BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Aferezin ABC’si

Dr Erman ÖztürkKoç Üniversitesi Hastanesi

1

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Sunum Planı

• Tarihçe• Tanım• Aferez çeşitleri• Aferez yöntemleri• Antikoagülasyon• Komplikasyonlar

2

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

• Aferez (ἀφαίρεσις) Yunanca’dan

• Anlamı: Çıkarmak.• Kanın vücudun dışında

komponentlerine ayrılarak tekrar geri verilmesi.

3

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

4

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

5

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

6

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

7

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

8

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

9

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Tarihçe• İlk Aferez 1914 köpeklerde.• 1950’ler Dr Edwin Cohn (biyokimyacı) WWII “Cohn santrifüjü”• Alan Latham (mühendis) daha kullanılabilir (plastik, ucuz, disposable versiyon)

Latham kasesi (Haemonetics model 10). Sonrasında trombosit aferezinde kullanılacak (Model 30). İlk rutin kullanılan aferez cihazı olacak.

• İlk terapötik aferez uygulaması Schwab ve Fahey 1960.• 1962 George Hudson IBM’de mühendisoğlu KML. NCI’da Dr Emil Freireich ile

birlikte.• Cobe Laboratories Firması (diyaliz) IBM kan işleme bölümü Cobe Spectra

1980’ler

10

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

11

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Aferez• Santrijüj

• Özgül ağırlık

• Filtrasyon• Büyüklük

• Santrifüj + Filtrasyon

• Adsorbsiyon 12

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

13

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

14

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Santrifüj yöntemi• Hücre ayırma işlemleri için uygundur

• Alınan kan, komponent ayrımının gerçekleştirileceği santrifüj bölgesine gönderilir.

15

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Santrifüj yöntemi• İntermitten akım

• Tek venöz giriş• Yüksek ekstrakorporeal volüm• Uzun işlem süresi• Küçük mobil cihazlar

16

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Santrifüj Yöntemi• Devamlı akım

• Cobe spectra, Fresenius AS, Spectra optia• Çift damar yolu• Kısa işlem süresi• Düşük ekstrakorporeal volüm

17

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Filtrasyon yöntemi

18

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Filtrasyon yöntemi

19

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Filtrasyon yöntemi

• Avantajları• Hücreden fakir ürün• Düşük trombosit kaybı• Geniş kullanım alanı

• Dezavantajları• Yüksek ikame sıvı• Muhtemel protein allerjisi• İkame sıvısında infeksiyon riski• Membran reaksiyonu 20

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Double/kaskad filtrasyon

21

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Double/kaskad filtrasyon

22

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Double/kaskad filtrasyon• Avantajları

• Plazmaferezden daha selektif• Süzülmüş plazma hastaya dönüyor• Hastadan minimal albumin kaybı• İkame sıvısından minimal inf riski• Azalmış protein allerji riski

• Dezavantajları• Yarı selektif• Patojenle benzer maddelerde kaybolabilir.

23

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Adsorbsiyon yöntemi

• Çift filtrasyon yönteminde, farklı büyüklükte deliklere sahip iki farklı membran.

• Plazmayı ayırmak için daha büyük delikli membranlar, ayrılan plazmanın filtrasyonu

için ise daha küçük delikli membranlar kullanılır. Farklı hastalıklardaki patojenlerin

molekül ağırlıkları birbirinden farlıdır.

• Delik büyüklükleri birbirinden farklı; 2A, 3A, 4A ve 5A olmak üzere dört farklı

membran (Evaflux) bulunmaktadır. Evaflux 2A küçük, 5A ise büyük deliklere sahiptir.

24

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

25

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Fotoferez• Mononükleer hücre aferezi• Psörolen• Lenfosit çekirdek DNA bağlanma• UV ışını ile toksisite mitoz kaybı

• Kutanöz T hc lenfoma• GVHD• Solid organ transplantasyonu (AC tx)• Crohn hst

26

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Venöz girişim

• Periferal venler (antecubital, femoral)

• Çıkış 16g, dönüş 19g olması tercih. Kan akımı 60-120 ml/dk

sağlanmalı.

• Gerekirse,

• Santral diyaliz kateteri

• Fistül 27

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

5 N 1K• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ne ayırıyorum?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ne kadar ekstrakorporeal volümüm var ?

• Komplikasyon28

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Aferez endikasyonları

29

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ne ayırıyorum?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?

