Post on 20-Mar-2021
HIV λοίμωξη: υπάρχουν ιδιαιτερότητες και διαφορές από την υπόλοιπη Ευρώπη;
Γεώργιος Πανος Αν. Καθηγητής
9.5.2015
Ενας νέος ασθενής με HIV λοιμωξη
διαγιγνώσκεται στον κόσμο
κάθε 12 δευτερόλεπτα
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Επίπτωση HIV – 2013
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Διαγνώσεις HIV 1981 -‐ 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Αριθμός διαγνώσεων 2004-‐2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
ΦΥΛΟ
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Αναλογια Ανδρων/Γυναικών στην EE
Απο τις υψηλοτερες αναλογίες στην EE 9:1
Διαγνωσεις ανα φυλο 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Διαγνώσεις ανα φύλο (2004 -‐2014)
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ
ΕΕ: Τρόπος Μετάδοσης ανά έτος
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2014
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2014
Επιπτωση HIV – 2013: MSM
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
45% -‐ κοντα στο μεσο όρο της ΕΕ
Ποσοστό διαγνώσεων MSM στην EE
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Επιπτωση HIV – 2013: IDU
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Επιπτωση HIV – 2013: ετεροφυλική μετάδοση
2014 – κατηγορία μετάδοσης
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Κατηγορία Μετάδοσης – Σύνολο HIV πληθυσμού
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
CD4 κατά τη διάγνωση & κατηγορία μετάδοσης
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Χρηστεσ ενδοφλεβιων ουσιων
Κατηγορία μετάδοσης Εξέλιξη 2009 – 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
XEN/HIV+ / συνολo HIV (2000-‐1H2011)
Malliori et al, report on a recent outbreak and ini�al response policies
Επιπολασμός HIV σε XEN (2002-‐2011)
Malliori et al, report on a recent outbreak and ini�al response policies
FP: Greek Reitox Focal Points
Αυξηση HCV σε XEN στην Αττικη – 2008 -‐2010
Malliori et al, report on a recent outbreak and ini�al response policies
Συλλοίμωξη HCV-‐HIV σε IDU
Wiessing L. et al, PLOS one,2014: 9 (7), e103345
Ιδιαιτερα χαμηλό ποσοστό στην Ελλάδα, 0.8%
ΗΛΙΚΙΑΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Ποσοστό διαγνώσεων σε ηλικιες 15-‐24 ετων στην ΕΕ
11%, λιγο κατω απο το μεσο όρο της ΕΕ
ΕΕ: Ηλικία & κατηγορία μετάδοσης
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Διαγνώσεις 2014 ανά ηλικία
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Συνολικός HIV πληθυσμός ανά ηλικία
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΣ
Αναφορά 11/2012
• 2006 -‐ 2010: 78% Ελληνες • 2006 – 2012: ποσοστό μεταναστών στο σύνολο: μεταξύ 18–22%, • 2012, για όσους δεν είχαν ελληνική εθνικότητα:
– 21% IDU (αύξηση από 16% το 2011), – 7% MSM – 24% με άγνωστο τρόπο μετάδοσης (αυξηση από 15% το 2011) – 50% ετεροφυλική μετάδοση. Απο αυτές το 24% ήταν από χώρες που
χαρακτηρίζονταν το 2012 ως χώρες με επιδημία (αύξηση από 17% το 2007). • 2011-‐2012: Από 1.271 HIV εξετάσεις σε μη ελληνικής εθνικότητας άτομα
σε κινητές μονάδες στο κέντρο της Αθήνας, 30 (2.4%) ήταν οροθετικά συγκρινόμενα με 83/1.041 (8%) απο το σύνολο των ατόμων ελληνικής εθνικότητας.
