HIPERTROFIA MUSCULAR EM DESENERVAÇAO

R E L A T O D E DOIS CASOS COM E S T U D O HISTOQUÍMICO Ε HISTOMÉTRICO DOS

MÚSCULOS N O R M A I S Ε HIPERTRÓFICOS.

LINEU CESAR WERNECK *

VICENTE CAROPRESO**

Os músculos esqueléticos se desenvolvem e se mantêm em condições normais

pela influência do neurônio motor inferior, através de diversos fatores tróficos

(de maturação, formadores de placas motoras, excitatórios, de sustentação da

estrutura, inibitórios e indutores do tipo histoquímico de fibra), que até o mo­

mento não foram corretamente identificados e permanecem em plano hipotético 8 .

Quando por qualquer razão, estes fatores tróficos hipotéticos deixam de atuar,

o músculo não se desenvolve ou atrofia. No entanto, em certas condições,

o músculo durante o processo de desenervação reage de maneira oposta ao

usual, isto é, se hipertrofia.

Tivemos a oportunidade de estudar dois casos com hipertrofia muscular

localizada, nos quais a investigação demonstrou tratar-se de desenervação e,

pela raridade dos casos, achamos oportuno este registro.

O B S E R V A Ç Õ E S

Caso 1 — OS, reg i s t ro 825247, 31 anos de idade , b ranco . H á 8 a n o s v e m no tando

a u m e n t o p rog re s s ivo de t o d o o m e m b r o infer ior e squerdo , c o m d iminu i ção progress iva

da fo rça muscu la r e câ imbras f reqüentes aos e s fo rços f í s icos , e m b o r a t a m b é m o c o r r a m

e m m e n o r in tens idade q u a n d o e m r e p o u s o . N o s ú l t imos anos ve r i f i cou d iminu ição da

sens ib i l idade para d o r n o pé e sque rdo . N o s ú l t imos meses , pas sou a apresentar c â i m ­

bras ocas ionais n o m e m b r o infer ior d i re i to . Exame físico — P r e s s ã o arterial 130 χ 80

m m H g ; f reqüênc ia card íaca 80 b p m ; tempera tura 3 6 , 5 ° C ; f reqüênc ia resp i ra tór ia 16

m p m . E x a m e d a cabeça , p e s c o ç o , tó rax , a b d ô m e n e genital ia , normais . Exame neurológico

— Es tado menta l e ne rvos c ran ianos normais . H ipe r t ro f i a d o s múscu los d o m e m b r o

infer ior e sque rdo , envo lvendo a c o x a e pe rna pr inc ipa lmente . A pe rna e sque rda m e d i a

42,0 c m n o seu ma io r d i âme t ro e a d i re i ta 35,0 c m ( F i g . 1 ) . F o r ç a muscu la r g rau 5

( M H C M ) n o m e m b r o infer ior d i re i to e n o s m e m b r o s supe r io re s ; n o m e m b r o infer ior

e sque rdo , g rau 4 n o quadr iceps , gas t rocnêmio , t ibial pos t e r i o r e ex tenso r d o h a l u x ;

nos demais m ú s c u l o s a f o r ç a e ra g r a u 5. T o n o muscular , c o o r d e n a ç ã o , r e f l exos p r o ­

fundos e superf ic ia is , normais . H ipoes t e s i a tácti l , t é rmica e d o l o r o s a n o m e m b r o in fe ­

r io r esquerdo , de d i s t r ibu ição e m f o r m a d e meia , s e m l imi te p rec i so , a b a i x o d o

to rnoze lo . Investigação — H e m o g r a m a , V H S , mucopro te ínas , fa tores ant inucleares , p r o -

Traba lho rea l izado na Espec ia l idade d e N e u r o l o g i a d o Depa r t amen to d e Clínica

Médica , da Univers idade Federa l d o P a r a n á : * P r o f e s s o r Ass i s ten te ; ** M é d i c o

Res iden te .

