ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ ΣΤΗ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ

ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

HILAR CHOLANGIOCARCINOMA (HCC)

Altemeier WA, et al. Arch Surg 1957

Klatskin G. Am J Med 1965

Ριζική εκτομή: Η μοναδική ελπίδα θεραπείας και μακράς επιβίωσης

< 40% των HCC είναι εξαιρέσιμοι

R0 θεραπευτική εκτομή: 15% - 83%

Βραδεία εξέλιξη και καθυστερημένη μετάσταση

Πρώιμη Διήθηση πυλαίας φλέβας, ηπατικής αρτ, ηπατικού παρεγχύματος

Λεμφαγγειακή, περινευριδική και υπενδοθηλιακή διήθηση των χολαγγείων

Αγγειακές εκτομές PV – HA – PV+HA πέραν της σύστοιχης ηπατεκτομής

Περιεγχειρητική Νοσηρότης / Θνητότης?

Επιβίωση?

No RCTs…..

HILAR CHOLANGIOCARCINOMA (HCC)

Ito F, et al. Ann Surg 2009

Sano T, et al. Ann Surg 2006

Ebata T, et al. Ann Surgery 2003

1979 – 2000160 pts surgically treated for cure52 pts with PV resection

Grade 0No involvement

Grade 1Adventitia and media involvement

Grade 2Intima involvement

Ebata T, et al. Ann Surgery 2003

36.8%

9.9%

3-year 5-year survivalPV (-) 53.6% 36.8%

PV (+) 26.4% 9.9%

2001 – 2008 428 pts with HCC

298 (70%) pts με χειρουργική εκτομή

R0 n = 220 (74%)

R1 n = 70 (23%)

R2 n = 8 (3%)

Εκτομή και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας: 111 (37%) pts

Mortality: 0%

Θρόμβωση PV: 5 (2%) → re-laparotomy and thrombectomy

Εκτομή και αποκατάσταση της ηπατικής αρτηρίας: 53 (18%) pts

Mortality: 1 / 53 2 / 53 επιβίωσαν > 5 έτηIgami T, et al. J Hepatobiliary Pancret Surg 2009

Igami T, et al. J Hepatobiliary Pancret Surg 2009

Εκτομή της Πυλαίας Φλέβας

Διασφαλίζει την R0 εκτομή

Προ- και Διεγχειρητική εκτίμηση

Τοπικά προχωρημένο HCC χωρίς μεταστάσεις ή εκτεταμένη λεμφαδενική διασπορά

Σε συνδυασμό με ηπατεκτομή και αντίπλευρη αποκατάσταση της πυλαίας Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

PORTAL VEIN RESECTION IN HCCPORTAL VEIN RESECTION IN HCC

Πριν ή μετά την ηπατεκτομή

Τελικο-τελική αναστόμωση χωρίς kinking ή

Αυτόλογο Φλεβικό ΜόσχευμαΑριστερή νεφρική φλΈξω λαγόνιος φλΈσω λαγόνιος φλΣφαγίτιδα φλ

Continuous 6-0 Prolene

No growth factors

No prostaglandin E1

No iv heparin

Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Kondo S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

PORTAL VEIN WEDGE RESECTIONΛεμφαδενεκτομή

Διατομή ΧΠ

Απολίνωση κλάδων για το S1 και σύνδεσμο του Arantius

Clamping of the Portal trunk and segmental branches

Wedge resection of portal bifurcation

Histological margins

Συρραφή με Prolene 6-0

Color Doppler USKondo S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

Yamamoto Y, et al. Langenbecks Arch Surg 2009

PORTAL VEIN RESECTION IN HCC

Συνολική Θνητότης 6.8% (161 pts)

Mortality:PV (+) 8.8%PV (-) 4.2% NS

PV (+) είναι δυσμενής προγνωστικός παράγων σε regression analysis

Επιβίωση1 yr 3 yr 5 yr

PV (-) 63% 39% 30%PV (+) 42% 17% 14%Unresect 15% 0% 0%

p<0.001

Miyazaki M, et al. Surgery 2007

HEPATIC ARTERY RESECTION IN HCC

Εκτομή και τελικο-τελική αναστόμωση

Μόσχευμα

GDA

Γαστροεπιπλοική αρτ ή φλ

Arterialization της πυλαίας

Θρόμβωση

Ηπατική ισχαιμία

Απόστημα

Διάσπαση χολοπεπτικής

Συχνά PV + HA reconstruction

Πρώτα η πυλαία και μετά την αποκατάσταση της ροής της γίνεται η ηπατική αρτ

Κίνδυνος παρατεταμένης ηπατικής ισχαιμίας

HEPATIC ARTERY RESECTION IN HCC

Μεμονωμένες αναφορές

Υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και θνητότητας λόγω ισχαιμίας του FLR

Mortality ratesMadariaga 1998: 55%Gerhards 2000: 56%Miyazaki 2007: 33%

Επιβίωση1 yr 3 yr 5 yr

HA (+) 11% 0% 0%Unresec 15% 0% 0% NS

Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

Akoad M, Jenkins R. Surgical Clinics North America 2008

PV + HA RECONSTRUCTIONPV + HA RECONSTRUCTION

Median Length of procedure: 420 min (120-630 min) JP Lodge, et al. Eur J Surg Oncol 2008

PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC

26 (43%) από 60 ασθενείς με HCCOperative mortality PV(+): 4%

PV(-): 12% p=0.395-year survival

PV(+): 39%PV(-): 41% p=NS

…No difference in ductal margin status…Hemming AW, et al. Am Surg 2006

10 από 28 ασθενείς με HCCOperative mortality PV(+): 10%

PV(-): 0% p=NS

Survival 1-yr 3-yr 5-yr PV(+): 60% 45% 22%PV(-): 70% 47% 38% p=0.319

Munoz L, Schwartz ME, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC

40 διαδοχικοί ασθενείς με HCC

No postop mortality

No positive ductal margins

Vascular resection: 14 pts

PV: 8

HA: 8

PV+HA: 2

R0 resection:

↓ local recurrence

↑ peritoneal seeding

no pt with serosal invasion

“…separating dissecting maneuvers…”Kondo S, et al. Annals of Surgery 2004

“BERLIN’S CONCEPT’’

1988 – 2000 133 pts with HCC

Strongest determinant of Survival: Surgical Radicality p<0.001

R0 resection after Right trisegmentectomy: 65% p<0.05

R0 resection: 1-yr 5-yr survival:PV(-): 85% 0%PV(+): 100% 65% p<0.001

R0 resection: 5-yr survivalRight trisegm and PV(-): 52%Right trisegm and PV(+): 72% p<0.05

60-day mortality: 17%

PV tumor infiltration: 22% (R lobe: 12% - L lobe: 50%) Peter Neuhaus, et al. Ann Surg 1999

Peter Neuhaus, et al. Langenbecks Arch Surg 2003

“BERLIN’S CONCEPT’’

Peter Neuhaus, et al. Langenbecks Arch Surg 2003

“NO – TOUCH TECHNIQUE”

Right Trisegmentectomy with en-block portal vein and bile duct resection

Αρχές της Ογκολογικής Χειρουργικής

Ευρέα ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής > 2 cm

Κανείς χειρισμός ανάμεσα στον όγκο, δεξιά PV και δεξιά HA

Αποφεύγεται η παραμονή κυττάρων στα αγγεία και η μικροσκοπική διασπορά

Σταθερή ανατομία του αριστερού χοληφόρου συστήματος ΙΙ - ΙΙΙ

Ευθειασμένη πορεία της ανακατασκευασθείσης PV

Αποφυγή kinking μετά από δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή και εκτομή του Ι

Απαραίτητες προυποθέσεις:PTC – PTBDPVE P. Neuhaus. HPB 2008

“NO – TOUCH TECHNIQUE”

Jonas S, et al. EJSO 2008

“NO – TOUCH TECHNIQUE”

PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC

Hemming AW, et al. Ann Surg 2005

Jonas S, et al. EJSO 2008

Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

Endo I, et al. Surgery 2007

PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC

PV – SMV REPLACEMENT

Douglas B. Evans, et al. Surg Clin N Am 2010

PV – SMV REPLACEMENT

PV – SMV REPLACEMENT

IVC RECONSTRUCTION IN ICC

Το ICC διαγιγνώσκεται συνήθως σε προχωρημένο στάδιο

Μεγάλες διαστάσεις ≥ 10 cm

Μέση επιβίωση < 12 μήνες εάν δεν εξαιρεθεί

Δεν ανταποκρίνεται σε χημειο- ή ακτινοθεραπεία

Μεμονωμένες αναφορές εκτομής της IVC

Ποσοστό διήθησης της περιμέτρου IVC:< 30% Επιμήκης συρραφή με ή χωρίς patch30%-50% Εγκάρσια συρραφή για την πρόληψη στένωσης ή patch> 50% Εκτομή και αντικατάσταση με PTFE graft 20mm

Νοσηρότης > 40% Θνητότης 10% - 20%

Sarmiento JM, et al. Arch Surg 2003

VASCULAR CONTROL IN IVC RESECTION

Αγγειακός αποκλεισμός χωρίς αποκλεισμό της IVC

Πλήρης αγγειακός αποκλεισμός του ήπατος TVE με ή χωρίς v-v bypass

Ηπατικός αγγειακός αποκλεισμός σε 2 στάδια

In situ υποθερμία με veno-venous bypass

In situ – ex situ resection

Ajoulay D, et al. Ann Surg 2006

Kurosawa H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004

Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008

Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008

Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008

Hemming AW, et al. Ann Surg 2004

IVC RECONSTRUCTION IN ICC

Lang H, et al. Ann Surg 2005

HEPATIC VEIN RECONSTRUCTION

Hemming AW, et al. Ann Surg 2002

HEPATIC VEIN RECONSTRUCTION

Hemming AW, et al. Ann Surg 2002

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑΗ εκτομή και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας στο HCC είναι τεχνικά εφικτή

Συνοδεύεται από αποδεκτή νοσηρότητα και θνητότητα

Η επιβίωση των ασθενών μετά από εκτομή της πυλαίας είναι σημαντικά καλύτερη από αυτή των μη-εξαιρέσιμων όγκων (Recommendation C1)

Η “no-touch” προσέγγιση είναι ελκυστική αλλά δεν έχει αποδειχθεί

Η εκτομή και αποκατάσταση της ηπατικής αρτηρίας δεν φαίνεται να συμβάλλει στη βελτίωση της επιβίωσης και συνοδεύεται από υψηλή θνητότητα

Η εκτομή και αποκατάσταση του άξονα SMV-PV στο PCC είναι δυνατή

Οι μείζονες εκτομές της IVC και των ηπατικών φλεβών στο ICC μπορεί να προσφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς