Δυναμικές Δυναμικές σπονδυλοδεσίεςσπονδυλοδεσίες(μεσακάνθια εμφυτεύματα)(μεσακάνθια εμφυτεύματα)

Γεώργιος ΣάπκαςΓεώργιος Σάπκας

Αν. ΚαθηγητήςΑν. Καθηγητής11ηη Ορθοπαιδική Κλινική Ορθοπαιδική Κλινική

Ιατρικής ΣχολήςΙατρικής ΣχολήςΠανεπιστημίου ΑθηνώνΠανεπιστημίου Αθηνών

ΕφαρμογέΕφαρμογέςς

Εκφύλιση Εκφύλιση μεσοσπονδυλίμεσοσπονδυλί

ου δίσκουου δίσκου

Disc’s fragmentsDisc’s fragments

Μετά - Δισκεκτομή

Η αντίσταση σε :

• αξονική φόρτιση 30%

• στρέψη 50%

• κάμψη 50%

• έκταση 70%

Η εκφύλιση του Η εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μεσοσπονδυλίου δίσκου

εκδηλώνεται με :εκδηλώνεται με : Προοδευτική καθίζησηΠροοδευτική καθίζηση

και προβολή του και προβολή του μεσοσπονδυλίου μεσοσπονδυλίου δίσκουδίσκου

Επιπλέον εκφύλιση Επιπλέον εκφύλιση του ωχρού συνδέσμουτου ωχρού συνδέσμου του προσθίου και του του προσθίου και του

οπισθίου επιμήκους οπισθίου επιμήκους συνδέσμουσυνδέσμου

του θυλάκου της του θυλάκου της αρθρώσεως αρθρώσεως

Στένωση οσφυϊκής Στένωση οσφυϊκής μοίρας εκφυλιστικής μοίρας εκφυλιστικής

αιτιολογίαςαιτιολογίας

Προβολή του Προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκουμεσοσπονδυλίου δίσκου

Υπερτροφία της Υπερτροφία της σπονδυλικής σπονδυλικής διάρθρωσης διάρθρωσης

Υπερτροφία του ωχρού Υπερτροφία του ωχρού συνδέσμουσυνδέσμου

A.A. Θέση του Θέση του αρθρικού θυλάκου αρθρικού θυλάκου σε κάμψησε κάμψη

B.B. Σε έκταση, η άνω αρθρική Σε έκταση, η άνω αρθρική απόφυση του υποκείμενου απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου παρεκτοπίζει σπονδύλου παρεκτοπίζει προς τα εμπρός τον προς τα εμπρός τον αρθρικό θύλακο αρθρικό θύλακο προκαλώντας στένωση του προκαλώντας στένωση του μεσοπσονδυλίου τρήματος μεσοπσονδυλίου τρήματος

Η στένωση του Η στένωση του μεσοσπονδυλίου μεσοσπονδυλίου

διαστήματος οδηγεί σε:διαστήματος οδηγεί σε:

ΥπεξάρθρημαΥπεξάρθρημα

καικαι Αρθρίτιδα της Αρθρίτιδα της

σπονδυλικής σπονδυλικής διάρθρωσηςδιάρθρωσης

Οι μηχανικές αυτές Οι μηχανικές αυτές μεταβολές τείνουν να μεταβολές τείνουν να

προκαλέσουνπροκαλέσουν Δισκογενή πόνοΔισκογενή πόνο Πόνο εκ της Πόνο εκ της

διάρθρωσηςδιάρθρωσης Ριζοπάθεια εκ Ριζοπάθεια εκ

πιέσεωςπιέσεως

Αντικειμενικοί Αντικειμενικοί σκοποί:σκοποί:

Επαναδιάταση του Επαναδιάταση του μεσοσπονδυλίου μεσοσπονδυλίου διαστήματοςδιαστήματος

