Μεσογειακή Διατροφή & Σακχαρώδης Διαβήτης

Δρ. Αµαλία Τσαγκάρη Κλινική διαιτολόγος ΓΝΑ ΚΑΤ

Member of ESDN Older Adults of EFAD

Βασικά σηµεία διαχείρισης ασθενών µε Σακχαρώδη Διαβήτη

Συστηµατική φυσική δραστηριότητ

α

Φαρµακοθεραπεία

Υγιεινό διατροφικό πρότυπο

• Για σηµαντικό αριθµό ασθενών µε ΣΔ το πιο δύσκολο κοµµάτι διαχείρισης της νόσου είναι να καθορίσουν τι να τρώνε!

Κάθε ασθενής µε ΣΔ θα χρειαστεί:

Κάθε ασθενής µε ΣΔ θα χρειαστεί να ασχοληθεί:

ενεργητικά µε την αυτο-διαχείριση της νόσου

την εκπαίδευση του το σχεδιασµό της θεραπείας του µε τον πάροχο υγείας του ( που περιλαµβάνει τη συνεργατική δηµιουργία ενός εξατοµικευµένου διατροφικού πλάνου)

Evert et al 2013 Diabetes Care Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes

Στόχοι διατροφικής παρέµβασης Η προαγωγή και υποστήριξη ενός υγιεινού διατροφικού προτύπου, που δίνει έµφαση σε ποικιλία θρεπτικά πλούσιων τροφίµων σε κατάλληλες µερίδες, προκειµένου να βελτιωθεί συνολικά η υγεία και πιο συγκεκριµένα

✓ να επιτευχθούν εξατοµικευµένοι στόχοι γλυκαιµικού ελέγχου, αρτηριακής πίεσης και λιπιδαιµικού προφίλ

✓ Να επιτευχθούν και να διατηρηθούν στόχοι σωµατικού βάρους

✓ Να καθυστερήσουν ή να προληφθούν επιπλοκές του ΣΔ.

✓ και επιπρόσθετα……..

✓ Να αποκρίνεται σε εξατοµικευµένες διατροφικές ανάγκες που στηρίζονται σε προσωπικές και πολιτιστικές προτιµήσεις, εγγραµατισµό υγείας, πρόσβαση σε υγιεινές διατροφικές επιλογές, επιθυµία και ικανότητα να πραγµατοποιηθούν συµπεριφορικές αλλαγές όπως και εµπόδια στην αλλαγή

✓ Να διατηρούν τη χαρά του φαγητού µέσω της παροχής θετικών µηνυµάτων σχετικά µε τις επιλογές φαγητού και να περιορίζουν τις επιλογές φαγητού µόνο όταν ενδείκνυται από επιστηµονικά δεδοµένα.

✓ Να παρέχουν στον ασθενή µε ΣΔ πρακτικά εργαλεία καθηµερινού σχεδιασµού γευµάτων αντί να εστιάζονται σε µεµονωµένα µακρο- ή µικροθρεπτικά συστατικά ή µεµονωµένα τρόφιµα.

Evert et al 2013 Diabetes Care Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes

Προσλαµβανόµενη αναλογία µακροθρεπτικών συστατικών

Με βάση επιδηµιολογικά δεδοµένα έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς µε ΣΔ: καταναλώνουν < 45% ενέργειας από CHO ~36-40% ενέργειας από λίπος και το υπόλοιπο 16-18% ενέργειας από πρωτεΐνη

Oza-Frank R et al, Trends in nutrient intake among adults with diabetes in the United States: 1988-2004. J Am Diet Assoc 2009

Διατροφικά πρότυπα

✓ Τα άτοµα δεν καταναλώνουν µεµονωµένα θρεπτικά συστατικά αλλά συνδυασµούς τροφίµων

✓ Τα διατροφικά πρότυπα περιγράφουν διαφορετικούς συνδυασµούς τροφίµων ή οµάδων τροφίµων

✓ Ερευνητικά υπάρχουν δεδοµένα που συσχετίζουν διατροφικά πρότυπα και προαγωγή υγείας / πρόληψη νόσου.

