθρωπο Legionella pneumophila: 80 - 90% των

λοιμώξεων 16 οροομαδες οροομάδα 1 (sg1): 70%

– Serogroups 2-6 also can cause disease

Αλλα είδη: L. micdadei, L. bozemanii, L. dumoffii, L. longbeachii, L. anisa

Η ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ ΥΠΟΕΚΤΙΜΑΤΑΙ

Burden of Disease 2008-2012, a total of 3000-4000 cases of Legionnaires

disease were reported to CDC each year.[3]  Yet, research studies with thorough diagnostic testing

estimate that 8000-18,000 hospitalized cases of the disease may occur in the United States each year.

we included TALD cases with disease onset in 2009 and retrieved the patients’

places of residence and travel history from TESSy.Reporting was performed on a daily basis

through the web-based European Surveillance System, known widely as TESSy.

Surveillance in Greece Greece has been a member of the EWGLI network since 1981

(HCDCP, Hellenic Centre for Diseases Control and Prevention), 1987-2008: EWGLINET reported 441 cases of Legionella

infection for travelers in Greece. 1987-2008: 11 cases were reported in Greece

Οικολογία της Λεγιονέλλας

Υδάτινο περιβάλλον Φυσικό Τεχνητά συστήματα νερού

Ενδοκυττάρια ή Ελεύθερη στο περιβάλλον Σε αφιλόξενο περιβάλλον:

Μετατροπή σε μη καλλιεργητικές μορφές (εν υπνώσει)

Σε ευνοϊκές συνθήκες: Ταχύς πολ/σμός

ΠΑΡΑΣΙΤΙΣΜΟΣ Παρασιτικό βακτηρίδιο-

πολλαπλασιάζεται στο εσωτερικό πρωτόζωων αλλά και ανθρώπινων φαγοκυττάρων Αμοιβάδες Μύκητες Βλεφαριδοφόρα πρωτόζωα

(Tetrahymena) (Hägele et al 2000).

Κυανοβακτήρια (Tison et al 1980, Wadowsky&Yee 1983).

ΒΙΟΜΕΜΒΡΑΝΕΣ Συμβιωτικοί μικροοργανισμοί Ενισχύει την επιβίωση και τον

πολλαπλασιασμό της Legionella έξωκύτταρια (Rogers&Keevil 1992, Surman et al 2002).

Προστατεύεται από τις βιοκτόνες ουσίες

Η ΠΙΟ ΠΡΟΤΙΜΩΜΕΝ

Η ΕΞΩΚΥΤΤΑΡΙΑ ΚΑΤΟΙΚΙΑ ΤΗΣ

L. PNEUMOPHIL

A

Temperature affects the survival οf Legionella

35 to 46 °C: Ideal growth range20 to 50 °C: Growth range

"What is Legionnaires' disease?". Relianceworldwide.com.2010-09-11.

ΘΕΡΜΟΑΝΘΕΚΤΙ

ΚΗ

Ευνοϊκές συνθήκες για την ανάπτυξη Legionella spp.

Ιδανική θερμοκρασία Αμοιβάδες Συνυπάρχοντες

μικροοργανισμοί pH= 2-8.5 Οργανικές και ανόργανες

θρεπτικές ουσίες (Fe κλπ) Ιζήματα, σκουριές

Στασιμότητα νερού Βιομεμβράνες Άλγη

ΣΤΟ ΑΠΟΣΤΕΙΡΩΜΕΝΟ

ΝΕΡΟ ΑΠΛΑ ΕΠΙΖΕΙ, ΔΕΝ ΠΟΛΛ/ΖΕΤΑΙ

Legionella in water systems

Τα δίκτυα ύδρευσης = ιδανικό περιβάλλον για τη Legionella

Biofilms Η χημική σύσταση του νερού και

των υλικών του συστήματος, Η μεγάλη περιεκτικότητα του

νερού σε άλατα, Η παρουσία μικροβίων, Η στασιμότητα ή Η χαμηλή ροή του νερού, Η θερμοκρασία Η ελλιπής συντήρηση του

συστήματος

ΠΟΥ ΔΗΜΙΟΥΡΓΟΥΝΤΑΙ ΒΙΟΜΕΜΒΡΑΝΕΣ?

Σχεδόν σε όλες τις επιφάνειες Σε λάστιχα, πλαστικούς

σωλήνες/ενώσεις, Πλαστικές κεφαλές

καταιωνιστήρων Σκουριά, πετρώματα Τυφλά σημεία του

συστήματος ύδρευσης κτιρίων

Σε δεξαμενές αποθήκευσης νερού-στάσιμα νερά

Sensitive areas in tap water systems in buildings

Άλλες πηγές? Όπου υπάρχει νερό Πύργοι ψύξης Εξατμιστικοί συμπυκνωτές Θεάματα με νερό (συντριβάνια,

καταρράκτες κ.τ.λ.) Υγραντήρες Συστήματα ποτίσματος κήπων Πλυντήρια αυτοκινήτων Αναπνευστικές συσκευές Οδοντιατρικός εξοπλισμός

Πύργοι ψύξεις: Μια απειλή Ψυκτικό σύστημα που

χρησιμοποιεί την εξάτμιση του νερού για την αποβολή θερμότητας

Συστήματα που χρησιμοποιούν ανακυκλωμένο νερό, ή δημιουργούν στάσιμες υγροποιήσεις

Report Citation LocationNo. of cases (including possible cases where applicable)

Source Serogroup 1 subgroup

Edmond-Smith, 2006 [1] Barrow, UK 494 Air conditioning plant Benidorm

Garcia, 2003 [2] Murcia, Spain 449 Cooling tower PontiacSasaki, 2008 [3] Miyazaki, Japan 295 Public bathhouseDen Boer, 1999 [4] Bovenkarspel,

Netherlands 188 Whirlpool spaFraser, 1977 [5] Philadelphia, US 182 Hotel lobbyCastilla, 2008 [6] Pamplona, Spain 146 Cooling tower PontiacGreig, 2000 [7] Melbourne, Australia 125 Cooling tower PontiacSabria, 2006 [8] Cerdanyola, Spain 113 Cooling towerCastellani, 1997 [9] Genova, Italy 98 Cooling tower PontiacDe Schrijver, 2003 [10] Kapellen, Belgium 93 Whirlpool spaNguyen, 2006 [11] Pas-de-Calais, France 86 Cooling tower LensKlaucke, 1984 [12] Burlington, USA 85 Cooling towerHenry, 2005 [13] Toronto, Canada 82 Cooling towerO'Mahony, 1990 [14] Stafford, UK 68 Air conditioning

plant PontiacVon Baum, 2010 [15] Ulm, Germany 65 Cooling tower KnoxvilleNordstrom, 1983 [16] Vasteras, Sweden 58 Cooling towerNygard, 2008 [17] Sarpsborg, Norway 56 Air scrubberSala, 2007 [18] Vic-Gurb, Spain 55 Cooling towerJansa, 2002 [19] Barcelona, Spain 54 Cooling tower PontiacDondero, 1980 [20] Memphis, USA 47 Cooling towerWatson, 1994 [21] London, UK 43 Cooling tower BenidormGarcia de Olalla, 2008[22] Barcelona, Spain 33 Cooling tower PontiacMahoney, 1992 [23] Bogalusa, USA 33 Mist machine PhiladelphiaGlasgow, 1986 [24] Glasgow, UK 33 Cooling towerDarelid, 1994 [25] Varnamo, Sweden 31 Shower nozzels BenidormSonder, 2008 [26] Amsterdam,

Netherlands 31 Cooling towerAlonso, 2004 [27] Zaragoza, Spain 30 Cooling tower PontiacHugosson, 2007 [28] Lidkoping, Sweden 30 Cooling tower BenidormBrown, 1999 [29] Delaware, US 29 Cooling tower PhiladelphiaAddiss, 1989 [30] Sheboygan, US 29 Cooling tower PhiladelphiaLuna, 2005 [31] Torrevieja, Spain 28 Cooling towerBlystad, 2001 [32] Stavangar, Norway 28 Cooling towerKirrage, 2007 [33] Hereford, UK 28 Cooling towerBenkel, 2000 [34] Christiansburg, US 23 Whirpool spa PhiladelphiaFiore, 1998 [35] Franklin County, US 22 Cooling tower PhiladelphiaFormica, 2000 [36] Thomastown,

