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Conf. 1:

Sumario:1. Semiologia

Motivos de Consulta en Ortopedia

Dolor: - Fijo o Irradiado - Sordo o Pulsátil - Síntomas acompañantes - Si esta en 2 puntos a un mismo tiempo - Conque se alivia - Conque se exarceba

Deformidades representadas por:1. Anomalías de longitud2. “ del grosor3. “ de forma Pueden ser:4. “ de los ejes a) Congenitas: trast. en el desarrollo embrionario o por posiciones viciosas5. “ de partes blandas b) Adquiridas: • Traumáticas, • Endocrinas, • Nerviosas.6. “ localizadas7. “ de tipo general

Historia clínica:1. Anamnesis2. Examen físico

11.: • Anomalías de longitud• Acondroplasia• Enanismo central: defecto (por afectación hipofisaria exceso• Acromegalia (crecimiento de la mandíbula, pie y manos) • Acortamiento de miembros: utilizando mensuraciones – inferior: - Superior: Espina iliaca Anterosuperior - Medio: Pliegue poplíteo, punto superior de la rotula o cóndilos - Inferior: Maléolo interno • Miembros superior (puntos de referencia): - Superior: Vértice de acromion - Medio: Pliegue del codo o punta del olécranon, ola epitroclea (dentro) o epicondilo (fuera) - Inferior: Vértice de la apófisis estiloide del radio

21.:Cuadríceps: músculo que + rápido se atrofia en el organismoPaciente con + de 10 días de una patología de rodilla, ya tiene atrofia del músculo cuadrícepsExamen físico:Cuadríceps:

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A 20 cm de la espina iliaca Anterosuperior se mide el grosor del muslo en ambos lados (d y i) y se comparan.Se hace en todos los músculos apartir de un punto de referencia de igual forma.

31.:Anomalías de la formaDeformidad angular hacia delante (la fractura de Colle se corresponde con esta misma imagen)

4 .:Anomalías de los ejes:Pie normal: hay 4 arcos 2 longitudinales y 2 externos (transversos) importantes: longitudinal interno y metatarsiano anterior.Pie varo: pie supinadoPie valgus: pie pronadoHallux ValgusPie plano: todos los músculos afectadosPie cavo: arco metatarsiano descendidoPie equino: da marcha guadáñate y la stipageCubito varoMano artrítica: con artritis en forma de huso y nódulos se puede ir desviandoSindactilia: dedos unidosMacrodactilia: dedo grandeMicrodactilia: dedos pequeñosPolidactilia: + dedosPeehms carinatum: tórax de gallina en quilla tórax en zapateroLa desviación de la columna vertebral se nombra por su convexidad

5.:Anomalías de partes blandas:Se caracteriza por los signos de inflamación, Ulcera si hay movimiento anormal, dolor, desplazamiento, cabalgamiento y crepitación es que hay fractura.

6.:Anomalías localizadas:• Cuando se rompen por Ej.: fibras musculares del bíceps• Tumoración ósea (osteocondroma) • Gamglión (herniacion de los tendones)

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Conf. 2:

Sumario:1. Lesiones traumáticas del SOMA

Lesiones Traumáticas del SOMA

Clasificación:1. Contusión 2. Esguince Concepto. Clasificación. Manifestaciones clínicas y Tratamiento 3. Luxación4. Fractura

Tener en cuenta:Presencia de agente contundente que varia de intensidad en su accion:• Ligera• Moderada• SeveraÁrea y lugar de lesiónSobre partes:• Blandas• Óseas• Articulares

Contusiones Concepto:Impacto de un objeto sobre una parte del organismo o cuando el cuerpo se proyecta sobre un objeto de este tipo.

Manifestaciones clínicas::Depende de la intensidad del golpe y lugar del traumaEn los mienbros va a existir:1. Dolor2. Aumento de volumen3. Hematoma4. Exudación linfática5. Tumefacción

Pueden ser::1. Superficiales: Dolor, de volumen, Tumefacción, Evolue 72h a 5 días

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2. Profundas3. Sobre el hueso4. Sobre las articulaciones

21.: Agente contundente de mayor intensidad, lesiona planos + profundos, el dolor, el aumento de volumen y la tumefacción es mayor pueden romperse vasos sanguíneos y producir hematomas (que después puede reabsorberse, fibrosarse, abscedarse, calcificarse, decolar otros planos de tejido) , también pueden haber desgarros musculares (ligero, moderado, severo) tienen una evolución + prolongada.

Diagnostico:1. CC2. EF3. AnamnesisTratamiento:Compresas frías ( la tumefacción y el dolor) Después según la intensidad de la lesión se cambia a tibia

31.: Sobre el hueso: El impacto del agente contundente puede lesionar los vasos subperiosticos y provocar hematomas, periostitis, etc.

41.: Sobre las articulaciones. Lesiona partes óseas de la articulación, tendones y provocar bursitis, sinovitis, tendinitis.

Tratamiento:Si ruptura muscular ligera o moderada: inmovilización y si severa: quirúrgicoSobre el hueso en ocasiones hay que inmovibilizar, otras veces hay que evacuarlo o drenarlo.Sobre articulaciones: se utiliza las compresas frías y después calientes y se inmoviliza. (Ej.: yeso inguinopedico) para evitar sinovitis, hemartrosis.Reposo con pie elevado y acostado.

Cuando el músculo trabaja en condiciones anaerobias se produce ácido láctico y provoca espasmos musculares (cotorreas) para eliminar esto se hace con la deshidrogenasa láctica (se produce en el hígado) por lo tanto es necesario aumentar las circulación y se ponen las compresas caliente (vasodilatación) y estas también ayudan a el espasmo y lograr funcionabilidad.

Compresas frías: mejoran el drenaje linfático y provocan vasoconstricción y la exudación y con ello el edema.

Esguinces Concepto:Aparece cuando se produce un movimiento + allá del movimiento normal de una determinada articulación (lesión que es propia de articulaciones)

Clasificación:• Grado I:Mínimo de ruptura fibrilar (hay el antecedente de una torcedura ligera, aumento de volumen, dolor y tumefacción que va aumentando con el tiempo, pero al Ef. no hay inestabilidad) • Grado II:Disfunción mayor de fibras. Aquí el cuadro clínico es + florido puede haber hematomas (hamartrosis) y al Ef. no hay inestabilidad.

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• Grado III:Lesión fibrilar completa con afectación de los ligamentos. El cuadro clínico es muchísimo + florida y al Ef. si hay inestabilidad.

Examen físico:InspecciónPalpación: se tocan las prominencias óseas haciendo ligera compresión lo cual no es dolorosa, pero la compresión de los ligamentos y las superficies articulares si duelen y si se hace un movimiento forzado en sentido del movimiento del ligamento y en su base de inserción, es doloroso el ligamento afectado.

Diagnóstico:Grado I y II se hace por la clínicaEn algunos casos del Grado II y en Grado III se hace atraves de Rx simples: ver si se asocia a fracturas óseas de superficies articulares y Rx contrastado: para ver la salida de liquido en la articulación.

Tratamiento:Grado I: - Bolsa frías - Antiinflamatorios - Inmovilizar con venda elástica o vendaje extraple (esparadrapo y gasa) Grado II: - Antiinflamatorios - Inmovilización para que se repare por fibrosis - Reposo con miembro en altoGrado III: - Inmovilización de 21 – 30 días para que se repare por fibrosis - Puede ser necesario tratamiento quirúrgico sobretodo en deportistas, bailarinas, etc.

Luxaciones Concepto:Lesiones articulares donde hay ruptura de ligamento, cápsula y sinovial (es completa) y cuando es incompleta se llama subluxacion.

Cuadro clínico de Luxación traumática: - Antecede3ntes de trauma - Dolor que no se alivia hasta que se reduzca - Impotencia funcional parcial o total - El dolor puede llegar al shock neurogénico

Clasificación:1. Congénitas (luxación de cadera que hay de nacimiento) 2. Espontáneas (por afecciones y periarticular, predisposiciones a ciertas inestabilidad de la articulación) 3. Traumáticas: por trauma directo o indirecto4. Recidivantes: como secuela o mal tratamiento o reaparición de (3) 5. Invertidas: se producen a consecuencia de una congénita o una de 2,3 o 4 que no fue reducida o perdió la reducción y con ello perdió derecho a domicilio y el espacio que queda es ocupado por sangre

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y fibrina lo cual es necesario reparar quirúrgicamente antes de los 3 meses porque después de este tiempo las lesiones son tan grandes que no se logra recuperar el movimiento.

Las equimosis tardías en estos casos indica que hay ruptura de vasos o fractura ósea.

Tratamiento:1. Reducción bajo anestesia (para que exista relajación muscular y evitar fracturas) 2. Mantenimiento (se hacen movimientos en sentido de la deformidad para reducir) 3. Rehabilitación En el consultorio:1ro: Aliviar el dolor2do: Inmovilizar el miembro 3ro: Llevar al servicio especializado

Diagnóstico:1. CC + Rx

Complicaciones:Necrosis: resonancia magnética

Fracturas Concepto:Perdida de la continuidad óseaCuadro clínico:1. Dolor2. Impotencia funcional 3. Rotación anormal 4. Crepitación 5. Hematoma

Clasificación:a) Según el sitio del hueso que se produce:• Diafisaria• Metafisaria Niño • Epifisaria b) Según la línea divisoria:• Completa: los 2 extremos se separan• Incompleta: 1. Fisura

2. Compresiva3. En tallo verde (+ frecuente en niño)

c) Según numero de fragmentos:• 2 fragmentos• Con un tercer fragmento libre• Bifocales• Corminutivas d) Según el trazo de fractura:• Longitudinales

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Adulto

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• Transversales• Oblicua: Corta: largo del nivel es menor que el diámetro del hueso

Larga: es mayor que el diámetro del hueso • Espiroidea e) Según la comunicación con el exterior:• Cerradas• Abiertas: Complicadas

Abiertas secundariamentePueden ser por 2 mecanismos: 1. De adentro hacia fuera

2. De afuera hacia dentro f) Según etiologia:• Por trauma súbito (proyectil, machetazo) • Por fatiga (fatiga de la estructura ósea, se fatigan las trabeculas óseas y se cizallan) Ej. + frecuente: fractura de la marcha (3er metatarsiano del pie) • En hueso patológico (osteoporosis, tumor, tuberculosis) g) De acuerdo el mecanismo de producción:• Directa• Indirecta:1. Compresión2. Flexión 3. Distracción 4. Cizallamiento h) Según el desplazamiento:• Telescopardas• Diastasadas• Angulacion • Cabalgadas• Rotadas Conducta en la periferia:1. Aliviar el dolor 2. Inmovilización del miembro afectado 3. Si abierta: • Profilaxis con antibiótico

• Reponer volumen• Hemostasia: • Vendaje compresivo

• Torniquete • Pinzamiento

Conf. 2:

Sumario:1. Fracturas de la cadera 2. Luxaciones de la cadera 3. Examen físico en Ortopedia

Fracturas de Cadera Incluye las fracturas del extremo proximal del fémur. Comprendidas desde la cabeza propiamente dicha hasta 5 cm por debajo del trocánter menor

1. Fracturas de la cabeza del fémur

Subcapital

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Según la incidencia sobre el foco de la fractura

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2. Fracturas del cuello del fémur: Transcervical Mediales y Laterales Basicervicales

Intertrocanterica3. Fracturas trocantericas: Pertrocantericas

Subtrocantericas

Del trocánter mayor4. Fracturas aisladas:

Del trocánter menor

11 Fracturas de la cabeza del fémur:Estas siempre se asocian a fracturas del fondo del acetábulo o a luxaciones de la cadera.En estos casos se hace restitución anatómica, si no es posible y el fragmento es muy grande, se hace la restitución quirúrgica aunque siempre existe el peligro de una necrosis avascular, si el fragmento es pequeño y esta fuera de la zona de apoyo se realiza su exéresis.