Fig. 1 — λ esquerda, caso 1 (O.S.): hipertrofia de panturrilha no lado esquerdo. À direita, caso 2 (H.R.): hipertrofia do membro inferior esquerdo.

te ína C reativa, g l i cose , uréia, creat inina, á c i d o ú r i co , co les te ro l , cá lc io , f ó s fo ro , c l o r o ,

sód io , po táss io , b i ca rbona to , P B I , T3 , T4, e le t roforese de p ro te ínas n o so ro , fosfatase

ácida, fosfa tase alcalina, e x a m e parcia l d e urina, p rovas para e r ros inatos d o meta ­

b o l i s m o na urina, 17 O H e 17 K S ur inár ios , c rea t ina e creat inina d e 24 horas na

urina, e l e t roca rd iograma , e le t rencefa lograma, ra io X d e t ó r ax e co luna , mie log ra f i a

lombar , normais . Creat inakinase 49 U I / L , a ldo lase 1,4 U I / L , t ransaminase o x a l o a c e t i c ^

9 TJRF e t ransaminase g lu t âmico p i rúv ica 7 U R F . L í q u i d o cefa lor raquid iano p o r p u n ç ã o

lombar , l í m p i d o e inco lo r , c o m pressão e p rovas manomét r i cas normais , c o m 9 l in fó -

c i t o s /mm3, g l i cose 59,5 m g / d l , p ro te ínas 15,0 m g / d l , c l o r e to s 725 m g / d l , P a n d y , V D R L ,

F T A - A B S , W e i n b e r g e t í tu lo pa ra t o x o p l a s m o s e negat ivas o u normais . B le t romiogra f i a

d o m e m b r o infer ior e sque rdo demons t rou sinais compa t íve i s a desenervação ( T a b e l a 1 ) .

R e f l e x o Η n ã o fo i o b t i d o n o l ado esquerdo , c o m e le t rodos n o s gas t rocnemius ; la tência

no l ado d i re i to foi de 29,0 m s .

Caso 2 — H R , reg i s t ro 424633, 24 anos de idade , b ranco . H á 3 anos e 6 meses ,

subi tamente , após levantar peso , surg iu d o r intensa, aguda , na reg ião d a c o x a esquer ­

da. F o i examinado do i s dias após p o r m é d i c o , s endo então cons ta tada h iper t rof ia de

t o d o o m e m b r o infe r ior esquerdo , mais evidente na c o x a . C o m o passar das semanas ,

a d o r se d i fundiu pa r a t o d o o m e m b r o in fe r io r e squerdo , p i o r a n d o c o m o s e s f o r ç o s

f í s icos e c o m a deambu lação excess iva . Consegu ia deambu la r somente 500 met ros , antes

d e ter de parar pe la do r . N o ú l t imo ano, n o t o u que não c o n s e g u e e levar a c o x a

e squerda quando de i tado e ver i f icou d iminu ição p rog re s s iva d a f o r ç a d o m e m b r o

infe r ior e squerdo . Exame físico — P r e s s ã o arterial 120 χ 80mmHg, f reqüência card íaca

72 b p m , tempera tura 36,2<>C, f reqüência respi ra tór ia 18 m r p . E x a m e d a cabeça , pe s ­

c o ç o , tó rax , a b d ô m e n e genital ia, normais . Exame neurológico — Es tado menta l e

ne rvos cranianos , no rmai s . H ipe r t ro f i a d o s múscu los d o m e m b r o in fe r io r esquerdo ,

m e d i n d o a c o x a h iper t rof iada n o seu m a i o r d i âme t ro 49,5 c m e a direita, normal , 44,5

c m ; pe rna esquerda, 38,5 c m e a direi ta, 36,0 c m ( F i g . 1 ) . Fasc i cu lações d isseminadas

n o s m e m b r o s infer iores , p r inc ipa lmente na face an ter ior d e c o x a s . F o r ç a muscular

g rau 4 ( M R C M ) n o s m e m b r o s infer iores , c o m e x c e s s ã o d o s múscu los quadr i ceps e

i l iopsoas , c o m grau 3. T o n o muscular , coo rdenação , r e f l exos superf ic ia is , sensibi l i ­

dade superf ic ia l e profunda , normais . H ipe r r r e f l ex ia p r o f u n d a d e aqu i leu esquerdo .