Australia 18 Cooling tower

O'Loughlin, 2007 [37] Rapid City, US 18 Decorative fountain Benidorm

Garbe, 1985 [38] Rhode Island, US 15 Cooling tower PhiladelphiaRota, 2005 [39] Rome, Italy 15 Cooling tower PhiladelphiaHunt, 1991 [40] Gloucester, UK 14 Cooling tower PontiacCorreia, 2001 [41] Braga, Portugal 11 Decorative

fountain

ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ

ΕΙΣΠΝΟΗ εκνεφωμάτων νερού,

ΕΙΣΡΟΦΗΣΗ μικροσταγονιδίων νερού Άμεση ενστάλαξη στον

πνεύμονα κατά τη διάρκεια ιατρικών χειρισμών,

ΌΧΙ μετάδοση από ανθρώπου σε άνθρωπο

Αερολύματα (διαμ. 1-5μm): προκύπτουν από:

Ψεκασμό νερούΕμφύσηση αέρα μέσα σε

νερόΠρόσκρουση του νερό σε

στερεές επιφάνειες

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Νόσος των Λεγεωναρίων

(Legionnaires’ disease) Οξεία εμπύρετη συνδρομή και

αναπνευστική ανεπάρκεια. Θνητότητα: 5% έως 25%.

Legionella pneumophila

Pontiac πυρετός (Pontiac fever) Οξεία, αυτοπεριοριζόμενη, γριππώδης

συνδρομή Μη πνευμονική συνδρομή Μηδενική θνητότητα (Alexiou 1990).

Είδη Legionella όπως η L.pneumophila, L.midadei, L.feeleii, L.anisa

Nosocomial, Community acquired or Travel related

ΟΜΑΔΕΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Άνδρες 3: γυναίκες 1 Καπνιστές Νεογνά Ηλικία >50 ετών Ανοσοκατασταλμένα άτομα, Χρόνιες παθήσεις του

πνεύμονα, Αγωγή με

κορτικοστεροειδή, Μεταμόσχευση οργάνων Σακχαρώδης διαβήτης Χρόνια πνευμονοπάθεια, Νεοπλασματικά νοσήματα, Νεφρική ανεπάρκεια

ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η λοίμωξη θεραπεύεται με αντιμικροβιακά στα αρχικά

στάδια Αναγκαία η ΕΓΚΑΙΡΗ διάγνωση Η Legionella ΕΥΑΙΣΘΗΤΗ εξωκυτταρικά Αντιμικροβιακά ικανά για υψηλές ενδοκυτταρικές

συγκεντρώσεις

ΡΙΦΑΜΠΙΚΙΝΗ Αντοχή στις άλλες ομάδες (NaTHNaC 2008) Αποτυχία μονοθεραπείας

Εναλλακτικά: DOXYCYCLINE TRIMETHOPRIM SULFAMETHOXAZOLE (SXT)

B-lactams Aminoglycosid

es

1. ΜΑΚΡΟΛΙΔΕΣ * (AZT-CLM)1η εκλογής2. ΚΙΝΟΛΟΝΕΣ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ ΟΥΡΩΝ DFA ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ (ΑΜΕΣΟΣ

ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ) ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ (ΤΙΤΛΟΙ

ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΩΝ) ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ (gold standard)

Κλινικά Δείγματα Δείγματα αναπνευστικού Προϊόντα βιοψίας (Sens

80-90%) Πλευριτικό υγρό

Περιβαλλοντικά δείγματα Καλλιεργητική μέθοδος

(Gold standard) ISO 11731:1998, ISO 11731-2:2004

BCYE άγαρ (buffered charcoal yeast extract) L-κυστείνη, Fe

36°C (±10C) χ 14 ημ

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ: Ανίχνευση όλων των

οροτυπων/οροομαδων

Δυνατότητα σύγκρισης περιβ/ κλινικών στελεχών Συχνα απουσια αποχρεμψης !