Άμεση Άμεση σταθεροποίηση του σταθεροποίηση του προσβεβλημένου προσβεβλημένου σπονδυλικού σπονδυλικού επιπέδου στη σωστή επιπέδου στη σωστή αρχιτεκτονική θέσηαρχιτεκτονική θέση

Εκφυλισμένος μεσοσπονδύλιοςδίσκος - στένωση

Σπονδυλοδεσία 360ο

Δυναμικά συστήματα Δυναμικά συστήματα σπονδυλοδεσίας σπονδυλοδεσίας

Αρθροπλαστική μεσοσπονδύλιου

δίσκου

Minns RJ et al, Spine 1997

Intra-discal pressure

Axial Force

Μεσακάνθια εμφυτεύματα

Lindsey DP et al. Spine 2003Lindsey DP et al. Spine 2003Zucherman J, et al. Spine 2005Zucherman J, et al. Spine 2005Richards JC, et al. Spine 2005 Richards JC, et al. Spine 2005

Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκουModic I εκφυλιστικές βλάβεςΣτενός σπονδυλικός σωλήνας αντιμετωπιζόμενος χωρίς πεταλεκτομή

Μεσακάνθια μεσοσπονδύλια εμφυτεύματα

Ενδείξεις

Αποτροπή εκφύλισης μεσοσπονδυλίου δίσκου στο παρακείμενο επίπεδο σπονδυλοδεσίας

Μεσακάνθια Μεσακάνθια εμφυτεύματαεμφυτεύματα

X-STOPX-STOPKyphon Sunnyvale CAKyphon Sunnyvale CA

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑΑ

Titanium alloy

Άκαμπτο – όχι αντικραδασμικό

Όχι ανατομικό

Λειτουργικό σε έκταση

Αμφοτερόπλευρη προσπέλαση

Ακτινοσκιερό

X-STOPX-STOP

Το Το X-STOPX-STOP αυξάνει : αυξάνει : Την επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα κατά Την επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα κατά

18%18% Την υποΤην υπο--αρθρική διάμετρο κατά αρθρική διάμετρο κατά 50%50% Την διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα Την διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα 10%10%

Την επιφάνεια του σπονδυλικού τρήματος Την επιφάνεια του σπονδυλικού τρήματος 25%25% ΤοΤο πλάτος του σπονδυλικού τρήματος πλάτος του σπονδυλικού τρήματος 41%41%

INTERSPINOUSINTERSPINOUS U

INTERSPINOUSINTERSPINOUS U

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Titanium

Άκαμπτο – όχι αντικραδασμικό

Αμφοτερόπλευρη προσπέλαση

Εκτομή επακανθίου συνδέσμου

Πτωχή σταθερότητα σε κάμψη - στροφή

SEMSpinalig, Apolig, Safir

Εμφύτευμα τύπου συνδέσμου

Ατραυματική επαφή οστού - εμφυτεύματος

Περίπλοκη εγχειρητική τεχνική

Όχι κλινικά δεδομένα

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

SEMSEM

WALLISWALLIS (Abbott Spine Austin TX)(Abbott Spine Austin TX)

WALLISWALLIS

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

(Gpa)

Can

cellou

s b

on

e

PEEK

Carb

on

PEEK

Cort

ical b

on

e

TA

6V

4

Sta

inle

ss S

teel

220 110 12 13 3.6 0.1

PEEKPEEK

Σύνδεσμοι ευρείας επιφάνειας Αποτελεσματικό σε κάμψη - έκταση

WALLISWALLIS

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Aντικραδασμικό

Ατραυματική επαφή οστού - εμφυτεύματος

Αμφοτερόπλευρη προσπέλαση

Ακτινοδιαφανές

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

c a ba- Normal

b- Post Nucleotomy

c- Stabilized with MNS

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

1. Μείωση ROM

2. Αύξηση σταθερότητας

3. Μείωση ουδέτερης ζώνης

4. Μείωση μετατόπισης

c

c

Senegas J, Eur. Spine 2002

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

1. Αποφόρτιση δίσκου

2. Αποφόρτιση facets

3. Περιορισμός έκτασης

4. Διεύρυνση σπονδυλικών

τρημάτων

Αποφόρτιση δίσκου

Senegas J, Eur. Spine 2002

DIAMDIAM Device for Intervertebral Assisted Motion

(Medtronic Sofamor Danek Memphis, TN)(Medtronic Sofamor Danek Memphis, TN)