Investigação — H e m o g r a m a , V H S , uréia, creatinina, g l i cose , á c i d o úr ico , coles tero l ,

cá lc io , f ó s fo ro , c l o r o , s ó d i o , b i ca rbona to , po táss io , P B I , T3 , T4, e le t roforese de p r o ­

te ínas n o so ro , mucopro te ínas , p ro t e ína C reativa, fa tores ant í -nucleares , fosfatase

ácida, fosfa tase alcalina, e x a m e parc ia l d e urina, p rovas pa ra e r ros inatos d o meta­

b o l i s m o na urina, 17 O H e 17 K S ur inár ios , c rea t ina e crea t in ina ur inar ia de 24

horas , ra io X de tó rax , ex t remidades , c o l u n a lombar , t o r ác i ca e cervica l , e le t rence-

fa lograma, e l e t roca rd iograma e mie lograf ia , normais . Creat inakinase 82 TJI/L, a ldolase

2,3 U I / L , de s id rogenase láct ica 123 TJI/L, t ransaminase g l u t â m i c o p i rúv ica 7 TJRF e

t ransaminase oxa loacé t i ca 17 TJRF. L í q u i d o cefa lor raquid iano p o r punção lombar , m o s ­

t rou-se l í m p i d o e inco lor , c o m p rovas d e pe rmeab i l idade e p re s são normais , t endo

2 l infóc i tos /mm3, g l i c o s e 70,0 m g / d l , p ro te ínas 26,0 m g / d l , P a n d y , VDRL», F T A - A B S ,

t i tulo pa ra t o x o p l a s m o s e e e le t roforese de pro te ínas negat ivas o u normais . E l e t romio -

graf ia r eve lou sinais d e denervação e m m ú s c u l o s d o s m e m b r o s super iores e infer iores

bi la tera lmente ( T a b e l a 1 ) . V e l o c i d a d e d e c o n d u ç ã o ne rvosa m o t o r a n o pe rone i ro d i re i to

fo i d e 46,5 m e t r o s / s e g u n d o e n o e sque rdo 43,0. R e f l e x o H , c o m e le t rodos nos gas t roc ­

nemius, es t ímulo nas fossas popl í teas , m o s t r a r a m d u r a ç ã o de 32,9 mi l i s egundos à e s ­

que rda e 34,1 à direi ta .

M A T E R I A L Ε M É T O D O S

A m b o s os pac ientes f o r a m subme t idos a b i ó p s i a d o s múscu los quadr iceps d i re i to

e esquerdo , p rocessadas c o n f o r m e técnicas descr i tas an ter iormente 26. A seguir , fo i

fei ta análise h i s tomét r i ca e h i s tográ f ica das f ibras musculares , c o n f o r m e técnicas d e s ­

cr i tas p o r B r o o k e e E n g e l 2, 3, 7. Es t a t écn ica cons i s t e e m fo togra fa r s ecções d e

cor tes t ransversais d a s b ióps ia s muscu la res submet idas à reação d e A T P a s e 9, 4, c o m

u m aumento c o n h e c i d o , j u n t o c o m u m pad rão mé t r i co , d iv id ido e m micra . A segu i r

as fo togra f ias s ã o ampl iadas , j un t amen te c o m o padrão c o n h e c i d o e as f ibras med idas

e m seu m e n o r d i â m e t r o t ransversal . A s f ibras são class i f icadas d e a c o r d o c o m seu

d iâmet ro , d iv id idas e m ca tegor ias de 10 e m 10 micra . Usualmente são contadas 200

fibras, que são então d is t r ibuídas c o n f o r m e o seu t ipo ( I o u I I ) ( F i g s . 2, 3, 4, 5, 6 ) .

A segu i r são ca lcu lados o d iâmet ro m é d i o , pe r cen t agem e fa tores de a t rof ia e h iper ­

t rof ia d e c a d a t i p o d e f ib ra muscular , p a r a então c o m p a r a r a o s va lores no rma i s 2, 3, 7.

R E S U L T A D O S

A s b ióps ias d e a m b o s os ca sos apresentavam var iações n o d i âme t ro das f ibras

mveculares , c o m tendênc ia a p r edomina r f ibras h iper t róf icas , c o m raras f ibras a t rõ-

ficas d ispersas . A l g u m a s f ibras d e d iâmet ro normal , tendiam a te r fo rma to angular .

Placas mo to ra s presentes e aumentadas d e vo lume . A analise h i s tográf ica real izada,

complemen tando as b ióps ias , r eve lou aumento percen tua l d e f ibras d o t ipo I , c o m d imi ­

nuição de f ibras d o t ipo I I , nos d o i s c a sos . O d i âme t ro m é d i o das f ibras d o t ipo

I n o s quadr iceps d o c a s o 1 es tava normal e n o caso 2 es tava aumentado . O d iâmet ro

m é d i o d a s f ibras d o t i p o I I es tava a u m e n t a d o e m t o d o s o s m ú s c u l o s d e a m b o s o s

casos . Pe rcen tua lmente ex is t ia p r e d o m í n i o de f ibras d o t ipo I e def ic iência de f ibras

d o t i p o I I . ( F i g s . 3, 4, 5, 6, t abe l a 2 ) . O c á l c u l o d o s fa tores d e a t rof ia e h iper t rof ia

de t ipos espec í f i cos de f ibras muscu la res r eve lou d i sc re ta a t rof ia d e f ibras d o t ipo I

n o s quadr i ceps d i re i to e e s q u e r d o d o c a s o 1, h iper t rof ia d i s c r e t a d e f ibras d o t i po I

n o quadr i ceps d i re i to d o c a s o 1 e h iper t ro f ia impor tan te d e f ibras d o t i p o I n o s

quadr i ceps d o c a s o 2. P e l o m e s m o c á l c u l o fo i encon t r ado impor tan te h iper t rof ia d e

f ibras d o t ipo I I n o s quadr iceps d i re i to e e sque rdo d o s c a s o s 1 e 2 ( T a b e l a 3 ) .

C O M E N T Á R I O S

A hipertrofia do tecido muscular corresponde ao aumento do número ou

hipertrofia de suas fibras, secundário ao uso excessivo dos músculos, de origem

congênita ou decorrente de doenças 6. O uso continuado dos músculos, como

acontece com atletas, trabalhadores braçais, ou exercícios contra a resistência,

produzem aumento da massa e volume muscular, conforme ficou comprovado

em diversos trabalhos experimentais, embora o fator trófico básico não tenha

sido elucidado 2 1 . O limite entre a hipertrofia muscular considerada normal (fisio­

lógica) e a patológica às vezes é difícil. Diversas doenças podem cursar com

hipertrofia muscular, como por exemplo o hipotireoidismo congênito ou adqui­

rido 1 6 , miotonia congênita5, síndrome de De Lange 2 0 , paramiotomia congênita

com ou sem paralisia periódica 1 5 . 2 0 , acromegalia 18, atrofia muscular espinha!

crônica proximal4, ataque isquêmico transitório n e, inclusive, a hipertrofia mus­

cular verdadeira, que apresenta somente exagero da massa muscular sem outros

sintomas 20. Além dessas doenças, deve ser diferenciada a pseudo-hipertrofia,

na qual os músculos apresentam consistência de borracha à palpação, princi­

palmente quando existe infiltração de tecido adiposo, fibrose, parasitos ou

tumores 1 . 1 0 , 2 2 . Os casos descritos de hipertrofia muscular localizada, secun­

dária à desenervação são raros. Existem relatos de ciáticas de SI determinando

hipertrofia de gastrocnemius 1 . 1 7 , hérnia discai de L4-5 causando aumento da

massa muscular do quadriceps 14 doenças do neurônio motor com hipertrofia

de panturrilhas4,19, polineurite periférica com hipertrofia de regiões tenares,

hipotenares e gastrocnemius1 3, após poliomielite e mielite9 após acidente vas­

cular cerebral 1 1.

Para explicar o mecanismo íntimo dos casos de hipertrofia muscular secun­

dária à desenervação foram aventadas diversas hipóteses: 1 ) a desenervação

parcial facilitaria a hipertrofia das fibras remanescentes pelo excesso de trabalho,

para compensar as fibras mais fracas 1 . 9 , 1 3 , 1 9 , 2 4 ; 2 ) influência de algum fator