21 Fracturas del cuello del fémur:Son + frecuentes en mujeres que en hombres 2:1Constituye el 10% de todas las fracturas Clasificación anatómica:1. Subcapital2. Transcervical3. Basicervical Según su mecanismo de producción: 1. Valgus (en abducción) 2. Varus (en aduccion)

Según el ángulo de inclinación de la fractura:1. Tipo I: Subcapital ángulo de 30º 2. Tipo II: Oblicua con ángulo de 50º 3. Tipo III: ángulo mayor de 50º

Etiopatogenia:Mecanismo de producción:Puede ser:• Directo: por caída sobre el trocánter mayor (directo sobre el foco de fractura = se somete el fémur a flexión.) • Indirecta: violencia indirecta a lo largo del eje longitudinal de la extremidad aquí se somete el fémur a cizallamiento. Se ve con + frecuencia en mujeres de 50 – 60 años y mayores debido a la atrofia fisiológica del extremo proximal del fémur que es + marcada en el sexo femenino y en este también las caderas tienden al varus (factor predisponente)

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Subcapital Transcervical

Intertrocanterica Basicervical

Subtrocanterica

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Manifestaciones clínica:1. Dolor (principal) 2. Impotencia funcional3. Examen físico:• Inspección : - Rotación externa, abducción y semiflexion con el borde externo del pie apoyada sobre el plano de la mesa. (es menor que en la trocantericas porque como esta intracapsular impide que se rote mucho) - Hay tumefacción de la raíz del muslo - Por debajo del arco crural se observa una prominencia por fuera de los vasos femorales - El enfermo no puede levantar el miembro de la mesa (si es completa) y realiza movimientos o deambula (si es incompleta) • Palpación: - Dolor espontáneo y provocado al palpar sobre la cabeza femoral y sobre el trocánter mayor. - Si es delgado al rotar el muslo no se trasmite a la cabeza femoral - Borde superior del trocánter mayor aparece por encima de la línea de Nélaton Rosser - Hay de la base del triangulo de Bryant. - Línea de Shoemaker o línea espinotrocanterica cruza por debajo del ombligo y fuera de la línea media. - Línea sinfisaria de Peters que normalmente pasa por el borde superior de ambos trocánteres y el borde superior de la sínfisis pubiana en caso de fractura, en lugar de ser horizontal es ± oblicua, según el desplazamiento. - Mesuración del miembro: se manifiesta acortamiento

Complementarios:1. Rx (pelvis ósea (comparar las 2 caderas) + CC diagnóstico positivo y valorara el pronóstico

Diagnóstico diferencial:1. Luxación de la cadera (pacientes jóvenes, abducción y rotación interna2. Contusiones de la cadera (no posición viciosa, ni acortamiento.3. Esguinces de la cadera (no posición viciosa, ni acortamiento pero con + dolor.

Pronóstico:20% posible seudoartrosis

Reservado 25% posible necrosis de la cabeza del fémur 5 – 10% posible fallecimiento

Tratamiento:1. Quirúrgico:Clavo compresivo de Richard se prefiere al de Smuth2. Conservador de la fractura del cuello impactada en valgus, es suficiente inmovilización en el lecho 4 – 6 semanas con control radiológico periódico: Tipo I: osteosintesis, Tipo II: osteosintesis o prótesis total, Tipo III: prótesis parcial o Salvatay – osteotomía y se lleva a tipo I.

Indicaciones para sustitución de prótesis::1. Fracturas que no pueden reducirse de manera satisfactoriamente ni enclavarse con seguridad.2. Fracturas del cuello del fémur que pierden su fijación varias semanas después de la operación.3. Lesiones pré – existentes en la cadera. Ej.:necrosis aséptica4. Lesión maligna5. Paciente con predisposición a convulsiones6. Fracturas antiguas del cuello del fémur no diagnosticadas 7. Enfermos que no pueden soportar 2 operaciones

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8. Pacientes cuya probabilidad de vida no es mayor que 10 o 15 años.

Complicaciones:Generales:Bronconeumonía, Sepsis urinaria, Tromboembolismo pulmonar, Tromboflebitis, Íleo paralítico reflejo y Escaras de decúbito.Locales:Seudoartrosis del cuello, incluyendo su necrosis (cabeza) y Coxartrosis.

3 1 Fracturas Trocantericas:

Fractura de la parte extracapsular del cuello del fémur hasta un punto a 5cm por debajo del trocánter menor.

Clasificación:• Intertrocanterica• Pertrocanterica Promedio de edad > que las del cuello femoral y mortabilidad + elevada• Subtrocanterica

Se rota + que la del cuello porque es extracapsular y esto permite que se rote +

Según los criterios de Boyd y Griffin:Permite seleccionar tratamiento y pronóstico:Tipo I: Se extiende la fractura a lo largo de la línea Intertrocanterica desde el trocánter mayor hasta el menor.Reducción simples generalmente con resultados satisfactoriosTipo II: Fracturas conminutas – Líneas de factura principal a lo largo de la línea Intertrocanterica pero con nivel triples de fracturas de la cortical.Reducción + difícil (solo se observa la fractura adicional en la vista de perfil) Tipo III: Fractura básicamente Subtrocantericas que tienen por lo menos una línea de fractura que pasa a través del extremo proximal de la diáfisis, inmediatamente por debajo del trocánter menor y a nivel de este. Esta asociada a grado variable de conminución. Originan + complicaciones porque son difíciles de reducir.Tipo IV: Fractura de la región trocanterica y proximal de la diáfisis con líneas de fracturas en por lo menos 2 planos.

Mecanismos de producción:• Accidentes: caídas al tropezar o resbalarSe debe a la rotación externa violenta de la extremidad y ligeramente a una rotación interna forzada.

Manifestaciones clínica:1. Dolor a nivel de la cadera afectada 2. Aumento de volumen por hematoma y equimosis.3. Rotación externa de 90º del miembro afectado al colocarlo sobre el plano de la mesa.4. La movibilidad activa es imposible.5. La movibilidad pasiva causa inmenso dolor 6. No se debe buscar crepitación: por el inmenso dolor que produce y porque puede causar + danos vasculares.7. Trazos y líneas de la cadera muestran la ascensión del trocánter mayor

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8. Mesuración– acortamiento manifiesto del miembro.

Diagnóstico:Positivo: CC + Rx anteroposterior y lateral

Diagnóstico diferencial:Factura del cuello del fémur, Luxación, Contusión, Esguince.

Pronóstico:Se ensombrece si hay complicaciones como seudoartrosis

Tratamiento:Tipo I y II:Reducción por tracción suave y abducción en rotación media externa seguidas de una rotación interna suave pero continua, luego se hace tracción para recuperar longitud de los miembros. Después se pone el clavo de Ieuvet o de Smith – Peters.Tipo IV:Es necesario efectuar la fijación en 2 planos ya que estas fracturas son inestables además que presentan muchos desplazamientos y con frecuencia seudoartrosis (clavo compresivo de Richards y el de Muller complicaciones y retardo de consolidación de las fracturas)

Complicaciones:Generales:Generales:Bronconeumonía, Sepsis urinaria, Tromboembolismo pulmonar, Tromboflebitis, Íleo paralítico reflejo y Escaras de decúbito.Locales: - Necrosis avascular (es excepcional) - Seudoartrosis - Perdida de la reducción - Ruptura del clavo - Aflojamiento del tobillo de compresión del clavo

4 1 Fracturas Aisladas de los Trocánteres:

14. Fracturas del trocánter mayor:Mecanismos de producción::Es por traumatismo directo, muy rara veces hay grandes desplazamientos

Manifestaciones clínicas: - Dolor en el sitio del traumatismo - Discreto aumento de volumen - Derrame sanguíneo considerable

Tratamiento:Si no hay grandes desplazamientos que obliguen a fijación es el reposo en cama por 2 – 3 semanas con la cadera flexionada sobre una férula de Broem.

24. Fracturas del trocante menor:Mecanismo de producción:

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Son frecuentes

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Se presentan ocasionalmente a consecuencia de traumatismos deportivos o de una esfuerzo súbito. En su origen tiene gran importancia la fuerza del músculo iliopsosas.

Manifestaciones clínica: - Dolor - Perdida de la función del músculo ilipsoas - El paciente cuando esta sentado no puede flexionar activamente el muslo a nivel de la caderaTratamiento:Conservador y consiste en mantener la cadera flexionada en 90º durante 3 semanas

Luxaciones de la Cadera Concepto:Perdida de las relaciones normales de la articulación coxofemoral, producida por una violencia interna capaz de vencer el tono activo muscular y romper las uniones ligamentosas. En este caso se produce la salida de la cabeza femoral del acetábulo.Tienen lugar en individuos jóvenes y fuertes y sobre todo en hombres.

Variantes:1. Anterior: • Anterosuperior (pubicas)

• Anteroinferior (obturatrices) 2. Posterior: • Posterosuperior (iliacas)

• Posteroinferior (isquiáticas)

Tienen lugar en individuos jóvenes y fuertes y sobre todo en hombres.

Fracturas Supracondillas Son las + frecuentes de las fracturas del codo. Su trazo asienta en la porción + delgada del humero por encima de los cóndilos y su dirección es casi transversal.

Clasificación:1. Por extensión 2. Por flexión

ojo: En niño lo que ocurre es epifisiolisis por desplazamiento de la epífisis, no hay como tal una fractura.

Mecanismo de producción:1. Por extensión:Es la + común, se produce por la caída sobre la mano con el codo extendido, quedando el humero sometido a 2 fuerzas encontradas, la resistencia del suelo que se trasmite por el antebrazo y la fuerza viva del cuerpo (mecanismo de tijera).El fragmento diafisario se desvía hacia abajo y adelante, y puede lesionar los vasos humerales, el mediano y el radial y amenazar a veces el pliegue del codo.2. Por flexión:Se produce por la caída sobre el codo flexionado, el fragmento diafisario se desvía hacia atrás y el epifisario hacia delante.Manifestaciones clínica:El lesionado su sujeta el miembro fracturado con la mano sana e inclina el tronco hacia el lado lesionado.Después de los primeros momentos aparece una equimosis en la zona anteroexterna del codo (lineal o transversal)

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Flexión, abducción y rotación externa

Miembro en flexión y aduccion y recibe un trauma, hay flexión aduccion y rotación interna

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Examen físico:Inspección: - Flictenas de liquido serosos y hemorragia en el codo - Dolor intenso - Impotencia funcional absoluta - Fragmento proximal de la fractura es prominente en la región anterior del brazo.Palpación: - Movibilidad anormal muy marcada - Crepitación - Dolor exquisito a nivel del foco de fractura - Aparenta una luxación, pero las eminencias óseas, puntos de referencia conservan las mismas relaciones que en el lado sano.

Diagnóstico:Positivo:Antecedentes + CC + Rx

Diagnóstico diferencial: - Contusión - Esguince Fractura hay crepitación y no esta alterados los puntos de referencia del codo - Luxación

Tratamiento:Urgencia:Férula posterior para mantener el codo en semiflexion o vendaje de VelpeauTratamiento conservador:Reducción de la fracturas. Anestesia, técnica de Jones vigilando el pulso radial para evitar comprimir la arteria humeral. Después se coloca férula posterior de yeso 2 semanas en niño y 4 semanas en adultos.Quirúrgico:Si no resuelve: osteosintesis Si se produjo por mecanismo en extensión se inmoviliza flexionado si es en flexión se inmoviliza en extensión.

