PERITONEAL EQUILIBRATION TEST

P.Ε.T.

Κύρογλου ΕυτυχίαΕιδική Νοσηλεύτρια ΠαθολογίαςΠροϊσταμένη Νεφρολογικού Τμήματος ΓΝΘ ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ

P.E.T.Peritoneal Equilibration Test

Η δοκιμασία εξισορρόπησης της περιτοναϊκής μεμβράνης διατυπώθηκε καιεφαρμόστηκε για πρώτη φορά από τουςTwardowski et al (1987-1990)

1.Twardowski Z.J.,Nolph K.D.,Khanna R.,et al.

Peritoneal Equilibration test.

Pert.Dial.Bull. Inc.1987; 138-146

2.Twardowski Z.J.,

Clinical Value of Standardized Equilibration

Tests in CAPD patients.

Blood Purification 1989 7: 95 -108

P.E.T.Μέθοδος αξιολόγησης τουπεριτοναίου όσον αφορά τημεταφορά διαλυτών ουσιώνκαι υγρών σε ασθενείς υπόπεριτοναϊκή κάθαρση

Η μεταφορά διαλυμένωνουσιών εκτιμάται από τορυθμό εξισορρόπησης τωνεπίπεδων τους στο αίμα καιστο περιτοναϊκό διάλυμα

P.E.T.Σκοπός είναι η ανάδειξη στην κλινική πράξη ενόςδείκτη που θα εκφράζει τις χαρακτηριστικέςμεταφορικές ιδιότητες της περιτοναϊκήςμεμβράνης.Ο τύπος της μεμβράνης καθορίζει την επάρκειακάθαρσης, την υπερδιήθηση και συμβάλει στηνεπιλογή θεραπευτικού σχήματος.

P.E.T.ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΕΣ ΙΔΙΟΤΗΤΕΣΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΤΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ & ΑΠΟΜΑΚΡΥΝΣΗ ΤΩΝ ΥΓΡΩΝ

Μετακίνηση των διαλυμένων ουσιών μέσω Διάχυσης

Μέσω της μετακίνησης των διαλυμένων ουσιών από περιβάλλον μεγαλύτερης συγκέντρωσης σε περιβάλλον μικρότερης συγκέντρωσης

Μετακίνηση του ύδατος μέσω της Ώσμωσης(ενεργή)Έλκεται από την ωσμωτική πίεση

Μέσω της μετακίνησης του νερού από περιβάλλον μικρότερης συγκέντρωσης σε περιβάλλον μεγαλύτερης συγκέντρωσηςΟι διαλυμένες

ουσίες ενδέχεται να μετακινηθούν με το ύδωρ (έλξη διαλύτη)

Αίμα Περιτοναϊκή ΚοιλότηταΠεριτοναϊκή Μεμβράνη

Γλυκόζη +Λευκωματίνη +

Γλυκόζη ++++

H20 + διαλυμένες ουσίες

H20

1

2

P.E.T.

Η περιτοναϊκή μεταφορά αξιολογείται μεβάση το λόγο εξισορρόπησηςσυγκεκριμένης διαλυτής ουσίας μεταξύδιαλύματος (D) και πλάσματος (P) σεσυγκεκριμένο χρόνο (D/P)

Ο λόγος D/P μπορεί να αφοράοποιαδήποτε διαλυτή ουσία πουμεταφέρεται από το τριχοειδικό αίμα στοδιάλυμα, π.χ. κρεατινίνη, ουρία,ηλεκτρολύτες

P.E.T. Το ποσοστό απορρόφησης της γλυκόζης

υπολογίζεται από το λόγο γλυκόζης τουπεριτοναϊκού διαλύματος (D) σε συγκεκριμένοχρόνο (t) προς τα αρχικά επίπεδα (τιμή) τηςγλυκόζης (Do)-(D/Do)

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ

Προσδιορίζει τα χαρακτηριστικά της περιτοναϊκής μεμβράνης Προσδιορίζει εάν υπάρχει ανεπαρκής κάθαρση Προσδιορίζει εάν οι επαναλαμβανόμενες περιτονίτιδες

έχουν σχέση με την διαπερατότητα της μεμβράνης Αξιολογεί το ανεπαρκές υπερδιήθημα

ΕΦΑΡΜΟΓΗ P.E.T. Αρχικό τεστ στις 4 – 8 εβδομάδες μετά την έναρξη της

θεραπείας

Επανάληψη κάθε 6 μήνες ή και νωρίτερα μετά απόεπεισόδιο περιτονίτιδας

Επανέλεγχος στο μεσοδιάστημα λόγο κλινικήςένδειξης (μειωμένη υπερδιήθηση ή κάθαρση)

American Journal of Kidney Diseases, Vol 48, No 1, Suppl 1 (July), 2006

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗP.E.T.

