EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓΔ.Κ. Αναγνωστόπουλος, Ε. Λαζαράτου, Γ. Γιαννακόπουλος

ÁÈÇÍÁ 2016ÔÏÌÏÓ 28 ÔÅÕ×ÏÓ 2

Η ΕΓΚΑιρΗ ΑνιχνΕυσΗ ΚΑι ΑντιμΕτώπισΗ προβΛΗμΑτών ΨυχιΚΗσ υΓΕιΑσ ΕφΗβών στΗν πφυ

Διοικητικο Συμβουλιο

Πρόεδρος Γ.ΚουραΚλησ Αντιπρόεδρος σ.Γ.ΠαΠαΓεωρΓιου Γεν.Γραμματέας ε.Θηραιοσ Ειδ.Γραμματέας Θ.Γ.Βραχλiωτησ Ταμίας Μ.σαΜαρΚοσ Μέλη ε.Δ.ΒοΓιατζαΚησ σ.ηραΚλειανου Γ.Μαντζαρησ Δ.τ.ΜΠουΜΠασ

Copyright© IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí

ÉSSN 1106-0336

ÐEPIEXOMENA

1.Ψυχοπαθολογίατηςεφηβείας: Χαρακτηριστικάκαιιδιαιτερότητες ....................................................... 7

ΔημήτρηςΚ.Αναγνωστόπουλος,ΓιώργοςΓιαννακόπουλος

2.Ηαναμόρφωσητηςταυτότητας στηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήή χρόνιαψυχοπαθολογία ............................................................................ 20

ΧρήστοςΖερβής

3.Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβου ................................................... 41 ΕλένηΛαζαράτου

4.Οιψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία ................................................. 59 ΝίκοςΖηλίκης

5.Κατάθλιψηστηνεφηβεία ....................................................................... 84 ΓιώργοςΓιαννακόπουλος

6.Ηψυχικήοικονομίατωνδιαταραχών πρόσληψηςτροφής:Ψυχογενήςανορεξία, βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία ......................................................... 98

ΕυγενίαΣουμάκη,ΚωνσταντίναΜαγκλάρα

7.Απαντήσεις .............................................................................................117

Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï

Η ΕΓΚΑιρΗ ΑνιχνΕυσΗ ΚΑι ΑντιμΕτώπισΗ προβΛΗμΑτών ΨυχιΚΗσ υΓΕιΑσ ΕφΗβών στΗν πφυ

ÐáñïõóéÜóôçêå óôï

42ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ

ÁèÞíá 11 - 14 μαΐου 2016

Τοεφαρμοσμένοκλινικόφροντιστήριο«ΗΈγκαιρηΑνίχνευσηκαιΑντιμετώπι-σηΠροβλημάτωνΨυχικήςΥγείαςΕφήβωνστηνΠΦΥ»καιτοπαρόνσυνοδευτικόβιβλίοαποτελούνσυνεισφοράτηςΠαιδοψυχιατρικήςΕταιρείαςΕλλάδαςστο42οΠανελλήνιοΙατρικόΣυνέδριοκαιείναισυνέχειατουκλινικούφροντιστηρίου«ΗΈγκαιρηΑνίχνευσηκαιΑντιμετώπισηΠροβλημάτωνΨυχικήςΥγείαςΠαιδιώνστηνΠΦΥ»του41ουΠανελληνίουΙατρικούΣυνεδρίου.

Ηεφηβείαορίζεταιωςηεξελικτικήδιεργασίαστηζωήτουανθρώπουπουαρχίζειβιολογικάμετιςμεταβολέςτηςφυσιολογίαςτηςήβηςκαιτελειώνειψυχολογικάμετηναπόκτησητηςταυτότηταςτουεαυτούκαιτουφύλου,καθώςκαιτουαισθήματοςτηςανεξαρτησίαςκαισηματοδοτείτηνενηλικίωσητου.Ημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικίακαιστησυνέχειαστηνενήλικηζωήσημαδεύεταιαπόμίααύξησηστασυνολικάποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχών.Μάλιστα,οιδιαταραχέςαυτέςέχουνσοβαρέςβραχυπρόθεσμεςκαιμακροπρόθεσμεςεπιπτώσειςγιατουςίδιουςτουςεφήβους,τουςγονείςτους,τουςφίλουςτους,αλλάκαιγιατοσύστημαυπηρεσιών(όπωςτασυστήματαυγείαςκαιεκπαίδευσης).

