Dynamic stabilization

61
Δυναμικές Δυναμικές σπονδυλοδεσίες σπονδυλοδεσίες (μεσακάνθια εμφυτεύματα) (μεσακάνθια εμφυτεύματα) Γεώργιος Σάπκας Γεώργιος Σάπκας Αν. Καθηγητής Αν. Καθηγητής 1 1 η Ορθοπαιδική Κλινική Ορθοπαιδική Κλινική Ιατρικής Σχολής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών Πανεπιστημίου Αθηνών

description

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ (OPERATIVE TECHNIQUES)

Transcript of Dynamic stabilization

Page 1: Dynamic stabilization

Δυναμικές Δυναμικές σπονδυλοδεσίεςσπονδυλοδεσίες(μεσακάνθια εμφυτεύματα)(μεσακάνθια εμφυτεύματα)

Γεώργιος ΣάπκαςΓεώργιος Σάπκας

Αν. ΚαθηγητήςΑν. Καθηγητής11ηη Ορθοπαιδική Κλινική Ορθοπαιδική Κλινική

Ιατρικής ΣχολήςΙατρικής ΣχολήςΠανεπιστημίου ΑθηνώνΠανεπιστημίου Αθηνών

Page 2: Dynamic stabilization

ΕφαρμογέΕφαρμογέςς

Page 3: Dynamic stabilization

Εκφύλιση Εκφύλιση μεσοσπονδυλίμεσοσπονδυλί

ου δίσκουου δίσκου

Page 4: Dynamic stabilization

Disc’s fragmentsDisc’s fragments

Page 5: Dynamic stabilization

Μετά - Δισκεκτομή

Η αντίσταση σε :

• αξονική φόρτιση 30%

• στρέψη 50%

• κάμψη 50%

• έκταση 70%

Page 6: Dynamic stabilization

Η εκφύλιση του Η εκφύλιση του μεσοσπονδυλίου δίσκου μεσοσπονδυλίου δίσκου

εκδηλώνεται με :εκδηλώνεται με : Προοδευτική καθίζησηΠροοδευτική καθίζηση

και προβολή του και προβολή του μεσοσπονδυλίου μεσοσπονδυλίου δίσκουδίσκου

Επιπλέον εκφύλιση Επιπλέον εκφύλιση του ωχρού συνδέσμουτου ωχρού συνδέσμου του προσθίου και του του προσθίου και του

οπισθίου επιμήκους οπισθίου επιμήκους συνδέσμουσυνδέσμου

του θυλάκου της του θυλάκου της αρθρώσεως αρθρώσεως

Page 7: Dynamic stabilization

Στένωση οσφυϊκής Στένωση οσφυϊκής μοίρας εκφυλιστικής μοίρας εκφυλιστικής

αιτιολογίαςαιτιολογίας

Προβολή του Προβολή του μεσοσπονδυλίου δίσκουμεσοσπονδυλίου δίσκου

Υπερτροφία της Υπερτροφία της σπονδυλικής σπονδυλικής διάρθρωσης διάρθρωσης

Υπερτροφία του ωχρού Υπερτροφία του ωχρού συνδέσμουσυνδέσμου

Page 8: Dynamic stabilization

A.A. Θέση του Θέση του αρθρικού θυλάκου αρθρικού θυλάκου σε κάμψησε κάμψη

B.B. Σε έκταση, η άνω αρθρική Σε έκταση, η άνω αρθρική απόφυση του υποκείμενου απόφυση του υποκείμενου σπονδύλου παρεκτοπίζει σπονδύλου παρεκτοπίζει προς τα εμπρός τον προς τα εμπρός τον αρθρικό θύλακο αρθρικό θύλακο προκαλώντας στένωση του προκαλώντας στένωση του μεσοπσονδυλίου τρήματος μεσοπσονδυλίου τρήματος

Page 9: Dynamic stabilization

Η στένωση του Η στένωση του μεσοσπονδυλίου μεσοσπονδυλίου

διαστήματος οδηγεί σε:διαστήματος οδηγεί σε:

ΥπεξάρθρημαΥπεξάρθρημα

καικαι Αρθρίτιδα της Αρθρίτιδα της

σπονδυλικής σπονδυλικής διάρθρωσηςδιάρθρωσης

Page 10: Dynamic stabilization

Οι μηχανικές αυτές Οι μηχανικές αυτές μεταβολές τείνουν να μεταβολές τείνουν να

προκαλέσουνπροκαλέσουν Δισκογενή πόνοΔισκογενή πόνο Πόνο εκ της Πόνο εκ της

διάρθρωσηςδιάρθρωσης Ριζοπάθεια εκ Ριζοπάθεια εκ

πιέσεωςπιέσεως

Page 11: Dynamic stabilization

Αντικειμενικοί Αντικειμενικοί σκοποί:σκοποί:

