No hacer en enfermedades infecciosas Ana Moragas Josep M. Cots Carlos Llor

NOHACER1Prescribiran3bió3cosenlafaringi3ssinconfirmacióndee3ologíabacteriana

Escalasclínicasdeprediccióndeinfecciónporestreptococoβ-hemolí3codelgrupoA.Strepscore

Criteriosclínicos Centor1 McIsaac2 FeverPAIN3

Temperatura>38,5ºCenlasúlBmas24h +1 Temperatura>38ºCenlasúlBmas24h +1 +1Exudadoamigdalar +1 +1Exudadoamigdalaroinflamación +1 Inspecciónconpus +1AdenopaLaslaterocervicalesdolorosas +1 +1 Notos +1 +1 +1Edad3-14años +1 Edad15-44años 0 Edad>44años -1 Visitarápidaalmédico(≤3días) +1

1McIsaacWJ,etal.CMAJ2000;163:811-5.2CentorRMetal.MedDecisMaking1981;1:239-46.3Li_lePetal.BMJ2013;347:f5806.

CriteriosdeCentorFiebreohistoriadefiebre>38,5ºCExudadoohipertrofiaamigdalarAdenopaLaslaterocervicalesdolorosasAusenciadetos

Númerodecriterios ProbabilidaddeinfecciónporS.pyogenes

Cuatro 39-57%

Tres 25-35%

Dos 10-17%

Uno 10%

Cero 2,5%

ProbabilidaddeinfecciónporS.pyogenessegúnnúmerodecriteriosdeCentor

1McIsaacWJ,etal.CMAJ2000;163:811-5.2CentorRM,etal.MedDecisMaking1981;1:239-46.

Testsmicrobiológicosdisponiblesparalaconfirmacióndelainfecciónporestreptococoβ-hemolí3codelgrupoA

Testsmicrobiológicos

CulBvofaríngeo TestrápidoStrepA

CulBvoenagarsangreDuración:24–48horas

DeteccióndelanLgenocarbohidratoespecíficodelaparedcelulardelestreptococodelgrupoADuración:aprox.3minutosElevadaespecificidadSensibilidadvariable

Validezdelastécnicasan3génicasrápidas

• Excelenteespecificidad(≥95%)• ValorpredicBvomuyalto(93–97%)

• Lasensibilidadoscilaentreel60%yel99%,aunquehamejoradomuchoconlos

nuevostests

• Lasensibilidadrealesmenorqueladeclaradaporlosfabricantes

• Sesgodeespectro• Lasensibilidadvaríaconladestrezadelprofesionalquelarealiza• ElvalorpredicBvoposiBvooscilaentreel77%yel98%(mediadel90%)

GerberMA,ShulmanST.ClinMicrobiolRev2004;17:571–80.;ForwardKRetal.CanJInfectDisMedMicrobiol2006;17:221.;ChapinKCetal,JClinMicrobiol2002;40:4207–10.;HumairJetal.ArchInternMed2006;166:640–4.;ForwardKRetal.CanJInfectDisMedMicrobiol2006;17:221.;TanzRRetal.Pediatrics2009;123:437.;NerbrandC,

etal.ScandJInfectDis2002;34:797–9.;JohanssonL,etal.FamPract2003;20:108–11.;FoxJW,etal.JClinMicrobiol200644:3918–22.;FoxJW,etal.JClinMicrobiol2006;44:2593–4.

Sensibilidadyespecificidaddelastécnicasan3génicasrápidas(StrepA)

StewartEHetal.PloSOne2014;9:e111727.

Tomacorrectadelamuestrafaríngea

Complicacionesdelafaringoamigdali3s.Comparaciónde3estrategias(n=12.829)

Li_lePetal.LancetInfectDis2014;14:213–9.

Prescribirsóloan3bió3cosenlafaringi3ssielStrepAesposi3vo

TheGoodStewardshipWorkingGroup.ArchInternMed2011;171:1385–90.

Consejosdealtovalorterapéu3co(CDC&AmericanCollegeofPhysicians)

HarrisAMetal.AnnInternMed2016;164:425–34.

