ΆΓΓΕΛΟΣ ΧΆΤΖΆΚΗΣ

ΚΆΘΗΓΗΤΗΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΆΣ & ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΗΣ ΙΆΤΡΙΚΗΣΔ/ΝΤΗΣ ΕΡΓΆΣΤΗΡΙΟΥ ΥΓΙΕΙΝΗΣ, ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΆΣ & ΙΆΤΡΙΚΗΣ ΣΤΆΤΙΣΤΙΚΗΣ

ΙΆΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΆΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΆΘΗΝΩΝ

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΆ ΝΕΆΣ ΓΡΙΠΗΣ ΆΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΆ ΝΕΆΣ ΓΡΙΠΗΣ Ά Η1Ν1Η1Ν1

Επιστημονική Ημερίδα «Λοίμωξη από τον ιό γρίπης Α Η1Ν1: Νεότερα δεδομένα»ΓΝΑ «Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ», Τρίτη, 22-9-2009

ΠΜΣ «Διεθνής Ιατρική Διαχείριση Κρίσεων Υγείας»

Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά νέας γρίπης Η1Ν1

Εκτίμηση κινδύνου στην παρούσα πανδημία

Επιδημιολογικό μοντέλο νέας γρίπης Η1Ν1

Επιδημιολογικά Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά νέας γρίπης χαρακτηριστικά νέας γρίπης

Η1Ν1Η1Ν1

Πως μεταδίδεταιΠως μεταδίδεται

Η νέα γρίπη Η1Ν1, όπως και η κοινή γρίπη, μεταδίδεται άμεσα από μολυσμένα σταγονίδια που εκπέμπονται από άτομο σε άτομο με την ομιλία, το βήχα, το φτέρνισμα κλπ. και έμμεσα από τα χέρια ή τις επιφάνειες που μολύνονται από τα σταγονίδια και έρχονται σε επαφή με τα χέρια που αγγίζουν το στόμα, τη μύτη ή το βλεννογόνο των οφθαλμών.

Επιδημιολογικές παράμετροι γρίπηςΕπιδημιολογικές παράμετροι γρίπης

Νέα γρίπη Η1Ν1

Κοινή γρίπη

Χρόνος γενεάς (Tg) (ημέρες) 2.7 (2.0-3.1) 2.5 (1.5-4.0)

Αριθμός αναπαραγωγής σε μεγάλους πληθυσμούς (R0)

1.4-1.6 1.2-1.4

Δείκτης δευτερογενούς προσβολής (SAR) 11%-23% 5%-30%

Χρόνος επωάσεως (ημέρες) 1 -- 2 (1-3)

Απέκκριση ιού1 -- 90%

Κλινικά συμπτώματα1 -- 66%

Διάρκεια μολυσματικότητας (ημέρες)1 -- 4.8 (0.5-8)

Μέγιστη μολυσματικότητα (ημέρα) 1 -- 2

1 Πειραματικές μελέτεςFerguson, 2009

Garrat, 2008CDC, 2009

Yang Y et al, Science express, 10-9-2009

Yang Y et al, Science express, 10-9-2009

Yang Y et al, Science express, 10-9-2009

Άριθμός περιπτώσεων νέας γρίπης Άριθμός περιπτώσεων νέας γρίπης H1N1 H1N1 ανά ανά ηλικιακή ομάδα (ΗΠΆ, Άπρίλιος-Ιούλιος 2009)ηλικιακή ομάδα (ΗΠΆ, Άπρίλιος-Ιούλιος 2009)

Άριθμός νοσηλειών για τη νέα γρίπη Η1Ν1 ανά Άριθμός νοσηλειών για τη νέα γρίπη Η1Ν1 ανά ηλικιακή ομάδα (ΗΠΆ, Άπρίλιος-Ιούλιος 2009)ηλικιακή ομάδα (ΗΠΆ, Άπρίλιος-Ιούλιος 2009)

Κατανομή θανάτων σε νοσηλευόμενους ασθενείς με Κατανομή θανάτων σε νοσηλευόμενους ασθενείς με νέα γρίπη Η1Ν1 κατά ηλικιακή ομάδα νέα γρίπη Η1Ν1 κατά ηλικιακή ομάδα

(ΗΠΆ, Ν=(ΗΠΆ, Ν=302 302 θάνατοι)θάνατοι)