30

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Replasman sıvı• İntravasküler sıvı volümünü idame ettirmek• Kolloid osmotik basıncın devamı• Elektrolit balansını sağlamak

• Kristalloid• %0.9 NaCl

• Kolloid• %5 Albumin, TDP 31

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Replasman sıvısı

• Karaciğer yetersizlikleri• Koagülopatilerde TDP• Preop – postop dönemde• TTP*****

• Diğer• %5 Albumin + % 0.9 NaCl

32

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Replasman sıvısıReplasman sıvısı Avantaj Dezavantaj

Kristalloid UcuzHipoallerjikEnfektif değil

HipoonkotikKoagülasyon fakt yokIg yok

Albumin İso-onkotikEnfektif değil

PahalıKoagülasyon fakt yokIg yok

TDP İso-onkotikIg varKoagülasyon fakt

İnfeksiyon riskiSitratAllerjikKan grubu uyumu

33

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?• Ne ayırıyorum?• Ne ile antikoagüle ediyorum?

34

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Volüm hesaplama• Gilcher’in 5’ler kuralı

35

Erkek (ml/kg) Kadın (ml/kg)

Şişman 60 55

Zayıf 65 60

Normal 70 65

Kaslı 75 70

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Nadler's Formula:• Erkek= 0.3669 * boy M3 + 0.03219 * kilo kgs + 0.6041• Kadın= 0.3561 * boy M3 + 0.03308 x kilo kgs + 0.1833

36

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Yaklaşık kan hacmi

Hasta Yaklaşık kan hacmi

Erişkin 70 ml/kg (tahmini plazma hacmi 40 ml/kg)

Gebe 80 ml/kg

Çocuk 80 ml/kg

Term yenidoğan 85 ml/kg

Preterm yenidoğan 100 ml/kg

37

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Aferez işlemlerinde kullanılan hacim hesaplamaları• Total Kan Hacmi (TKH)

• TKH= 70ml/kg x Vücut ağırlığı (kg)

• Total plazma hacmi• (TPH)= (1-Htc) x TKH

• Total eritrosit hacmi • (TEH)= Htc x TKH

• İşlem sırasındaki • Htc=(TEH-ekstrakorporeal EH) / TKH X100

en az %25 olmalıdır.

Ekstrakorporeal volüm < %15 TKH olmalı !!!

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Terapötik plazma değişim dozuDeğiştirilen plazma volümü Değiştirilen plazma

0.5 %39

1 %63

1.5 %78

2 %86

2.5 %92

3 %95 39

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Terapötik plazma değişim dozu

40

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ne ayırıyorum?

41

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Antikoagülasyon

Antikoagülan Citrat Dextroz (ACD)

• Kalsiyuma bağlanarak antikoagülanetki.

• Ekstrakorporeal etkinlik• Neredeyse hemen karaciğerde

metabolize• Hipokalsemi yan etkisi

Heparin

• Protrombin trombine dönüşünü inh ederek etki.

• Sistemik antikoagülasyon• 1-2 saatte metabolize• Protamin antidotu• Kişisel sensitivite ve eliminasyon

farklılıkları

42

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Ne zaman heparin?• Sitrat toksisitesi• KC yetersizliği• Çocuklarda ve infantillerde• Membran filtrasyon işlemleri,

• İmmunadsorbsiyon• LDL aferez işlemleri

• Fotoferez

43

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

5 N• Ne için yapıyorum?• Ne ile replase ediyorum?• Ekstrakorporeal volümüm ne kadar?• Ne ile antikoagüle ediyorum?• Ne ayırıyorum?

44

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

Redistribüsyon• Ig G %50 ekstravasküler. Günlük veya gün aşırı tekrar.• Ig M çoğunluğu intravasküler.

45

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

TPE etkisiAyrıştırılan % 48 saatte yenilenme %

Pıhtılaşma fakt 25-50 80-100

Fibrinojen 63 65

Immünglobulinler 63 45

KC enzimleri 60 100

Bilirubin 45 100

Trombosit 30 75-100

46

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

• TPE hemen sonra hemostaz testleri uzamış saptanır fakat ek kanama diyatezi

olmadıkça klinik kanama nadir.

• TPE hemen sonra testler kontrol edilmemeli, redistribüsyonla saatler içinde

testler normale gelir.

• Testler bir gün sonra veya diğer işlem öncesi yapılmalı.

• Fibrinojen en geç düzelenlerden. <100 mg/dl ise TPE aralarını uzat veya

replasman47

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

KOMPLİKASYONLAR• Transfüzyon reaksiyonları• TRALI• Kateter komplikasyonları

• İnfeksiyon• Hematom• Pnömotoraks

48

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

KOMPLİKASYONLAR• Sitrat toksisitesi, hipokalsemi ve bulguları.• Hipotansiyon• Allerjik reaksiyonlar• Anafilaktoid reaksiyon (ACE inh’leri, aFakt XIIkalliklerin

bradikinin; son dozdan sonra 48 saat beklenmeli)

• Ölüm çok nadir 1/10.000 Fransız registrisi, 0/20.000 İsviçre registrisi.

49

BMS Confidential - Not for Further Copying or Distribution

TEŞEKKÜRLER

ERMAN ÖZTÜRK50