trófico no aparelho neuromuscular parcialmente desenervado, produzindo excesso

de crescimento das fibras musculares normalmente inervadasi; 3) fenômeno

compensatório, pois em alguns casos existe somente hipertrofia de um único

tipo de fibra muscular 14; 4) maior fluxo axoplasmático das fibras sobrevi­

ventes^; 5) o estiramento passivo do músculo desenervado determinaria o

estímulo para a hipertrofiai. Os músculos quando desenervados e submetidos

a estiramento contínuo, respondem com hipertrofia muscular, dependendo da

época em que são estimulados 2 4 . O músculo ao ser desenervado e submetido

ao estiramento continuado aumenta de volume, até o início da proliferação do

tecido conjuntivo, quando então sobrevém a atrofia 2 4. A secção de um nervo,

conforme a espécie animal, causa hipertrofia muscular de determinado tipo de

fibra 12 e, inclusive, existe mudança do padrão histoquímico se o músculo for

continuamente estirado ou estimulado. As fibras que eram do tipo II, passam

para o tipo I e existe proliferação de novas fibras do tipo II23. Além da mu­

dança do padrão histoquímico, existe aumento do DNA nos primeiros dias, que

diminui nos dias subsequentes, permanecendo sempre acima dos padrões de con­

trole, quando o músculo é estirado novamente 2 7. Histologicamente, casos

humanos relatados com hipertrofia muscular localizada imputada à desenerva­

ção, apresentavam hipertrofia de fibras do tipo I com hipotrofia de fibras do

tipo I I 1 4 , hipertrofia de fibras do tipo II com atrofia de fibras do tipo 1 1 1 e

hipertrofia de ambos os tipos de fibras 1 7 . Nesses relatos, a hipertrofia muscular

localizada foi considerada secundária ao excesso de trabalho muscular x » 1 4 , pelo

exercício continuado, maior estiramento passivo durante a deambulação, espasmos

musculares, ocorrência de atividade espontânea ou miotonia 1» 1 3 . 1 4 , 1 7 .

Em um de nossos pacientes (caso 2 ) , encontramos desenervação à eletro-

miografia nos músculos das extremidades tanto nas porções hipertróficas, como

nas normais. No outro paciente (caso 1), a eletromiografia somente foi reali­

zada no membro afetado, sendo também documentada a desenervação. A biópsia

dos músculos quadriceps revelou hipertrofia de fibras do tipo II de ambos os

lados nos casos 1 e 2, hipertrofia de fibras do tipo I em ambos os lados no

caso 2; somente no quadriceps direito no caso 1 é que existia hipertrofia

de fibras do tipo I, conforme histogramas do diâmetro das fibras musculares.

Em ambos os casos a mielografia foi normal. Acreditamos que no caso 1 a

hipertrofia foi secundária a radiculite de SI e, no caso 2, a possível doença do

neurônio motor inferior.

RESUMO

Relato de dois pacientes do sexo masculino, com 31 e 24 anos de idade,

que apresentavam hipertrofia muscular localizada no membro inferior esquerdo,

cuja investigação revelou sinais de desenervação pela eletromiografia. Foram

submetidos a biópsia muscular no lado normal e no hipertrófico, processadas

por histoquímica. Posteriormente, foi calculado o diâmetro médio das fibras, per¬

centagem de tipo específico de fibras, fatores de atrofia e hipertrofia, bem como

foi feita análise histográfica dos tipos de fibras. Foi encontrada grande quan­

tidade de fibras hipertróficas, raras fibras atróficas e, na diferenciação histo­

química, um dos pacientes apresentava hipertrofia de fibras do tipo II e o outro

hipertrofia tanto de fibras do tipo I, como II. Pelo cálculo dos fatores de atrofia

e hipertrofia, existia predominantemente hipertrofia de fibras do tipo II em ambos

os quadriceps nos dois casos e hipertrofia de fibras do t ipo l no caso 2. São

discutidos os fatores causadores de hipertrofia em desenervação sendo que no

caso 1 a etiologia foi possivelmente radiculite de SI e, no caso 2, secundária

a doença do neurônio motor inferior.

S U M M A R Y

Muscle hypertrophy in denervation. Report of two cases with muscle histochemistry and histometric analysis.

