Chronic Renal Failure with Chronic Coronary Artery Disease

Χρόνια Νεφρική Ανεπάρκεια και Χρόνια Στεφανιαία Νόσος

I.Ν.Μπολέτης

Νεφρολογική Κλινική & Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού,

Ιατρική Σχολή, ΕΚΠΑ, ΓΝΑ «Λαϊκό»

2ο Συνέδριο Καρδιαγγειακής ΑπεικόνισηςΑθήνα, 4-6 Μαΐου 2016

ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ

Διαταραχή της δομής ή της λειτουργίας του νεφρού η οποία είναι παρούσα για > 3 μήνες ανεξάρτητα από το αίτιο που την προκάλεσε

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

Χρόνια Νεφρική Νόσος (XNN)Ορισμός

Σταδιοποίηση ΧΝΝ

Η ΧΝΝ σταδιοποιείται σύμφωνα με την αιτία, τα επίπεδα GFR και αλβουμινουρίας

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

In the absence of evidence of kidney damage, neither GFR category G1 or G2 fulfill the criteria for CKD

H XNN οποιουδήποτε σταδίου αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου

καρδιαγγειακής νοσηρότητας & θνητότητας

Go AS et al, NEJM 2004

Οι ασθενείς με ΧΝΝ αποβιώνουν πριν

καταλήξουν σε εξωνεφρική κάθαρση

n:27,998 ασθενείς με ΧΝΝΧρόνος παρακολούθησης 5 έτη

1.1 1.3

19.919.524.3

45.5

Stage 2 Stage 3 Stage 40

10

20

30

40

50

Pati

ents

(%

)

Renal Replacement Therapy Death

Keith DS et al, Arch Intern Med 2004

Με ↑ καρδιαγγειακό κίνδυνο

Levey AS et al, KI 2011van der Velde M et al, KI 2011

Matsushita K et al, Lancet 2010

ΧΝΝ & αλβουμινουρία

Ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου

καρδιαγγειακής νοσηρότητας & θνητότητας

Χωρίς ↑ καρδιαγγειακό κίνδυνο

Πράσινο: χαμηλού κινδύνουΚίτρινο: μέτρια αυξημένου κινδύνουΠορτοκαλί: υψηλού κινδύνου Κόκκινο: πολύ υψηλού κινδύνου

Πρόγνωση ΧΝΝ

Αιτιολογία ΧΝΝ

United States Renal Data System, Annual Data Report 2016

Παράλληλη εξέλιξη νεφρικής και καρδιαγγειακής νόσου

Τελικό στάδιο ΧΝΝ Συμφορητική Καρδιακή

Ανεπάρκεια

ΧΝΝ Συμπωματική ΚΑΝ

Αλβουμινουρία LVH, ενδοθηλιακή βλάβη

Τελικό στάδιο

Εξέλιξη βλάβης

Έναρξη βλάβης

Ασθενείς υψηλού κινδύνου

Ηλικιωμένοι, ΣΔ, ΑΥ

Ηλικιωμένοι, ΣΔ, ΑΥ

ΧΝΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ

Sarnak MJ, AJKD 2000

ΧΝΝ & Παράγοντες Κινδύνου για Καρδιαγγειακή Νόσο

Κλασικοί Παράγοντες Παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ

Ηλικία Χρόνια Φλεγμονή

Κάπνισμα Ουραιμικές τοξίνες

Ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Οξειδωτικό stress

Σακχαρώδης Διαβήτης Υπερομοκυστεϊναιμία

Αρτηριακή Υπέρταση Αναιμία

Δυσλιπιδαιμία Νεφρική Οστική Νόσος

Αντίσταση στην ινσουλίνη Κατακράτηση Νa& H2O

Αίτια θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματαστη ΧΝΝΤΣ

Στεφανιαία νόσος

Συμβάλλει στο 40-50% θανάτων σε ασθενείς υπό εξωνεφρική κάθαρση

Μεταξύ αυτών

• 10-20% θανάτων: OEM

29% και 52% των ασθενών στα πρώτα 1 και 2 έτη αντίστοιχα από την έναρξη κάθαρσης

• 60-69%: Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

Cai Q et al, Curr Cardiol Rev 2013Cheung AK et al, KI 2004

USRDS 2002-2013Ohtake Τ et al, JASN 2005

XNN

Δυσλειτουργία Ενδοθηλίου

Ουραιμία

Αγγειακή Φλεγμονή

Ελεύθερες ρίζες Ο2

Οξειδωτικό stress

Νεφρική Οστική Νόσος

Επασβεστώσεις Στεφανιαίων Αγγείων

Σύνδρομο MIAC

Χρόνια Στεφανιαία

Νόσος

Παθοφυσιολογία Στεφανιαίας Νόσου (ΣΝ)στη ΧΝΝ

Παθογένεια Αγγειακών Επασβεστώσεων στη ΧΝΝ

Schlieper G et al, KI 2014

Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων στη ΧΝΝ

• Επασβέστωση έσω χιτώνα αγγείων

Φλεγμονή

Δημιουργία πλακών & απόφραξη του αυλού των αγγείων

• ↓ Στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας

• ↓ Ελαστικότητας αγγείων

• ↑ Ταχύτητας σφυγμικού κύματος, Υπερτροφία ΑΡ κοιλίας

Moe SM, Chen NX, Journal of the American Society of Nephrology 2008Shioi A et al, American Journal of Kidney Diseases