Επαναδιάταση του Επαναδιάταση του μεσοσπονδυλίου μεσοσπονδυλίου διαστήματοςδιαστήματος

Άμεση Άμεση σταθεροποίηση του σταθεροποίηση του προσβεβλημένου προσβεβλημένου σπονδυλικού σπονδυλικού επιπέδου στη σωστή επιπέδου στη σωστή αρχιτεκτονική θέσηαρχιτεκτονική θέση

Page 12: Dynamic stabilization

Εκφυλισμένος μεσοσπονδύλιοςδίσκος - στένωση

Σπονδυλοδεσία 360ο

Page 13: Dynamic stabilization

Δυναμικά συστήματα Δυναμικά συστήματα σπονδυλοδεσίας σπονδυλοδεσίας

Page 14: Dynamic stabilization

Αρθροπλαστική μεσοσπονδύλιου

δίσκου

Page 15: Dynamic stabilization

Minns RJ et al, Spine 1997

Intra-discal pressure

Axial Force

Μεσακάνθια εμφυτεύματα

Page 16: Dynamic stabilization

Lindsey DP et al. Spine 2003Lindsey DP et al. Spine 2003Zucherman J, et al. Spine 2005Zucherman J, et al. Spine 2005Richards JC, et al. Spine 2005 Richards JC, et al. Spine 2005

Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκουModic I εκφυλιστικές βλάβεςΣτενός σπονδυλικός σωλήνας αντιμετωπιζόμενος χωρίς πεταλεκτομή

Μεσακάνθια μεσοσπονδύλια εμφυτεύματα

Ενδείξεις

Page 17: Dynamic stabilization

Αποτροπή εκφύλισης μεσοσπονδυλίου δίσκου στο παρακείμενο επίπεδο σπονδυλοδεσίας

Page 18: Dynamic stabilization

Μεσακάνθια Μεσακάνθια εμφυτεύματαεμφυτεύματα

Page 19: Dynamic stabilization

X-STOPX-STOPKyphon Sunnyvale CAKyphon Sunnyvale CA

Page 20: Dynamic stabilization

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑΑ

Titanium alloy

Άκαμπτο – όχι αντικραδασμικό

Όχι ανατομικό

Λειτουργικό σε έκταση

Αμφοτερόπλευρη προσπέλαση

Ακτινοσκιερό

X-STOPX-STOP

Page 21: Dynamic stabilization

Το Το X-STOPX-STOP αυξάνει : αυξάνει : Την επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα κατά Την επιφάνεια του σπονδυλικού σωλήνα κατά

18%18% Την υποΤην υπο--αρθρική διάμετρο κατά αρθρική διάμετρο κατά 50%50% Την διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα Την διάμετρο του σπονδυλικού σωλήνα 10%10%

Την επιφάνεια του σπονδυλικού τρήματος Την επιφάνεια του σπονδυλικού τρήματος 25%25% ΤοΤο πλάτος του σπονδυλικού τρήματος πλάτος του σπονδυλικού τρήματος 41%41%

Page 22: Dynamic stabilization

INTERSPINOUSINTERSPINOUS U

Page 23: Dynamic stabilization

INTERSPINOUSINTERSPINOUS U

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Titanium

Άκαμπτο – όχι αντικραδασμικό

Αμφοτερόπλευρη προσπέλαση

Εκτομή επακανθίου συνδέσμου

Πτωχή σταθερότητα σε κάμψη - στροφή

Page 24: Dynamic stabilization

SEMSpinalig, Apolig, Safir

Page 25: Dynamic stabilization

Εμφύτευμα τύπου συνδέσμου

Ατραυματική επαφή οστού - εμφυτεύματος

Περίπλοκη εγχειρητική τεχνική

Όχι κλινικά δεδομένα

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

SEMSEM

Page 26: Dynamic stabilization

WALLISWALLIS (Abbott Spine Austin TX)(Abbott Spine Austin TX)

Page 27: Dynamic stabilization

WALLISWALLIS

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

(Gpa)