Η υιοθέτηση διατροφικών προτύπων επηρεάζεται από: o προσβασιµότητα /προσφορά

υγιεινών τροφίµων o παράδοση o πολιτισµικά συστήµατα

τροφίµων o πιστεύω υγείας o γνώση για τρόφιµα που

προάγουν την υγεία και προλαµβάνουν τη νόσο

o οικονοµικά/ πόροι για την αγορά τροφίµων που προάγουν την υγεία

Jones-McLean EM et al, Dietary patterns research and its applications to nutrition policy for the prevention of chronic disease among diverse North American populations. Appl Physiol Nutr Metab 2010; 35:195–198

Διατροφικά Πρότυπα που έχουν µελετηθεί σε σχέση µε το ΣΔ

Μεσογειακή Διατροφή

Φυτοφαγική & αποκλειστικά φυτοφαγική

Χαµηλή σε λίπος

Χαµηλή σε υδατάνθρακεςDASH

Definitions and potential health benefits of the Mediterranean diet: views from experts around the world Trichopoulou et al. BMC Medicine 2014,12:112

Περιγραφικά, η παραδοσιακή Μεσογειακή Διατροφή είναι το διατροφικό µοντέλο που επικρατούσε ανάµεσα στους ανθρώπους των περιοχών που καλλιεργούσαν ελαιόδεντρα γύρω από τη Μεσόγειο στα µέσα της δεκαετίας του 1960. βασικοί καθοριστές της Μεσογειακής Διατροφής είναι το κλίµα, η χλωρίδα και οι δυσκολίες, που παρεµπόδιζαν την εισαγωγή ή κατανάλωση ακριβού, εκείνη την εποχή κόκκινου κρέατος. Απλουστευτικά η Μεσογειακή Διατροφή είναι ένα κυρίως όχι όµως και δογµατικά αποκλειστικά φυτοφαγικό διατροφικό µοντέλο. Το ότι το διατροφικό αυτό µοντέλο δρα ευεργετικά στην υγεία όσων το ακολουθούν αποτελεί ένα ‘’φυσικό πείραµα’’ που οι επιστήµονες προσπαθούν να καταλάβουν και οι άνθρωποι επωφελούνται.

Η πρώτη Πυραµίδα Μεσογειακής Διατροφής παρουσιάστηκε στο Διεθνές Συνέδριο αναφορικά µε τη διατροφή στη Μεσόγειο 1993 Oldways, the Harvard School of Public

Health & the European Office of the World Health Organization, Cambridge

Μεσογειακή ΔιατροφήΆφθονα φυτικής

προέλευσης τρόφιµα (φρούτα,

λαχανικά, µη επεξεργασµένα δηµητριακά, όσπρια, ξηροί

καρποί, σπόρια)

ελάχιστα επεξεργασµένα, εποχιακά,

τοπικά παραγόµενα τρόφιµα

κατανάλωση αλκοόλ σε

χαµηλές προς µέτριες

ποσότητες στο γεύµα (στο πνεύµα του

αρχαιοελληνικού συµποσίου)κόκκινο κρέας

& παράγωγα του

καταναλισκόµενα σπάνια

γαλακτοκοµικά προϊόντα

(κυρίως τυρί και γιαούρτι) καταναλισκόµ

ενα σε χαµηλές ποσότητες

Υψηλή πρόσληψη

λιπαρών (>40% στην Ελλάδα,

>30% στην Ιταλία) κυρίως µονοακόρεστων / ελαιόλαδο ως η κύρια

πηγή διαιτητικού

λίπους

Trichopoulou et al 2014 Definitions and potential health benefits of the Mediterranean diet: views from experts around the world. BMC Medicine 12:112

Mortality ratios associated with two unit increment* in Mediterranean diet score (MDS) and after alternate subtraction of each of its dietary components

Dietary variableMortality ratio† (95%

CI) P valueReduction in apparent

effect (%)‡MDS overall 0.864 (0.802 to 0.932) <0.001 0

MDS minus vegetables 0.886 (0.822 to 0.955) 0.002 16.2

MDS minus legumes 0.877 (0.815 to 0.944) <0.001 9.7

MDS minus fruit and nuts

0.879 (0.818 to 0.946) 0.001 11.2

MDS minus cereals 0.872 (0.814 to 0.935) <0.001 6.1

MDS minus monounsaturated/saturated lipids (ratio)