ΤΑΧΕΙΑ ΑΝΟΣΟΧΡΩΜΑΤΟΓΡΑΦΙΑ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

Δείγμα: Ούρα Ανίχνευση διαλυτού

αντιγόνου (LPS) L. pneumophila υποομάδας 1 (sg1)

(+) Από 1 ημ. μετά την έναρξη των συμπτωμάτων

Παραμονή για μήνες παρά την θεραπευτική αγωγή Sens =70%-90%, Spec=100% (για

sg1)

Δείγματα Πτύελα Πλευριτικό Ιστολογικά δείγματα

Περιορισμένη Sens Συχνά (-) στο αρχικό στάδιο. Αντιδραστήριο ειδικό στο

αντιγόνο-μεγάλος αριθμός οροτύπων και υποτύπων της L. Pneumophila

Διασταυρούμενες αντιδράσεις Εξειδικευμένο προσωπικό-

εμπειρία

Τετραπλασιασμός του τίτλου 4-12 εβδομάδες μετά την έναρξη IgM >140 U/ml IgG >70 U/ml

ΑΜΕΣΟΣ ΑΝΟΣΟΦΘΟΡΙΣΜΟΣ ΟΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΕΣ

13%-40% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΕΝ ΑΝΑΠΤΥΣΣΟΥΝ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

ΚΛΙΝΙΚΑ/ΠΕΡΙΒ. ΔΕΙΓΜΑΤΑ

Ταυτοποίηση-τυποποίηση

Ταχεία διάγνωση-ενδείκνυται για άμεση διερεύνηση επιδημιών

Σύγκριση περιβαλλοντικών /κλινικών στελεχών

real-time PCR (disease severity correlates with bacterial load)

Μέθοδος SBT (sequence-based typing) τυποποίηση με

διαδοχική αλληλουχιση AFLP (Amplified fragment

length polymorphism) PFGE (Pulse field gel

electrophoresis) WGS (Rapid Whole Genome

Sequencing)

ΛΕΓΙΟΝΕΛΛΑ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ

15% της ενδονοσοκομειακής πνευμονίας 40% θνησιμότητα 80% σε ανοσοκατεσταλμενους

Η έξαρση επιδημιών-ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα της δημόσιας υγείας

Πολλαπλές εστίες μόλυνσης Ομάδες υψηλού κινδύνου, Στασιμότητα νερού στο δίκτυο Υπολειτουργία θαλάμων Πύργοι ψύξης Παλιές /πολύπλοκες εγκαταστάσεις

ύδρευσης

Συχνή η απομόνωση στα νοσοκομεία παγκοσμίως

nonpneumophila species of Legionella

non-serogroup 1 L. pneumophila

ΛΕΓΙΟΝΕΛΛΑ ΚΑΙ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΥΓΕΙΑΣ

Ευρίσκεται στα δίκτυα ύδρευσης ως 70%.

Νερό οδοντιατρικών συσκευών

Υγροποιητές παιδιατρικών και πνευμονολογικών τμημάτων

Ρινογαστρικοί καθετήρες Αναπνευστήρες Φυσικοθεραπεία με χρήση

λουτρών Χειρουργικές επεμβάσεις, Συσκευές αναρρόφησης

Είναι πρόβλημα τα ντους? Απομονώνεται στο νερό και

στα βιοφίλμς των σωληνώσεων

Αρχικά (1981) θεωρήθηκε ως απειλητικός τρόπος μετάδοσης

Case-control μελέτες τα θεωρούν ως ελάχιστα σημαντική απειλή.

Βρύσες με ηλεκτρονικούς αισθητήρες (nontouch) (+) Legionella

Αίτιο: ηλεκτρονικές βαλβίδες ανάμιξης και χαμηλότερες θερμοκρασίες λόγω θερμοστατικήςανάμιξης

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

Υψηλές θερμοκρασίες για μεγάλα χρονικά διαστήματα

Ευρεία χρήση υδρόψυκτων κλιματιστικών συστημάτων και ιδιαίτερα των πύργων ψύξης.

Μεγάλα διαστήματα κλεισίματος ή υπολειτουργίας των ξενοδοχειακών μονάδων

«Μελέτη απομόνωσης Legionella spp. σε Νοσοκομεία του Λεκανοπεδίου Αττικής κατά τη διάρκεια της Ολυμπιακής Περιόδου» Βελονάκης και συν.

20 Νοσοκομεία στο Λεκανοπέδιο της Αττικής Δίκτυο Ύδρευσής- Πύργοι Ψύξης-209

δείγματα 40% των δειγμάτων: Legionella spp (+)

Mavridou A1, et al .Prevalence study of Legionella spp. contamination in Greek hospitals. Int J Environ Health Res. 2008 Aug;18(4):295-304. doi: 10.1080/09603120801966035.