ΗΠρωτοβάθμιαΦροντίδαΥγείας(ΠΦΥ)μπορείναλειτουργήσειανιχνευτικάκαινααντιμετωπίσειέγκαιραταζητήματααυτά.ΕιδικότεραοιγιατροίτηςΠΦΥείναιεκείνοιπουέχουντηνδυνατότηταεξαιτίαςτηςστενήςτουςσχέσηςμετηνοικογένειανααντιληφθούντόσοτιςδυσμενείςψυχοκοινωνικέςκαταστάσειςόσοκαιτουςβιο-ψυχικούςπαράγοντεςκινδύνουκαιναδράσουνανάλογα.Επομένως,οπροληπτικόςτουςρόλοςείναιουσιώδηςκαιέχειτεράστιααξίαγιατί,ανασκηθείμεπληρότητα,εξασφαλίζειτηνκαλύτερηδυνατήυγείαστοσύνολοτηςκοινωνίας.Hπαρούσαεκ-παιδευτικήπροσπάθειαστοχεύειακριβώςναβοηθήσειτουςγιατρούςτηςΠΦΥστηνεπιτέλεσηαυτούτουρόλουτουςδίνονταςβασικάκαιαπαραίτηταγνωστικάεφόδια.

Στοπαρόνβιβλίοωςεισαγωγήστοθέμαπροτάσσουμετηνπαρουσίασητωνχαρακτηριστικώνκαιτωνιδιαιτεροτήτωντηςψυχοπαθολογίαςτηςεφηβείας,ενώστοεπόμενοκεφάλαιοπαρουσιάζεταιτοκύριοθέματηςαναμόρφωσηςτηςταυτότηταςστηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήήχρόνιαψυχοπαθολογίακαισυνεχίζουμεμετηνπεριεκτικήπεριγραφήτηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςτουεφήβου,Στησυνέχειαεπιλέξαμενααναφερθούμεμεαντίστοιχακεφάλαιαστιςπιοσυχνέςσοβαρέςψυχι-ατρικέςδιαταραχέςτηςεφηβικήςηλικίαςπουηεμφάνισήτουςδιαπλέκεταιμεταιδιαίτεραχαρακτηριστικάαυτήςτηςαναπτυξιακήςφάσης.Πιοσυγκεκριμένααναφε-ρόμαστεστιςψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία,τηνκατάθλιψηστηνεφηβείακαιτηνψυχικήοικονομίατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής(ψυχογενήςανορεξία,βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία).

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

ΕπιθυμούμεναευχαριστήσουμετηνΙατρικήΕταιρείαΑθηνώντόσογιατηνπρωτοβουλίατηςναδιοργανώσειαυτότοσημαντικόκλινικόφροντιστήριο,όσοκαιγιατηνευκαιρίαπουμαςέδωσενατοπραγματοποιήσουμεκαθώςκαιναεκδώσουμετοπαρόνβιβλίο.

Ιδιαίτερεςευχαριστίεςοφείλουμεστουςεξαίρετουςσυναδέλφουςπουδέχθηκανναμαςσυνδράμουνσ’αυτήτηνπροσπάθεια,δενφείσθηκανχρόνουκαικόπουτόσογιατηνπροετοιμασίακαιδιεξαγωγήτουφροντιστηρίουόσοκιγιατηνάρτιακαιενήμερησυγγραφήτωνκεφαλαίωντους.

Εντέλειπρόκειταιγιαμιασυλλογικήπροσπάθεια,ηοποίαφυσικάδενμαςαπαλλάσσειαπότηναποκλειστικήευθύνητυχόνπαραλείψεων.

Ελπίζουμετοβιβλίοαυτόναείναιχρήσιμοκαιβοηθητικόγιαόσουςτοδιαβάσουνκαιναεπιτελέσειτοστόχοτου,δηλαδήτόσοτηνπροσφοράέγκυρηςκαιτεκμηριωμέ-νηςγνώσηςόσο,εξίσουσημαντικό,τηςευαισθητοποίησηςτουιατρικούκόσμουσταζητήματατηςσυνέχειαςτηςψυχικήςυγείαςκαιτηναναγκαιότηταέγκαιρηςφροντίδαςτωνπροβλημάτωνψυχικήςυγείαςτωνεφήβων.