ClínicadefaringiBsaguda

¿Hayalgunadeestassituaciones?- ExistenciadeunbrotecomunitarioporestreptococodelgrupA(ex.escarlaBna)- Sintomatologíagrave(malestadogeneral,otalgiaintensa,inflamaciónsevera)- AntecedentesdefiebrereumáBca- Inmunosupresión- TomadeanBbióBcosenles2semanasprevias

¿CuántoscriteriosdeCentorpresenta?- Temperatura≥38,5ºCohistoriadefiebre- AdenopaLaslaterocervicalesdolorosas- Exudadofaringoamigdalar- Ausenciadetos

<2

TratamientosintomáBco

≥3 ResultadoStrepA

AnBbioterapia

(-) (+)

Sí

No

Manejorecomendadodelafaringi3s

=2

¿TienesaccesoatécnicasanBgénicas

rápidas(StrepA?)?

PrescripcióndiferidadeanBbióBco

No

≥2<2

AnBbioterapia

Beneficio Observaciones↓duracióndesíntomas

Reducciónmediade16h.desíntomasdeinfeccióncuandosecomparaconplacebo.Enadultos,sereduceaprox.laduracióndesíntomasen2díasenadultoscon≥3criteriosdeCentor

↓contagio Un25%delosmiembrosdelafamiliaseinfectancuandohayuncaso.EltratamientoanBbióBcoBeneunbeneficiodesaludpública

↓complicacionessupura3vas

Reduceprincipalmentelaincidenciadeabscesosperiamigdalinosenlos2primerosmesesenun85%comparadoconplacebo.SereducetambiénlaincidenciadeoBBsmedia

↓complicacionesnosupura3vas

DisminuyelaincidenciadefiebrereumáBcaendosterceraspartesaunquelaincidenciadeestaenfermedadesmuyraraenpaísesdesarrollados.NoestáclarosurolenlaglomerulonefriBs

Beneficiodeltratamientoan3bió3coenlafaringi3scausadaporS.pyogenes

Condición Tratamientoan3microbiano

Tratamientodeelección PenicilinaV500-800mg/12horas,8-10días

Tratamientosalterna3vos Amoxicilina500mg/12horas,8-10días

Cefadroxilo500mg/12horas,8-10días

Alérgicosalapenicilina Clindamicina300mg/8horas,8-10días

Josamicina500mg/12horas,8-10días

Faringi3sestreptocócicade

repe3ción

Amoxicilinayácidoclavulánico500/125mg/8

horas,10días

Tratamientoan3bió3coenlafaringi3s

NOHACER2Prescribiran3bió3cosenlabacteriuriaasintomá3ca

Mitosenelmanejodelasinfeccionesdeltractourinario(I)

Mitos Observaciones

Laorinaesturbiayhuelemal.MipacienteBeneunaITU

NuncadebeusarseelaspectodelaorinaparahacereldiagnósBcodeITU.TurbidezdelaorinaparaeldiagnósBcodeITU:S13,3%,E96,5%,VPP40%,VPN86,3%Elolordependedelestadodehidrataciónydelaconcentracióndeureaenlaorina

LascaídasylaalteracióndelestadodeconcienciaenpacientesancianosestáncausadasgeneralmenteporITU

Generalmenteprovocadopordeshidratación,hipoxiayefectosadversosafármacoseinteraccionesdepolifarmaciaSólopuedeseciertosihaysignosysíntomasdeinfecciónporfiebre,leucocitosisyespecialmentedisuriaenpacientesnosondados

Debetratarselapresenciadecandidasenorina(principalmentesondados)

ReflejaprincipalmentecontaminaciónoinfecciónasintomáBca.DeberíaprimeroreBrarinstrumentación(sondas)EltratamientodelacandiduriaasintomáBcanosirvedenada

SchulzLeal.JEmergMed2016;doi:10.1016/j.jemermed.2016.02.009.

Mitosenelmanejodelasinfeccionesdeltractourinario(II)

Mitos Observaciones

Laorinapresentaleucocito-esterasaposiBva.EsunaITU

Noserecomiendaelusodelaleucocito-esterasasoloparahacereldiagnósBcodeITUSenecesitalossíntomasdeITUparahacereldiagnósBco

Haypiuria.MipacienteBeneunaITU

UnanálisisconpresenciadeunnúmerodeleucocitosenorinanodebeusarsedeformaaisladaparadiagnosBcarunaITUEnpacientesneutropénicosyleucopénicos,elnúmerodeleucocitospuedeserarBficialmentebajoNivelesborderlinedeleucocitos(6-10células/ml)puedesernormalencasosdeoliguria/anuriay/ohematuriaPudehaberpiuriaencasodeinsuficienciarenalaguda,infeccionesdetransmisiónsexualyencisBBsnoinfecciosa

LaorinapresentaunresultadoposiBvoparanitritos.MipacienteBeneunaITU

DebeconsiderarseeldiagnósBcodeITUsólosihaysintomatologíaLeucocito-esterasa+nitritosposiBvos:S48%yE93%detenerITUeninsBtucionalizadosLeucocito-esterasa+nitritosnegaBvos:VPN88%paraITU

SchulzLeal.JEmergMed2016;doi:10.1016/j.jemermed.2016.02.009.

Mitosenelmanejodelasinfeccionesdeltractourinario(III)

Mitos Observaciones

Laorinapresentabacterias.MipacienteBeneunaITU

LapresenciadebacteriasnoessinónimodeITU.LaITUesundiagnósBcoCLÍNICO,nuncadelaboratorioNodebeusarseelnúmerodecoloniascomoguíaparausaanBbióBcosenpacientesasintomáBcos

Hay>5célulasepitelialesenlaorinayelculBvoesposiBvo.ComoesposiBvopasodelootroylatrato

UnabuenamuestradeorinaBene<5célulasepitelialesporcampoHayquepensarencontaminacióncuandohay>5célulasepitelialesEsfalsoquehayaquetratarunculBvoposiBvosihaycontaminación

LapresenciadebacteriasensondadossonITUs

TodoslospacientessondadosBenenbacteriasalas2semanasSólohayquetratarsihaysíntomas(fiebre,leucocitosis,dolorsuprapúbico).LadisurianoesvalorableOjoconelusodeanBbióBcosprofilácBcos:selecciónderesistencias

LospacientesconbacteriuriaprogresaránhaciaunaITUydebenportantotratarse

SóloesválidoparaembarazadasyprocedimientosurológicosquedensangradoEvidenciarecientedequelabacteriuriaprotegefrenteaITUfuturaspormicroorganismosmáspatogénicos

Definicióndebacteriuriaasintomá3ca

•  Crecimientodemásde100.000ufc/mldeuropatógenos

•  Presenteen2urinoculBvosconsecuBvosconelmismomicroorganismo(mujer)

•  EnhombressoloserequiereunculBvo

•  Nohaysíntomasdeinfecciónurinaria

Prevalenciadebacteriuriaasintomá3caendis3ntaspoblacionesGrupodepoblación %bacteriuria

Mujerespremenopáusicassanas 1,0–5,0Mujeresembarazadas 1,9–9,5Mujerespostmenopáusicas50-70años 2,8–8,6PacientesdiabéBcos:- Hombres- Mujeres

0,7–199–27

Ancianosenlacomunidad:- Hombres- Mujeres

3,6–1910,8–16

PersonasancianasinsBtucionalizadas:- Hombres- Mujeres

15–4025–50

Pacientesconlesionesmedularesconsondasintermitentes 23–89Pacientesenhemodiálisis 28Pacientesportadoresdesondas:- Acortoplazo- Alargoplazo

9–23100

KaiTetal.ClinInfectDis2012;55:771–7.

Efectodetratarconan3bió3cosinfeccionesurinariasrecurrentesenmujeresjóvenesFlujodepacientes

Efectodetratarconan3bió3cosinfeccionesurinariasrecurrentesenmujeresjóvenesCurvasKaplan-Meiersobreprobabilidaddeseguirlibrederecurrencias(A.notratadas,B:tratadas).Seguimientoaunaño

KaiTetal.ClinInfectDis2012;55:771–7.

KaiTetal.ClinInfectDis2015;61:1655–61.

Efectodetratarconan3bió3cosinfeccionesurinariasrecurrentesenmujeresjóvenesCurvasKaplan-Meiersobreprobabilidaddeseguirlibrederecurrencias(A.notratadas,B:tratadas).Seguimientoalargoplazo

Papeldelosan3bió3cosenlabacteriuriaasintomá3caenpersonasmayores

Papeldelosan3bió3cosenlabacteriuriaasintomá3caenembarazadas

RecomendacionesdelaAsociacióndeEnfermedadesInfecciosasdeEstadosUnidos(IDSA)enlabacteriuriasintomá3coenadultos

Cribadoytratamiento Gruposdepacientes(niveldeevidencia)

Recomendado -Mujeresembarazadas(AI)-Reseccióntransuretraldelapróstata(AI)-OtrosprocedimientosurológicostraumáBcos(AIII)

Norecomendado -Mujerespremenopáusicasnoembarazadas(AI)-MujeresdiabéBcas(AI)-Personasancianasquevivenenlacomunidad(AII)-PersonasancianasinsBtucionalizadas(AI)-Personasconlesionesmedulares(AII)-Pacientesportadoresdesondasvesicales(AI)

InfecBousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis2005;40:643–54.

Complicacionesmaternasyfetalesdelabacteriuriaasintomá3caenelembarazo

Complicacionesmaternas Complicacionesfetales

Hipertensiónarterial Retrasodecrecimientointrauterino

Preeclampsia Muerteintrauterina Anemia Bajopeso CorioamnioniBs Prematuridad CisBBsagudasintomáBca PielonefriBsaguda

Algoritmodemanejodelabacteriuriaasintomá3caeITUenelembarazo

Regímenesdetratamientodelabacteriuriaasintomá3caylacis33sduranteelembarazo

An3bió3co

Dosificación Categoríaderiesgoenembarazo*

Fosfomicinatrometamol 3gmonodosis B Nitrofurantoína** 50-100mg/6h,7días B Amoxicilinayácidoclavulánico*** 500/125mg/8h,5días B Fosfomicinacálcica 500mg/8h,7días B Cefalexina 250mg/6h,5días B CefuroximaaceBlo 250mg/12h,5días B Cefixima 400mg/24h,5días B Trimetoprim-sulfametoxazol**** 160/800mg/12h,3-5días C *CategoríaB:Losestudiosanimalesnodemuestranriesgofetalperonohayestudioscontroladosenhumanos.CategoríaC:Nohayestudioscontroladosenhumanosperoestudiosenanimaleshanreveladoefectosadversossobreelfeto**Contraindicadaenelembarazoatérmino(aparBrdelasemana38)porriesgodeanemiahemolíBcaenelneonato***LaAgenciaEspañoladelMedicamento(notainformaBvaref.2006/01)haalertadosobreelriesgodehepatotoxicidaddelaasociacióndeamoxicilinayácidoclavulánico.Setratadeunareacciónadversadebajafrecuenciapero,debidoasuelevadousoenEspaña,lahepatotoxicidadporamoxicilinayácidoclavulánicoeslaprimeracausadeingresohospitalarioporhepatotoxicidad****Evitarsuusoenelprimertrimestreyatérmino#

NOHACER3Prescribiran3bió3cosen

infeccionesdeltractorespiratorioinferiorenpacientessanosenlosqueclínicamentesedescartala

presenciadeneumonía

E3ologíadelasinfeccionesdeltractorespiratorioinferiorenlacomunidad

Infección Caracterís3cas

Neumonía Enel40%-60%nosehaaisladoningúnmicroorganismoenelesputo-S.pneumoniae:40%- -ALpicos(40%):M.pneumoniae,C.pneumoniae- -Otros:H.influenzae,virusrespiratorios(infeccionespolimicrobianas)

ExacerbacióndeEPOC

Enel40%-60%nosehaaisladoningúnmicroorganismoenelesputo• Bacteriano(40-60%):H.influenzae,S.pneumoniae,M.catarrhalis.Pseudomonasenpacientesgravesyaquellosconbronquiectasias• Viral(20-50%):rhinovirus,influenza,parainfluenza,coronavirus,virusrespiratoriosinciBal• Otrascausas:ambientales(polución,frio),enfermedades(TEP,IC)

BronquiBsaguda

Lasbiopsiasbronquialesnuncahanmostradoinvasiónbacteriana• Viral(90%):influenza,virusrespiratoriosinciBal,rhinovirus,adenovirus,coronavirus,metapneumovirushumano,parainfluenza,enterovirus.• Bacterias:ALpicos(<10%):B.pertussis,M.pneumoniae,C.pneumoniae

Beneficiodeltratamientoan3bió3coenlasinfeccionesdeltractorespiratorioinferior

Númerodedíasconsíntomas‘moderadamentemalosopeores

Li_lePetal.LancetInfectDis2013;13:123–9.

Grupo Días(IQR) HazardraBo(IC95%) P

Amoxicilina 6(3-11) 1,06(0,96–1,18) 0,229

Placebo 7(4-14)

Gruposdeedad n HazardraBo(IC95%) P

≥60años 550 0,95(0,79–1,14) 0,555

<60años 1.249 1,12(0,98–1,24) 0,071

Total 1.799 1,06(0,96–1,18) 0,229

Li_lePetal.LancetInfectDis2013;13:123–9.

Beneficiodeltratamientoan3bió3coenlasinfeccionesdeltractorespiratorioinferior

Númerodedíasconsíntomas‘moderadamentemalosopeores

Efec3vidaddelosAINEyan3bió3cosenpacientesconbronqui3sagudayesputopurulento:díascontospersistente

Efec3vidaddeltratamientoan3bió3coenlabronqui3saguda(comparadoconplacebo):númerodedíascontos

SmithSMetal.CochraneDatabaseSystemRev2014;3:CD000245..

Númerodepacientesconefectosadversos

SmithSMetal.CochraneDatabaseSystemRev2014;3:CD000245..

Manejorecomendadodelasinfeccionesdetractorespiratorioinferior

Historiayexploración~sica:Infeccióndeltractorespiratorioinferior

Infecciónrespiratorianocomplicada Infecciónrespiratoriacomplicada(sospechadeneumonía)

Noesnecesariohacerpruebas

AnBbióBcosnoindicados

Moderadamenteenfermo Infecciónseria

DescartarneumoníaPruebadeproteínaCreacBva

<20mg/L(∼70%)

LamayoríadepacientesBenenunainfecciónautolimitada.Considerarprescripcióndiferidaenunaminoría

20-50mg/L(∼15%)

>100mg/L(∼5%)50-100mg/L

(∼10%)

Consideraredad,comorbilidadyfactoresderiesgo;podríanconsiderarselos

anBbióBcossiestánpresentes.Considerarprescripcióndiferidaenlosotroscasos

RoldelaPCRenlasinfeccionesdeltractorespiratorioinferiorUsodean3bió3coeneldíaíndice

AabenhusRetal.CochraneDatabaseSystRev2014;(11):CD010130.

RoldelaPCRenlasinfeccionesdeltractorespiratorioinferiorRecuperacióneneldía7

AabenhusRetal.CochraneDatabaseSystRev2014;(11):CD010130.

Infección Indicaciónabsoluta Indicaciónrela3va*

BronquiBsaguda

• Gravedaddelainfección≥3• NivelesdePCR≥100mg/l• Pulsioximetría<92%

• NivelesdePCRde50a100mg/l• Edad>75añosconcomorbilidadessignificaBvas

Neumonía Siempre Nunca

ExacerbacióndeEPOC

• Gravedaddelainfección≥3• Esputopurulento• NivelesdePCR≥40mg/l• Pulsioximetría<92%

• EsputonopurulentoynivelesdePCRentre20y40mg/l• Edad>75añosconesputonopurulentoypresenciadecomorbilidadsignificaBva

Gripe Nunca Empeoramientodelcuadro.Descartarcomplicación.

Indicacionesdeprescripciónan3bió3caoderivaciónenpacientesconinfeccionesrespiratoriasbajas

*PodríanadministrarseanBbióBcosorealizarunaprescripcióndiferidadeanBbióBcos

Consejosdealtovalorterapéu3co(CDC&AmericanCollegeofPhysicians)

HarrisAMetal.AnnInternMed2016;164:425–34.

•  AnBtusígenosdeaccióncentralyperiférica:

-Dextrometorfano:ligerobeneficioenadultos,peronoenniños

-Codeína:noefecBva

-Levodropropizina:similaraldextrometorfano

•  Niños:losanBtusígenosnoestánrecomendados

•  Adultos:considerarlosefectosadversos

An3tusígenos

Otrosfármacos

•  Podríanserefec3vos:-CombinacionesdeanBhistamínicosydescongesBonantes-β2-agonistasenpacientesconbroncoconstricción

•  Nosonefec3vos:

-AnBhistamínicos(terfenadina,difenhidramina,pseudoefedrina)-MucolíBcos-Expectorantes-DescongesBonantes-Hierbas(equinacea,pelargonio,hierbaschinas)-CorBcoidesinhalados

Usodeterapiasalterna3vasenEuropa

HamoenMetal.BrJGenPract2014;64:e81–91.