Can

cellou

s b

on

e

PEEK

Carb

on

PEEK

Cort

ical b

on

e

TA

6V

4

Sta

inle

ss S

teel

220 110 12 13 3.6 0.1

PEEKPEEK

Σύνδεσμοι ευρείας επιφάνειας Αποτελεσματικό σε κάμψη - έκταση

Page 28: Dynamic stabilization

WALLISWALLIS

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Aντικραδασμικό

Ατραυματική επαφή οστού - εμφυτεύματος

Αμφοτερόπλευρη προσπέλαση

Ακτινοδιαφανές

Μετεγχειρητική παρακολούθηση

Page 29: Dynamic stabilization

c a ba- Normal

b- Post Nucleotomy

c- Stabilized with MNS

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

1. Μείωση ROM

2. Αύξηση σταθερότητας

3. Μείωση ουδέτερης ζώνης

4. Μείωση μετατόπισης

c

c

Senegas J, Eur. Spine 2002

Page 30: Dynamic stabilization

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

1. Αποφόρτιση δίσκου

2. Αποφόρτιση facets

3. Περιορισμός έκτασης

4. Διεύρυνση σπονδυλικών

τρημάτων

Αποφόρτιση δίσκου

Senegas J, Eur. Spine 2002

Page 31: Dynamic stabilization

DIAMDIAM Device for Intervertebral Assisted Motion

(Medtronic Sofamor Danek Memphis, TN)(Medtronic Sofamor Danek Memphis, TN)

Page 32: Dynamic stabilization

DIAMDIAM

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ

Σιλικόνη με jacket πολυαιθυλενίου

Αντικραδασμικό

Ατραυματική επαφή οστού - εμφυτεύματος

Απλή τεχνική

Αμφοτερόπλευρη – ετερόπλευρη προσπέλαση

Αποτελεσματικό σε κάμψη – έκταση

Page 33: Dynamic stabilization
Page 34: Dynamic stabilization
Page 35: Dynamic stabilization
Page 36: Dynamic stabilization
Page 37: Dynamic stabilization

Εμβιομηχανική μελέτη του μεσακανθίου

δυναμικού εμφυτεύματος (DIAM)

Page 38: Dynamic stabilization
Page 39: Dynamic stabilization
Page 40: Dynamic stabilization

In tac tF ace tec to m y a t L 4 -5D iscec to m y a t L 4 -5D iscec to m y w ith D IA M a t L 4 -5

To ta l F lex io n -E x ten sio n R O M4 5 0 N F o llo w er L o ad

L 3 -L 4 L 4 -L 5 L 5 -S 10

5

1 0

1 5

2 0Fl

exio

n-E

xten

sion

RO

M (

degr

ees)

Page 41: Dynamic stabilization

To ta l L a te ra l B en d in g R O M

L 3 -L 4 L 4 -L 5 L 5 -S 10

5

1 0

1 5

2 0L

ater

al B

endi

ng R

OM

(de

gree

s)

In tac tF ace tec to m y a t L 4 -5D iscec to m y a t L 4 -5D iscec to m y w ith D IA M a t L 4 -5

Page 42: Dynamic stabilization

To ta l A x ia l R o ta tio n R O M

L 3 -L 4

Axi

al R

otat

ion

RO

M (

degr

ees)

L 4 -L 5 L 5 -S 10

2

4

6

8

1 0

In tac tF ace tec to m y a t L 4 -5D iscec to m y a t L 4 -5D iscec to m y w ith D IA M a t L 4 -5

Page 43: Dynamic stabilization

Η Ημιπεταλεκτομή και η μερική δισκεκτομή :

αυξάνουν το εύρος κίνησης του σπονδυλικού επιπέδουπροκαλούν πόνο μηχανικής αιτιολογίας

Παρατηρήσεις

Kotilainen, et al. 2001 Panjabi et al. 1984

Page 44: Dynamic stabilization

Το μεσακάνθιο εμφύτευμα DIAM διατηρεί την τμηματική κινητικότητα

μειώνει την τμηματική υπερκινητικότητα (κάμψη έκταση)

Έχει μικρή επίδραση στην

πλάγια κάμψη

Δεν έχει επίδραση στην

αξονική στρέψη

Lindsey D, et al. Spine 2003Frank P, et al ISSLS, 2004Mariottini A et al, Act Neur Sup 2005