ΟιεπιμελητέςτηςέκδοσηςΔημήτρης Κ. Αναγνωστόπουλος

ΑναπληρωτήςΚαθηγητήςΠαιδοψυχιατρικής,

ΔιευθυντήςΠαιδοψυχιατρικήςΚλινικής,ΙατρικήΣχολή, Εθνικό&ΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών

Ελένη ΛαζαράτουΑναπληρώτριαΚαθηγήτρια

Παιδοψυχιατρικής,ΙατρικήΣχολή,Εθνικό&Καποδιστριακό

ΠανεπιστήμιοΑθηνών

Γιώργος ΓιαννακόπουλοςΠαιδοψυχίατρος,

ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολής, Εθνικό&ΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών

7

1.Ψυχοπαθολογίατηςεφηβείας:Χαρακτηριστικάκαιιδιαιτερότητες

ΔημήτρηςΚ.Αναγνωστόπουλος1,ΓιώργοςΓιαννακόπουλος2

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Ηεφηβείαορίζεταιωςηεξελικτικήδιεργασίαστηζωήτουανθρώπουπουαρ-χίζειβιολογικάμετιςμεταβολέςτηςφυσιολογίαςτηςήβηςκαιτελειώνειψυ-χολογικάμετηναπόκτησητηςταυτότηταςτουεαυτούκαιτουφύλου,καθώςκαιτουαισθήματοςτηςανεξαρτησίαςκαισηματοδοτείτηνενηλικίωσητου.

• Ηεφηβικήπερίοδοςδιακρίνεταισετρίαστάδια:τηνπρώιμηεφηβεία(11-14έτη),τημέσηεφηβεία(14-17έτη)καιτηνόψιμηεφηβεία(17-21έτη).

• Σύμφωναμε τηνψυχοδυναμικήπροσέγγιση, οι βασικέςψυχικές διεργασίεςπουβρίσκονταισελειτουργίακατάτηνπερίοδοτηςεφηβείαςείναιηαναβίω-σητηςπαιδικήςσεξουαλικότητας,ηαίσθησηαπώλειαςτουαντικειμένου,τοσυναισθηματικόεκκρεμές,ηδιεργασίααποχωρισμού-εξατομίκευσηςκαιηδι-αδικασίααποϊδανικοποίησης.

• Είναιαναγκαίοναβλέπουμετηνεφηβείακαιτηνψυχολογικήεξέλιξησανμιασυνέχειαόπουκάθεεξελικτικήφάσηπαίζεισπουδαίορόλοκαικαθορίζειτοπώςθαδιαμορφωθούνταεπόμεναστάδια.

• Στηνεφηβείακάθελύσηγιαέναπρόβλημαπουαπασχολείτονέφηβοεπηρεά-ζειτοπώςθαβιώσειτηνυπόλοιπηπερίοδοτηςεφηβείας.

• Ηπορείαπροςτηνκατάκτησητωναναπτυξιακώνεπιτευγμάτωντηςεφηβείαςδιαδραματίζεταιμέσαστοοικογενειακόπλαίσιοκαιεπηρεάζεταισημαντικάαπόταχαρακτηριστικάτουεφήβουκαιτωνγονέωντου.

• Τομέσοποσοστόοποιασδήποτεψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνεφηβείαείναι21.8%.Ημετάβασηαπότηνεφηβείαστηνενηλικότητασημαδεύεταιαπόμίααύξησηστασυνολικάποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχών.

• Δεδομένουότιπολλέςαπότιςψυχιατρικέςδιαταραχέςδενέχουνθορυβώδηήαντικειμενικάμετρήσιμασυμπτώματα,οιγονείς,οιεκπαιδευτικοίκαιοιγια-

1ΑναπληρωτήςΚαθηγητήςΠαιδοψυχιατρικής,ΔιευθυντήςΠαιδοψυχιατρικήςΚλινικής,ΙατρικήΣχο-λή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών,2Παιδοψυχίατρος,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχο-λής,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών

8

τροίπρέπειναείναισεεγρήγορσηότανπαρουσιαστούνπροειδοποιητικάση-μείαενδεικτικάψυχιατρικώνδιαταραχών.

• Ηευερεθιστότητα,οθυμός,ηκοινωνικήαπομόνωσηπουεπιμένουν,καθώςκαισημαντικέςαλλαγέςστηνόρεξηήτονύπνο,είναιταπιοσυχνάπροειδοποιητι-κάσημείασεαυτήτηναναπτυξιακήπερίοδο.