ECDC Risk assessment on HIV in Greece, Nov 2012
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Απο τα χαμηλότερα ποσοστά στην ΕΕ
Διαγνώσεις σε μετανάστες απο χώρες με επιδημία HIV μέσω ετεροφυλόφιλης μετάδοσης
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Διαγνώσεις σε μετανάστες απο χώρες με επιδημία HIV και μετανάστες από άλλες χώρες
Ιδιαίτερα χαμηλό ποσοστό διαγνώσεων σε μετανάστες από χώρες με επιδημία
ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ
Συνολικός παιδιατρικός πληθυσμός
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Παιδιατρικός πληθυσμός/ κατηγορία μεταδοσης
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
AIDS
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Επιπτωση AIDS (πληρες) – 2013
Διαγνωσεις AIDS -‐ 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Νεες περιπτωσεις AIDS – ηλικιακή κατανομή 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
AIDS 1981 -‐ 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Περιπτώσεις AIDS 1981 -‐ 2014
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
AIDS ανα κατηγορία μετάδοσης
AIDS στα παιδιά/ μετάδοση
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Θάνατοι από AIDS -‐ ενήλικες
Υπουργειο Υγειας/ ΚΕΕΛΠΝΟ: Επιδημιολογική Επιτήρηση της HIV/AIDS λοίμωξης στην Ελλάδα 12/2014
Διαχειριση διαγνωσησ
Υπάρχει υποδιάγνωση;;
Public Health England, HIV in the UK, 2014 report
Εξέταση HIV
• HIV tesbng is mandatory for licensed sex workers and for blood, sperm/organ and bssue donors
ΕΕ: αριθμός HIV test 2004-‐2013
• Σημαντική αύξηση στην Ελλαδα απο το 2008 • Το ποσοστό/ 1.000 εμφανίζεται ιδιαίτερα χαμηλό • Περιλαμβανει όμως μονο τις εξετάσεις που έλαβαν χώρα στα κέντρα αναφοράς
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Αριθμός εξετάσεων HIV στα 6 κέντρα αναφοράς 2008-‐2012
Η αναμενομη πορεια ενοσ HIV+ Στην ελλαδα
Η πορεία ενός HIV+ στην Ελλαδα Πιθανός ασθενης
Self -‐test αιμοδοσια Με κλινικη παθολογια
ΜΕΛ
ΑΡΝ ΑΡΝ ΑΡΝ
CD4 Ιικο Φορτίο Γονοτυπο
HLA
+ + +
test
ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ; Συννοσηρότες Συλλοιμώξεις
Εκτίμηση HIV οροθετικών ασθενών κατά την αρχική και τις ακόλουθες επισκέψεις
EACS guidelines 2014
ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ
ΠΡΩΤΟΘΕΡΑΠΕΥΟΜΕΝΟΥΣ HIV ΑΣΘΕΝΕΙΣ
(συμπεριλαμβανομένων συγκεκριμενων συν – νοσηροτήτων)
EACS guidelines 2014
C = considered R= recommended
ΒΑΣΙΚEΣ παραμετροι ΕκτιμησηΣ Στο νεοδιαγνωσθεντα HIV Ασθενη Καρδιαγγεική νοσος, νεφρική νόσος, οστεοπόρωση
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Εκτίμηση Καρδιαγγειακου κινδυνου
Εκτιμηση Καρδιαγγειακου κινδυνου
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
N/Α: not applicable
Παράρτημα επεξηγήσεων
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Νεφρική Νόσος
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Διάγνωση Νεφρικής Δυσλειτουργιας
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
UP: urine protein C: creabnine
Προσαρμογή δοσολογιας ART σε νεφρικη δυσλειτουργία
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
Κατευθυντήριες Οδηγίες ΚΕΕΛΠΝΟ 2014
ΜΙΑ ΠΑΡΕΝΘΕΣΗ
Μηχανισμοί επίδρασης ART στη νεφρική λειτουργία
Maggi et al, AIDS Rev 2014; 16: 144-‐51
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
0 20 40 60 80 100
Estim
ated
GFR
(mL/
min
/1.7
3m2 )
Age (years)
Insulin (Davies and Shock, 1950) NHANES III Estimated GFR (median, 95th percentiles)
National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2002
General population
Higher risk of renal failure with aging: a limiting effect for TDF use
Wever et al. JAIDS 2010 Sep;55(1):78-‐81
Chronic Kidney Disease Associated With Increased Risk of MI
• Pts with CKD significantly more likely to receive ABC vs TDF
– 12.3% vs 7.2%; P < .0001
• CKD (eGFR < 60 mL/min/1.73 m²) associated with higher risk of MI and CVA a�er adjustment for last ART regimen
– HR for MI: 3.16 (95% CI: 2.35-‐4.26)
– HR for CVA: 2.27 (95% CI: 1.88-‐2.74)
• HCV not associated with MI or CVA
Estimated GFR, mL/min/1.73 m2
MI CVA
Rate per 1000 Pt-Yrs
Unadjusted HR
P Value Rate per 1000 Pt-Yrs
Unadjusted HR
P Value
§ < 60 11.33 3.85 < .0001 30.58 2.95 .002
§ 60-89 3.89 1.33 .048 12.57 1.28 < .0001
§ ≥ 90 2.92 Ref -- 9.74 Ref --
Bedimo R, et al. IAS 2009. Abstract MOAB202.
Ryom L et al. J Infect Dis 2013; 207(9):1359-‐69
DAD ARVs and the risk of renal impairment in HIV+ persons with normal baseline renal
func�on
Metabolic Substudy of ACTG 5202: Lumbar Spine and Hip BMD Changes (ITT)
McComsey G, et al. CROI 2010. Abstract 106LB.
P = .025 P = .004
Comparison of ABC/3TC vs TDF/FTC Comparison of EFV vs ATV/RTV
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96 (%
)
-4.0
-3.0
-2.0
0
TDF/FTC ABC/3TC
-1.0
Difference: 2.0%
Lumbar Spine Hip
n = 101 97 99 96
P = .59 P = .035
Mea
n ∆
in B
MD
Fro
m B
L to
Wk
96 (%
)
-4.0
-3.0
-2.0
0
ATV/RTV EFV
-1.0
Lumbar Spine Hip
n = 107 91 105 90
Difference: 1.5%
Difference : 1.5% Difference: 0.3%
• Initial loss in BMD in all arms stabilized after Wk 48 • No significant differences in fracture rates between arms
Προσβαση στα νεα φαρμακα
Εμπορική Διαθεσιμότητα
• Μεχρι το 2011 – Εντός τριμηνου-‐εξαμηνου απο την εγκριση του ΕΜΑ
• Απο το 2011 έως το 2014: – Καθυστερηση μεχρι και 3 περιπου ετη για την τιμολογηση και διαθεση νεων προιόντων
• Σημερα: – Τουλαχιστον 12 -‐15 μηνες απο την εγκριση του φαρμακου στον ΕΜΑ
– Tivicay: 12 μήνες – Triumeq: πιθανόν 15 μήνες
Κλινικές Μελέτες και Προγράμματα Πρώιμης Πρόσβασης
• Π.χ. Μελετες φάσης ΙΙΙ στην Ελλαδα τα τελευταια 5 χρόνια; – 1;
• Προγραμματα Πρωιμης Προσβασης – Ονομαστικη Χορηγηση – Ομαδικο προγραμμα
Study 1: • Grazoprevir (MK-‐5172) and Elbasvir
(MK-‐8742) Combinabon for Chronic Hepabbs C Virus (HCV) Genotypes 1, 4, and 6 (MK-‐5172-‐065)
• Condibons: Hepabbs C Study 2: • Respiratory Virus Hospitalizabon Study (FLU
003 Plus) • Condibons: Influenza|Novel Respiratory
Virus-‐1 MERS-‐CoV|Novel Respiratory Virus-‐2 SARS-‐CoV
Study 3: • Respiratory Virus Outpabent Study (FLU 002
Plus) • Condibons: Influenza and Other Novel
Respiratory Viruses Study 4: • A Randomized, Open-‐Label Study to Evaluate
the Safety and Efficacy of Ombitasvir/ABT-‐450/Ritonavir Co-‐administered With Ribavirin (RBV) in Adults With Genotype 4 Chronic Hepabbs C Virus (HCV) Infecbon and Cirrhosis
• Condibons: Hepabbs C Virus Study 5: • Telbivudine or Tenofovir Treatment in HBeAg-‐
negabve Chronic Hepabbs B Pabents Based on the Roadmap Concept
• Condibons: Chronic Hepabbs B Study 6: • High Risk Neuroblastoma Study 1.7 of SIOP-‐
Europe (SIOPEN) • Condibons: Neuroblastoma