Complicaciones: - Presión del nervio mediano y la arteria humeral - Lesión del nervio radial (en caso de desplazamiento lateral y varus de los fragmentos) - Contractura isquemica de Volkman (isquemia intensa por espasmo de la arteria humeral por encima se su bifurcación, [asociado a una contusión, trombosis o compresión de la arteria con espasmo reflejo de los vasos colaterales], si se ocurre: la flexión del codo aunque se desplace poco la fractura para el edema si no mejora se hace fisiotomia)

Fracturas de Colle Es la fractura en extensión del extremo distal del radio en el adulto, es la fractura transversal del radio a 3 o 4cm de la articulación radiocarpiana con desplazamiento hacia arriba, atrás y afuera del fragmento distal, además puede tener asociada la fractura de la apófisis estiloides del cubito.Es + frecuente en mujeres mayores de 40 años.Clasificación:Tipo I: Fractura extraarticular sin fractura de cubitoTipo II: Fractura extraarticular con fractura de cubito Tipo III: Fractura intraarticular radiocarpiana sin fractura de cubitoTipo IV: Fractura intraarticular radiocarpiana con fractura de cubito

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Tipo V: Fractura intraarticular radiocubital sin fractura de cubitoTipo VI: Fractura intraarticular radiocubital con fractura de cubitoTipo VII: Fractura intraarticular radiocarpiana y radiocubital sin fractura del cubitoTipo VIII: Fractura intraarticular radiocarpiana y radiocubital con fractura del cubitoMecanismo de producción:Directo:Es raro y se produce cuando se produce un trauma directo en el extremo distal del radio el cual ocasiona el desplazamiento típico de los fragmentos.Indirecto:Es la + común, se produce por caída sobre la palma de la mano, encontrándose esta en extensión, quedando sometida a una presión longitudinal que hace que aumente la extensión de la mano y tracciona los ligamentos de la estructura ósea, fracturándose el radio por la cortical anterior.

Lesión:El fragmento periférico se desplaza en sentido dorsal, lo que ocasiona la deformidad en dorso de tenedor con un desplazamiento en sentido radial (aduccion radial que constituye la deformidad en bayoneta) La tercera desviación es un movimiento en rotación del fragmento distal, el cual lo coloca en supinación.

Manifestaciones clínica: Refiere los antecedentes + dolor intenso e impotencia funcional + deformidad de la muñeca.

Examen físico:Inspección:Sostiene el miembro afectado con la palma del miembro sano, inclinándose ligeramente al lado afectado.En la muñeca se observan las deformidades en dorso de tenedor y bayoneta y los tendones extensores de los dedos, así como los radiales de la muñeca están tensos y prominentes por debajo de la piel (signo de los radiales) Palpación: - Dolor a nivel del foco de la fractura - Desplazamiento de fragmento - Puntos de referencia (apófisis estiloide radial y cubital se encuentran en el mismo nivel en vez de estar el radial 1.5cm + bajo que la cubital como ocurre normalmente. - Crepitación (no buscar porque puede la lesión) - Movilidad normal - Limitación de movimientos articulares - Buscar sensibilidad y coloración y temperatura - Mesuración del antebrazo: longitud disminuida - Signos de los radiales (los tendones extensores de los dedos así como los radiales están prominentes y tensos por debajo de la piel)

Diagnóstico:Positivo: Anamnesis + CC + Rx; (vista ap.. y lateral)

Diagnóstico diferencial: - Contusión: no deformidad y volumen difuso - Esguince: poco frecuente en muñeca - Fractura de Chauffeur y de Rehia – Barton - Luxaciones - Fractura: luxaciones del carpo

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- Rx anciano: Si no se ve en Rx fractura puedo haber fractura impactada se ve a los 15 días (fractura del extremo distal del radio) - Niño: ocurre epifisiolisis aunque no se vea en Rx pero existe dolor

Tratamiento:Inmovilizar la muñeca con 2 férulas fijadas al antebrazo, para evitar movimiento, aliviar el dolor y evitar mayor lesión de partes blandas.Conservador:Reducción manual (anestesia general):1ra semana férula se chequea con Rx 6 – 8 semanas y se cambia por circularAnestesia local: resulta más difícil y puede lesionar tejidos vecinos y después inmovilización con la muñeca en flexión dorsal ligera o en posición funcional.Mantener elevado el miembro (favorece el drenaje y el edema) Realizar ejercicios de flexo extensión de los dedosAtender se existieran cambios de coloración, dolor o edemaDespués: fisioterapia

Complicaciones:1. Atrofia ósea de Sudeck (+ frecuente): irritación simpaticorrefleja que deja como secuela la mano rígida o congelada2. Retardo de consolidación: si inmovilización inadecuada3. Ruptura del extensor largo del pulgar

Fracturas de la Cabeza del Radio Constituye el 10% de las fracturas del codo. Son + frecuentes en adultos y pueden asociarse a otras lesiones como son luxaciones, fracturas del olécranon, fracturas de los cóndilos y factura de la apófisis coronoide.

Clasificación:1. Fractura marginales sin desplazamiento 2. Fracturas marginales desplazadas3. Fracturas conminuitvas

Etiopatogenia:Mecanismo de producción:Se producen generalmente por una videncia indirecta, al caer sobre la mano con el codo extendido, así como en las caídas hacia delante con el antebrazo en pronación o hacia atrás con el antebrazo en supinación.El borde externo de la tróclea humeral es impulsado contra la cabeza del radio. Es dudoso que esta fractura pueda producirse también por el golpe directo sobre el codo.

Examen físico:Inspección: - del volumen sobre todo en la parte externa del codo - Hemartrosis - Impotencia funcional - Equimosis - supinación y pronación dolorosas en contraposición con la indolora, a veces de la flexión y extensión del codo. - Palpación:Dolor exquisito de la cabeza radial

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Diagnóstico:Positivo: Antecedentes + CC + EF. + Rx (ap. neutra y flexionada, lateral en posición neutra, oblicuas en pronación y supinación)

Diagnóstico diferencial: - Contusión: antecedente de trauma por agente directo y dolor discreto a los movimientos - Esguince: Tumefacción poco acentuada, limitación funcional discreta y conservación de los movimientos. Dolor no es exquisito a la palpación. - Luxación: antecedentes violento del trauma, dolor intenso, alteración de las relaciones del olécranon con epicondilo y la epitroclea - Fractura supracondilla: antecedentes de un gran trauma, deformidad, dolor agudo, crepitación y dolor exquisito en la zona fracturaría.

Pronóstico:Si además del radio afecta la superficie articular del condilo de los movimientos prono supinación y en menor grado flexo extensión.

Tratamiento:a) Fracturas marginales sin desplazamiento:Tratamiento conservador: Inmovilización del codo en ángulo recto y el antebrazo en posición intermedia con férula posterior de yeso ± 1 semana. Después de esto se comienza la rehabilitación activa.b) Fracturas marginales con desplazamiento:Cuando el fragmento desplazado interesa ⅓ de la superficie articular y no es adyacente a la articulación radiocubital el tratamiento es quirúrgico (fijar el fragmento en su posición con un pequeño tronillo de esponjosa. Cuando afecta + de ⅓ de la superficie articular o es adyacente a la articulación radiocubital Tratamiento exéresis de la cabeza del radio.c) Fracturas conminutivas:Tratamiento quirúrgico (exéresis de la cabeza del radio (contraindicada en niños por va seguida en cubitus valgus con perturbaciones de la función del codo y de la muñeca, porque en niños hay epofiolisis y si hace exéresis afecta el crecimiento del hueso.

Complicaciones:1. Al extirpar extensamente el extremo proximal del radio el cual resulta muy corto y el cubito relativamente largo, sufre gradualmente una subluxacion a nivel de la articulación radiocubital inferior y hace que se desvie la mano hacia el lado del radio. Esto puede ser causa de dolor persistente en la muñeca y debilidad de la presión de la mano.

Complicaciones de las fracturas de humero:a) Localesb) A distanciaa) Inmediatab) Mediatasc) Tardías: Consolidación retartada o viciosa (hay movilidad dolorosa, el canal medular esta abierto no están escleróticos) y en la pseudoartrosis del foco de fractura (hay movibilidad indolora Rx los bordes están afinados en forma de punta de lápiz X, escleróticos y el canal medular esta ocluido.

Conducta:Consultorio:

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Principios de inmovilización:1. Fractura Diafisaria: inmovilizar articulación por encima y otra por debajo2. Inmovilizar en posición lo más funcional posible3. Proteger las eminencias óseas (cóndilos y epicondilos) almohadillándolos con gasa o guata.4. Si la fractura es articular: inmovilizar diáfisis por encima y diáfisis por debajo• Inmovilizar intentando aparencia anatómica • Aliviar el dolorb En caso de fractura abierta no se debe tratar de introducir las partes óseas expuestas• Si hay hemorragia métodos para hacer hemostasis • Reactivar o verificar actualización del toxoide tetanico• No suturar la herida• Tratar de inmovilizarlo sin meter el hueso• Cubrir con aposito estéril solo es con suero fisiológico• Reponer volumen• Remitir con periodicidad

Cuerpo de guardia::1. Anamnesis2. Examen físico3. RxCriterios de conducta a seguir en fracturas cerradas:Humero:Tratamiento conservador excepto se:1. Daño vascular2. Daño neurológico3. Fractura abierta4. Fracturas patológicas donde se hace tratamiento quirúrgicosi no se hace reducción progresiva con férulas con pesos para tratar que los bordes se afronten lenta y progresivamente.1ros días: Férula no muy ajustada para evitar el edema ni muy suelta que no inmovilice pero que el miembro pueda moverse dentro del yeso. Revisar los pulsos al colocar la férula, a las 48, 74h y 5 – 6to dia.Después de 7 – 10 días: Se pone yeso circular y ver el desplazamiento que se quiere donde se pueda quitar el peso.El peso no debe ser excesivo porque puede provocar luxación. Se sigue la inmovilización y si en 8 – 10 semanas, 12 como no máximo hay signos de consolidación indica que va a consolidar, si no a hace esto a las 10 semanas se indica tratamiento quirúrgico.

Si la fractura es conminutiva se hace desbridamiento quirúrgico y inmovilización o fijador externo y si es con yeso, poco peso y una venta en la zona de la lesión.

Clasificación de las lesiones nerviosas:1. Neuropraxia 2. Neuromnesia3. Ipsomnesis

En el humero no se debe poner placas y tornillos por que su cortical es muy fina y además puede lesionar (con frecuencia) el nervio radial, si se ponen tornillos se ponen con injerto óseo a cielo cerrado también se puede hacer, poniendo dispositivos intramedular de Kuncher y Ender.

Fracturas Expuestas

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Concepto:Son cuando el foco de fracturas comunica con el exterior.Mecanismo de producción:1. De dentro hacia afuera (así siempre puntiforme) 2. De afuera hacia adentro (son las + preocupantes) Puede ser:• Directa: de afuera hacia dentro. Ej. Fracturas por arma de fuego son graves y altamente contaminadas• Indirecta: de dentro hacia fuera• Tardía: trauma de tibia después de 1 semana de la fractura se necrosa la piel porque hay poco TCS en esa zona y se expone la fractura.

Clasificación:Grado I:Se acompaña de heridas pequeñas en partes blandas con poca infección, generalmente son puntiformesGrado II:Son heridas pequeñas o medianas, con gran vitalidad de los tejidos, donde se pueden afrontar los bordes y puede haber cierto grado de conminución.Grado III:Heridas grandes con gran destrucción del tejido, lesión de nervios, vasos y músculos.a) Tejido desvitalizado pero después de desbridar la parte necrótica y la limpieza se puede cubrir el hueso y hay forma de restablecer el riesgo sanguíneob) Difícil de cubrir el hueso por partes blandase) No hay tejido útil para cubrir partes expuestas, es irreversible el daño vascular. Ej. Hay un criterio casi absoluto de amputación.