0.878 (0.806 to 0.957) 0.003 10.6

MDS minus dairy products

0.870 (0.806 to 0.939) <0.001 4.5

MDS minus meat and meat products

0.887 (0.825 to 0.953) 0.001 16.6

MDS minus ethanol 0.896 (0.835 to 0.962) 0.002 23.5Trichopoulou et al 2009 Anatomy of health effects of Mediterranean diet: Greek EPIC prospective cohort study BMJ 338: b2337

Ο βασικός ρόλος του ελαιολάδου στην

αύξηση της πρόσληψης οσπρίων και λαχανικών δεν αποτυπώνεται στην

ανάλυση

Μεσογειακή Διατροφή & Παγκόσµιο γίγνεσθαι

Παραδείγµατα Υγιεινών Διατροφικών Προτύπων: Healthy Mediterranean Style Eating Pattern US News Best Overall Diets. [http://health.usnews.com/best-diet/best-overalldiets

2010 Εγγραφή στο Κατάλογο των Άυλων Μνηµείων Πολιτιστικής Κληρονοµιάς της UNESCO UNESCO Culture Sector - Intangible Heritage - 2010 Convention. [http://www.unesco.org/culture/ich/RL/00884]

Καταγράφεται από το NHS UK ως υγιεινό διατροφικό πρότυπο What is a Mediterranean diet? - NHS Choices. [http://www.nhs.uk/ Livewell / Goodfood/Pages/what-is-a-Mediterranean-diet.aspx]

Συνοπτικά τα ερευνητικά δεδοµένα για τη Μεσογειακή Διατροφή : • Καταδεικνύουν σηµαντική αντίστροφη συσχέτιση µε

ολική θνησιµότητα, µε κίνδυνο εµφάνισης θροµβοεµβολικού επεισοδίου & µε στεφανιαία νόσο (convincing inverse associations)

• Καταδεικνύουν αδιάσειστα στοιχεία αρνητικής συσχέτισης µε κίνδυνο νόσησης από καρκίνο (συµπεριλαµβανοµένου, πιθανότατα, καρκίνο του µαστού και του παχέως εντέρου) (compelling inverse associations)

• Καταδεικνύουν πιθανές αρνητικές συσχετίσεις µε εµφάνιση σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ

• Τέλος περιορισµένα ερευνητικά δεδοµένα κυρίως RCT µελετών καταδεικνύουν προστατευτικό ρόλο της Μεσογειακής Διατροφής στο κίνδυνο εµφάνισης καρδιαγγειακών συµβαΝτων, και επιβίωσης από στεφανιαία νόσο.

Trichopoulou et al 2014 Definitions and potential health benefits of the Mediterranean diet: views from experts around the world. BMC Medicine 12:112

Σε ασθενείς µε ΣΔ το Μεσογειακό διατροφικό πρότυπο:

• Βελτιώνει καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (λιπιδαιµικό προφίλ, αρτηριακή πίεση, υπερτριγλυκεριδιαιµία)

• Περιορισµένο σε ενέργεια µεσογειακό διατροφικό πρότυπο επιπλέον επιτυγχάνει βελτίωση του γλυκαιµικού ελέγχου & έλεγχο σωµατικού βάρους

Evert et al 2013 Diabetes Care Nutrition Therapy Recommendations for the Management of Adults with Diabetes

A low carbohydrate Mediterranean diet improves cardiovascular risk factors and diabetes control among overweight patients with type 2 diabetes mellitus: a 1-year prospective randomized intervention study.Elhanyany et al 2010 Diabetes Obes Metab 2010; 12 (3): 204-9

Study design: Single-center, randomized trial,12month trial Patients: 259 overweight diabetic patients (mean age 55 years, mean body mass index 31.4 kg/m(2)) were randomly assigned to one of the three diets. Intervention: a low carbohydrate Mediterranean (LCM), a traditional Mediterranean (TM), and the 2003 American Diabetic Association (ADA) diet Outcomes: The primary end-points were reduction of fasting plasma glucose, HbA1c and triglyceride (TG) levels.

Results: 194 patients out of 259 (74.9%) completed follow-up. After 12 months, the mean weight loss for all patients was 8.3 kg: 7.7 kg for ADA, 7.4 kg for TM and 10.1 kg for LCM diets. The reduction in HbA1c was significantly greater in the LCM diet than in the ADA diet (-2.0 and -1.6%, respectively, p < 0.022). HDL cholesterol increased (0.1 mmol/l +/- 0.02) only on the LCM (p < 0.002). The reduction in serum TG was greater in the LCM (-1.3 mmol/l) and TM (-1.5 mmol/l) than in the ADA (-0.7 mmol/l), p = 0.001.