DIAMDIAM

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Σιλικόνη με jacket πολυαιθυλενίου

Αντικραδασμικό

Ατραυματική επαφή οστού - εμφυτεύματος

Απλή τεχνική

Αμφοτερόπλευρη – ετερόπλευρη προσπέλαση

Αποτελεσματικό σε κάμψη – έκταση

Εμβιομηχανική μελέτη του μεσακανθίου

δυναμικού εμφυτεύματος (DIAM)

In tac tF ace tec to m y a t L 4 -5D iscec to m y a t L 4 -5D iscec to m y w ith D IA M a t L 4 -5

To ta l F lex io n -E x ten sio n R O M4 5 0 N F o llo w er L o ad

L 3 -L 4 L 4 -L 5 L 5 -S 10

5

1 0

1 5

2 0Fl

exio

n-E

xten

sion

RO

M (

degr

ees)

To ta l L a te ra l B en d in g R O M

L 3 -L 4 L 4 -L 5 L 5 -S 10

5

1 0

1 5

2 0L

ater

al B

endi

ng R

OM

(de

gree

s)

In tac tF ace tec to m y a t L 4 -5D iscec to m y a t L 4 -5D iscec to m y w ith D IA M a t L 4 -5

To ta l A x ia l R o ta tio n R O M

L 3 -L 4

Axi

al R

otat

ion

RO

M (

degr

ees)

L 4 -L 5 L 5 -S 10

2

4

6

8

1 0

In tac tF ace tec to m y a t L 4 -5D iscec to m y a t L 4 -5D iscec to m y w ith D IA M a t L 4 -5

Η Ημιπεταλεκτομή και η μερική δισκεκτομή :

αυξάνουν το εύρος κίνησης του σπονδυλικού επιπέδουπροκαλούν πόνο μηχανικής αιτιολογίας

Παρατηρήσεις

Kotilainen, et al. 2001 Panjabi et al. 1984

Το μεσακάνθιο εμφύτευμα DIAM διατηρεί την τμηματική κινητικότητα

μειώνει την τμηματική υπερκινητικότητα (κάμψη έκταση)

Έχει μικρή επίδραση στην

πλάγια κάμψη

Δεν έχει επίδραση στην

αξονική στρέψη

Lindsey D, et al. Spine 2003Frank P, et al ISSLS, 2004Mariottini A et al, Act Neur Sup 2005

DIAM

•Στην κινητικότητα των παρακειμένων επιπέδων•Στην οσφυική λόρδωση

Αποτρέποντας

•Την εκφύλιση του παρακείμενου επιπέδου•Και την σπονδυλική στένωση αυτού

Δεν επιδρά

Εφαρμογή μέσω περιορισμένης επέμβασης

Δεν προκαλείται κάκωση συνδέσμου

Δεν αφαιρείται οστούν

Πλεονεκτήματα

Μειονεκτήματα

Το υπερβολικό μέγεθος του εμφυτεύματος μειώνει την οσφυική λόρδωση

Δεν μπορεί να εφαρμοσθεί στο επίπεδο Ο5-Ι1

Πιθανή χαλάρωση του σταθεροποιητικού ιμάντα

Pre-op 6 μήνες μετεγχειρητικά

Μείωνει την ενδοδισκική πίεση ευνοώντας την επανυδάτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου

Swanson K, et al. Spine 2003

Μεσακάνθια Μεσακάνθια εμφυτεύματαεμφυτεύματα

Αντιθέσεις και ΠροβληματισμοίΑντιθέσεις και Προβληματισμοί Δυνατότητα των μεσακανθίων Δυνατότητα των μεσακανθίων

εμφυτευμάτων να προκαλέσουν τοπικό εμφυτευμάτων να προκαλέσουν τοπικό πόνοπόνο

Πιθανότητα πρόκλησης τοπικής Πιθανότητα πρόκλησης τοπικής τμηματικής αποσταθεροποίησηςτμηματικής αποσταθεροποίησης

Κλινική αποτελεσματικότηταΚλινική αποτελεσματικότητα Χρονική διάρκεια του καλού Χρονική διάρκεια του καλού

αποτελέσματοςαποτελέσματος

Συνεχ.

Πιθανότητα Πιθανότητα προκλήσεως τοπικής προκλήσεως τοπικής κυφώσεως του κυφώσεως του υπερκειμένου επιπέδουυπερκειμένου επιπέδου

Μελέτες μεσακανθίων Μελέτες μεσακανθίων εμφυτευμάτων εμφυτευμάτων in vitroin vitro δεν έδειξαν σημαντική δεν έδειξαν σημαντική μεταβολή στην:μεταβολή στην:

Ενδοδισκική πίεση Ενδοδισκική πίεση Ενδαρθρική Ενδαρθρική ((FacetFacet) πίεση ) πίεση Κίνηση των παρακειμένων Κίνηση των παρακειμένων

επιπέδωνεπιπέδων

Lindsey D, et al. Spine 2003Lee J, et al ISDT, 2004Wiseman CM et al, Spine, 2005 Συνεχ.

Δεν υπάρχουν μακρόχρονες Δεν υπάρχουν μακρόχρονες

κλινικές μελέτες όσον κλινικές μελέτες όσον αφορά την επίδραση της αφορά την επίδραση της αυξημένης κυφώσεως αυξημένης κυφώσεως συνεπεία του μεσακανθίου συνεπεία του μεσακανθίου εμφυτεύματοςεμφυτεύματος

Υπάρχουν εμβιομηχανικές Υπάρχουν εμβιομηχανικές μελέτες μόνον για την μελέτες μόνον για την εφαρμογή σε ένα επίπεδοεφαρμογή σε ένα επίπεδο

Συνεχ.

Σε ασθενείς με Σε ασθενείς με

προχωρημένη σπονδύλωση προχωρημένη σπονδύλωση και εκφύλιση και εκφύλιση μεσοσπονδυλίου δίσκου οι μεσοσπονδυλίου δίσκου οι παρακείμενες ακανθώδεις παρακείμενες ακανθώδεις αποφύσεις είναι δυνατόν αποφύσεις είναι δυνατόν να είναι σε επαφή με να είναι σε επαφή με συνέπεια να συνέπεια να δημιουργείται :δημιουργείται :

Τοπικά αντιδραστικός ιστόςΤοπικά αντιδραστικός ιστός Πρόκληση πόνουΠρόκληση πόνου

Είναι πιθανόν ότι:Είναι πιθανόν ότι: Η συμπιεστική φόρτιση των Η συμπιεστική φόρτιση των

ακανθωδών αποφύσεων και ακανθωδών αποφύσεων και Η κυκλική κίνηση του Η κυκλική κίνηση του

εμφυτεύματος να εμφυτεύματος να προκαλέσει: προκαλέσει:

Τοπικές ιστικές αντιδράσεις Τοπικές ιστικές αντιδράσεις Πόνο Πόνο

Συνεχ.