δείγματα νερού και επιχρισματα από επιφανειες

13 νοσοκομεία// καταμέτρηση Legionella Legionella (+):

8/13 νοσ. 22/130 δείγματα νερού και επιφανειών72.7% L. pneumophila ser.

1, 22.7% L. pneumophila ser. 2-14, 4.5% other serotypes

ΤΕΣΤ ΑΝΤΙΓΟΝΟΥ ΟΥΡΩΝ : ΧΑΜΗΛΗ

Sens

ΝΟΜΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟΑΦΟΡΑ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Μη ειδικό Δύο εγκύκλιοι (Υ1/ΟΙΚ.2393/17/5/2000,

Υ2/Γ.Π./οικ.79305/8/8/2002) που αφορούν την ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ

Αναθεώρηση στις 30/8/2005 Τελευταία εγκύκλιος: Εγκ. ΔΥΓ2/οικ. 70777/2012

– Εγκατάσταση προληπτικού συστήματος επιτήρησης νόσου των λεγεωναρίων

Infection ControlΣύσταση διεπιστημονικής ομάδας είναι

απαραίτητη: Επιτροπή έλεγχου λοιμώξεων Μηχανικοί Κλινικοί ιατροί Μικροβ. Εργαστήριο Διοίκηση νοσοκομείου

CDC (2009): ΠΡΩΤΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ (ΑΠΟΥΣΙΑ ΚΡΟΥΣΜΑΤΩΝ Ή ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ)

Σχεδιασμός μελέτης- Εκτίμηση κινδύνου (risk assessment) έκθεσης στη λεγιωνελλα

Λήψη κατάλληλων προληπτικών μέτρων Παρακολούθηση-επιτήρηση των συστημάτων (δειγματοληψίες

νερού) Διατήρηση αυξημένης υποψίας για νόσο σε ασθενείς υψηλού

κινδύνου (αντιγόνο ούρων) Καθορισμός μέτρων απολύμανσης Επανεκτίμηση συστήματος επιτήρησης Εκπαίδευση προσωπικού Καταγραφή των διαδικασιών

RISK ASSESMENT # Μελέτη του υπάρχοντος

κυκλώματος νερού Καταγραφή όλων των

«επικίνδυνων σημείων» Πχ. Καταγράφεται σε σημεία του

δικτύου εύρος θερμοκρασίας επικίνδυνο για πολλ/σμο legionella;

Υπάρχουν «τυφλά σημεία» στο δίκτυο?

Βρύσες – ντους που δε χρησιμοποιούνται συχνά-στάσιμο νερό;

Ιζήματα, σκουριά, βιομεβράνες στο δίκτυο;

Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς;

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ

Αποφυγή δημιουργίας εστιών μόλυνσης στα σημεία των δικτύων

Σωστή και συνεχή απολύμανση του νερού

Συστηματικός καθαρισμός φίλτρων Αποφυγή στασιμότητας νερού στο

δίκτυο, Καθαρισμός δεξαμενών,

σωληνώσεων και κλιματισμών τουλάχιστον μια φορά το χρόνο,

Όχι τυφλές απολήξεις σωλήνων, Να αφήνεται η βρύση να τρέχει

μετά από περιόδους απουσίας

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΩΝ ΕΝΕΡΓΕΙΩΝ

Weekly - flushing little used outlets Monthly – temperature checks Quarterly - shower cleaning Six monthly – Cold Water Storage Tank

temperatures Annually - CWS Tank inspections, calorifier

checks

Typical written scheme: H & C Water Systems checks

ΣΗΜΕΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ

ΠΑΝΤΑ ΕΛΕΓΧΟΣ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ!!! Σύστημα κρύου νερού: το πιο απομακρυσμένο σημείο Σύστημα ζεστού νερού: το πιο απομακρυσμένο σημείο από λέβητες/

θερμοσίφωνες Πολύπλοκα δίκτυα Πύργοι ψύξης Υγραντήρες Κάθε πιθανή πηγή λοίμωξης

Προληπτικός Έλεγχος Δίκτυο ύδρευσης: κάθε 6 μήνες, Πύργο ψύξης: κάθε 3 μήνες

To καλοκαίρι κάθε μήνα

ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ ΝΕΡΟΥ

THE PRESENCE OF LEGIONELLA IN A HIGH PROPORTION (>30%) OF OUTLETS has been shown to be predictive of disease(Stout JE, et al. 2007) Quantitative measurements of CFU/ml were

shown to beWORTHLESS. Quantitation does not correlate

with risk dueto fluctuations in the recovery of Legionella from

outlets. (Napoli C, et al. 2009)

ΔΕΥΤΕΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΛΗΨΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΡΟΥΣΜΑΤΟΣ Ή ΕΠΙΔΗΜΙΑΣ Έναρξη ενεργού επιτήρησης για εντοπισμό

πρόσφατων ή εν εξέλιξη κρουσμάτων <=2 μήνες Περιβαλλοντική διερεύνηση για εντοπισμό της

πηγής μόλυνσης / δειγματοληψίες νερού και επιφανειών δικτύου

Εφόσον εντοπιστεί: μέτρα απολύμανσης Μεταφορά των ασθενών υψηλού κίνδυνου σε

χώρους ασφαλείς Αντιστοίχιση δειγμάτων περιβαλλοντικών και

κλινικών για επιβεβαίωση της αιτίας λοίμωξης (Μοριακές μέθοδοι)

Definite nosocomial: Stayed in a hospital >10 days prior to the onset of symptomsProbable nosocomial: Stayed in a hospital <10 d >=1 previous cases of Legionnaires’ disease or isolates from

the hospital.Possible nosocomial: Stayed in a hospital <10 d No previous cases of Legionnaires’ disease or isolates from

the hospital.

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΕΣ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΝΕΡΟΥ

Συστήματα ζεστού και κρύου νερού (συνοπτικά) Θερμικό σοκ Συνεχής διατήρηση της θερμοκρασίας έξω από τα

επικίνδυνα όρια Χρήση Οξειδωτικών Βιοκτόνων ουσιών Χλωρίωση (Χλωρίωση σοκ – Υπερχλωρίωση και

Συνεχής χλωρίωση) Ιονισμός (ηλεκτρόλυση ιόντων χαλκού, αργύρου) Υπεριώδης ακτινοβολία (UV)-254nm

ΚΡΥΟ ΝΕΡΟ : Αποθήκευση και διανομή

<20°C ΖΕΣΤΟ ΝΕΡΟ:

Αποθήκευση σε >60°C Κυκλοφορία>=51°C

ΘΕΡΜΙΚΟ SHOCK (SUPERHEAT - FLUSH)

Η πιο παλιά μέθοδος Λεγιονελλα -Χρονος θερμικού θανάτου:

2’ x 60 °C και 13,9’x 55 ° C. Θο θερμοσίφωνα : 70ο-80C χ 3ημ Ροή νερού από όλες τις εξόδους

διαδοχικά x 30’ Μειονεκτήματα Εγκαύματα Απαιτείται προσωπικό για την

παρακολούθηση διαδικασιών Δαπάνη ενέργειας Επαναποικισμός

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝ

Η ΑΠΟΛΥΜΑ

ΝΣΗ

ΣΥΝΕΧΗΣ ∆ΙΑΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ Θo ΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΜΕΤΑΞΥ 55-60 οC

Επιτυγχάνεται 90% μείωση του αριθμού της L. pneumophila εντός 2’

Στόχος: Το νερό να αποθηκεύεται στους 60°C και να κυκλοφορεί στους 51°C

∆εν εξαλείφεται η Legionella-ελέγχεται ο πολλ/σμός της

Πλεονεκτήματα Σχετικά εύκολο να

εφαρμοσθεί και να έχει συνεχή παρακολούθηση.

Μειονεκτήματα Κατανάλωση ενέργειας Κίνδυνος για εγκαύματα

ΥΠΕΡΧΛΩΡΙΩΣΗ (Hyperchlorination)

ΚΑΙ στα δύο συστήματα ζεστού και κρύου νερού

Shock χλωρίωση: συνεχή υπερχλωρίωση χ 1-2 ώρες

Μέθοδος εκλογής για μακροχρόνιο έλεγχο της Legionella

Μειονεκτήματα Καμία δράση στα τυφλά σημεία του

δικτύου Παρακολούθηση της στάθμης του

χλωρίου - Αναγκαίο προσωπικό Προκαλεί προβλήματα υγείας Αδυναμία εξάλειψης-

επαναμολύνσεις Διαβρωτική δράση στις

σωληνώσεις

Υπερχλωρίωση. Σε νερό θ<30ºC

50ppm /1h ή 20ppm /2h

Xλωρίωση 0.5-1ppm συνεχώς.