Manejo:a) Frente de batalla:1. Hemostasia (torniquete, vendaje, ropas, cordón de zapato) 2. Inmovilizar 3. Remitir con prioridadb) Centro especializado:1. Yugular el sangramiento y ver si es necesario transfundir 2. Inmovilización transitoria (férula) 3. Rx4. Reactivar toxoide tetanico5. Hb y Coagulograma mínimo6. Examen vascular (pulso) ver si necesita colaboración de angiologistac) En el salón:Puede tomarse muestra1. Antes del desbridamiento y limpieza (para cultivo) 2. Desbridar:Músculo: si esta sucio, si esta desvitalizado (esta oscuro, pierde la contractilidad al estimúlalo, no sangra, y al teñirlo con azul de metileno se absorbe y metabólica en el tejido sano y al desvitalizado permanece tenido porque no hay circulación.Hueso: os fragmentos grandes se resecan cuando no están adheridos a periostio o a facia.3. Hacer un arrastre mecánico amplio con SF o agua y jabón común si no hay otra cosa no con glucosa porque alimenta las bacterias.4. Hacer la reducción (anatómica o no) en dependencia de las circunstancias 5. Estabilizar el foco de fractura (inmovilización o fijador externo) 6. No cerrar la herida si hay una área expuesta extensa o hay + de 6h o esta sucia o en el campo de batalla.7. Antibioticoterapia: comienza por penicilina (sola o asociada)

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Semiologia:

a) Ósea:• Dolor:

Espontáneo: en reposo puede tener irradiación o no y a los movimientos Provocado: a la palpación puede despertarse o exacerbase, puede ser que solo sea a la presión

y no hay espontáneamente dolor.• Deformidades:

IncurvacionesAlargamientosAngulacionesEngrosamientos Aplanamientos Afectaciones en el crecimiento normal del hueso, etc.

• Aumento de volumen:Único Múltiples

Están adheridos a planos profundos y son dolorosos: visibles o solamente palpable, sólidos o blandos.• Aumento de la temperatura:

Inflamación Tumefacción Equimosis

• Movilidad anormal: en focos de fracturas • Crepitación: ruido anormal que se produce al palpar durante la inmovilización pasiva de extremos fracturas• Impotencia funcional: perdida de la función del miembro lesionado que se produce por dolor, inestabilidad, falta de un brazo palanca fijo para realizar el movimiento puede ser mínimo o llegar a ser total.

b) Articular:• Dolor: puede irradiarse sobre todo hacia abajo a lo largo del miembro afectado, no debe confundirse con dolores de origen nervioso. - Origen mecánico: es desencadenado al entrar en función la articulación enferma. Ej. Marchar, bipidestración, este dolor es provocado por la artrosis y desaparece con el reposo. - Origen inflamatorio: persiste durante el reposo e incluso alcanza su máximo durante la noche o por la mañana al despertar y se atenúa con la actividad. - Dolor provocado: artropatías producen dolor cuando se movilizan las articulaciones interesadas o la palpación pueden haber puntos dolorosos.• Deformidades:

Genus valgum (junta) Genus varum (alicate) pueden ser: congénitos o adquiridosGenus recubarto (rodilla para tras)

• Limitación de los movimientos:ActivoPasivo (a veces menos limitados que los activos)

Pueden ser: congénitos o adquiridos • Rigidez articular• Anquilosis articular. Ausencia completa del ángulo de movimiento de una articulación por causa intra o extraarticular.

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• Laxitud exagerada: es + frecuente en mujeres puede provocar predisposición a esguinces y luxaciones articulares.• Crepitación articular: Ej. Artrosis o osteocondrosis pero pueden haber articulaciones que clínicamente crepiten y radiologicamente son normales.• Tumefacción; articular:

Inflamatoria: blanda, calor, edemaNo inflamatoria: hipertrofia osteolitica, edema sin rubor ni calor ni derrame

de liquido.

c) Muscular:• Mialgias: dolor muscular• Calambre: contracción involuntaria de un músculo o grupo muscular y se debe fundamentalmente a alteraciones de la neurona motriz o la insuficiente irrigación de un músculo en relación con el esfuerzo que realiza.• Tono muscular: estado basal y variable de contracción muscular involuntaria y permanente, de naturaleza refleja al cual se incorpora o superpone, según los casos, la contracción clónica o la actividad estática.• Atrofia muscular: aplanamiento de los relieves que forma normalmente el músculo bajo la piel se calcula por las mesuraciones. • Seudohipertrofia: atrofia muscular enmascarada por el edema, proliferación de tejido conjuntivo o infiltración adiposa intramuscular• Alteraciones de los reflejos al percutir los tendones de músculos en la vecindad de sus inserciones• Reflejo idiomuscular: al percutir el músculo se provoca normalmente una breve contracción que da lugar a pequeños movimientos segmentarios. Este se debilita en enfermedades musculares y en las atrofias neurogenas.

Examen Clínico en Ortopedia y Traumatología

a) Miembro Superior:

1. Hombro: - Interrogatorio (síntomas y sus características) - Averiguar el mecanismo de producción - Características del dolorInspección: cara anterior, posterior, externa axilar, de volumen, contorno del hombro, si hay deformidad, heridas. Etc.Palpación: explorar los movimientos de la articulación del hombro, puntos dolorosos ,buscar atrofias musculares, movilidad anormal y crepitación - Mesuraciones: tener en cuenta los punto de referencia coracoides y acromion

Puntos de referencia anatómica:

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- Acromion - Clavícula - Apófisis coracoide - Cabeza humeralArticulaciones: (escápula) escápula humeral, acromioclavicular - Músculos

Movilidad articular:• Activa• PasivaAbducción 0 – 180º rotaciónAduccion 0 – 60º externa 0 – 30º Flexión 0 – 180º interno 120º Extensión 0 – 45º (atrás)

Fuerza muscular: Grado 0: ninguna contracciónGrado I: Contracción mínimaGrado II: Contracción capaz de movilizar el brazo no en contra de la gravedad ni de la resistenciaGrado III: Contracción en contra de la gravedad pero sin resistencia adicionalGrado IV: Contracción en contra de la gravedad de una resistencia media Grado V: Contracción en contra de la gravedad de una resistencia completa.

Estabilidad articular:Se expone llevando el brazo abducción de 30 – 40º, extensión 5 – 10º y rotación forzada si hay desgarro de las esctuturas capsoligamentosas.

Puño percusión:Golpear gentilmente con el puño el olécranon con el codo flexionado a 90º .

Examen vascular:Coloración, temperatura y pulsos periféricosNeurológico: reflejos, sensibilidad y Trofismo.

2. Codo:InterrogatorioExamen físico Inspección:

Actividad del paciente Contorno del codo, ver si hay deformidades o de volumenVer si hay atrofia muscular

Palpación:Puntos o punto dolorososPuntos de referencia anatómica: epitroclea, epicondilo, olécranon, cabeza del radio

musculares, contornos.

Movibiliad articular:

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• Activa • PasivaFlexión 0 – 40º Hiperextension normal 10 – 15º Pronación y Supinación 0 – 90º (con el brazo pegado al cuerpo) Depende de la articulación radiocubitales distal y proximal.

Mesuraciones: Epicondilo – acromion y epicondilo vestiloides radial

Fuerza muscular:

Estabilidad articular:Lateral, forzando el codo extendido en valgus y en varus

Examen vascular:Temperatura, coloración y pulsos radial y cubital

Examen neurológico:Sensibilidad, reflejos, motilidad y Trofismo, buscar si existe lesión del nervio radiocubital

3. Muñeca:InterrogatorioExamen físico:Inspección: Actitud del paciente

Contorno de l muñecaPielColoraciónDeformidades de volumenAtrofia muscular

Palpación:Puntos de referencia anatómicaEstiloides radial y cubitalEminencias tenar e hipotecarPuntos dolorososCaracterísticas de la deformidadComprobar si existe edema, atrofia, movibilidad anormal o crepitación

Movibilidad articular:• Activa • Pasiva Flexión palmar 0 – 90ºExtensión dorsal 0 – 90ºPronación y supinación 0 – 90ºInclinación radial 0 – 25ºInclinación cubital 0 – 35º

Mesuración:

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Eje de la muñeca: Línea recta que pase por el centro de la cara palmar del codo y de la muñeca y se prolongue a través del 3er metacarpiano y 3er dedo de la mano.

Fuerza muscular:

Estabilidad articular:Desplazando la cabeza del cubito hacia la región palmar o dorsal (articulación radio cubital)

Examen vascular:Temperatura, coloración y pulsos radial y cubital

Examen neurológico:Sensibilidad, reflejos, motilidad y Trofismo, buscar si existe lesión del nervio radiocubital

4. Mano:InspecciónPalpaciónMovibilidad articularFuerza muscularEstabilidad articularExamen vascularExamen neurológico

Puntos de referencia: - Pliegues cutáneos palmares - Contornos óseos y articulares - Contornos tendinosos y musculares - Ver si hay deformidades

b) Miembro Inferior:1. Cadera:InterrogatorioExamen físico (comparativo) Inspección: paciente acostado ver:Buscar deformidades y sus características, Actitud, Contorno de la cadera, Deambulación, Colororación, Piel, Músculos.Puntos de referencia: - Espina iliaca Anterosuperior - Pliegue cutáneos - Relieve musculares - Trocánter mayor Palpación: Puntos de referencia

Puntos dolorososVerificar temperatura, atrofia muscularmovibilidad anormal y crepitación

Movibilidad articular:• Activo• Pasivo (decúbito dorsal) Flexión 0 – 130ºAbducción 0 – 60ºAduccion 0 – 30º

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Rotación externa 0 – 60º (rodilla flexionada) Rotación interna 0 – 30º Hiperextension 0 – 20º (decúbito prono)

Mesuraciones:Espina iliaca hasta la rotula

Pruebas especiales:Pruebas de Thomas: Flexionar muslo sobre la pelvis y pierna sobre muslo la pierna sana es positivo la prueba se el paciente mueve la otra pierna y borra la lordosis lumbar.Prueba de Faberi Patrick: Tobillo del lado afectado llevarlo sobre la región supracondilla del lado sano (se hace flexión, abducción y rotación externa) De Trendelemburg: Se pone de manifiesto las insuficiencia de los músculos glúteos para estabilizar la pelvis (posición monopedica) sobre el lado afectado, la pelvis del lado sano va hacia ese lado al ser los abductores incapaces de fijarla.

Examen vascular:Pulso pedioPulso tibial posteriorColoraciónTemperaturaVer si hay edema

Examen neurológico:SensibilidadReflejosTrofismo

Función articular:En marchaAl sentarseCalzarseTrabajo habitualRecortarse las unas del pie

2. Rodilla:InterrogatorioExamen físico (comparativo) Inspección:

ActitudAumento de volumenAtrofia muscularPuntos de referencia anatómicos (cuadríceps – vasto interno)

Palpación:Puntos dolorososChoque rotuliano (rotuliano en extensión y presionando los fondos del saco de la rotula) Cuadríceps

Movibilidad articularMensuraciones: Medir el diámetro del muslo a diferentes nivelesFuerza muscularPruebas especiales:• Prueba de Mc Murria – busca chasquido articular por desgarro del cuerno posterior

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• Prueba de Mc Murria con carga de peso: - Menisco interno (de pie flexionando rodilla con rotación externa y abducción) - Menisco externo (de pie flexionando rodilla con rotación interna y aduccion) • Prueba de cuclillas profunda con rotación• Prueba de Apley – dolor combinado con la rotación y la presión (decúbito ventral pierna flexionando abducción y aducción forzadas) • Hiperextension forzada• Flexión forzada• Prueba de Bohler en valgus o abducción forzada• Prueba de Bohler en varus a aduccion • Prueba de cajones anterior y posterior y rotatorio anterior de Slocum• Prueba de Hughston• Prueba de recurvatum en rotación externa• Prueba de la rotación en flexiónInestabilidad articular

3. Tobillo y Pie:InterrogatorioExamen físicoInspección:Palpación:

Puntos de referencias anatómicos (maléolo tibial y peroneo, relieves tendinosos, talón, cabeza del 1ro y 5to metacarpiano)

DeformidadesTemperatura y edema

Movibilidad articular: Activa y pasiva:Flexión plantar 0 – 50º Flexión dorsal 0 – 30º Pronación y supinación 0 – 35º articulación subastragalina Articulación mediotarsiana abducción 0 – 30º y aducción 0 –

30º Fuerza muscularEstabilidad articular Varus forzadoSigno del peloteo Signo del cajón anterior del tobilloExamen vascular:

Pulso pedio y tibial posteriorExamen neurológico

4. Cuello, Tronco y Columna:InterrogatorioExamen físicoInspección: desnudo de pie (espalda y perfil) Puntos de referencia:

Apófisis espinosas de las vértebrasPuntas y espina de la escapula

Espinas iliacas posterosuperioresCretas iliacasCostillasPliegue ínter glúteo

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Relieves muscularesPalpación: acostado de espalda y de frenteMovibilidad articularMensuraciones: de pie y acostadoFuerza muscular: de pie y acostado Pruebas especiales:

LassegueGoldwaith (elevar los dos pies extendidos) Soto Hall (de pie, flexionar la cabeza) Ely (talón – nalga) acostado boca abajoNeri (de pie con rodillas rectas flexionar la cabeza hacia delante, si lesión del

ciatico flexiona la rodilla) (la del lado afecto) Faber PatrickCaída sobre los talonesMarcha con paso largoAdson (bailey) Compresión longitudinal de la cabezaTracción longitudinalCompresión de las crestas iliacas

Examen vascularExamen neurológico Función articular

Conf. 3:

Sumario:1. Sacrolumbalgia2. Síndromes radiculares3. Espondiolisis4. Espondilolistesis

Sacrolumbalgia Clasificación de Rocoe:1. Vertebrales: - Infecciones: TB, Sifilis, Osteomielitis, Miositis - Tumorales: Benignas y Malignas - Traumáticas - Deformidades vertebrales - Endocrino metabólicas: Hipotiroidismo e Hipoparatirodismo, DM - Idiopaticas: Enfermedad de Paget Degenerativas: Artropatías, Hernia Discal, Osteoporosis (causa + frecuente de síndrome radicular) 2. Extravertebrales: - Varices pelvianas - Endometritis - Tumores de la cavidad pelviana - Cólico nefrítico

Diagnóstico diferencial: - Dolor del SOMA – se alivia con el reposo

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Frecuencia de Hernia discal: Localización 1ro Columna lumbar (+ frecuente 5to, 4to y 3er espacio) 2do Columna cervical3ro Columna torácica

Sacrolumbalgia Concepto:Dolor agudo o crónico de la columna lumbosacra provocado por diversas causas.Es + frecuente ÷ la 3ra y 5ta década de la vida, en forma de espasmo y dolor lumbarSe agrava por la tos, defecación y el estornudo

Puede ser:• Temporal• Permanente• Recidivante

Sacrolumbalgia Concepto:Afección de la columna lumbar que consiste en un defecto de la pars articularis de la vértebra o en la unión del pediculo con la lámina. Puede ser uni o bilateral.No existe desplazamiento vertebral

Espondilosquisis Concepto:

Es cuando el proceso es bilateral y se produce cierto grado de separación en la zona del defecto el cual tiende a alejar el cuerpo, los pediculos y las apófisis articular4es, inferiores de las laminas, las apófisis espinosas y las articulares superiores

Espondilolostesis Concepto:Es cuando la espondilolisis conduce a un desplazamiento hacia delante del cuerpo vertebral.

Clasificación:Grado I: Desplazamiento del 25% del diámetro AP del segmento sacro Grado II: ÷ 25 – 50%Grado III: ÷ 50 – 75%Grado IV: 75 – 100% Grado V: Total >100% el cuerpo de la 5ta vértebra lumbar pierde la relación con la primera sacra y se desliza por la cara anterior del sacro (Espóndilo ptosis)

Factores etiológicos de la Espondilolisis:1. Traumáticos Agudos: Accidentes, movimientos violentos, etc.

Crónico: Factores laborales o deportivos que producen cizallamiento del istmoFractura por sobrecarga o fatiga

2. Morfológicos: Espondilolistesis articular, anomalias congénitas, artrosis, enfermedades degenerativas3. Patológica: Espondilolistesis con fractura del pediculo

Cuadro clínico:

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Generalmente es bilateral, en columna lumbo – sacra

Examen físico:Inspección: Deformidad en columna lumbo – sacra, escalón visible y palpable, cintura pelviana + ancha. Articulación coxofemoral y rodillas ligeramente flexionadas, Inclinación anterior de la pelvis y acortamiento del tronco: sensación de que la columna vertebral se ha hundido en la pelvis, diámetro bisiliaco > bitrocanterico (inverso a la configuración anatómica normal) Palpación: Contractura de los músculos paravertebrales lumbares y glúteos, palpación de la vértebra deslizada en el abdomen, si hay gran desplazamiento se puede palpar casi debajo de la piel.

Examen neurológico: - Hiperreflexia aquiliana o rotuliana - Signos + de estiramiento del ciatico - Afectación ligera de la sensibilidad a nivel de la raíz SIEste cuadro se puede agravar por la presencia ocasional de un prolapso discal posterior. Es este caso se produce un cuadro clínico semejante a la hernia discal lumbar.

Complementarios: 1. Rx: vista AP y PA, oblicua y lateral2. Mielografia (si trastornos neurológicos graves) 3. TAC

Diagnóstico positivo:Cuadro clínico + EF + RX

Diagnóstico diferencial: - TB columna - Procesos tumorales del arco posterior - Luxaciones traumáticas

Tratamiento:a) Conservador:1. Ejercicios tipo Charriere fortalecedores de la columna vertebral lumbosacra y músculos abdominales.2. Corsés lumbares o faja lumbosacra 3. Analgésicos y antiinflamatorios en crisis dolorosas4. Consejos y restricciones al paciente en la vida diariab) Quirúrgico:En pacientes con evolución desfavorable y trastornos neurológicos que no mejoran con to conservador.

Complicaciones:Síndrome neurológico compresivo

Hernia Discal Lumbar Concepto:Lesión del disco intervertebral que al prolapsarse a través del anillo fibroso, produce un cuadro clínico neurológico compresivo de las raíces lumbares, que se manifiesta por Sacrolumbalgia y dolor ciatico.

Clasificación:• Centrales• Laterales: izq. Y der.

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• Del 3ro, 4to o 5to espacios lumbares

Cuadro clínico:Dolor cuya localización depende del sitio de ruptura • Si ruptura central: Dolor en la línea media• Si ruptura lateral: Dolor referido en articulación sacroiliacaEn algunos casos no existe dolor lumbar y el prolapso ese manifiesta solamente por ciatalgia por compresión directa de una raíz sobre el disco.

Localización de la HD Dolor Alteraciones de la sensibilidad Trastornos motor Reflejos 3er espacio lumbar, 4ta

raíz lumbar (÷ LIII y LIV)

En la cara anterior del muslo y antero interna de la pierna rodilla

Se afecta en la cara anterior del muslo y antero externa de la pierna y el tobillo

Debilidad para extender la rodilla y atrofia del cuadríceps

Rotuliano o ausente

4to espacio lumbar, 5ta

raíz (÷ LIV y LV) Posterolateral y dobla por arriba de la cabeza del peroné y va a cara anterolateral de la pierna

En el mismo recorrido del dolor llegando hasta el 1er dedo del pie

tono muscular y atrofia en la localización del dolor, no puede pararse en el talón afectado

No se alteran los reflejos

5yo espacio lumbar, 1ta

raíz sacra (÷ LV y SI) Va por la cara posterior del muslo y la pierna y llega a talón y 3 últimos dedos

Hay afectaciones de la sensibilidad en el mismo recorrido del dolor

Se afecta el extensor propio del pulgar no se puede parar en punta de pie se afecta fuerza y trofismo del muslo

Reflejo aquiliano al inicio después o abolido

Extrusión masiva del disco en la línea media lumbar LIV o LV

Línea media de la región lumbar, parte posterior de ambos muslos

Parte posterior de ambos muslos y pierna, planta del pie y peroneo

Parálisis dedos pies y los esfínteres

Aquiliano ausente

Nervio ciatico: Esta formado por la raíz que sale de LV y SI (lesión del 4to o 5to espacio) LV lateral – ciatico poplíteo o externo e inerva a músculos dorsiflexores del pie (tibial anterior) SI medial – va interno e inerva la parte de la planta del pie (tibial posterior)

Para explorar el funcionamiento del extensor propio del pulgar se hace con el pie doblado hacia arriba a 90º para neutralizar el extensor común de los dedos y así solo actúa el extensor propio del pulgar.Complementarios:1. Rx – vista AP, lateral, oblicua derecha y izquierda y AP en posición de Ferguson, vistas dinámicas: - Rectificación de la curva lumbar - Escoliosis ciática - Estrechamiento del espacio - Cambios hipertróficos significativos de condrosis vertebral2. Estudios neurofisiológicos (electromiografia) 3. Mielografia4. TAC ( densidad en los espacios) 5. PL – proteínas6. Fluxografiia vertebral (discografía) 7. RMN

Diagnóstico:• Positivo: Ef. + CC + Complementarios

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Diagnóstico diferencial:1. Tumor primario de medula o hueso2. Metástasis ósea3. TB vertebral4. Osteomielitis5. Artritis reumatoidea6. Neuritis gotosa7. Artrosis8. Neo de pelvis9. Polineuritis10. Herpes zosterTratamiento:a) Conservador: - Reposo en cama, posición de Fowler - Analgésicos - Relajantes musculares - Antiinflamatorios - Calor local Si no mejora: - Ingreso para tracción pélvica continua en cama con pesos progresivos (del 10 – 20% del peso del paciente) y elevación de 25º de la pieleraDespués: - Ejercicios fortalecedores de la musculatura dorsal, abdominal y pelvianaAl alta:Faja L – S por 45 días retirándola para dormir y hacer ejercicios 2v/dia en casa, luego retirar faja y hacer ejercicios por 2 años a partir de la ultima crisisb) Quirúrgico: - Extiparcion del disco

Deformidades Podálica en el Recién Nacido 1. Pie Equino2. Pie Calcáneo o Talo3. Pie Plano4. Pie Cavo5. Pie varo6. Pie valgo7. Pie supinado8. Pie pronado9. Pie abducto10. Pie adducto

Pie Equino Es + frecuente en el sexo masculino

Cuadro clínico y Ef.:Inspección:

Varismo – Aduccion – Equinismo Pliegue profundo a nivel de la articulación astragaloescafoideaConcavidad exagerada del borde interno del pieMaléolo enfermo prominente y el interno aplanado y poco desarrollado

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En casa 7 – 14 días

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Palpación:Tendones contracturados (aquiles y tibial posterior) Flexión del grueso artejo por contractura del tendón flexorLimitación a la dorsiflexion y al movimiento lateral externo del pie al explorar motilidad

voluntaria estimulando con el dedo las caras del pie.Contractura, hipotonía e hipodesarrollo de los gemelosCallos y bolsas serosas en borde externoPie afectado + pequeño que el sano

Complementario:Anamnesis + Ef. + Rx (positivo)

Diagnóstico diferencial:1. Metatarso aducto y metatarso varo no hay deformidad en equino ni aduccion2. Artrogriposis múltiple congénita rigidez en carias articulaciones, piel suave desaparición de contornos musculares y pliegues cutáneos3. Pie aducto (no equinismo ni varismo) 4. Pie equinovaro adquirido5. Enfermedad de Charcot Marie Tooth o atrofia neural peronea6. Pàralisis del ciatico poplíteo externo del ciatico mayor

Tratamiento:a) Conservador:Corregir primero el varo y la aduccion y después el equino (se inicia al nacimiento) Si el pie equinovaro es fácilmente reductible se hacen varias manipulaciones al dia, llevando forzadamente el pie hacia la posición contraria, inmovilización con esparadrapo, férula o yeso cambiar semanalmente o c/ 15 días. Si el pie equinovaro es difícil de reducir por limitaciones y retracciones de partes blandas tto de causa por 6 meses y seguir con tto quirúrgico (1er partes blandas después óseas, osteotomía de metatarsianos, refección de cuneiformes anteriores)

Dolor y Deformidades Podálica en Mujer de Edad Madura

Examen físico del tobillo y del pie:Debe ser comparativo con paciente en varias posiciones

Inspección:Actitud del paciente, tobillo y pie, contornosPuntos de referencia:

Maléolo tibial y peroneo Relieves tendinosos

Puntos de apoyo plantar (talón, cabeza del 1er y 5to metatarsiano) Deformidades características + frecuentes:

Zambo o EquinovaroPie planoPie cavoHallux valgus y rigidezDedo en martillo

Tumefacción localAspecto y coloración

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Atrofia, circulación superficial Dedos afilados

Palpación:Puntos de referencia y de máximo dolorEstructura lesionada (identificar) Características de la deformidad y causas:

ReductibleIrreductibleParcialmente reductible

Temperatura local y edemaMovimiento anormal o crepitación

Movimiento articular: - Flexión plantar 0 – 50º y dorsal 0 – 30º - Pronación y supinación (0 – 35º ) a expensas de la articulación subastragalina - Abducción y Aduccion (o – 30o) (articulación mediotarsiana) - 1er dedo en flexión dorsal (÷ 70 – 90º )

Fuerza muscular:De cada grupo muscular

Estabilidad articular:Se hacen diferentes pruebas:a) Varus forzado: forzar el retropié en supinación con una mano y con la otra estabilizar la región supramaleolar, se hace con el tobillo en flexión dorsal en el 4 recto o neutral de sus haces. Pone de manifiesto ruptura del ligamiento lateral externo en uno de sus hacesb) Signo de peloteo: Estabilizar con una mano la región supramaleolar y con la otra hace movimientos laterales al retropié. En caso de apertura de la montaje tibioperonea, se advertirá desplazamiento del astrágalo dentro de esta.c) Signo del cajón anterior del tobillo consiste en el desplazamiento anterior del astrágalo cuando se aplica al talón una fuerza hacia delante con el tobillo en posición de quino de 10º aproximadamente pone de manifiesto lesión del ligamento lateral externo. Se considera anormal el desplazamiento del astrágalo > 6 – 8mm

Examen vascular:Pulso pedioPulso tibial posteriorColoraciónTemperaturaVer si hay edema

Examen neurológico:SensibilidadReflejosTrofismo

Examen general:

Función articular:Marcha

Patologías:

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• Hallux Valgus (juanete) • Hallux Varus• Hallux rigidus o limitus• Hallux flexus • Juanetillo de Sastre • Deformidad de dedos del pie• 5to Dedo traslapado• Metatarsalgias 1ria y 2ria

Hallux Valgus (juanete) Concepto:Es una deformidad en la que el grueso artejo se desvía hacia fuera de la cabeza del 1er metatarsiano la cual hace prominencia en la cara interna del pie (bunion) y es cubierta por una bolsa serosa muy irritable y dolorosa.

Se asocia a: - Desviación del grueso artejo sobre su eje - Desplazamiento de los sesamoideos plantares de la cabeza metatarsiana

Etiopatogenia:Factores:1. Calzado (de puntera estrecha y tacones altos y finos) 2. Pie plano valgo – debido al poyo en el borde interno del pie durante la marcha3. Metatarso varo – es concomitante con el Hallux valgus 4. Longitud del 1er metatarsianoacortamientomayor longitud 5. Hallux valgus congénitoraro asociado acortamiento o bifurcación del 1er metatarsiano 6. Variaciones anatómicas de los músculos no existe Hallux valgus de causa puramente muscular pero al producirse este se presentan variaciones musculares anatómicas:a) Tendón tibial posterior + grueso en su inserción b) Relación que se establece ÷ el tendón conjunto de los aductores del grueso artejo con el sesamoideo desplazado externamente y la base de las falanges es un factor deformante.c) Contractura del tendón de aquiles 7. Variaciones anatómicas del 1er metatarsiano: relación del 1er metatarsiano con las cunas o con el dedo en especial la oblicuidad y la rotación del metatarsiano8. Otras causas: - Amputación del 2do artejo - Reseccion de la cabeza del 2do metatarsiano - Deformidad en martillo del 2do dedo - Agenesia del 2do metatarsiano - Artritis gotosa

Cuadro clínico: - Dolor de variada intensidad que se agrava con el uso de calzado de puntera estrecha porque la exostosis impide el uso de calzado habitualExamen físico:Inspección:

Callosidad en metatarso (descenso del metatarso) Desviación del 1er dedo hacia fuera

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Discrepancias ÷ ambos

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Exostosis que puede estar hiperemico por fricción Ensanchamiento del antepiéDeformidades asociadas (pie plano, 2do dedo en martillo, descenso del metatarso,

formación de callosidades dorsales y plantares, deformidad en varus o valgus) Palpación:

Aparecen varices precozmenteArticulación metatarso falangica disminuida

Hay retracción de la cápsula externa y engrosamiento, llegando a subluxarse la articulación metatarsofalangica del 1er dedo.

Complementarios:1. Radiología vista AP del antepié con pie apoyado: - Desviación o subluxacion de la falange sobre la cabeza metatarsianaTipos: Congruente (superficie articular en rotación total), Subluxada (relación parcial), Luxada (sin relación) - El varo del 1er metatarsiano si es > 12º debe corregirse (se mide en grados trazando una línea por el eje del 1er y 2do metatarsiano) - Ubicación de los sesamoideos - Calcificación en la bolsa serosa que cubre el bunión en casos de gota o artritis reumatoide - Variaciones anatómicas de metatarsianos y falanges, fundamentalmente el er (acortamiento, bifurcación, etc) = Plantigrama

Laboratorio: - Ácido úrico (descartar gota) - Examen para descartar artritis reumatoides

Tratamiento:a) Conservador:1. Calzado adecuado: parte anterior ancha y horma redondeada. Si le adiciona suplementos para los arcos metatarsiano y longitudinal, para el apoyo sobre 1ra articulación metatarsofalangica2. Separadores interdigitales y artresis para desviar el dedo en varo con el paciente en reposo3. Resección de callosidades4. Baños de inmersión 5. Masaje analgésica 6. Ejercicios especialesb) Quirúrgico:Indicaciones: • Imposibilidad de usar calzados • Dolor • Estética Objetivos del tratamiento quirúrgico• Corregir la deformidad en valgo de la falange proximal• Hacer Reseccion de exostosis (bunión y si es necesario de la bolsa que la cubre) • Corregir la deformidad en varo del 1er metatarsiano• Corregir otras deformidades asociadas del otro pieTécnicas: - Operación sobre partes blandas - Operación sobre partes óseas

Métodos de tratamiento en Ortopedia y Traumatología

Métodos de tratamiento de urgencia en una fractura:1. Inmovilización de urgencia 2. Reducción en el salón

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3. Inmovilización 4. Movilización precoz

Métodos conservadores para tratamiento de lesiones traumáticas:Contusión – Fractura:1. Reposo2. Medicamentos:

AntiinflamatoriosAnalgésicosAntibióticosRelajantes musculares

3. Fisioterapia:Termoterapia: irradiaditiva, local. Frió o calorUltrasonido 07 – 1 megaciclos (frecuencia) Masajes (vibratorios, fricción amasamiento) Movilizaciones activas y pasivas

4. Terapia ocupacional (terapia en el mismo trabajo)

Métodos de reducción e inmovilización:1. Reducción manual + Tracción cutánea2. Reducción manual + Tracción esquelética 3. Inmovilización con yeso:

FérulaCircular

Miembros superiores:• Yeso braquial• Espica toracobraquial• Yeso de escafoides• Yeso colgante (Hanking Cash) • Férula de Janson Jones

Fracturas Torácicas:• Corsé enyesados• Corsé minerva

Miembros Inferior:• Yeso inguinopedica • Espina de yeso (2 pies hasta el tobillo) palito en el medio{Fractura acetabular} • Hemiespica de yeso (1 pie y el otro corto) • Calzón de yeso• Bota de yeso

Otros tipos de tratamiento:1. Acupuntura2. Bloqueos 3. Infiltraciones

Métodos de tratamiento quirúrgico:1. Osteotomías (permite alargamiento) 2. Osteosintesis (fijadores externos, laminas AO, Kuncher, tornillos) 3. Injertos (hueso, piel, tendones):

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Antogenos (del propio paciente) Heterologos (la misma especie) Homólogos (otra especie)

4. Artroplastia (substituir parte o una articulación por prótesis) 5. Artrodesis (fusiones de las articulaciones, con el objetivo de movimiento y dolor y la estabilidad) 6. Artrorrisis (limitación de movimiento de una articulación. Ej.: tendones o se ponen fragmentos óseos (para limitar movimiento de determinada articulación)7. Artroscopia8. Artrotomia (se abre la articulación y permite eliminar tejido o detritus en una articulación) 9. Histoclisis (venoclisis sobre tejidos blandos) en caso de infección de tejidos blandos se pone venoclisis con antibiótico y en drenaje con colector a presión negativa) 10. Artroclisis (suero con antibiótico y drenaje a presión negativa en una articulación) 11. Injerto de piel:

Libre (homologo o heterologo) Pediculado (rotaciones de colgajo o sistema de recambio de tubo) Vascularizados (dorsal ancha) Colgados rotados

Otros métodos para los huesos:1. Transportaciones2. Ligamentotaxia (los ligamentos organizan y agrupan la fractura conminutada) 3. Cayotaxia (se corta, pegas duras, haces en cayo y estiras el cauto para corregir lo que se corto) 4. Corticotomia (cortas cortical y dejas medular) 5. Compresión con fijador externo (estimula la osteogenesis y la infección bacteriana{es bactericida})

Metatarsalgias Concepto:Es un síntoma no un diagnóstico

Clasificación:1. Metatarsalgias primaria2. Metatarsalgias secundarias3. Metatarsalgias en la cara plantar del antepié

Metatarsalgia Primaria + Frecuente Es producida por consecuencia de un inbalance crónico en la distribución del peso ÷ los dedos y las cabezas de los metatarsianos.

El trastornos puede ser::• Óseo• Estructural (por afectación anatómica) • Funcional (por balance muscular deficiente)

Etiologia:a) Congénita:1.Predisponen a una anormal distribución de a carga del peso2. Sinostosis de los metatarsianos3. Agenesia de los dedos

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4. Discrepancias en la longitud de los metatarsianos y los dedosb) Adquirida:1. Descenso del metatarso2. Afecciones del antepié (Hallux valgus, desorden garra o en martillo{existe inadecuada transferencia de la presión a través de la articulación metatarso falangica, lo cual provoca dolor})

Metatarsalgia Secundarias Concepto:En este caso la causa del dolor es debida a los factores y no a afecciones en los metatarsianos.

Etiologia:1. Artritis reumatoidea fisioterapia2. Gota3. Marcha en equino: hemiplejia espásticas, parálisis cerebral, trastornos post traumáticos.4. Neuralgia: - Neuronea interdigital (enfermedad de Morton) se localiza en el espacio interdigital, Síndrome del túnel del carpo, Causalgia (en este no existe inbalance en el pie ni callosidades secundarias, complementarios normales) - Circulatoria: claudicación intermitente - Tumores - Trastornos dermatológicos: verruga plantar - Procesos infecciosos - Fractura de maxilar: soldados y personas que están mucho tiempo de pie.

Cuadro clínico:1. Paciente > 30 años2. Dolor en cara plantar del pie a nivel de las cabezas de los metatarsianos cuando estar por mucho tiempo de pie o largas caminatas, que disminuyen con el reposo3. No mejora con analgésicos sistémicos 4. Si irradia en sentido proximal y produce cansacio y endurecimiento de la masa posterior de los músculos de la pierna.5. Otras veces se irradia en sentido distal con sensación de calambre

Examen físico:Inspección:

Antepié ensanchadoAsociación con otras enfermedades (Hallux valgus, dedos en martillo, etc) Callosidades asociadas en cara plantar que señalan el área de mayor contacto y presión,

presenta los metatarsianos dolorosos.Estado circulatorio del pie

Palpación:Disminución del grosos lo que permite localizar con facilidad la cabeza metatarsiana y

provocar dolorosoDiferenciar la callosidad de la verruga plantar – esta ultima dueleEstado circulatorio del pieEstado neurológico del pieExistencia de nódulos o tumores

Movilidad:Los movimientos de las articulaciones metatarsofalangicas esta limitada por el dolor y en ocasiones por la rigidez asociadas – En muchos casos se encuentra una marcada pronación del antepié con perdida de

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los movimientos en supinación y tanto el examen como en el momento del empuje durante la marcha estará limitado el movimiento de los dedos.

Complementarios:1. Rx del antepié vista AP y lateralPueden verse:

Luxaciones, Subluxaciones metatarsofalangicasAplastamiento por osteocondritis de la cabeza del 2do metatarsianoTumoresFracturas de marcha

2. Plantigrama o huella de la planta del pie (permite analizar las fuerzas que cruzan el pie, las áreas de mayor contacto y las que están sometidas a mayor presión)

Tratamiento:a) Conservador: - Alterar la distribución de las fuerzas que afectan al pie, modificando los patrones de calzado. Para ello se usan soportes de goma que sirvan de apoyo a las áreas adoloridas, Soportes flexibles que contribuyan a restituir la forma del arco metatarsiano y a conformar su bóveda. - Si neuralgias: Bloqueo nerviosos, inyección intraarticular de hidrocortisona - Verruga plantar: Electrofulguracion o Podofilina al 25% o Reseccion quirúrgica b) Quirúrgico:La indicación quirúrgica esta en relación con la Protusion ósea y las deformidades asociadas.Técnicas de partes blandas y óseas osteotomía

Sinovitis de Cadera en Niño Concepto:Es un proceso agudo no séptico, de corta duración y causa no evidente, + frecuente en varones ÷ 4 y 10 años.

Antecedentes:Proceso catarral viral 2 – 4 semanas antes de este cuadro

Cuadro clínico:Puede presentarse sin síntomas generales o evidenciara a través de fiebre de 38 – 39º c (febrículas) Dolor localizado en muslo, rodilla a cadera acompañado de claudicación en la marcha.

Examen físico: - Ligera aduccion y flexión por espasmo muscular - Dolor a la palpación de la cadera - Limitación de movimientos activos y pasivos rotación interna y abducción - No atrofia muscular

Complementarios:Rx generalmente es normal (sinovitis transitoria) Rx: ensanchamiento de las superficies articulares en la porción inferior interna de la articulación de la sombra de las partes blandas.

Laboratorio:Hemograma: normalEritro: normal o ligeramente Diagnóstico positivo:

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Por exclusión

Diagnóstico diferencial:1. Enfermedad de Perthes (Osteocondrosis de la cabeza del fémur que afecta a niños, caracterizada inicialmente por necrosis Epifisaria

o degeneración seguida de regeneración o recalcificación) : se diferencial por el Rx2. Artritis séptica: toma del estado general, leucocitosis, punción articular +3. Fiebre reumática (Enfermedad inflamatoria que se puede desarrollar como una reacción diferida a una infección de las vías respiratorias superiores por un estreptococo -hemolítico del grupo A tratada inadecuadamente. La aparición de la fiebre reumática suele ser brusca, con frecuencia después de 1 a 5 semanas sin síntomas tras la recuperación de una amigdalitis o de una escarlatina. Los primeros síntomas suelen ser fiebre, dolores articulares, hemorragia nasal, dolor abdominal y vómitos. Las manifestaciones principales de esta enfermedad son la poliartritis migratoria, que afecta a numerosas articulaciones, y la carditis, que provoca palpitaciones, dolor torácico y, en casos graves, síntomas de insuficiencia cardíaca. La corea de Sydenham, que puede aparecer, suele ser el único signo tardío de la fiebre reumática, pudiendo manifestarse inicialmente como un aumento de la torpeza junto con una tendencia a dejar caer objetos. A medida que la corea progresa, pueden generalizarse los movimientos corporales irregulares, que en ocasiones pueden afectar a la lengua y a los músculos faciales, terminando en la incapacitación del individuo afectado)

4. Sinovitis TB: APP de TB, Rx5. Poliartritis crónica

Tratamiento:Analgésicos o antiinflamatorios (sinovitis transitoria) - Reposo en cama por 7 – 10 días hasta 3 semanas - Tracción de partes blandas en casos muy agudos - Los síntomas pueden desaparecer 48 – 72h pero se debe mantener reposo para evitar recidivas - Seguimiento hasta 6 meses para descartar Perthes

Enfermedad de Legg - Calvé - Perthes Concepto:Geogr. C. Perthes, cirujano alemán, n. 1869Osteocondrosis de la cabeza del fémur que afecta a niños, caracterizada inicialmente por necrosis Epifisaria o degeneración seguida de regeneración o recalcificación. (Diccionario Mosby) Sinonimia: Necrosis aséptica de la cabeza del fémur, Osteocondrosis de la cabeza del fémurEs una lesión limitada no inflamatoria que afecta la epífisis femoral superior con farsas de degeneración y regeneración, esta ultima lleva a la reconstrucción del núcleo óseo aplanado, pero no determinado.

Tipos de lesión:1. Agentes biológicos2. Isquemia (principal la que causa la necrosis aséptica3. Hiperemia4. Oclusión (deficiencia del retorno venoso)

Mecanismo de producción: - Obstrucciones vasculares bruscas por embolias - Engrosamientos de la pared arterial - Traumatismo - Antecedentes de sinovitis de cadera a repetición (porque el ligamento redondo no abre su bifurcación a la cabeza del fémur hasta los 8 años en esta es una edad critica)

Cuadro clínico:1. + frecuente en varones ÷ 3 y 8 – 10 años2. Claudicación: ± constante y ligera 3. Dolor: ingle, muslo, pierna o en todo el miembro4. Atrofia muscular: se observa inicialmente en el cuadríceps aunque puede presentarse en el resto de la musculatura del miembro y los glúteos.

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Movilidad:Limitación de los movimientos de rotación externa y abducción. En ocasiones la flexión no puede completarse si no se coloca el miembro en abducción y rotación externa. Rotación interna normal o ligeramente afectada.

Complementarios:Rx AP y lateral posición de rana y de falso perfil

Signos:1. Engrosamiento del espacio articular Rx principal: radiocondensacion de la cabeza del fémur, después se puede en fragmentación o aplastamiento de epífisis de crecimiento.2. Deformidad de la lagrima de Kholer, imagen en gota o en V3. de la densidad ósea del extremo proximal del fémur y en ocasiones de la pelvis adyacentes4. Ramificación de las metafisis5. Aplanamiento de la cabeza del fémur con el signo del techo6. Signo de medialuna de Waldstoron: tonificación ósea subcondral que forma una delgada hendidura por debajo de la superficie de la mitad anterior de la epífisis ósea, se observa en Rx lateral.

Complementarios:Hb, Glicemia, Eritro: normal

Diagnóstico positivo:Cuadro clínico + RxEs metafisiria porque es la zona de mayor crecimiento y vascularización.

Diagnóstico diferencial:1. Sinovitis transitorias2. Sinovitis traumáticas 3. Coxalgia: Rx y APF4. Valoración del crecimiento óseo 5. Osteomielitis6. Artritis séptica: astenia, fiebre, anorexia y enrojecimiento del área, adenopatías, eritro , Rx rarefacción de cabeza, cuello y trocánter, sombra capsular7. Luxación congénita de cadera: edad8. Epifisiolisis: en niños de 10 – 11 años9. Mixedema10. Raquitismo11. Condrodistrofia: enanismo, RM, exoftalmia y ensanchamiento de la metafisis12. Hemofilia: se desintegran cabeza femoral13. Osteocondrosis disecante14. Traumas directos en los vasos del cuello femoral por operación con ligadura de la arteria circunfleja.

Tratamiento:Definitivo:Suprimir la carga de peso del cuerpo sobre la cabeza afectadaConservador:

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1. Reposo en cama con el miembro fijo o no2. Tracción de partas blandas para la presión intraarticular y vencer el espasmo muscular. Se aplica por varios meses y se continua o alterna con el uso de espica de yeso en abducción y rotación interna ± 5 – 10º .También para colapso o compresión3. Tutor de Thomas: abrazadera de apoyo isquiático4. Aparato de Zinder que se complementa con muletas5. Soporte de Perthes: correa que por el lado se fija a la cintura y por el otro cruza por encima del hombro opuesto para sostener en el aire el zapato del miembro afecto. Se complementa con 2 muletas.6. Férula de Thomas de Tayán: 2 botas de yeso con palo en el medio7. Espica de yeso inguinopedica en abducción y rotación externa: hasta mejora clínica y radiológica Quirúrgico:Osteotomía para entrar la cabeza dentro del acetábulo y corregir la Anteversión del extremo proximal del fémur.Se hace eso cuando la cabeza esta en riesgo de colapso total

Osteomielitis Concepto:Infecciones óseas que consisten en la inflamación del tejido óseo provocada por un agente infecciosos que se desarrolla en la medula ósea, el tejido esponjoso, el sistema de Havers y las capas + profundas del periostio.

Osteomielitis Aguda Concepto:Se caracteriza por presentarse con síntomas generales y tendencia a la supuración. Se presenta principalmente en la zona Metafisaria del hueso y afecta tanto la medula como el tejido esponjoso y los sistemas de Havers

Cuadro clínico:Síntomas generales: - Intranquilidad - Cefalea - Escalofríos - Fiebre elevada - Vómitos - Gran toma del estado general - Síntomas de abatimiento - Somnolencia - DelirioSíntomas locales: - Impotencia funcional del miembro - Dolor intenso y continuo - Flexión de articulaciones vecinas, lo que relaja la musculatura periarticular - Cuando ocurre el derrame subperiostio se produce tumefacción. - Enrojecimiento y tumefacción a nivel de la metafisis afectada - Dolor a la palpación del miembro con sensibilidad máxima a nivel del foco séptico original - Con tratamiento adecuado y buena respuesta inmunológica los síntomas regresan. De lo contrario la evolución es hasta que pueda drenar espontánea o quirúrgicamente.

Complementarios:Hemograma: leucocitosis

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- opacidad en área de la metafisis por destrucción trabecular. - Neoformacion ósea, subperióstica - Secuestro: cuando aparece indica cronicidad

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Eritro: acelerada Hemocultivo: positivo si septicemiaRx muestra actividad ÷ 10 días y 3 semanas

Diagnóstico:Positivo:Cuadro clínico y laboratorio

Diagnóstico diferencial:1. Reumatismo articular agudo2. Linfangitis: dolor menos intenso, no síntomas generales 3. Celulitis: igual 4. Artritis séptica: espasmo muscular + acentuado, así como las manifestaciones articulares.5. Tumor de EwingComplicaciones:a) Óseas:1. Osteomielitis Diafisaria2. Osteomielitis3. Osteomielitis bipolar4. Desprendimiento Epifisaria 5. Fractura espontánea 6. Focos supinales múltiples en el hueso 7. Focos supinales múltiples en el hueso 8. Necrosis sobreagudas muy extensasb) Articulares:1. Artritis infecciosa2. Luxaciones patológicasc) De partes blandas:1. Flemones circunscrita y difusos2. Linfangitis 3. Gangrena gaseosad) Vasculares:1. Ulceraciones vasculares2. Flebitis3. AdenoflemónTardías:Ósea:

HiperostosisHiperdesarrolloDeformidades angulares por detención parcial de la línea Epifisaria

Articulares:Anquilosis (complicación de la artritis purulenta)

Tratamiento:• Hemocultivo y cultivo si hay absceso, para determinar germen• Antibiótico especifico • De elección: Penicilina asociarla a otro por si hay resistencia, comenzar por vía ev para mantener aumentando los niveles en sangre.• Reposo en cama• Cuidados higiénicos dietéticos • Colocar miembro afectado en posición funcional (inmovilización por férula con yeso) • Incisión y drenaje de los abscesos

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• Tratamiento sintomático• Seguimiento del paciente

Osteomielitis Crónica Concepto:Supuración persistente a partir del hueso después de una osteomielitis hematógena o traumática

Cuadro clínico: - Síntomas generales escasos - Fístulas cutáneas con episodios recurrentes de inflamación y dolor

Complementarios: - Cultivo y antibiograma - Rx: secuestro óseo, esclerosis ósea

Diagnóstico:Positivo: Cuadro clínico, APP y complementarioDiagnóstico diferencial:1. Osteomielitis TB y Luética 2. Sarcoma de Ewing (Tumor maligno que se origina en la médula ósea, normalmente de huesos largos y de la pelvis. Se caracteriza por dolor, tumefacción, fiebre y leucocitosis.)