Report of two adult males, 31 and 24 years-old, with hypertrophy in their

left inferior limb, with denervation in the electromyography. Both patients

undergone to a muscle biopsy in the normal and in the enlarged limb, which

were processed by histochemistry. The mean muscle fiber diameter, percentage

of muscle type fibers and atrophy and hypertrophy factors were calculated, as

well as histographic fiber analysis. W e found rare atrophic muscle fibers and

one of the patients had hypertrophy of type II muscle fiber and the other

hypertrophy of both types. The calculation of the atrophy and hypertrophy

factors, revealed a predominance of type II fiber hypertrophy in both quadriceps

of the two patients and type I hypertrophy in one case. A discussion about

the factor responsible by the hypertrophy in denervation is made. The possible

etiology of one case was a SI radiculopathy and in the other, a possible motor

neuron disease.

REFERÊNCIAS

1. B E R N A R T , J. L . & O C H O A , J. L . — Musc le h y p e r t r o p h y after part ial denerva t ion :

a human case . J. Neuro l . Neu rosu rg . P sych ia t . 41:719, 1978.

2. B R O O K E , Μ . H . & E N G E L , W . K . — T h e h i s tog raph ic analys is o f human musc le b iops ies with r ega rd to f ibe r types . A d u l t ma le and female . N e u r o l o g y (Minnea­po l i s ) 19:221, 1969.

3. B R O O K E , Μ. H . & E N G E L , W . ,K. — T h e h i s tograph ic ana lys i s o f h u m a n musc l e b iops ies w i t h r e g a r d t o f i be r types . 2. Diseases o f the u p p e r and l o w e r m o t o r neurons . N e u r o l o g y (Minneapo l i s ) 19:378, 1969.

4. B U N D E Y , S. & L O V E L A C E , R . E . — A c l in ica l and gene t ic s t u d y o f ch ron i c p rox ima l spinal muscu la r a t rophy . Bra in 98:455, 1975.

5. C R E W S , J.; K A I S E R , Κ . K . & B R O O K E , Μ . H . — M u s c l e p a t h o l o g y of m y o t o n i a congeni ta . J. neurol . Sci . 28:449, 1976.

6. D e JONG, R . N . — T h e Neuro log i ca l Examina t ion . H a r p e r & R o w Pub l . , H a r -ge r s town , Ed . 4, 1982.

7. D U B O W I T Z , V . & B R O O K E , Μ . H . — Musc le B i o p s y : A M o d e r n A p p r o a c h . W . B . Saunders , L o n d o n , 1973.

8. E N G E L , W . K . — In t roduc t ion t o d i so rde r s o f the m o t o r neuron, nerves and re la ted abnormal i t i es . In E . S. Go ldensohn & S. H . A p p e l — Scient i f ic A p p r o a c h e s to Clinical N e u r o l o g y . L e a & F e b i g e r , Ph i lade lph ia , 1977.

9. F E T E L L , M . R . ; S M A L B E R G , G . ; L E W I S , L . D . ; L O V E L A C E , R . E . ; H A Y S , A . P . & R O W L A N D , L . P . — A ben ign m o t o r neuron d i s o r d e r : de l ayed c r amps and fascicula t ion af ter po l iomye l i t e s o r mye l i t e s . Ann . Neuro l . 11:423, 1982.

10. G R I G G S , R . C. — H y p e r t r o p h y and c a r d i o m y o p a t h y in the neu romuscu la r diseases . Circul . R e s . 34 (Supl . I I ) : 145, 1974.

11. I S A A C S , E . & L A R S O N , P . — M o n o m e l i c musc l e h y p e r t r o p h y f o l l o w i n g t ransient i schemic a t tacks : a case repor t . M u s c l e & N e r v e 1:242, 1978.

12. K H A N , Μ. Α . ; K A K U L A S , Β . Α . ; P A P A D I M I T R I O U , J. M . & S O L A , Ο. M. — F u r t h e r h i s tochemica l s tudies o f denerva t ion h y p e r t r o p h y in avian and mammal ian skeletal musc les . E x c e r p t a Med ica , Ams te rdam, Internat . C o n g r . Ser ies 295:6, 1973.

13. K O R C Z U N , A . D . ; K U R I T Z K Y , A . ,& S A N D B A N K , IT. — Musc le h y p e r t r o p h y wi th neuropa thy . J. neuro l . Sc i . 36:399, 1978.

