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RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DEβ - LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIAS

Dra Erna Cona THospital FACHClínica INDISA

SOCHINF Mayo 2008

Introducción

– Familia Enterobacterias, gran número de especies.– Gran variabilidad de patrones de resistencia natural.– Posibilidad de adquirir genes de resistencia desde microorganismos de la

misma especie o de otra. – La adquisición de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayoría

de los antimicrobianos utilizados en la práctica clínica.– La interpretación del fenotipo de resistencia en el antibiograma permite

-detectar mecanismos de resistencia a los antibióticos,-modificar la interpretación cuando no es congruente con el mecanismo de R deducido. -deducir susceptibilidad en antimicrobianos no probados

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Resistencia natural en enterobacterias

IMIP/MEROAMP,AMC,AMS,CEF1ºG, CXM, TET, COL, NIT

Serratia spp

IMIP/MEROCOL, NIT, AMP, CEF1ºGM. morganii, Providencia spp

COL, IMIP/MEROAMP, AMC, CEF1ºG, FOXEnterobacter spp y C. freundii

IMIP/MERO, COLAMP, TICC koseri

IMIP/MEROCOL, NIT, TET, AMP, CEF1ºG, CXMP.Vulgaris y P. penneri

IMIP/MEROCOL, NIT, TETP Mirabilis

COL, IMIP/MEROAMP, TICKlebsiela spp

COL, IMIP/MERO, CIP, CTXShigella spp y Salmonella spp

COL, IMIP/MEROE coli

RESISTENCIA INUSUALRESISTENCIA NATURALMICROORGANISMO

β lactámicos

– Familia de antimicrobianos más numerosa utilizada en bacilos gramnegativos.

– La R a β lactámicos se produce por varios mecanismos

– Principal mecanismo de resistencia es enzimático, β-lactamasas.

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– Fenotípica (Bush): considera el espectro de

hidrólisis y la respuesta a inhibidores

– Estructural (Ambler): considera la secuencia

genética de la enzima

CLASIFICACIÓN

β Lactamasas en Enterobacterias

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CLASIFICACIÓN

AmpC

ββββLactamasas Tipo AmpC

• Constitutiva en:• E. coli y Shigella

• Inducible en:• Enterobacter spp.

• C. freundii

• M. morganii

• Serratia spp.• Providencia spp

• CF 2ª y 3ª G:• Seleccionan mutantes

desreprimidos estables

• Bacteremia por Enterobactercon uso de CP 3ªG, seleccionaen 20% [β -lactam]

β-la

ctam

asa

Derreprimidos (3 días)

Inducible

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Detección fenotipo Amp C inducible

– No hay guías para la detección fenotípica

– Resistencia a Cefoxitina puede ser un indicador

– Resistencia a aminopenicilinas y Cef 1ª G

– Sensibilidad a Cef 3ª y 4ª G

– No inhibible por Ac clavulánico,sulbactam no tazobactam

– Test de doble disco muestra achatamiento de halo de inhibición entre un buen y un mal inductor.

( cefoxitina-ceftazidima o imipenem-ceftazidima)

Cefalosporinasa cromosómica fenotipo inducible (AMP-C)

– Resistencia a B-lactámicos en Enterobacter spp, Citrobacterfrundii, M. morganii, Providencia spp

– Sensibilidad a Cef 3º y 4ºG– No inhibible con Ac clavulánico– Achatamiento entre un buen

inductor y mal inductor.– Buenos inductores: AMP, CTN,

FOX, CLAV, IMIP (demora 3 días)– Malos inductores: PIP, TIC, CFP,

AZT, CEF 3º Y4º G– Cef 3ª G lábiles a la enzima

– Cef 4ª G y carbapenem resistentes

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Fenotipo Amp C cromosómica derreprimida

– Resistencia estable

– Enterobacter se derreprime 10 veces más que el resto del grupo

– Enterobacter derreprimidofrecuentemente se hace resistente a cefepime por impermeabilidad

Interpretación e informe de cefalosporinas en entero bacteriasproductoras de AMP-C inducible

1.-Cef 3ª G SENSIBLE (fenotipo inducible)

informar:C3ª G sensible (posible selección de resistencia intratratamiento)

2.-Ceg3ª G RESISTENTE (productora de BLEE o AMP-C derreprimida)

AMP-C derreprimida informar: CEF4ªG sensible ( posible selección de resistencia intratratamiento)No informar CEF4ºG, solo carbapenem

BLEE + informar: CEF4ªG resistente

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CLASIFICACIÓN

BLEE

CLASIFICACIÓN

BLEE

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Detección de ß lactamasas de espectro extendido (BLEE)

• Descrita en Alemania 1983

• Resistencia a aminopenicilina y Cef 1ª G

• Sensible a cefoxitina

• Resistencia fenotípicamente variable a Cef 3ª G

• Inhibibles por Ac Clavulánico, y otros inhibidores de ß lactamasas (sulbactam y tazobactam)

• Prevalencia en E. coli 5-10%. K. pneumoniae 50%, P mirabilis 15-20%

• Emergencia de Blee en shigella (Argentina)

• Falla de tratamiento del 50%, en infecciones severas con cepas sensibles a Cef 3ª G.