Αγγειακές επασβεστώσεις – Καρδιαγγειακή νόσος

ΧΝΝΤΣ υπό αιμοκάθαρση

Συσχέτιση αυξημένου φορτίου φωσφόρου (≥ 5-5,5 mg/dl) με

• Επασβεστώσεις στεφανιαίων αγγείων

• ↑ Κίνδυνο θανάτου από όλα τα αίτια

• ↑ Κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα

Goodman WG et al, NEJM 2000Raggi P et al, J Am Coll Cardiol 2002

Ταχεία εξέλιξη των αγγειακών επασβεστώσεων

σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα

Mhairi K. Sigrist et al. CJASN 2007

Επίπεδα Φωσφόρου Καρδιαγγειακή νοσηρότητα & Θνητότητα σε ΧΝΝ

Αυξημένο φορτίο P> 4mg/dl σε ΧΝΝ Ι-ΙΙ

Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για θάνατο

& καρδιαγγειακά συμβάματα σε ασθενείς με ιστορικό ΟΕΜ

Tonelli M et al, Circulation 2005

Χαρακτηριστικά ασθενών με ΧΝΝ

Συμπτώματα: - Άτυπα, συχνή η σιωπηρή ισχαιμία μυοκαρδίου λόγω ουραιμικής ή

διαβητικής νευροπάθειας.

- 30-37% με αγγειογραφικά σημαντικές στενώσεις, ασυμπτωματικοί.

- Η δύσπνοια προσπαθείας λιγότερο ειδικό σύμπτωμα ως ισοδύναμο

στηθάγχης λόγω συνύπαρξης αναιμίας, υπερφόρτωσης όγκου και

μεταβολικής οξέωσης.

- Συμπτώματα στηθάγχης έχουν ευαισθησία 51% και ειδικότητα

59% για την ύπαρξη ΣΝ.

ΗΚΓ: - Μη ειδικού τύπου αλλοιώσεις λόγω μυοκαρδιακής υπερτροφίας και

ηλεκτρολυτικών δ/χων (Q waves, πτώση ST, > 1 mm, αναστροφή Τ,

σκελικός αποκλεισμός). Αυτές οι αλλοιώσεις έχουν ευασθησία 77 %

αλλά ειδικότητα 58 % για ΣΝ.

Καρδιακοί

Βιοδείκτες: - Παρατηρείται συχνή αύξηση της τροπονίνης

(10-30% χωρίς ενδείξεις μυοκαρδιακής βλάβης)

Αντιμετώπιση ασθενών με ΧΝΝ &

Χρόνια Στεφανιαία Νόσο

Φαρμακευτική Αγωγή

• Αναστολείς RAAS, Ανταγωνιστές υποδοχέων αλδοστερόνης

• Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, Νιτρώδη

• β ή α/β αποκλειστές

• Αντιαιμοπεταλιακά

• Αντιλιπιδαιμική αγωγή

Επαναγγείωση μυοκαρδίου

• Διαδερμική Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αγγείων (PCI)

• Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG)

Φαρμακευτική θεραπεία

Χρόνια Νεφρική Νόσος & Χρόνια Στεφανιαία Νόσος

• Οι μελέτες δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα σχετικά με την επίδραση των αναστολέων RAAS

στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα & θνητότητα. Ωστόσο, φαίνεται ότι ελαττώνουν την επίπτωση

των καρδιαγγειακών συμβαμάτων

• Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τα λοιπά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται στην

αντιμετώπιση της ΣΝ

• Οι αντιλιπιδαιμικοί παράγοντες είναι λιγότερο αποτελεσματικοί στη μείωση των

καρδιαγγειακών σε ασθενείς με ΧΝΝ και ειδικά σε εκείνους που βρίσκονται στο τελικό στάδιο,

συγκριτικά με το γενικό πληθυσμό

Ασθενείς με ΧΝΝ δε λαμβάνουν άμεσα

κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή μετά

από ΟΕΜ

Fox CS et al, Circulation 2010

Επαναγγείωση μυοκαρδίου

• Διαδερμική Αγγειοπλαστική Στεφανιαίων Αγγείων (PCI)

• Επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης με μόσχευμα (CABG)

- ↑ ενδονοσοκομειακή θνητότητα

- Καλύτερη μακροχρόνια έκβαση σε όλα τα στάδια ΧΝΝ

Συμπεράσματα

• Τα καρδιαγγειακά συμβάματα αποτελούν το κύριο αίτιο θανάτου ασθενών με ΧΝΝ

• Ο κίνδυνος χρόνιας ΣΝ είναι υψηλός σε αυτούς τους ασθενείς και κυρίως σε όσους έχουν ΤΣΝΝ

• Πέρα από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου, στην παθογένεια της ΣΝ εμπλέκονται και

παράγοντες που σχετίζονται με τη ΧΝΝ όπως η χρόνια φλεγμονή, το οξειδωτικό stress και οι

επασβεστώσεις (CKD-MBD)

• Η αντιμετώπιση της ΣΝ περιλαμβάνει τους κλασσικούς φαρμακευτικούς παράγοντες, οι οποίοι

όμως συχνά δε χορηγούνται εγκαίρως λόγω των πιθανών επιπλοκών σε ασθενείς με ΧΝΝ