Page 45: Dynamic stabilization

DIAM

•Στην κινητικότητα των παρακειμένων επιπέδων•Στην οσφυική λόρδωση

Αποτρέποντας

•Την εκφύλιση του παρακείμενου επιπέδου•Και την σπονδυλική στένωση αυτού

Δεν επιδρά

Page 46: Dynamic stabilization

Εφαρμογή μέσω περιορισμένης επέμβασης

Δεν προκαλείται κάκωση συνδέσμου

Δεν αφαιρείται οστούν

Πλεονεκτήματα

Page 47: Dynamic stabilization

Μειονεκτήματα

Το υπερβολικό μέγεθος του εμφυτεύματος μειώνει την οσφυική λόρδωση

Δεν μπορεί να εφαρμοσθεί στο επίπεδο Ο5-Ι1

Πιθανή χαλάρωση του σταθεροποιητικού ιμάντα

Page 48: Dynamic stabilization

Pre-op 6 μήνες μετεγχειρητικά

Μείωνει την ενδοδισκική πίεση ευνοώντας την επανυδάτωση του μεσοσπονδύλιου δίσκου

Swanson K, et al. Spine 2003

Page 49: Dynamic stabilization

Μεσακάνθια Μεσακάνθια εμφυτεύματαεμφυτεύματα

Αντιθέσεις και ΠροβληματισμοίΑντιθέσεις και Προβληματισμοί Δυνατότητα των μεσακανθίων Δυνατότητα των μεσακανθίων

εμφυτευμάτων να προκαλέσουν τοπικό εμφυτευμάτων να προκαλέσουν τοπικό πόνοπόνο

Πιθανότητα πρόκλησης τοπικής Πιθανότητα πρόκλησης τοπικής τμηματικής αποσταθεροποίησηςτμηματικής αποσταθεροποίησης

Κλινική αποτελεσματικότηταΚλινική αποτελεσματικότητα Χρονική διάρκεια του καλού Χρονική διάρκεια του καλού

αποτελέσματοςαποτελέσματος

Συνεχ.

Page 50: Dynamic stabilization

Πιθανότητα Πιθανότητα προκλήσεως τοπικής προκλήσεως τοπικής κυφώσεως του κυφώσεως του υπερκειμένου επιπέδουυπερκειμένου επιπέδου

Μελέτες μεσακανθίων Μελέτες μεσακανθίων εμφυτευμάτων εμφυτευμάτων in vitroin vitro δεν έδειξαν σημαντική δεν έδειξαν σημαντική μεταβολή στην:μεταβολή στην:

Ενδοδισκική πίεση Ενδοδισκική πίεση Ενδαρθρική Ενδαρθρική ((FacetFacet) πίεση ) πίεση Κίνηση των παρακειμένων Κίνηση των παρακειμένων

επιπέδωνεπιπέδων

Lindsey D, et al. Spine 2003Lee J, et al ISDT, 2004Wiseman CM et al, Spine, 2005 Συνεχ.

Page 51: Dynamic stabilization

Δεν υπάρχουν μακρόχρονες Δεν υπάρχουν μακρόχρονες

κλινικές μελέτες όσον κλινικές μελέτες όσον αφορά την επίδραση της αφορά την επίδραση της αυξημένης κυφώσεως αυξημένης κυφώσεως συνεπεία του μεσακανθίου συνεπεία του μεσακανθίου εμφυτεύματοςεμφυτεύματος

Υπάρχουν εμβιομηχανικές Υπάρχουν εμβιομηχανικές μελέτες μόνον για την μελέτες μόνον για την εφαρμογή σε ένα επίπεδοεφαρμογή σε ένα επίπεδο

Συνεχ.

Page 52: Dynamic stabilization

Σε ασθενείς με Σε ασθενείς με

προχωρημένη σπονδύλωση προχωρημένη σπονδύλωση και εκφύλιση και εκφύλιση μεσοσπονδυλίου δίσκου οι μεσοσπονδυλίου δίσκου οι παρακείμενες ακανθώδεις παρακείμενες ακανθώδεις αποφύσεις είναι δυνατόν αποφύσεις είναι δυνατόν να είναι σε επαφή με να είναι σε επαφή με συνέπεια να συνέπεια να δημιουργείται :δημιουργείται :

Τοπικά αντιδραστικός ιστόςΤοπικά αντιδραστικός ιστός Πρόκληση πόνουΠρόκληση πόνου

Είναι πιθανόν ότι:Είναι πιθανόν ότι: Η συμπιεστική φόρτιση των Η συμπιεστική φόρτιση των

ακανθωδών αποφύσεων και ακανθωδών αποφύσεων και Η κυκλική κίνηση του Η κυκλική κίνηση του

εμφυτεύματος να εμφυτεύματος να προκαλέσει: προκαλέσει:

Τοπικές ιστικές αντιδράσεις Τοπικές ιστικές αντιδράσεις Πόνο Πόνο

Συνεχ.