CARACTERISTICAS DE LAS BLEE : hidrolizan los ß lactámicos de amplio espectro, Cef3ªG (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y 4ªG (cefepime) y monobactámicos(aztreonam)

No afectan a los carbapenems (imipenem, ertapenem, y meropenem), ni las cefamicinas (cefoxitin)

BLEES métodos de detección

– Antibiograma por difusión, halos de inhibición disminuídos tablas CLSI (mínimo CTX y CAZ)

– Doble disco CTX- AMClav (huevo)

– Confirmatorios: antibiogramadifusiónCTX v/s CTX-CLAV Y

CAZ v/s CAZ-CLAV >5mm

– E-Test CTX v/s CTX-CLAV Y

CAZ v/s CAZ-CLAV

Métodos automatizados: Microscan, Vitek

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Precaución

Interpretación e informe

1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas, y monobactames independiente de su aparente actividad in vitro

2. Este mecanismo no afecta cefamicinas (EJ cefoxitina), por lo tanto deben informarse según actividad in vitro

3. Los antibióticos B lactámicos en combinación con inhibidores de B lactamasas y los carbapenemes se deben informar sensibles o resistentes teniendo en cuenta la actividad in vitro.

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Problemas diagnósticos emergentes

– Amp C plasmídico transferible, da R enzimática a FOX ( Klebsiella pn, P. mirabilis, Shigella Flex), de importancia epidemiológica.

Detección: Halos de inhibición de CTX y CAZ

BLEE (-)

inhibible con Ac borónico, efecto huevo con CAZ y CTX

Se recomienda probar CTX – BOR – FOX

– BLEEs de bajo nivel en aislamientos de la comunidad.

ITU E.coli CTX-M de la comunidad.

Detección: cefalotina sin halo de inhibición, confirmar BLEE

Si se prueba CXM o FIX poner 25-30 mm de AMS (E. huevo)

Resistencia a carbapenemes en enterobacterias

1. Carbapenemasas

2. Otras Beta lactamasas más impermeabilidad

3. Eflujo

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Carbapenemasas en enterobacterias

Definición : B lactamasas capaces de hidrolizar significativamente carbapenemes, junto con otras penicilinas y/o cefalosporinas.

Se las puede dividir en propias de especie y adquiridas( potencialmente transferibles)

¿Por qué detectar carbapenemasas?

– Mayor mortalidad asociada – Alta probabilidad de fallas de tratamiento in vivo– Los microorganismos productores de carbapenemasas deben ser

considerados biológicamente R a carabapenemes independiente de los resultados de las pruebas de susceptibilidad.

– Se encuentran asociadas a integrones, estructuras génicas que capturan almacenan genes de resistencia, que se transmiten por plamidos o transposones ( gran capacidad de transferencia intrahospitalaria)

Carbapenemasas descritas en enterobacterias

– Clase A serin-carbapenemasas, grupo 2f, inhibidas por Acclavulánico.

a)sin actividad BLEEs: S a Cef 3ªG Ej Enterobacter y Serratia.

b)con actividad BLEEs:

– Clase B metalobetalactamasas (MBLs), grupo 3A dependientes de zinc, resistentes a los inhibidores clásicos de b lactamasas, pero sensibles al EDTA. Son potentes BLEEs y potentes carabapenemasas, no afectan a aztreonam.

– Grupo 2D tipo OXAs

1991Japón se detecta 1ª MBLs en S marcescens

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Sospecha de carbapenemasa

– Halos de inhibición para IMIPENEM<= 21 mm, para todas las enterobacterias excepto tribu Protteae(Proteus, morganella,Providencia)

– Excepciones: S en Salmonella IMI <= 24mm– Puntos de corte CLSI fallan en detectar R a IMIPENEM por

carbapenemasas.

Grupo 2f ysinergia IMI-AMC

Sensibilidad Falsos(-), carbasas con alta R

75% 81%

Falsos (+), CTXM2

90% 76% (poco frec sobre IMI, muy frec sobre ERT)

Especificidad

Ajustar distancia entre discos con Indice F.E.R.= radio IMI + radio AMC + 5mm

IMI AMC ERT

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Método microbiológico Masuda Hodge

– Confirma carbapenemasas.

– No confirmatorios en cepas con CTXM, por elevada proporción de falsos positivos.

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Detección carbapenemasas

MBLCLAV ++/-(25%) CLAV--/+(10%) IMI=MER=ERT (Sd o R)

Masuda++ Masuda++ Masuda++PCR PCR

IMI <21mm

2fIMI(Sd)<MER<ERT

IMI=MER=ERT(Sd,oR)

CTXM+ImpermERT(R)<MER(I)<<IMI(S)

Sinergia EDTA/SMA

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Imágenes Dr Marcelo Galas Fernando Pasterán

(Instituto Malbrán Bs Aires Argentina)

Detección de MBL

– Test de Hodge

– Test de Doble disco

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