Ενδιαφέρον περιστατικό

Ζ. Κατίδης Καρδιολογική Κλινική

Τζάνειο Νοσοκοµείο Πειραιά

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ ΟΜΑΔΩΝ ΕΡΓΑΣΙΑΣ 14-16 ΦΕΒΡΟΥΑΡΙΟΥ 2013, ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΑΣ

•  7/9/2012: Ασθενής 19 ετών χωρίς γνωστό καρδιολογικό ιστορικό προσήλθε στο ηχωκαρδιογραφικό εργαστήριο για έλεγχο •  Κλινική εξέταση:

Όψη πάσχοντος αδυναµία βάδισης λόγω έντονης οσφυαλγίας

ΗΚΓ: φλεβοκοµβική ταχυκαρδία S1S2: ευκρινής, ρυθµικοί Συστολικό φύσηµα βάσης 2/6 µε µόλις ακουστό διαστολικό κύλισµα

Θ= 36.7, ΑΠ= 110/75, SO2= 98%

ΑΤΟΜΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

  Ιστορικό ετερόζυγης β µεσογειακής αναιµίας   1/7/2012 Εµπύρετο έως 39 χωρίς σαφή εστία λοίµωξης ύφεση εντός τριηµέρου µε ΜΣΑΦ

CRP= 52mg/lt, Βιοχηµικός έλεγχος : κφ Γενική αίµατος: κφ EBV, CMV, HERPEX SIMPLEX 1,2, COXSACKIE B 1-6: αρνητικά

 10/7/2012 Επίµονος παροξυσµικός βήχας επί διηµέρου αυτόµατη ύφεση  20/08/2012 Έντονη οσφυαλγία µε ριζιτική κατανοµή και αιµωδίες αριστερού κάτω άκρου

  24/8/2012 Επιµονή των συµπτωµάτων εµφάνιση δεκατικής πυρετικής κίνησης WBC: 11.610, Νeut: 72,7% Τ.Κ.Ε: 70mm/hr CRP: 87,20 mg/lt A.S.T.O (-) Mono test (-) WIDAL (-) RA Test (-) ANA, Anti-dna, Anti-ds (-), C3,C4: κφ Καλλιέργεια φαρυγγικού επιχρίσµατος (-) Γεν. και καλλιέργεια ούρων (-) U/S άνω και κάτω κοιλίας: κφ

  25/8/2012 Εµπύρετο έως 39 oC διάρκειας µια ηµέρας   27,28,29/8/2012 Λόγω της εµµένουσας οσφυαλγίας πραγµατοποίηση: Ct άνω-κάτω κοιλίας (-) MRI λεκάνης ισχύων (-) MRI ΟΜΣΣ (-) Scan ΟΣΤΩΝ (-)   Απόφαση λοιµωξιολόγου για έναρξη αντιβιοτικής αγωγής CIPROXIN + FLAGYL   Υποψία ρευµατολόγου για αυτοάνοσο νόσηµα

  Λήψη αιµοκαλλιεργειών και έναρξη αγωγής µε βανκοµυκίνη και γενταµυκίνη

 Μετά από 3 ηµέρες ύφεση όλων των συµπτωµάτων

  Αιµοκαλλιέργειες θετικές για Streptococcus Viridans

  Βάσει αντιβιογράµµατος έναρξη πενικιλλίνης iv για 6 εβδοµάδες

  Εξιτήριο στις 19/10/2012

  30/10/2012 Οξεία κεφαλαλγία και διαταραχή του επιπέδου συνείδησης C/T εγκεφάλου: Υπαραχνοειδή αιµορραγία ΔΕ Sylvius και ενδοπαρεγχυµατικό αιµάτωµα ΔΕ βρεγµατικού λοβού Αγγειογραφία εγκεφάλου και εµβολισµός λοιµώδους/µυκωτικού ανευρύσµατος ΔΕ Μ3 Επιδείνωση του ενδοπαρεγχυµατικού αιµατώµατος το οποίο αντιµετωπίσθηκε χειρουργικά   Εξιτήριο 6/11/2012

  Σοβαρή νόσος µε επίπτωση 30-100 επεισόδια/106 ασθενείς/έτος

  Υψηλή θνητότητα: το 1/3 των ασθενών πεθαίνει το 1ο έτος της διάγνωσης

  Αποτελεί πλέον “χειρουργική νόσο” καθώς οι µισοί ασθενείς χειρουργούνται στην ενεργό φάση της νόσου

  Η επιδηµιολογία της νόσου έχει αλλάξει τα τελευταία χρόνια µε τους και τους σταφυλόκοκκους να αποτελούν > 50% των παθογόνων

  Ασθενείς µε ΛΕ σε δίπτυχη αορτική βαλβίδα είναι µικρότερης ηλικίας και εµφανίζουν συχνότερα περιβαλβιδικές επιπλοκές

Thuny F, et al. Lancet 2012 Thuny F, et al. Heart 2010 Kahveci G, et al. Tex Heart Inst J. 2009

Murdoch DR, et al. Arch Intern Med. 2009

Παθογόνα αίτια λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας

Streptococcus viridans: •  Δεν είναι τόσο κακής πρόγνωσης •  Απαντά πιο γρήγορα στα αντιβιοτικά

Thuny F, et al. Heart 2010 Hill EE, et al. Clin Microbiol Infect. 2006

Ερωτήµατα

 Χρειάζονται χηµειοπροφύλαξη ασθενείς µε δίπτυχη αορτική βαλβίδα?

Η επίπτωση της ενδοκαρδίτιδας σε ασθενείς µε δίπτυχη αορτική βαλβίδα κυµαίνεται στο 2% ή 0,3%/έτος

Michelena HI, et al. Circulation 2008 Tzemos N, et al. JAMA 2008

Ερωτήµατα

 Θα πρέπει να γίνεται προληπτικός έλεγχος για µυκωτικά ανευρύσµατα µε C/T εγκεφάλου ή µαγνητική αγγειογραφία?

  Οι νευρολογικές επιπλοκές συµβαίνουν στο 20-40% των περιστατικών λοιµώδους ενδοκαρδίτιδας και αφορούν κυρίως εµβολικά επεισόδια

  Αν µετά από ένα νευρολογικό επεισόδιο υπάρχει λόγος για χειρουργείο αυτό µπορεί να γίνει χωρίς να είναι ξεκάθαρος ο σωστός χρόνος πραγµατοποίησης του

Thuny F, et al. Eur Heart J 2007

Ερωτήµατα

 Πρέπει να χειρουργηθεί ο ασθενής?  Σε τι είδους χειρουργείο πρέπει να υποβληθεί?

 Πρέπει να διορθωθεί και το ανεύρυσµα της µιτροειδούς?

 Αρκεί το κλάσµα εξώθησης ως κριτήριο για χειρουργείο? Ποια είναι η καλύτερη µέθοδος υπολογισµού του?

  Σε ασθενείς µε δίπτυχη αορτική βαλβίδα το συχνότερο χειρουργείο είναι η αντικατάσταση ενώ η πλαστική είναι σπάνια

Tzemos N, et al. JAMA 2008 Tribouilloy C, et al. Heart 2010

  Η πλαστική δίπτυχης µε ενδοκαρδίτιδα µε περικαρδιακό patch σχετίζεται µε 40% συχνότητα για επανεγχείρηση στα 5 έτη

Mayer K, et al. Eur J Cardiothorac surg 2012

  Το ανεύρυσµα της µιτροειδούς είναι µια όχι συχνή αλλά γνωστή επιπλοκή της ΛΕ της αορτής

  Επίπτωση έως 9,6% σε ασθενείς µε ΛΕ αριστερών καρδιακών δοµών

  Εµφάνιση του πρέπει να εγείρει την υποψία ΛΕ   Επί απουσίας ενδοκαρδίτιδας είναι σπάνιο και σχετίζεται µε νόσους του συνδετικού ιστού, σύνδροµο Marfan, συνδροµο Ehlers-Danlos µυξωµατώδη εκφύλιση

Rachko M, et al. Heart Dis. 2001 Gulmez O, et al. Arch Turk Soc Cardiol 2009

 Το strain, strain rate και ο IVA µπορούν να χρησιµοποιηθούν ως αξιόπιστοι δείκτες για την ανάδειξη υποκλινικής δυσλειτουργίας της ΑΚ σε ασθενείς µε χρόνια σοβαρή AR και να βοηθήσουν στην αναγνώριση ασθενών για στενότερη παρακολούθηση

Tayyareci Y, et al. Echocardiography 2010