3. Osteosarcoma 4. Quiste hidatédico óseo

Tratamiento:1. Antibiótico 2. Si exacerbación aguda: drenaje 3. Si fístulas y secuestro 4. Si infección crónica: tratamiento quirúrgico amplio

Artritis Piógena Concepto:Inflamación aguda de la sinovial articular, provocada por un agente infeccioso y se caracteriza por destrucción del cartílago.Es + frecuente en niños

Vías de infección:• Hematógena• Linfática• Contigüidad• Inoculación directa por herida articular penetrante o punción

Cuadro clínico:1. Se manifiesta de forma aguda2. Dolor localizado en la zona afectada que llega a provocar inmovilidad articular 3. Signos inflamatorios agudos 4. Distensión de la cápsula que se evidencia fundamentalmente en tobillo y rodilla.5. El miembro se mantiene en flexión producto del derrame y del espasmo muscular

Complementarios: - Hemograma

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- Eritro: acelerada - Hemocultivo - Cultivo del liquido sinovial - Rx – Estadios iniciales Disfunción capsular posteriormente Osteoporosis, destrucción del cartílago, del espacio articular y finalmente Necrosis

Diagnóstico:Positivo: Síntomas locales, generales y complementarios, punción articular en articulaciones profundas

Diagnóstico diferencial:1. Osteomielitis aguda2. Celulitis periarticular3. Gota 4. Bursitis purulenta5. Reumatismo articular aguda6. Hemofilia Complicaciones: - Limitación de la movilidad - Anquilosis - Luxaciones patológicas - Cierre epifisario prematuroTratamiento:1. Antibioticoterapia 2. Inmovilización (alivio y reposo) 3. Drenaje articular 4. Artrotomia 5. Fisioterapia

Luxación Congénita de la Cadera Causa:Antecedentes de parto traumático, posiciones viciosas y pelvis materna estrecha

Categorías:• Displasia de cadera (índice acetabular >30º , hay predisposición para luxaciones) • Subluxacion de cadera • Luxación de cadera

Cuadro clínico:Inspección:Asimetría de pliegues femorales, glúteos, escrotales, prominencia ósea a nivel de la cadera, rotación externa exagerada del lado afecto, niño camina con marcha de pato.Palpación:Maniobra de Ortolani (signo patognomónico{puede hacerse movimiento de la pierna y tracción de la cadera, viéndose que entra y sale la cabeza y hace un chasquido}) Paciente acostado se flexiona ambas rodillas para ver si el acortamiento es a nivel de cadera o por alongamiento de la tibia y aquí hay una rodilla más alta que la otra.

Complementarios:1. Rx:

• Parábola de Sentón asimétrica• Índice acetabular >30º (acetábulo verticalizado)

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• Retardo en aparición del núcleo de crecimiento epifisario• Aumento de la Anteversión del cuello femoral • Al formar 4 cuadrantes la cabeza del fémur no esta en el cuadrante supero interno

Tratamiento:Según el estadio y edad del paciente dispositivo en abducción, cargado en horcajadas o espica de yeso en abducción y rotación interna (yeso de Larenz) o en rana (posición de Larenz) Niños pequeños: Tracción al centro, hacia arriba, bilateral.

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CONFERENCIA:IMPOTENCIA FUNCIONAL ABSOLUTA DEL MIEMBRO INFERIOR DE UNA ANCIANA DESPUÉS DE UNA CAÍDA EN SU CASAHistoria de la enfermedad actual:Una anciana de 68 años de edad, sufre caída sentada en su casa, instalándose dolor e impotencia funcional absoluta del miembro inferior izquierdo, siendo llevada al hospital a donde llega en camilla al cuerpo de guardia de ortopedia.Examen físico:El miembro inferior izquierdo acortado con la cadera y rodilla en ligera flexión y rotación externa que hace que el borde externo del pie descanse sobre la camilla, los movimientos activos son imposibles de realizar por la enferma y los pasivos despiertan dolor.El borde superior del trocánter mayor, aparece por encima de la línea de Nélaton Roser, disminución de la base del triangulo de Bryant y línea de Shoomaker o espino – trocanterea, cruza por debajo del ombligo por fuera de la línea media.Se le indican radiografía de pelvis ósea, incluyendo ⅓ medio superior de ambos fémures.Discusión Diagnostica:

Primera posibilidad:• La fractura de l cadera • (epífisis superior del fémur), se confirma por el estudio radiológico.¿Cuál será el tratamiento que indicaría?¿Cómo será el examen físico si la fractura fuera impactada?Segunda posibilidad:

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Si no existiera el acortamiento y la rotación del miembro inferior y los movimientos de la cadera fueran posibles realizar, la compresión de la pelvis por las caderas o su distracción fueran dolorosas, pudiera pensarse en fractura de pelvis

¿Cómo esta la línea de Nélaton Roser?¿Cómo estará el triangulo de Bryant?¿Cómo estar la línea de Shoomaker?¿Cómo confirmara el diagnóstico?¿Cuál será la conducta a seguir?Base material de estudio:Radiografía de la pelvis óseaRadiografía de la articulación coxofemoralRadiografías de fracturas de la extremidad superior del fémurRadiografías de fracturas de la pelvisGuía de estudio:7.7 Técnica del examen de la cadera8.4 Anatomía radiográfica: Pelvis ósea y cadera23.1.1 Fracturas del anillo pélvico23.1.2 Fracturas de la extremidad superior del fémur23.1.3 Luxación de la cadera 23.1.4 Contusión de la cadera Bibliografía:Libro de texto del Profesor Álvarez Cambras Tomo I Editorial pueblo y educación. 1986Watson – Jones: Fracturas y traumatismos articulares. Editorial científica – técnica. 1985.Mathé. G. Richert. G: Semiologia medica y propedéutica clínica. Editorial JIMS. 1965

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DEPARTAMENTO CIRUGÍA SEMINARIO QUINTA SEMANATITULO:IMPOTENCIA FUNCIONAL ABSOLUTA DEL MIEMBRO INFERIOR EN UN OBRERO ACCIDENTADO Historia de la enfermedad actual:Paciente masculino de 29 años de edad que al cruzar la calle frente a su centro de trabajo es atropellado por un auto que le ocasiona traumatismo del muslo derecho, constatándosele desde el momento del accidente, dolor en el muslo afectado que se le intensifica a los movimientos, presentando además, impotencia funcional del miembro afectado.Es conducido al hospital por sus compañeros de trabajo, presentando a su llegada en el hospital gran ansiedad, sudoración, frialdad y palidez.Examen físico:Taquicardia de 100 pulsaciones por minuto, T.A. 100/60mmhgAl quitarle la ropa para examínalo es muy doloroso la movilización del miembro inferior derecho, donde se aprecia una vez desvestido, acotamiento y rotación externa. Aumento de volumen del ⅓ medio y equimosis.A la palpación, existe dolor a nivel del ⅓ medio del muslo y crepitación.Los pulsos pedio y tibial posterior están presentes y simétricos.

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La sensibilidad esta conservada y realiza movimientos activos con los dedos y pie del miembro afectado.Estudios complementarios:Radiografía en doble vista del fémur derecho: Positiva.Htto:40Hb: 10.4g/lDiscusión Diagnostica:

Primera posibilidad:• Fractura del ⅓ medio del fémur • Se establece por la anamnesis y el examen clínico. Comprobándose por los estudios radiológicos.¿Buscara la crepitación en el sitio de la fractura?¿Porque debiste al lesionado para examinarlo?¿Que lesiones asociadas puede presentar?¿Que hacer para descartar lesiones asociadas?¿Porque usted piensa que el lesionado presenta ansiedad, palidez y sudoración?¿Que tratamiento impondría?Segunda posibilidad:• Fractura patológica del fémur • Si no existera el antecedente traumático o fuera este mínimo.¿Que patología de base investigaría?¿Que medios diagnósticos utilizaría?¿Cambiaria la conducta terapéutica?Tercera posibilidad:• Fractura abierta del fémur • Si existiera herida que hiciera comunicar la fractura con el exterior.¿Que complicaciones podría presentarse?¿Que medidas profilácticas tomaría?¿Que conducta tomaría?Base material de estudio:Radiografías de fracturas diafisarias de fémur Radiografías de una fractura patológica Diafisaria del fémur Guía de estudio:19.1 Fractura 20.1 Primeros auxilios en las lesiones del SOMA

Bibliografía:Libro de texto del Profesor Álvarez Cambras Tomo I Editorial pueblo y educación. 1986Watson – Jones: Fracturas y traumatismos articulares. Editorial científica – técnica. 1985.Mathé. G. Richert. G: Semiologia medica y propedéutica química. Editorial Jims. 1969

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DEPARTAMENTO CIRUGÍA TERCERA SEMANATITULO:DEFORMIDA PODÁLICA EN UN NIÑO RECIÉN NACIDOHistoria de la enfermedad actual:Refiere la madre que el niño nació con los pies virados hacia adentro y que el pediatra la envió a Interconsulta con el ortopédico.Examen físico:Se observa rotación interna de ambas tibias, así como borramiento de los maléolos tibiales y prominencia de los maléolos peroneos.

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Niber Jucá Marques Junior 5to año medicina

La planta del pie, esta orientada hacia adentro y se observa la formación de un ángulo, formado por el antepié y el retropié abierto hacia adentro.Los pies se encuentran en flexión plantar y su desarrollo no es normal.Discusión Diagnostica:¿Cuales son las manifestaciones de este tálipe?¿En que consiste el varo?¿En que consiste el equino?¿Por qué están borrados los maléolos internos?¿Por qué están prominentes los maléolos externos?¿A que se llama supinación del pie?¿A que se llama pronación del pie?¿Se trata de un pie varo equino congénito?¿Cómo se hace ese diagnóstico?¿El pie varo equino congénito, es siempre bilateral?¿Cuál es la conducta a seguir?¿Qué importancia tiene su diagnóstico precoz?¿Que importancia tiene el tratamiento precoz?¿Cuál será el tratamiento definitivo?Variante 1:Si el niño presenta una posición del pie en calcáneo valgo:¿Cómo se llama este tálipe?¿En que consiste esta deformidad?¿Cuál es la conducta a seguir?Variante 2:Si el niño presentara una posición en pie plano patológico:¿Cómo se llama este tálipe?¿En que consiste esta deformidad?¿Le ordenaría una radiografía del astrálago, porque?Base material de estudio:Preferiblemente un pacienteDispositivas de fotos de varias tálipes Guía de estudio:7.10 Técnica del examen del pie12.1 Deformidades congénitas.18.11 Pie varo equino congénito.Bibliografía:Libro de texto del Profesor Álvarez Cambras Tomo II Editorial pueblo y educación. 1986Adams Crawford. Outlins of orthopedic, editorial livingetons. 1981.Chambel. Cirugía ortopedica. Edición revolucionaria. 1983.

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