Ευαίσθητη στην αδενοσίνησυγκοπή αποτελεί ξεχωριστή

κλινική οντότητα;

3-3,4% των συγκοπών24-28% συγκοπών με αρνητικό το λοιπό έλεγχο

Π.Α. ΚυριάκουΚαρδιολόγος επιμελήτρια Α΄

Διδάκτωρ ΑΠΘΓ΄Καρδιολογική κλινική, ΙΓΠΝΘ

C. Menozzi, et al Adenosine-Sensitive Syncope: Does it Really Exist? Cardiac Arrhythmias 1999: 423-429

Ορισμός

• αγνώστου αιτιολογίας ανεξήγητησυγκοπή

• παθολογική απάντηση στην δοκιμασίαΑΤΡ/AD

• φυσιολογικός όλος ο λοιπός έλεγχοςπλήρους διερεύνησης της συγκοπής

C. Menozzi, et al Adenosine-Sensitive Syncope: Does it Really Exist? Cardiac Arrhythmias 1999: 423-429

Αδενοσίνη• Πολυπράγμων μόριο (συνένζυμο) σε όλα τα κύτταρα

όλων των ιστών αφού εμπλέκεται στην κυτταρικήπαραγωγή ενέργειας

• Εξωκυτταρίως: μοριακός διαμεσολαβιτής μεταξύκυττάρων

• Πρόδρομο μόριο η ΑΤΡ→(ADP, AMP) Αδενοσίνη(τριφωσφορικό νουκλεοτίδιο αδενίνης)

• Βραχεία ημιπερίοδος ζωής, ταχύς καταβολισμός

δράση:• μέσω υποδοχέων= ζεύγη G-πρωτεϊνών στην κυτταρική

μεμβράνη• Αδενοσίνη: Ρ1• ΑΤΡ: Ρ2

Αδενοσίνη• Αδενοσινο ευαίσθητη ΚΤ• Αποκάλυψη ύπαρξης αδιάγνωστης ΥΚΤ: AVNRT

ή AVRT σε ασθενείς με αίσθημα παλμώνViskin et al. The Adenosine Triphosphate Test: A Bedside Diagnostic Tool for Identifying the Mechanismof Supraventricular Tachycardia in Patients With Palpitations J Am Coll Cardiol 2001;38 (1):173–7)

• Διερεύνηση συγκοπής:1. Δτχ ερεθισματαγωγού (Αδενοσινοευαίσθητη

συγκοπή;;;): υπόνοια παροδικού ΚΚκού αποκλεισμού-↑Α1

υποδοχείς αδενοσίνης- και νόσου ΦΚ2. Νευρογενής συγκοπή

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissue disease orneutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

N. Fragakis et al. / International Journal of Cardiology 183 (2015) 267–273

Χρήσεις

• Θεραπευτικές: ΥΚΤ, ΚΤ• Διαγνωστικές: νευρογενής συγκοπή και

συγκοπή από πιθανολογούμενες δτχερεθισματαγωγού (παροδικό ΚΚκόςαποκλεισμός, σύνδρομο νοσούντος ΦΚ)• Διαφοροδιαγνωστικές: πτερυγισμός/ΥΚΤ

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissue disease orneutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

Ηλεκτροφυσιολογικές δράσεις• αρνητική χρονότροπη• αρνητική δρομότροπη

• Καταστολή αυτοματισμού ΦΚ-βραδυκαρδία, παύση- (αποκλεισμόςεξόδου), μεγαλύτερη σε: His-σκέλη καιPurkinje• Παράταση αγωγής στο ΚΚ κόμβο

δοσοεξαρτώμενη (Α-Η μόνο)N. Fragakis et al. / International Journal of Cardiology 183 (2015) 267–273

Βασική δράση εξωγενούςαδενοσίνης:η αρνητική δρομότροπη καιχρονότοπη δράση κυρίως στοΚΚ παρά τα δεδομένα και για ΦΚ

Δοκιμασία αδενοσίνης

• Μη επεμβατική διαγνωστική τεχνική σεασθενείς:

Νευρογενή συγκοπή: ↑AD

Αγνώστου αιτίας (βραδυκαρδιακή)συγκοπή: ↑υποδοχείς

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissuedisease or neutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

N. Fragakis et al. / International Journal of Cardiology 183 (2015) 267–273

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissue disease orneutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

ΙΙ Β ΙΙΙ Β

ΒΔ

Χρήσεις (όχι ξεκάθαρες στησυγκοπή)

• Η αδενοσίνη: διαμεσολαβητής στηνπυροδότηση βαγοτονικής αντίδρασης σεεπιρρεπείς ασθενείς κατά τη δοκιμασίαανάκλισης (Δ.Α) (συγκρίσιμη με ισοπρ.)AD-Δ.Α

Αποκαλύπτει: υψηλού κινδύνου ασθενείς γιακαρδιακατασταλτική βαγοτονική απάντηση

(Δ.Α)

C. Menozzi, et al Adenosine-Sensitive Syncope: Does it Really Exist? Cardiac Arrhythmias 1999: 423-429

Νευρογενής συγκοπή-αδενοσίνη

Η εξωγενώς χορηγούμενηαδενοσίνη:

• βραδυκαρδία

• Που πυροδοτεί βαγοτονική αντίδρασηειδικώς σε ασθενείς με νευρογενή συγκοπή

• η ταχεία έγχυση 150γ/kg κατά την Δ.Α σεασθενείς με νευρογενή συγκοπή (ισότιμημε την Δ.Α-ισοπροτερενόλης)

Νευρογενής ή βαγοτονικήσυγκοπή:

η αδενοσίνη μπορεί να εμπλέκεται ως χημικός πυροδότηςτου αντανακλαστικού

I. Bignole. The role of adenosine in neurogenic syncope. ClinAutonReas 2001; 11:143-144

Πυροδότηση παθολογικούαντανακλαστικού→απότομη άρση ΣΣκής(AD)δράσης με ταυτόχρονη διέγερση ΠΣ τονικής

(ATP)

Αμιγής καρδιοκατασταλτική απάντηση

Αμιγής αγγειοκατασταλτική απάντησηΜεικτή

A.Y. Saadjian et al. Role of Endogenous Adenosine as a Modulator of Syncope InducedDuring Tilt Testing Circulation. 2002;106:569-574.