Η εφαρμογή των Η εφαρμογή των

μεσακανθίων μεσακανθίων εμφυτευμάτων μπορεί να εμφυτευμάτων μπορεί να προκαλέσει:προκαλέσει:

Διάσπαση Διάσπαση Ή εξασθένηση του Ή εξασθένηση του

μεσακανθίου – μεσακανθίου – υπερακανθίου συνδέσμουυπερακανθίου συνδέσμου

Με συνέπεια περαιτέρω Με συνέπεια περαιτέρω αποσταθεροποίηση του αποσταθεροποίηση του εμφυτευόμενου επιπέδου εμφυτευόμενου επιπέδου ιδιαίτερα όσον αφορά ιδιαίτερα όσον αφορά την ικανότητα να την ικανότητα να ανθίσταται σε κάμψη ανθίσταται σε κάμψη

Συνεχ.

Η εφαρμογή του Η εφαρμογή του X-X-STOP STOP προβλέπει την προβλέπει την διατήρηση του διατήρηση του υπερακανθίου υπερακανθίου συνδέσμου. Ωστόσο συνδέσμου. Ωστόσο ο υπερακάνθιος ο υπερακάνθιος σύνδεσμος συχνά σύνδεσμος συχνά απουσιάζει στα απουσιάζει στα επίπεδα Ο4 – Ο5 και επίπεδα Ο4 – Ο5 και Ο5 – Ι1Ο5 – Ι1

Συνεχ.

Η εφαρμογή του Η εφαρμογή του WALLIS WALLIS προκαλεί προκαλεί καταστροφή του καταστροφή του υπερακανθίου υπερακανθίου συνδέσμουσυνδέσμου

Συνεχ.

Η οσφυϊκή τμηματική Η οσφυϊκή τμηματική

σταθερότητα επιτυγχάνεται σταθερότητα επιτυγχάνεται με το «κλείδωμα» των με το «κλείδωμα» των σπονδυλικών διαρθρώσεων σπονδυλικών διαρθρώσεων ((FACETFACET) επί συμπιέσεως ) επί συμπιέσεως 50 – 100 Ν50 – 100 Ν

Διατηρώντας αυτές τις Διατηρώντας αυτές τις αρθρώσεις (αρθρώσεις (FACET)FACET) σε σε σχετική διάσταση με την σχετική διάσταση με την εφαρμογή του μεσακανθίου εφαρμογή του μεσακανθίου εμφυτεύματος υπάρχει εμφυτεύματος υπάρχει προβληματισμός ως προς προβληματισμός ως προς την πιθανότητα να μειωθεί η την πιθανότητα να μειωθεί η τμηματική σταθερότητατμηματική σταθερότητα

Συνεχ.Papp T, et al. Spine 1997

Μελέτη Μελέτη in vitro in vitro με την με την

εφαρμογή εφαρμογή μεσακανθίου μεσακανθίου εμφυτεύματος μετά εμφυτεύματος μετά από περιορισμένη από περιορισμένη αρθρεκτομή αρθρεκτομή ((facetectomy) facetectomy) έδειξε έδειξε αυξημένη κίνηση σε αυξημένη κίνηση σε πλάγια κάμψη και πλάγια κάμψη και στροφή της περιοχήςστροφή της περιοχής

Συνεχ.

Lindsey DP et al, Spine 2003Fuchs PD, et al. Spine 2005

1. Διατήρηση κίνησης

2. Διατήρηση ανατομίας

3. Όχι ιατρογενής αστάθεια

4. Ασφαλής – ταχεία μέθοδο εφαρμογής

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα επιτυγχάνουν:επιτυγχάνουν:

5. ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΔΙΣΚΟΥ ?

Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα επιτυγχάνουν:επιτυγχάνουν:

VV

Τα μεσακάνθια Τα μεσακάνθια

εμφυτεύματα μπορούν εμφυτεύματα μπορούν να συνδυαστούν με να συνδυαστούν με σταθερή σταθερή σπονδυλοδεσία σπονδυλοδεσία προκειμένου να προκειμένου να αμβλυνθούν οι αμβλυνθούν οι φορτίσεις του φορτίσεις του υπερκείμενου υπερκείμενου σπονδυλικού επιπέδουσπονδυλικού επιπέδου