CDC, 2009

Θάνατοι νέας γρίπης Η1Ν1 μέχρι Θάνατοι νέας γρίπης Η1Ν1 μέχρι 21-9-200921-9-2009

Ευρώπη 158Υπόλοιπος κόσμος 3.776Σύνολο 3.934

Εκτίμηση κινδύνου στην Εκτίμηση κινδύνου στην παρούσα πανδημίαπαρούσα πανδημία

Bongaarts J, PopDevReview, 2006

Προσδόκιμα επιβίωσης σε 16 αναπτυγμένες χώρες Προσδόκιμα επιβίωσης σε 16 αναπτυγμένες χώρες από το 1850-2000από το 1850-2000

Πανδημίες ΓρίπηςΠανδημίες Γρίπης1. Υπότυπος ή στέλεχος για τον οποίο δεν υπάρχει

πρόσφατη ανοσία

2. Αυξημένη μεταδοτικότητα

3. Μετατόπιση κατανομής θνησιμότητας σε νεότερες ηλικίες

4. Πιθανά αυξημένη θνητότητα

5. Πιθανά διαδοχικά επιδημικά κύματα

ECDC Interim Risk Assessement, 2009

Ποσοστά προσβολής ανά ηλικιακή ομάδαΠοσοστά προσβολής ανά ηλικιακή ομάδαR

ate

per

10

0 p

ers

ons

Age

0-4 5-9 10-1415-19

20-2425-29

30-3435-39

40-4445-49

50-5455-59

60-6465-69

70-74>74

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Ra

tepe

r1

00

pe

rso

ns

Age0-4 5-9 10-14

15-1920-34

35-3940-44

45-4950-54

55-59 60+

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Ra

tepe

r1

00

pe

rso

ns

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

Age

0-4 5-9 10-1415-19

20-3435-39

40-4445-49

50-5455-59 60+

19181918 19571957

19681968

(Glezen, Epidemiol Rev, 1996)

"U-" and "W-" shaped combined influenza and pneumonia mortality, by age at death, per 100,000 persons in each age group, United States, 1911–1918. Influenza- and pneumonia-specific death rates are plotted for the interpandemic years 1911–1917 (dashed line) and for the pandemic year 1918 (solid line)

(Taubenberger et al, Emerg Inf Dis, 2006)

Simonsen L et al, JID, 1998: 178

Morens D et al. N Engl J Med 2009;361:225-229

Mortality Associated with Influenza Pandemics and Selected Mortality Associated with Influenza Pandemics and Selected Seasonal Epidemic Events, 1918-2009Seasonal Epidemic Events, 1918-2009

Miller M et al. N Engl J Med, 2009

Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των πανδημιών Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά των πανδημιών γρίπης 1918, 1957 και 1968 στη Μεγάλη Βρετανίαγρίπης 1918, 1957 και 1968 στη Μεγάλη Βρετανία

Πανδημία Ολικό ποσοστό προσβολής

Θνητότητα Άριθμός αναπαραγωγής (R0)

1918

1ο κύμα 5% 0.7% 2.0

2ο κύμα 9% 3.3% 1.6

3ο κύμα 4% 2.7% 2.7

1957 31% <0.2% 1.7

1967

1ο κύμα 6% <0.2% --

2ο κύμα 21% <0.2% 2.2

Gani R et al, 2005

ECDC Interim Risk Assessement, 2009

ECDC Interim Risk Assessement, 2009

Revised planning assumptions for the pandemic – first wave A (H1N1) 2009

Clinical attack rate Up to 30%

Peak clinical attack rate Nationality up to 6.5% (local planning assumptions 4.5% to 8%) per week

Case Complication ratio Up to 15% of clinical cases

Hospitalization ratio Up to 1% of clinical cases

Intensive case ratio 25% of the hospitalised cases requiring intensive care at any given time

Case fatality ratio Up to 0.1% of clinical cases

Peak Absence Rate Up to 12% of workforce

ECDC, 16-9-2009

USA President’s Council on Science and Technology, August, 2009

Επιδημιολογικό μοντέλο Επιδημιολογικό μοντέλο νέας γρίπης Η1Ν1νέας γρίπης Η1Ν1

Προσομοίωση της επιδημίαςΠροσομοίωση της επιδημίας Πληθυσμός 2000 ατόμων που κατανέμονται σε:

ηλικιακές ομάδες σύμφωνα με την ηλικιακή κατανομή του ελληνικού πληθυσμού714 νοικοκυριά συγκεκριμένου μεγέθους (από 1 έως 8 άτομα)4 γειτονιές1 ευρύτερη κοινότητα

Ομάδες επαφής με δεδομένες πιθανότητες μετάδοσηςΟικογένειεςΣχολεία (1 Νήπιο,1 Δημοτικό, 1 Γυμνάσιο/Λύκειο)ΓειτονιέςΚοινότητα

Τυχαία επιλογή αρχικών 5 ατόμων που μολύνονται Αναπαράσταση της επιδημίας μέρα με τη μέρα μέχρι να σταματήσει η

εμφάνιση νέων μολύνσεων Επανάληψη αυτής της διαδικασίας 200 φορές

Γειτονιά 1 Γειτονιά 2

Γειτονιά 3 Γειτονιά 4

Σχολείο

ΝηπιαγωγείοΔημοτικό

Γυμνάσιο/Λύκειο

Νοικοκυριό 1

Νοικοκυριό 2

Νοικοκυριό 3

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Νοικοκυριό

Πιθανότητες μετάδοσηςΠιθανότητες μετάδοσηςContact group Infected Susceptible Transmission probabilities

Household Child Child 0-4 years-old 0.6

Household Child Child 5-17 years-old 0.08

Household Adult Child 0-4 years-old 0.2

Household Adult Child 5-17 years-old 0.03

Household Child Adult 0.03

Household Adult Adult 0.04

School Child 4-5 years-old Child 4-5 years-old 0.015

School Child 6-11 years-old Child 6-11 years-old 0.0145

School Child 12-17 years-old Child 12-17 years-old 0.0125

Neighbourhood Anyone Child 0-11 years-old 0.00004

Neighbourhood Anyone Child 12-17 years-old 0.00012

Neighbourhood Anyone Adult 18-65 years-old 0.00048

Neighbourhood Anyone Adult >65 years-old 0.00035

Community Anyone Child 0-11 years-old 0.00001

Community Anyone Child 12-17 years-old 0.00003

Community Anyone Adult 18-65 years-old 0.00012

Community Anyone Adult >65 years-old 0.00009

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance, 2009

Άριθμός δευτερογενών κρουσμάτων ανάλογα με τον Άριθμός δευτερογενών κρουσμάτων ανάλογα με τον αρχικό αριθμό μολυσμένων ατόμων που εισάγονται αρχικό αριθμό μολυσμένων ατόμων που εισάγονται

στον πληθυσμό στην αρχή της επιδημίαςστον πληθυσμό στην αρχή της επιδημίας

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance,

2009

Εκτιμώμενο % συμπτωματικών μόλυνσεων και αναλογία Εκτιμώμενο % συμπτωματικών μόλυνσεων και αναλογία περιπτώσεων ανά ηλικιακή ομάδα στην Ελλάδα σε σχέση με περιπτώσεων ανά ηλικιακή ομάδα στην Ελλάδα σε σχέση με

τη τη La Gloria, La Gloria, ΜεξικόΜεξικό (απουσία παρέμβασης)(απουσία παρέμβασης)

Age group (years)

Clinical Attack Rate (%) % of Cases by AgeCommunity in Greece

La Gloria, Mexico

Community in Greece

La Gloria, Mexico

0-18 59.7% 61.1% 31.7% 50.2%19-65 32.1% 29.6% 57.1% 45.3%65+ 23.8% 22.0% 11.3% 4.5%Overall 36.0% 39.1% 100% 100%

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance, 2009

Εκτιμώμενο % δευτερογενών κρουσμάτων στα ελληνικά Εκτιμώμενο % δευτερογενών κρουσμάτων στα ελληνικά νοικοκυριά (απουσία παρέμβασης) σε σχέση με νοικοκυριά (απουσία παρέμβασης) σε σχέση με

δεδομένα από μελέτεςδεδομένα από μελέτες

11%-23% για ΗΠΑ (Ferguson N, SAGE meeting 2009)

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance,

2009

Εκτιμώμενο Εκτιμώμενο RR00

R= 1.58 (Fraser et al, Science 2009)

R =1.5 0

01

02

03

04

0%

of

sim

ula

tion

s

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18Number of secondary infections