Clinicaltrials.gov, accessed: May 2015
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗ ΚΡΙΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΒΑΣΗ ΣΤΗ θεραπεια
Νοσοκομειακοί προϋπολογισμοί
Σε ορισμενες μοναδες κατα περιόδους υπαρχει προβλημα στην αγορα φαρμακων για τους ασθενεις
– Εντονότερο κατα το τελος του έτους;
Καθυστερημενη παρουσιαση ασθενη για διαγνωση
ΕΕ: CD4 στη διάγνωση ανά ηλικία
ECDC/EURO.WHO: HIV/AIDS surveillance in Europe 2013
Το παραδειγμα της ΜΒ -‐2013
Public Health England, HIV in the UK, 2014 report
>50% των διαγνώσεων 2010-‐13 θεωρουνται late presenters
ΚΕΕΛΠΝΟ – Υπ. Υγειας, Global AIDS response progress report 2014
ECDC
/EURO
.WHO
: HIV/A
IDS surveillance in Europ
e 2013
Ποσοστο διαγνωσεων στην Ελλαδα με CD4<200: 34,5% vs 27% in EU
Ποσοστο διαγνωσεων στην Ελλαδα με CD4<350: 55,7% vs 47% in EU
ΕΕ: Ποσοστό διαγνώσεων με CD4 <200 ή <350
Καθυστερημένη διάγνωση στην Β. Ελλαδα
Metallidis S et al. Journal of the Interna�onal AIDS Society 2012, 15:17395
Advanced Disease CD4<200 or AIDS
Late presenters CD4<350 or AIDS
Θνησιμότητα στη ΜΒ/αριθ CD4
Public Health England, HIV in the UK, 2014 report
COHERE 2001-‐2011: ρόλος της καθυστερημενης διάγνωσης
Advanced Disease: CD4<200
A: Southern Europe, GR included
Mockfro A et al. PLoS Med 2013 10(9): e1001510
Late Presenters: CD4<350
Non-‐Late Presenters Non Advanced Disease
HIV ΥΠΟΤΥΠΟΙ
Υποτυπος Β στις SPREAD χωρες -‐ 2005
Abecasis et al. Retrovirology 2013, 10:7
HIV-‐1 υπότυποι στην Ευρωπη (2002-‐2005)
Abecasis et al. Retrovirology 2013, 10:7
2005 – Αυξανόμενος επιπολασμός του Α υπότυπου
Paraskevis D. et al. JID 2007:196, pp 1167-‐76
ECCMID 2014 – O υπότυπος Α πλέον κυριαρχεί
Davano
s N et a
l, EC
CMID 2014, O028
Χαρακτηριστικα Υποτυπου Α
CD4 ανά υπότυπο
Paraskevis D et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2013 Mar;29(3):461-‐9
Ιολογική επιτυχία και αποτυχία ανά υπότυπο
Paraskevis D et al. AIDS Res Hum Retroviruses. 2013 Mar;29(3):461-‐9
Απώλεια CD4 ανά υπότυπο
Τouloumi G et al, Clin Infect Dis. 2013 Mar;56(6):888-‐97
CASCADE – ιολογική επιτυχια και αποτυχία ανά υπότυπο
Touloumi G et al, PLoS One. 2013 Jul 30;8(7):e71174
CASCADE -‐ Μεταβολή CD4 ανά υπότυπο από την έναρξη ART
Touloumi G et al, PLoS One. 2013 Jul 30;8(7):e71174
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