Lou et al.: Adenosine and SAN dysfunction in HF Circulation. published online May 16, 2014;Upregulation of Adenosine A1 Receptors Facilitates Sinoatrial Node Dysfunction

Δτχ ερεθισματαγωγού

Lou et al.: Adenosine and SAN dysfunction in HF Circulation. published online May 16, 2014;Upregulation of Adenosine A1 Receptors Facilitates Sinoatrial Node Dysfunction

Mechanism of action of ATP and AD in NMS. ATP mimics the mechanism of NMS byinducing initially a sympathetic activation followed by the activation of vagal sensory nerveterminals in the left ventricle, which in turn triggers a cardiocardiac central vagal depressorreflex. AD, in contrary to ATP has no vagal activity but causes a persistentdownregulation of the sympathetic system which results in negative chronotropicand dromotropic cardiac effects and may precipitate vasovagal syncope.N. Fragakis et al. / International Journal of Cardiology 183 (2015) 267–273

άρσηΣΣ ΠΣ

Διαγνωστική δοκιμασία αδενοσίνηςκριτήρια θετικότητας:

• ΦΚκή παύση ή κοιλιακή ασυστολία από πλήρηΚΚκό αποκλεισμό από ΑΤΡ/αδενοσίνη: >10sec(28-41% ασθενών με αγνώστου αιτιολογίαςσυγκοπή)• Αλληλοσυγκρουόμενα δεδομένα αν ο

προκληθείς αποκλεισμός αποτελεί και την αιτίατης κλινικής συγκοπής των ασθενών αυτών

Νόσος ΦΚ

Παροδικού ΚΚκού αποκλεισμού

N.Fragakis et al. The value of adenosine test in the diagnosis of sick sinus syndrome: susceptibility ofsinus and atrioventricular node to adenosine in patients with sick sinus syndrome and unexplainedsyncope Europace2007; 9(8): 559-562 και 2012

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissuedisease or neutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

Αδενόσινο ευαίσθητη συγκοπή

• Ίσως η αδενοσίνη αποκαλύπτειυποκείμενη βραδυαρρυθμία που μπορείνα σχετίζεται και με την νευρογενήσυγκοπή

• Αλληλοκαλυπτόμενες οντότητες μενευρογενή

Sinkovec et al Role of endogenous adenosine in vasovagal syncope. ClinAutonRes2001; 11: 155-161

Αδενόσινο ευαίσθητη συγκοπή

• Η υποκείμενη διάγνωση είναι ενδεικτικήαπό τη θετική δοκιμασία αδενοσίνης

• παραμένει αβέβαιη

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissue disease orneutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

ΙΙ Β ΙΙΙ Β

ΒΔ

Χρήσεις (όχι ξεκάθαρες στηδιερεύνηση συγκοπή)

Κλινικά χαρακτηριστικά αδενο-ευαίσθητης συγκοπής

• μιμείται κρίσεις Adams-Stokes• ηλικιωμένοι, γυναίκες,• λιγότερα συγκοπικά επεισόδια, βραχύτερης

διάρκειας απότομη συγκοπή,• μικρότερη επίδραση εξωγενών ή πυροδοτικών

παραγόντων (θέση, ούρηση), βαγοτονίας,• λιγότερα πρόδρομα συμπτώματα,• συχνότερη ΑΥ,• Τραυματισμός• ΗΚΓκές μτβ.

• αδενοσινοευαίσθητη συγκοπή και• βαγοτονική συγκοπή της δοκιμασίας

ανάκλισης= δύο διαφορετικές κλινικές οντότητες

με 2 διαφορετικούς συγκοπικούςυποπληθυσμούς με αλληλοεπικάλυψη(διαφορετικά κλινικά χαρακτηριστικά, διαφορετικό ιστορικό

συγκοπικών επεισοδίων διαφορετικές θέσεις μηχανισμών δράσεως.)

M Brignole, et al. Clinical features of adenosine sensitive syncope and tilt induced vasovagal syncope.Heart 2000;83:24–28

Αδενόσινο ευαίσθητη συγκοπήΣυμπεράσματα:

Η δοκιμασία αδενοσίνης ακόμη δενσυνιστάται ως εξέταση ρουτίνας μέχρι

να προκύψουν πειστικότεραεπιστημονικά δεδομένα

Θεραπεύσιμη με ΒΔ μερικώς

S-W. Parry et al. Adenosine test in the diagnosis of unexplained syncope: marker of conducting tissue disease orneutrally mediated syncope? European Heart Journal (2006) 27, 1396–1400

Αδενόσινο ευαίσθητη συγκοπήΣυμπεράσματα:

Kaplan-Meier estimates of recurrence-free survival by study treatment arm.

Daniel Flammang et al. Circulation. 2012;125:31-36