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance,

2009

EEπιδημική καμπύληπιδημική καμπύλη

16% of populationclinically ill

Overall: 34.5% of the population symptomatically infected

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance,

2009

Επιδημική καμπύλη και αθροιστικός αριθμός Επιδημική καμπύλη και αθροιστικός αριθμός συμπτωματικών μολύνσεων σε πληθυσμό 2.000 συμπτωματικών μολύνσεων σε πληθυσμό 2.000 ατόμων με τη δομή του ελληνικού πληθυσμούατόμων με τη δομή του ελληνικού πληθυσμού

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance, 2009

Άποτελεσματικότητα σεναρίων παρέμβασηςΆποτελεσματικότητα σεναρίων παρέμβασης

InterventionIllness Attack Rates

% % Decrease

0. No intervention 34.5% --

Treatment-based interventions

1. Ascertain 80% of cases, treatment & isolation of cases 18.8% 45.5%

2. Ascertain 80% of cases, treatment & isolation of cases, TAP of household contacts

16.3% 52.8%

Non-pharmaceutical interventions

3. 50% social distancing 20.4% 40.9%

4. School closure (100% closure, 60% compliance) 3.7% 89.3%

Combination of treatment-based and non-pharmaceutical interventions

5. Ascertain 80% of cases, treatment & isolation of cases + Social distancing

13.1% 62.0%

6. Ascertain 80% of cases, treatment & isolation of cases + School closure

2.5% 92.8%

7. Ascertain 80% of cases, treatment & isolation of cases + School closure + Social distancing

1.8% 94.8%

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillane, 2009

ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΆΤΆ (1)ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΆΤΆ (1)1. Η εξάπλωση της νέας γρίπης Η1Ν1 τους καλοκαιρινούς

μήνες αποτελεί προειδοποίηση για το τι μπορεί να συμβεί το φθινόπωρο.

2. Εκτιμάται ότι έχει μολυνθεί <1% του ευρωπαϊκού πληθυσμού, κυρίως νέα άτομα <25 ετών.

3. Η νέα γρίπη Η1Ν1 έχει μέτρια βαρύτητα που χαρακτηρίζεται από μικρή θνητότητα (~0.05%) στις αναπτυγμένες χώρες με μετατόπιση της ηλικιακής κατανομής στις νεότερες ηλικίες.

ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΆΤΆ (2)ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΆΤΆ (2)4. Οι αναφερόμενοι θάνατοι στην Ευρώπη και

παγκοσμίως υποεκτιμούν τον πραγματικό αριθμό θανάτων που οφείλονται στη γρίπη.

5. Στα Ευρωπαϊκά Σχέδια Αντιμετώπισης Γρίπης προτείνεται, ως βάση σχεδιασμού, ότι θα νοσήσει το 30% του πληθυσμού.

6. Αναμένεται τεράστια πίεση στον υγειονομικό τομέα κάθε χώρας και ιδιαίτερα στη ζήτηση Μονάδων Εντατικής Θεραπείας.

ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΆΤΆ (3)ΣΥΜΠΕΡΆΣΜΆΤΆ (3)7. Το επιδημιολογικό μοντέλο της νέας γρίπης Η1Ν1 για την

Ελλάδα επιτρέπει την «εργαστηριακή» αξιολόγηση του επιδημιολογικού φαινομένου και των στρατηγικών πρόληψης και παρέμβασης.

8. Παράγοντες αβεβαιότηταςα. Η έκταση και η ταχύτητα του επιδημιολογικού κύματος σε

κάθε χώρα (ένα ή πολλαπλά κύματα)β. Θα παραμείνει ο ιός ευαίσθητος στα αντιικά φάρμακα;γ. Ποιο θα είναι το «μείγμα» ιών κοινής και πανδημικής

γρίπης;δ. Θα παραμείνει ο ιός στέλεχος γρίπης μέτριας βαρύτητας;

BACK UP SLIDES

ΚΕΕΛΠΝΟ, 21-9-2009

ΚΕΕΛΠΝΟ, 21-9-2009

Επιδημιολογική επιτήρηση γρίπηςΕπιδημιολογική επιτήρηση γρίπης

Ερωτήματα Άπαντήσεις

Α. Αριθμός λοιμώξεων Όχι

Β. Αριθμός κλινικών περιστατικών Όχι

Γ. Ιατρική περίθαλψη Ναι

Δ. Νοσοκομειακή περίθαλψη Ναι

Ε. Μονάδες Εντατικής Θεραπείας Ναι

Στ. Θάνατοι (παιδιών, πνευμονία/ γρίπη) Ναι

Ζ. Ιολογικά χαρακτηριστικά (υπότυπος, αντοχή) Ναι

67% των ατόμων που μολύνεται από τον ιό εμφανίζει συμπτώματα

Ένα ποσοστό των συμπτωματικών ασθενών αποσύρεται από όλες τις ομάδες επαφής εκτός από το σπίτι του κατά μέσο όρο 1 ημέρα μετά την εμφάνιση συμπτωμάτων (80% των νηπίων, 75% των παιδιών 6-18 ετών, 50% των ενηλίκων)