Ασθενής κλινικά ασταθής

Ασθενής σε λοίμωξη (περιτονίτιδα)

Ασθενής με έντονη δυσκοιλιότητα

Όταν υπάρχει δυσλειτουργία καθετήρα

Μετά από χρήση Icodextrin / Extraneal

Όταν τα επίπεδα σακχάρου στον ορό είναι >200mg/dl

Αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεσηTwardowski Z, et al, Perit Dial Bull, 1987; 7:138-147Twardowski Z, et al, Blood Purification, 1989; 7;95-108

ΤΥΠΟΠΟΙΗΜΕΝΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ

1. Διάρκεια της αλλαγής πριν από τη δοκιμή2. Θέσεις του ασθενή κατά τη διάρκεια της

εκροής, παραμονής και εισροής του διαλύματος3. Όγκο εισροής – συγκέντρωση γλυκόζης4. Διάρκεια της εισροής και του όγκου5. Δειγματοληπτική μέθοδος και επεξεργασία6. Εργαστηριακές εξετάσεις

P.E.T.

P.E.T.ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΒΗΜΑ ΠΡΟΣ ΒΗΜΑ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΒΑΣΗ ΤΟΥ ΡΥΘΜΟΎ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣ ΤΩΝ ΔΙΑΛΥΜΕΝΩΝ ΟΥΣΙΩΝ -

P.E.T.

HIGH TRANSPORTER

HIGH AVERAGE

LOW AVERAGE

LOW TRANSPORTER

ΤΑΧΕΙΣ ΜΕΤΑΦΟΡΕΙΣ

ΕΝΔΙΑΜΕΣΑ ΤΑΧΕΙΣ

ΕΝΔΙΑΜΕΣΑ ΒΡAΔΕΙΣ

ΒΡΑΔΕΙΣ ΜΕΤΑΦΟΡΕΙΣ

ΠΟΣΟΣΤΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΣΕ ΚΑΘΕ ΟΜΑΔΑ P.E.T.

5.6

30.9

53.1

10.4

0

10

20

30

40

50

60

Low Transporters

Low AvgHigh AvgHigh Transporters

n = 806

0.35 - 0.50 0.50 - 0.65 0.65 - 0.81 0.81 - 1.03

%

Source: Blake et. al.,PDI, 1996

HIGH TRANSPORTERS

Λόγω της μεγάλης δραστικής περιτοναϊκής επιφάνειας &της υψηλής διαπερατότητας μεμβράνης επιτυγχάνουν:

1. Γρήγορη & πλήρη εξισορρόπηση ουσιών μικρού ΜΒ2. Γρήγορη διάχυση της γλυκόζης του διαλύματος προς το

αίμα με αποτέλεσμα γρήγορη απώλεια της ικανότηταςυπερδιήθησης

3. Μεγάλη απώλεια πρωτεϊνών στο διάλυμα &χαμηλότερα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό

LOW TRANSPORTERS

Λόγω της μικρής δραστικής περιτοναϊκής επιφάνειας & της χαμηλής διαπερατότητας μεμβράνης επιτυγχάνουν:

1. Βραδεία & μικρότερη εξισορρόπηση ουσιών μικρού ΜΒ

2. Η γλυκόζη δεν διαχέεται γρήγορα από το διάλυμα προς το αίμα , ικανοποιητική υπερδιήθηση

3. Μικρότερη απώλεια πρωτεϊνών στο διάλυμα & υψηλότερα επίπεδα λευκωματίνης στον ορό

HIGH AVERAGE&LOW AVERAGE

Ενδιάμεσες τιμές

Λόγων εξισορρόπησης Υπερδιήθησης Πρωτεϊνικών απωλειών

ΑΝΑΜΕΝΟΜΕΝΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ Σ.Φ.Π.Κ.Χαρακτηριστικά

μεμβράνης D/P Cr Διαπερατότητα Κάθαρση

κρεατινίνης & απορρόφηση

γλυκόζης

Επάρκεια κάθαρσης

ΕπάρκειαΥπερδιήθησης

ΥΔ

Ταχείς μεταφορείςHIGH

0,81 – 1,03 Πολύ διαπερατή Γρήγορη Πολύ καλήΟριακά

αποδεκτή / φτωχή

Ενδιάμεσα ταχείς μεταφορείςHIGH Avg.