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΠΡΟΣΩΡΙΝ

Η ΑΠΟΛΥΜΑ

ΝΣΗ

ΧΗΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ ΝΕΡΟΥ-ΒΙΟΚΤΟΝΑ

Βιοκτόνο Συγκέντρωσηppm

Σχόλια

Χλώριο 0.5-1.0 ΔιαβρωτικόΕξαρτάται pH

Διοξείδιο του χλωρίου

0.5-1.0 Υπολειμματικάπαραπροϊόντα

Μονοχλωραμίνη 4.0 Ενεργό υπόλειμμα

Βρώμιο 0.5-1.5 υψηλό pH

ΜΟΝΟΧΛΩΡΑΜΙΝΗ Υπερτερεί σε σχέση με το

χλώριο: Νοσοκομεία:

Χαμηλότερα επίπεδα αποικισμού από Legionella

Λιγότερες επιδημικές εκρήξεις

Βραδύτερη δράση βιοκτονου

Μεγαλύτερη διάρκεια αποτελέσματος

Αποτελεσματική για βιομεμβράνες

ΙΟΝΤΕΝΑΛΛΑΓΗ ΑΡΓΥΡΟΥ-ΧΑΛΚΟΥ AG+ CU+

Σύστημα διανομής ζεστού νερού

Ηλεκτρόλυση Παραγωγή Ag+ Cu+ , Στόχος: Ag+ βακτήρια -ιοί Cu+ αγλες (φύκη)

Μειονεκτήματα Διάβρωση του συστήματος Ανάγκη για αντικατάσταση

περιοδική

Τιμές 0,1 - 0,3 mg / L 99 % του L. pneumophila σε 5’

ΟΖΟΝΙΣΜΟΣ Ευρώπη-Νοσοκομεία Επιδρά στη σύνθεση DNA Εξαλείφει Legionella και βιοφίλμ σε

όλο το σύστημαΩστόσο.. Μεγάλο κόστος Δεν έχει υπολειμματική δράση

μέθοδος συμπληρωματική σε μια κύρια πχ. χλωρίωση

ΥΠΕΡΙΩΔΗΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ

Χαλαζιακές λάμπες ατμών υδραργύρο Δράση στο DNA των μικροοργανισμών Απουσία υπολειμματικής δράσης Πλεονεκτήματα Απαιτούνται πολύ μικροί χρόνοι επαφής Δεν προκαλεί τη δημιουργία ανεπιθύμητων

και επικίνδυνων υποπροϊόντων Χαμηλά λειτουργικά έξοδα, υψηλή

ασφάλεια λειτουργίας

ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ

ΣΥΝΟΨΙΖΟΝΤΑΣ… Αύξηση συχνότητας

ενδονοσοκομειακών κρουσμάτων Legionella παγκοσμίως

Πηγή νοσοκομειακής λοίμωξης: πύργοι ψύξης/δίκτυο ύδρευσης

Απαραίτητη η ενεργητική επιδημιολογική επιτήρηση-Risk assesment

Απαραίτητος ο προληπτικός τακτικός περιβαλλοντικός μικρ/κος έλεγχος

ΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΑ=Gold standard, υπερτερεί του τεστ αντιγόνου ούρων

ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ: εντοπισμός πηγής λοίμωξης-σύγκριση στελεχων

Ανάγκη για βελτίωση των εργ. μεθόδων για ανίχνευση > ειδών/οροτυπων

ΔΙΑΤΗΡΟΥΜΕ ΤΟ ΝΕΡΟ

ΚΑΘΑΡΟ ΤΡΕΧΟΥΜΕΝΟ ΣΤΗΝ ΚΑΤΑΛΛΗΛΗ

ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ

ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

ΠΗΓΕΣ European Legionnaires’

Disease Surveillance Network (ELDSNet) - Operating Procedures  

EWGLI Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires' Disease  

Legionnaires' disease outbreak investigation toolbox –

See more at: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/legionnaires_disease/Pages/index.aspx#sthash.oWbPlWz9.dpuf