Οι ασυμπτωματικές μολύνσεις θεωρούνται 50% λιγότερο μολυσματικές από τις συμπτωματικές

Βασικό σενάριο (απουσία παρέμβασης)Βασικό σενάριο (απουσία παρέμβασης)

Εκτιμώμενο Tg

Tg=2.3 days

010

2030

40%

of s

imul

atio

ns

1 2 3 4Generation time

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance,

2009

ΚΕΕΛΠΝΟ, 2-9-2009

ΘνησιμότηταΘνησιμότητα Πανδημίες 1957 και 1968:

Θνησιμότητα U-shape (αυξημένη θνησιμότητα σε πολύ νεαρά και ηλικιωμένα άτομα / χαμηλότερη στις ενδιάμεσες ηλικίες)36%-48% των θανάτων σε άτομα <65 ετών

Πανδημία 1918:Θνησιμότητα W-shape (αυξημένη θνησιμότητα και σε άτομα 20-40 ετών)5-20 φορές υψηλότερη από το αναμενόμενο99% των θανάτων σε άτομα <65 ετών

(Taubenberger & Morens, Emerging Infectious Diseases, 2006Simonsen et al, JID, 1998)

ECDC Interim Risk Assessement, 2009

Lytras T et al, Eurosurveillance, 2009: 14, 29

Murray C et al, Lancet, 368, 2006

Συμπτώματα των νοσηλευόμενων Η1Ν1 Συμπτώματα των νοσηλευόμενων Η1Ν1 ασθενών (ΗΠΆ, Ν=268 ασθενείς)ασθενών (ΗΠΆ, Ν=268 ασθενείς)

CDC, 2009

Symptom Number (%)

Fever 249 (93%)

Cough 223 (83%)

Shortness of Breath 145 (54%)

Fatigue/ Weakness 108 (40%)

Chills 99 (37%)

Myalgias 96 (36%)

Rhinorrhea 96 (36%)

Sore Throat 84 (31%)

Headache 83 (31%)

Vomiting 78 (29%)

Wheezing 64 (24%)

Diarrhea 64 (24%)

Κατανομή κρουσμάτων ανά ομάδα ηλικίας στις πανδημίες 1918, 1957 και 1968 στη Μεγάλη Βρετανία

Ομάδα ηλικίαςΠανδημία

1918 1957 1968

0-19 30.3% 39.2% 25.7%20-64 62.3% 51.5% 56.4%65+ 7.4% 9.3% 17.9%Σύνολο 100% 100% 100%

(Gani R et al, 2005)

Πιθανότητα μόλυνσηςΠιθανότητα μόλυνσης

Π.χ. Για ένα παιδί σχολικής ηλικίας σε μία δεδομένη ημέρα:

Ih, Is, In, Ic : αριθμός μολυσμένων ατόμων στο σπίτι, σχολείο, γειτονιά και ευρύτερη κοινότητα, αντίστοιχα

ph, ps, pn, pc : πιθανότητα μετάδοσης από επαφή με μολυσμένο άτομο στο σπίτι, σχολείο, γειτονιά και ευρύτερη κοινότητα, αντίστοιχα

Πιθανότητα μόλυνσης:

P = 1- (1 – ph)Ih(1 –ps)Is(1 –pn)In(1 – pc)Ic

Άποτελεσματικότητα σεναρίων παρέμβασηςΆποτελεσματικότητα σεναρίων παρέμβασης

Sypsa V, Hatzakis A, Eurosurveillance, 2009

Morens D et al. N Engl J Med 2009;361:225-229

Genetic Relationships among Human and Relevant Swine Genetic Relationships among Human and Relevant Swine Influenza Viruses, 1918-2009Influenza Viruses, 1918-2009

Zimmer S and Burke D. N Engl J Med 2009;361:279-285

History of Human and Swine Influenza LineagesHistory of Human and Swine Influenza Lineages