0,65 – 0,80 Διαπερατή Μέση Καλή Καλή

Ενδιάμεσα βραδείς μεταφορείςLOW Avg.

0,50 – 0,64 Διαπερατή Μέση Καλή Καλή

Βραδείς μεταφορείςLOW

0,34 – 0,49 Λίγο διαπερατή ΑργήΟριακά

αποδεκτή / φτωχή

Πολύ καλή

P.E.T.Η ΜΕΤΑΦΟΡΙΚΗ ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ του περιτοναίου μεταβάλλεται με το χρόνο.

Η αύξηση της ταχύτητας μεταφοράς των ουσιών στο χρόνο έχει ποικίλη αιτιολογία: γλυκόζη GDP’s AGEs όξινο pH επεισόδια περιτονίτιδας

ΜΕΤΑΒΟΛΕΣ ΜΕ ΤΟ ΧΡΟΝΟ

Οι «ταχείς» μεταφορείς τείνουν ναελαττώσουν τους ρυθμούςμεταφοράς γλυκόζης & κρεατινίνηςενώ οι «βραδείς» μεταφορείςτείνουν να αυξήσουν αυτήν τηνικανότητα.

ΤΥΠΟΙ ΜΕΤΑΦΟΡΑΣΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΜΕΜΒΡΑΝΗΣ

Συνταγογράφηση

Μεταφορά Υπερδιήθηση (ΥΔ) Κάθαρση Θεραπεία

Ταχύς Μεταφορέας + ++++Σύντομοι περίοδοι παραμονής - ΑΠΚ

Ενδιάμεσα ταχύς ++ +++

Ενδιάμεσα βραδύς +++ ++

Βραδύς Μεταφορέας ++++ +Μεγάλοι περίοδοι παραμονής – Αλλαγή της ΑΠΚ σε ΣΦΠΚ

ΤΡΟΠΟΠΟΊΗΣΗΣΧΉΜΑΤΟΣ

HIGH TRANSPORTERΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

6 ΚΥΚΛΟΙ - ΝΥΧΤΑ

1 2 3 4 5 EXTRANEAL

23:00 08:00 23:00

6

«ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ

HIGH AVERAGE TRANSPORTER ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

1 2 3 4 icodextrin

23:00 08:30 23:00

«ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ

(5)

4 – 5 ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΙ ΚΥΚΛΟΙ

LOW AVERAGE TRANSPORTERΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

1 2 3 (4) icodextrin

23:00 08:00 18:00 23:00

«ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ

ΧΕΙΡ.ΑΛΛΑΓΗ

3 - 4 ΝΥΧΤΕΡΙΝΟΙ ΚΥΚΛΟΙ

LOW TRANSPORTER ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΑΠΚ

3 ΚΥΚΛΟΙ - ΝΥΧΤΑ

1 2 3 EXTRANEAL

23:00 08:00

ΧΕΙΡ.ΑΛΛΑΓΗ

«ΥΓΡΗ» ΗΜΕΡΑ

23:00

ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗΣ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ(CORRECTION FACTOR)

Υψηλή συγκέντρωση γλυκόζης στο περιτοναϊκόδιάλυμα μπορεί να επηρεάσουν τις μετρήσεις τουεργαστηρίου

Οι αναλυτές μετά από ένα συγκεκριμένο όριουπολογίζουν τη γλυκόζη σαν κρεατινίνη

Πρέπει να προσδιοριστεί ο συντελεστής διόρθωσηςτης κρεατινίνης

ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ

Αριθμούμε πέντε νέους σάκους διαλύματοςγλυκόζης 2,27%

Ζητάμε από το εργαστήριο τιμή γλυκόζης καικρεατινίνης για κάθε σάκο

Φυσιολογικά δεν πρέπει να υπάρχει κρεατινίνηστο διάλυμα

Twardowski Z ,et al, Perit Dial Bull, 1987; 7:138-147Twardowski Z, et al, Blood Purification, 1989; 7;95-108

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΤΟΥ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ

Διαιρούμε την τιμή κρεατινίνης με την τιμή γλυκόζης για να υπολογίσουμε τον συντελεστή διόρθωσης κάθε σάκου

Cr / Gl Αποτέλεσμα

Δείγμα 1 1,2 / 2200 = 0,00054

Δείγμα 2 1,0 / 2220 = 0,00045

Δείγμα 3 1,3 / 2180 = 0,00059

Δείγμα 4 0,9 / 2100 = 0,00042

Δείγμα 5 1,1 / 2200 = 0,00050

Σύνολο 0,00250 / 5 = 0,00050Σύνολο 0,00250 / 5 = 0,00050

ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΓΛΥΚΟΖΗ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝH ΠΛΑΣΜΑΤΟΣ

(0 min) 0,9 2270

(120min) 3,1 1640 8,2

240min) 4,4 1200

ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ

Διορθωμένη κρεατινίνη1 = (γλυκόζη1 x 0,00050)-κρεατινίνη1

Διορθωμένη κρεατινίνη2 = (γλυκόζη2 x 0,00050)-κρεατινίνη2

Διορθωμένη κρεατινίνη3 = (γλυκόζη3 x 0,00050)-κρεατινίνη3

PET 1 Διορθωμένη κρεατινίνη διαλύματος(Pet1)Κρεατινίνη πλάσματος

PET 2 Διορθωμένη κρεατινίνη διαλύματος(Pet2)Κρεατινίνη πλάσματος

PET 3 Διορθωμένη κρεατινίνη διαλύματος(Pet3)Κρεατινίνη πλάσματος

D/P

KΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ

D/Do

ΓΛΥΚΟΖΗ

Γλυκόζη (D/Do)

Γλυκόζη Pet 1/ γλυκόζη Pet 1

Γλυκόζη Pet 2/ γλυκόζη Pet 1

Γλυκόζη Pet 3/ γλυκόζη Pet 1

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΣ ΣΥΝΤΕΛΕΣΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗΣ ΚΡΕΑΤΙΝΙΝΗΣ

Εάν δε βρεθεί κρεατινίνη στο διάλυμα, δε χρειάζεται να γίνει καμία διόρθωση

Είναι σημαντικό κάθε μέτρηση για το P.E.T. να γίνεται στον ίδιοαναλυτή

Εάν δεν υπάρχει αυτή η δυνατότητα, δεν πρέπει να γίνεται διόρθωση κρεατινίνης

ΑΞΙΟΠΙΣΤΙΑ P.E.T.

Θα πρέπει

I. Η περιτοναϊκή κοιλότητα να έχει αδειάσει πλήρως πριν από την έναρξη της διαδικασίας του υπολογισμού του ΡΕΤ

II. Η τελική εξαγωγή να μετρηθεί σωστά III. Εισαγωγή διαλύματος 2ltIV. Η δειγματοληψία να γίνει στο σωστό χρόνοV. Επανάληψη του ΡΕΤ σε ασυμφωνία του D/P

κρεατινίνης & D/Do γλυκόζης VI. Ο ασθενής δεν θα πρέπει να έχει περιτονίτιδαVII. Προγραμματισμός του ΡΕΤ μετά από 6 εβδομάδες

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΜΠΟΡΟΥΝ ΝΑ ΕΠΙΔΡΑΣΟΥΝ ΣΤΗΝ ΑΚΡΙΒΕΙΑ ΤΟΥ

ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΥ ΤΟΥ Ρ.Ε.Τ.