14. L A P R E S L E , J.; F A R D E A U , M. & S A I D , G. — L ' h y p e r t r o p h i e muscu la i re vra ie seconda i re à une atteinte nerveuse pe r iphé r ique : é tude c l in ique et h i s to log ique d 'une observa t ion d ' h y p e r t r o p h i c du mol l e t consecu t ive à une scia t ique. R e v . neurol . (Pa r i s ) 128:153, 1973.

15. L U N D B E R G , P . O . ; S T A L B E R G , E. & T H I E L L E , B. — Pa ra lys i s pe r iod i ca para¬ m y o t o n i c a . A cl inical and neu rophys io log i ca l s tudy . J. neurol . Sci . 21:309, 1974.

16. M A R C H I O R I , P . E . ; T S A N A C L I S , A . M. C ; C A L L E G A R O , D . ; S E R R O - A Z U L , L. G . ; A S S I S , J. L . & S C A F F , M. — S i n d r o m e d e h ipo t i r eo id i smo c o m hiper t rof ia muscu la r genera l izada e m ind iv íduo adul to . S ind rome de K o c h e r - D é b r e Seméla igne d o adul to . E s t u d o enz imát ico e h i s t o lóg i co . R e v . H o s p . Clin. Fac . M e d . S. Pau lo 35:40, 1980.

17. M I E L K E , U . ; R I C K E R , E M S E R , W . & B O X L E R , K . — Unilateral ca l f enlar­g o m e n t f o l l o w i n g SI r ad icu lopa thy . Musc l e i& N e r v e 5:434, 1982.

18. N A G U L E S P A R E N , M . ; T R I C K E Y , R . ; D A V I E S , M . J. & J E N K I N S , J. S. — Musc l e changes in a c r o m e g a l y . Br i t . m e d . J. 2:914, 1976.

19. P E A R N , J. & H I D G S O N , P . — Ante r io r ho rn cel l degenera t ion and g r o s s calf h y p e r t r o p h y wi th ado lescen t onse t : a n e w spinal muscu la r a t rophy s y n d r o m e . Lance t 1:1059, 1978.

20. P O C H , G. F . — Hiper t ro f i a muscu la r verdadei ra . P ren . m é d . argent . 59:521, 1972. 21. S A L M O N S , S. & H E N R I K S S O N , J. — T h e adaptat ive response o f skeletal musc le

to increased use. Musc l e & N e r v e 4:94, 1981. 22. S A W H N E Y , Β . B . ; C H O P R A , J. S. ; B A N E R J I , A . K . & W A H I , P . L . — P s e u ­

d o h y p e r t r o p h i c m y o p a t h y in cys t i ce rcos i s . N e u r o l o g y (Minneapo l i s ) 26:270, 1976.

23. S O L A , O . M . ; C H R I S T E N S E N , D . L . & M A R T I N , A . W . — H y p e r t r o p h y and hyperp las ia o f adul t ch icken anter ior la t iss imus dors i musc les f o l l o w i n g s t retch wi th and w i t h o u t denerva t ion . E x p e r . Neuro l . 41:76, 1973.

24. S T E W A R T , D . M . ; S O L A , O. M . & M A R T I N , A . W . — H y p e r t r o p h y as a r e s ­p o n s e to denerva t ion in skeletal musc le . Z . V e r g l . P h y s i o l o g i e 76:146, 1972.

25. T H R U S C H , D . C ; M O R R I S , C. J. & S A L M O N , Μ . V . — P a r a m y o t o n i a c o n g e n i t a : A cl inical , h i s tochemica l and pa tho log ica l s tudy . Bra in 95:537, 1972.

26. W E R N E G K , L . C. — O v a l o r da b i ó p s i a m u s c u l a r e m neuro log ia . Anál i se de 290

exames a f resco e pe l a histoquiímica. R e v . bras . c l ín . terap. 10: e d i ç ã o especial , 1981.

27. Ζ Α Κ , R . ; G R O V E , D . I& R A B I N O W I T Z , M. — D N A synthes i s in the rat d iaph­r a g m as an ear ly r e sponse t o denervat ion . A m e r . J. P h y s i o l . 216:647, 1969.

Especialidade de Neurologia, Departamento de Clinica Médica — Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná — Rua General Carneiro 180, 13° andar — 80.000, Curitiba, PR — Brasil.

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