Effects of a Mediterranean-style diet on the need for antihyperglycemic drug therapy in patients with newly diagnosed type 2 diabetes: a randomized trial. Esposito et al 2009 Ann Intern Med 2009 1;151(5):306-14

Study design: Single-center, randomized trial. Randomization was computer-generated and unstratified Patients: 215 overweight people with newly diagnosed type 2 diabetes who were never treated with antihyperglycemic drugs and had (HbA(1c)) levels less than 11%. Intervention:Mediterranean-style diet (<50% of daily calories from carbohydrates) (n = 108) or a low-fat diet (<30% of daily calories from fat) (n = 107).

Outcomes: Start of antihyperglycemic drug therapy, defined by protocol as indicated for follow-up HbA(1c) level greater than 7% (primary outcome), and changes in weight, glycemic control, and coronary risk factors (secondary outcomes)

Results: After 4 years, 44% of patients in the Mediterranean-style diet group and 70% in the low-fat diet group required treatment (absolute difference, -26.0 percentage points [95% CI, -31.1 to -20.1 percentage points]; hazard ratio, 0.63 [CI, 0.51 to 0.86]; hazard ratio adjusted for weight change, 0.70 [CI, 0.59 to 0.90]; P < 0.001). Participants assigned to the Mediterranean-style diet lost more weight and experienced greater improvements in some glycemic control and coronary risk measures than did those assigned to the low-fat diet.

ΘΕΣΗ AMERICAN DIABETES ASSOCIATION

Θέση του American Diabetes Association είναι δεν υπάρχει ένα διατροφικό πρότυπο για όλους τους ασθενείς µε ΣΔ.

Μεσογειακή διατροφή & πρόληψη Σακχαρώδη Διαβήτη

Μεσογειακή Διατροφή & Πρόληψη ΣΔ/ Μεταανάλυση Μετα-ανάλυση προοπτικών µελετών που αξιολογούσαν την αποτελεσµατικότητα της Μεσογειακής Διατροφής στην εµφάνιση Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου ΙΙ. Ν= 136,846συµµετέχοντες Περιορισµοί µελέτης: Διαφορετικά εργαλεία υπολογισµού προσκόλλησης στη Μεσογειακή Διατροφή, διάρκεια follow-up, αριθµό περιστατικών εµφάνισης Σ.Δ τύπου ΙΙ.

Υψηλή προσκόλληση στη Μεσογειακή Διατροφή σχετίζεται µε 23% µειωµένο κίνδυνο εµφάνισης ΣΔ τύπου ΙΙ (συνδυασµένος σχετικός κίνδυνος ανάµεσα στο υψηλότερο και το χαµηλότερο δεκατηµόριο: 0.77; 95% CI: 0.66, 0.89).

Koloverou E. et al The effect of Mediterranean diet on the development of type 2 diabetes mellitus: a meta-analysis of 10 prospective studies and 136,846 participants.

Metabolism 2014 Jul;63(7):903-11

Μεσογειακή Διατροφή & Πρόληψη ΣΔ/ PREDIMED STUDY Σκοπός: Η αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας της Μεσογειακής Διατροφής στη πρόληψη Σ.Δ. στη Prevención con Dieta Mediterránea κλινική δοκιµή, Οκτ 2003 έως Δεκ 2010 ( µέσος χρόνος παρακολούθησης 4,1 έτη). Δείγµα: Άντρες και γυναίκες χωρίς ΣΔ ηλικίας 55-80 έτη µε υψηλό κίνδυνο εµφάνισης καρδιαγγειακών νοσηµάτων. Παρέµβαση: Οι συµµετέχοντες χωρίστηκαν σε 3 οµάδες- ΜΔ εµπλουτισµένη µε έξτρα παρθένο ελαιόλαδο, ΜΔ εµπλουτισµένη µε ξηρούς καρπούς ή δίαιτα αναφοράς ( συµβουλευτική αναφορικά µε χαµηλή σε λιπαρά διατροφή) Δεν περιελήφθηκε παρέµβαση για αύξηση της φυσικής δραστηριότητας ή ελέγχου σωµατικού βάρους.