Η περιτοναϊκή κοιλότητα δεν έχει πλήρως εκκενωθεί πριν από την έναρξη της διαδικασίας υπολογισμού του ΡΕΤ

Η τελική εξαγωγή δε μετρήθηκε σωστά

Τα δείγματα δεν ελήφθησαν στο σωστό χρόνο

Schmidt L, Prowant B, ANNA J 1991; 18:368-370

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Η χρήση του δείκτηTWARDOWSKI προϋποθέτει 2λίτρα διαλύματος, 2,27%

Ο όγκος εισαγωγής του ασθενή είναι μικρότερος των 2

λίτρων

Εάν ο κανονικός όγκος του ασθενήείναι μικρότερος από 2 λίτρα, πρέπεινα εκτιμηθεί αν ο ασθενής μπορείνα ανεχθεί αύξηση του όγκου στα 2λίτρα

Schmidt L, Prowant B, ANNA J 1991; 18:368-370

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Συνεχίζεται η διαδικασία τουΡΕΤ αλλά σημειώνεται ο χρόνοςτης καθυστέρησης

Επαναλάβετε το ΡΕΤ εάν τααποτελέσματα είναι αντιφατικά

Καθυστέρηση επιστροφής του ασθενή για την

λήψη δειγμάτων 2 και 4 ωρών

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

ΜΗΝ κάνετε το P.E.T.

Περιμένετε έξι εβδομάδες για να πραγματοποιήσετε το P.E.T.

Ο ασθενής έχει

περιτονίτιδα

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Αλλάζουμε θέση στον ασθενή και συνεχίζουμε την εξαγωγή

Ελλιπής εξαγωγή: δυσκοιλιότητα, ινική,

λάθος θέση περιτοναϊκού καθετήρα μεμβράνη υψηλής

διαπερατότητας

Ο όγκος εξαγωγής στο «χρόνο 4 ωρών» είναι σημαντικά

μειωμένος από τα 2 λίτρα εισαγωγής

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Επαναλαμβάνουμε το P.E.T.Εφόσον υποψιαστούμε ότι ηπεριτοναϊκή κοιλότητα δενείχε πλήρως εκκενωθεί πριντην έναρξη του P.E.T.

Μεμβράνη χαμηλής διαπερατότητας

Ο όγκος εξαγωγής στο «χρόνο 4 ωρών» είναι σημαντικά

αυξημένος από τα 2 λίτρα εισαγωγής

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Ελέγχουμε τη γλυκόζηαίματος πριν την έναρξη τουP.E.T.

Γλυκόζη αίματος υψηλότερητων 200mg/dl μπορεί ναεπηρεάσει το υπερδιήθημα

Η γλυκόζη στον ορό είναι

υψηλότερη των 200mg/dl

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Δε χρησιμοποιήθηκε στη διαδικασία του P.E.T. διάλυμα

γλυκόζης 2,27%

Επαναλαμβάνουμε το P.E.T. με διάλυμα

γλυκόζης 2,27%

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΩΝ Ρ.Ε.Τ.

Η αρχική συγκέντρωση γλυκόζης στο

«χρόνο 0» πρέπει να είναι υψηλότερη των 2000mg/dl

Εάν πράγματι έχειχρησιμοποιηθεί διάλυμα 2,27%,τότε μάλλον η περιτοναϊκήκοιλότητα δεν είχε εκκενωθείπλήρως πριν την έναρξη τουP.E.T.

0 - hour glucose1548mg/dl

2 - hour glucose890mg/dl

4 - hour glucose742mg/dl

ΚΙΝΔΥΝΟΣΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑΣ

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ

Η κατανόηση, η ακριβήςεκτέλεση και η αξιοποίηση τωναποτελεσμάτων της δοκιμασίαςεξισορρόπησης της περιτοναϊκήςμεμβράνης συμβάλλουν στηνκαλύτερη επιλογή θεραπευτικούσχήματος για τον ασθενή και τουεξασφαλίζουν ποιότητα ζωής.

ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ !

Οι ασθενείς που κατατάσσονταιστην κατηγορία High Transportersέχουν καλή υπερδιήθηση καιεπαρκή κάθαρση διαλυμένωνουσιών.

Σωστό Λάθος

Οι ασθενείς που κατατάσσονταιστην κατηγορία Low Transportersέχουν πολύ καλή υπερδιήθηση καιανεπαρκής κάθαρση διαλυμένωνουσιών.

Σωστό Λάθος

Προτεινόμενη θεραπεία γιακατηγορία Low Transporters ΣΦΠΚ

Σωστό Λάθος

Προτεινόμενη θεραπεία γιακατηγορία High Transporters ΑΠΚ

Σωστό Λάθος