Page 53: Dynamic stabilization

Η εφαρμογή των Η εφαρμογή των

μεσακανθίων μεσακανθίων εμφυτευμάτων μπορεί να εμφυτευμάτων μπορεί να προκαλέσει:προκαλέσει:

Διάσπαση Διάσπαση Ή εξασθένηση του Ή εξασθένηση του

μεσακανθίου – μεσακανθίου – υπερακανθίου συνδέσμουυπερακανθίου συνδέσμου

Με συνέπεια περαιτέρω Με συνέπεια περαιτέρω αποσταθεροποίηση του αποσταθεροποίηση του εμφυτευόμενου επιπέδου εμφυτευόμενου επιπέδου ιδιαίτερα όσον αφορά ιδιαίτερα όσον αφορά την ικανότητα να την ικανότητα να ανθίσταται σε κάμψη ανθίσταται σε κάμψη

Συνεχ.

Page 54: Dynamic stabilization

Η εφαρμογή του Η εφαρμογή του X-X-STOP STOP προβλέπει την προβλέπει την διατήρηση του διατήρηση του υπερακανθίου υπερακανθίου συνδέσμου. Ωστόσο συνδέσμου. Ωστόσο ο υπερακάνθιος ο υπερακάνθιος σύνδεσμος συχνά σύνδεσμος συχνά απουσιάζει στα απουσιάζει στα επίπεδα Ο4 – Ο5 και επίπεδα Ο4 – Ο5 και Ο5 – Ι1Ο5 – Ι1

Συνεχ.

Page 55: Dynamic stabilization

Η εφαρμογή του Η εφαρμογή του WALLIS WALLIS προκαλεί προκαλεί καταστροφή του καταστροφή του υπερακανθίου υπερακανθίου συνδέσμουσυνδέσμου

Συνεχ.

Page 56: Dynamic stabilization

Η οσφυϊκή τμηματική Η οσφυϊκή τμηματική

σταθερότητα επιτυγχάνεται σταθερότητα επιτυγχάνεται με το «κλείδωμα» των με το «κλείδωμα» των σπονδυλικών διαρθρώσεων σπονδυλικών διαρθρώσεων ((FACETFACET) επί συμπιέσεως ) επί συμπιέσεως 50 – 100 Ν50 – 100 Ν

Διατηρώντας αυτές τις Διατηρώντας αυτές τις αρθρώσεις (αρθρώσεις (FACET)FACET) σε σε σχετική διάσταση με την σχετική διάσταση με την εφαρμογή του μεσακανθίου εφαρμογή του μεσακανθίου εμφυτεύματος υπάρχει εμφυτεύματος υπάρχει προβληματισμός ως προς προβληματισμός ως προς την πιθανότητα να μειωθεί η την πιθανότητα να μειωθεί η τμηματική σταθερότητατμηματική σταθερότητα

Συνεχ.Papp T, et al. Spine 1997

Page 57: Dynamic stabilization

Μελέτη Μελέτη in vitro in vitro με την με την

εφαρμογή εφαρμογή μεσακανθίου μεσακανθίου εμφυτεύματος μετά εμφυτεύματος μετά από περιορισμένη από περιορισμένη αρθρεκτομή αρθρεκτομή ((facetectomy) facetectomy) έδειξε έδειξε αυξημένη κίνηση σε αυξημένη κίνηση σε πλάγια κάμψη και πλάγια κάμψη και στροφή της περιοχήςστροφή της περιοχής

Συνεχ.

Lindsey DP et al, Spine 2003Fuchs PD, et al. Spine 2005

Page 58: Dynamic stabilization

1. Διατήρηση κίνησης

2. Διατήρηση ανατομίας

3. Όχι ιατρογενής αστάθεια

4. Ασφαλής – ταχεία μέθοδο εφαρμογής

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα επιτυγχάνουν:επιτυγχάνουν:

Page 59: Dynamic stabilization

5. ΑΝΑΓΕΝΝΗΣΗ ΔΙΣΚΟΥ ?

Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα Τα μεσακάνθια εμφυτεύματα επιτυγχάνουν:επιτυγχάνουν:

Page 60: Dynamic stabilization

VV

Τα μεσακάνθια Τα μεσακάνθια

εμφυτεύματα μπορούν εμφυτεύματα μπορούν να συνδυαστούν με να συνδυαστούν με σταθερή σταθερή σπονδυλοδεσία σπονδυλοδεσία προκειμένου να προκειμένου να αμβλυνθούν οι αμβλυνθούν οι φορτίσεις του φορτίσεις του υπερκείμενου υπερκείμενου σπονδυλικού επιπέδουσπονδυλικού επιπέδου

Page 61: Dynamic stabilization