Mitosenelmanejodelasinfeccionesdeltractorespiratorioinferior

Mitos Observaciones

Laexpectoraciónespurulenta.MipacienteBeneunainfecciónbacteriana

Siesvalidoenelcasosdelaneumonía,bronquiectasiasyexacerbacionesagudasdeEPOC.EncuadrosdebronquiBsagudasnocomplicadaslapresenciadetosyexpectoraciónpurulentanoessinónimodeinfecciónbacteriana.

LosanBtusígenossonefecBvosparareducirlatosenlasinfeccionesdeltractorespiratorioinferior

NohayestudiosquehayandemostradobeneficiodeltratamientoanBtusígenoenlasinfeccionesdeltractorespiratorioinferiorEldextrometorfanomostróligerobeneficioenunestudiodemalacalidadyconunnúmeropequeñodesujetosenadultos

LosmucolíBcosyexpectorantessonefecBvosenlasinfeccionesrespiratorias

NohayevidenciadesuefecBvidadenlasinfeccionespulmonares.

Criterios Nºdeguias

Todoslospacientesconexacerbaciones

2

EPOCgravesubyacente 4

Aumentodedisnea,tos,volumendeesputoypurulenciadeesputo

3

Aumentodedisnea,volumendeesputoypurulencia(≥2deestoscriterios)

6

Aumentodelvolumendeesputoypurulencia

2

Aumentodeesputopurulento 6

Mejoríainsuficientedespuésde4días 1

Recomendacionesdesigualesparatratarconan3bió3coslasexacerbacionesdelaEPOC

Criterios Nºdeguías

Signosclínicosdeneumonía 2

Fiebre 5

Alteracióndelacondiciónbasal 2

Frecuenciarespiratoria>30/min,frecuenciacardíaca>120/min

1

Usodemúsculosaccesorios 1

Leucocitosis 1

PCR>50 mg/l 1

Procalcitonina>0,1 ng/ml 1

Radiogra~adetóraxalterada 1

LaueJetal.npjPrimCareRespirMed2015;25:15002.

LaueJetal.npjPrimCareRespirMed2015;25:15002.

•  Faltadetransparenciaenlaelaboracióndelasguías•  MuchasguíaspatrocinadasprolaindustriafarmacéuBcaoconfuentesnodescritas•  Pocosmédicosdefamiliaenloscomitésdeelaboracióndelasguías•  Sesgodeseleccióndelospacientesenestasguías:

-Lamayoríadelosensayosrealizadosenelhospitalyconpacientesgraves-Prevalenciabajadecomorbilidadescardiovascularesyotras-Porcentajesaltosdeexclusiónantesdelaaleatorización

•  LaadherencialasguíaspublicadasconllevaunasobreprescripciónanBbióBca

Recomendacionesdesigualesparatratarconan3bió3coslasexacerbacionesdelaEPOC

Limitaciones

Recomendacionesdetratamientoan3microbianoeninfeccionesdeltractorespiratorioinferior

Patologíainfecciosa Tratamientodeelección Tratamientoenalérgicosalosβ-lactámicos

BronquiBsagudayEPOCsinpurulencia

SintomáBco SintomáBco

EPOCconaumentodeesputopurulento

Amoxicilina500-750mg/8h,oamoxicilinayácidoclavulánico500-875/125mg/8h,10d

Levofloxacino500mg/d,7d,omoxifloxacino400mg/d,5d

EPOCconriesgodeinfecciónporPseudomonas

Ciprofloxacino750mg/12h,10dolevofloxacino500mg/12h,

10d

Elmismo

Neumoníaenmenoresde65años

Amoxicilina1g/8h,10d. Levofloxacino500mg/d,10d.;omoxifloxacino400mg/d,10d.

Neumoníaenmayoresde65añoseinsBtucionalizados

Amoxicilinayácidoclavulánico2.000/125mg/12h,10d

Levofloxacino500mg/d,10d.;omoxifloxacino400mg/d,10d.