Αποτελέσµατα: Κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης 80, 92, και 101 νέα περιστατικά σακχαρώδη διαβήτη αναφέρθηκαν στη 1η , 2η και 3η οµάδα, που ανταποκρίνεται σε 16, 18.7 και 23.6 περιστατικά ΣΔ ανά 100 άτοµα. Multivariate-adjusted hazard ratios ήταν 0.60 (95% CI, 0.43 to 0.85) για τη 1η οµάδα και 0.82 (CI, 0.61 to 1.10) για τη 2η οµάδα σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου.

Salas-Salvadó J. et al Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med. 2014 Jan 7;160(1):1-10.

Μεσογειακή Διατροφή & Πρόληψη ΣΔ/EPIC STUDY Σκοπός: Η αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας της Μεσογειακής Διατροφής και του γλυκαιµικού φορτίου στη πρόληψη Σ.Δ. στην Ελληνική κοορτή της European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). ( µέσος χρόνος παρακολούθησης 11,34 έτη). Δείγµα: 22295 συµµετέχοντες Παρέµβαση: συµπλήρωση ηµιποσοτικού FFQ και συνεπακόλουθος υπολογισµός προσκόλλησης στη Μεσογειακή Διατροφή σε 10 βάθµια κλίµακα (MDS), και υπολογισµός του γλυκαιµικού φορτίου.

• Αποτελέσµατα: Υψηλότερη προσκόλληση στη ΜΔ σχετίστηκε αρνητικά µε κίνδυνο εµφάνισης ΣΔ (HR 0.88 [95% CI 0.78, 0.99] για MDS ≥ 6 vs MDS ≤ 3). Το γλυκαιµικό φορτίο σχετίζεται θετικά µε ΣΔ (HR 1.21 [95% CI 1.05, 1.40) για το υψηλότερο σε σχέση µε το χαµηλότερο τεταρτηµόριο γλυκαιµικού φορτίου).

Rossi M . et al Mediterranean diet and glycaemic load in relation to incidence of type 2 diabetes: results from the Greek cohort of the population-based European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). Diabetologia 2013 Nov;56(11):2405-13

Πρακτική εµπειρία σε ασθενείς µε ΣΔ στο Διαβητολογικό Εξωτερικό Ιατρείο του Νοσοκοµείου ΚΑΤ

Προσκόλληση σε Μεσογειακή Διατροφή σε ασθενείς Διαβητολογικού Εξωτερικού Ιατρείου Νοσοκοµείου ΚΑΤ

Panagiotakos et al 2007 Preventive Medicine

44;335-340

Σηµαντικές Παρατηρήσεις αναφορικά µε προσκόλληση σε Μεσογειακή Διατροφή σε ασθενείς Διαβητολογικού Εξωτερικού Ιατρείου Νοσοκοµείου ΚΑΤ

Σηµαντικές Παρατηρήσειςµη ραφιναρισµένα δηµητριακά 6/23 καταναλώνουν >32 µερίδες/ εβδοµάδαπατάτες 10/23 καταναλώνουν 5-8 µερίδες/ εβδοµάδαφρούτα 4/23 καταναλώνουν >22 µερίδες/ εβδοµάδαλαχανικά 9/23 καταναλώνουν 13-20 µερίδες/ εβδοµάδα

8/23 καταναλώνουν 7-12 µερίδες/ εβδοµάδαόσπρια 4/23 καταναλώνουν >6 µερίδες/ εβδοµάδα

11/23 καταναλώνουν 1-2 µερίδες/εβδοµάδα ψάρι 13/23 καταναλώνουν 1-2 µερίδες/εβδοµάδαελαιόλαδο 23/23 καταναλώνουν καθηµερινάαλκοολούχα ποτά 3/23 καταναλώνουν <300ml/ηµέρα όχι όµως και καθόλου

Διαβητολογικό Ιατρείο Νοσοκοµείου ΚΑΤ

Υπεύθυνος: Δρ. Κυριαζής Ιωάννης παθολόγος- διαβητολόγος Διευθυντής ΕΣΥ Διαιτολόγοι: Δρ. Αµαλία Τσαγκάρη Θεοδώρα Λάππα Νοσηλεύτριες: Χριστοπάνου Βασιλική Κολιοκίτσου Βασιλική