• Οιψυχιατρικέςδιαταραχέςέχουνσοβαρέςβραχυπρόθεσμεςκαιμακροπρόθε-σμεςεπιπτώσειςγιατουςίδιουςτουςεφήβους,τουςγονείςτους,τουςφίλουςτους,αλλάκαιγιατοσύστημαυπηρεσιών(όπωςτασυστήματαυγείαςκαιεκ-παίδευσης).

• Οιπερισσότερεςψυχιατρικέςδιαταραχέςτηςεφηβείαςείναιθεραπεύσιμες,ανκαιμπορείναδιαφέρεικάθεφοράαυτόπουθαφέρειθεραπευτικόαποτέλεσμασεκάθεψυχιατρικήδιαταραχήκαισεκάθεμεμονωμένοέφηβο.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ηεφηβικήψυχιατρικήασχολείταιμετηνψυχοπαθολογίαπουεμφανίζεταικατάτηδιάρκειατηςεφηβείας.ΟΠαγκόσμιοςΟργανισμόςΥγείας1καθορίζειταχρόνιατηςεφηβείαςαπότα10έωςτα19έτη.Ηεφηβείαορίζεταιωςηεξελικτικήδιεργασίαστηζωήτουανθρώπουπουαρχίζειβιολογικάμετιςμεταβολέςτηςφυσιολογίαςτηςήβηςκαιτελειώνειψυχολογικάμετηναπόκτησητηςταυτότηταςτουεαυτούκαιτουφύλου,καθώςκαιτουαισθήματοςτηςανεξαρτησίαςκαισηματοδοτείτηνενηλικίω-σητου.Ηενηλικίωσηκοινωνικάγίνεταιαποδεκτήμεάλλοτρόποκαισεδιαφορε-τικόχρόνο,σύμφωναμετιςπολιτισμικέςαξίεςτηςκάθεκοινωνίας.Έτσιηεφηβείααπότηνσύγχρονηψυχιατρικήσκοπιάαντιμετωπίζεταιωςτοσύνολοτωνψυχολο-γικώναναπτυξιακώνδιαδικασιώνπουσυνδέονταιμετιςωριμοποιητικέςμεταβολέςτηςήβης,διαμέσουτωνσυγκεκριμένωνιστορικώνκαικοινωνικώνσυνθηκών2,3.

Οιαναφορέςσταψυχολογικάπροβλήματατωνεφήβωνξεκινούναπότηναρ-χαιότητααλλάμετάτηβιομηχανικήεπανάσταση,ηπαιδικήκαιηεφηβικήηλικίαγίνονταιαντικείμενοτηςεπιστημονικήςέρευνας.Ηκαθιέρωσητηςυποχρεωτικήςεκπαίδευσηςκαιτατεράστιαμεταναστευτικάκύματα,απότηνεπαρχίαστηνπόληκαιαπότηνμίαχώραστηνάλληέφερανστοπροσκήνιοταψυχολογικάπροβλήματατωνπαιδιώνκαιτωνεφήβων.Τοσύγχρονοενδιαφέρονγιατηνεφηβικήψυχιατρι-κήαρχίζειαπότηδεκαετίατου1960μετηναναγνώρισητηςσημασίαςτηςεφηβεί-αςγιατηνδιαμόρφωσητηςενήλικηςπροσωπικότητας,τακινήματατωννέωνστιςδεκαετίες1960και1970καιτηδραματικήαύξησητωνπαραγόντωνκινδύνουγιατηνανάπτυξηψυχιατρικώνδιαταραχώνεξαιτίαςτωνσύγχρονωνκοινωνικώνμετα-βολών.Το1990ηΕυρωπαϊκήΈνωσηΜονοειδικοτήτωνμετονομάζειτηνειδικότη-τατηςπαιδοψυχιατρικήςσεψυχιατρικήτουπαιδιούκαιτουεφήβου2,3.

9

Ανεπιχειρούσαμενασυνοψίσουμετο«λεξιλόγιο»τηςεφηβείας,αυτόθαπε-ριλάμβανεενδεικτικάταεξής:• Μείζονεςψυχολογικέςαλλαγές.• Ρευστότητα.• Προηγούμενεςεμπειρίεςζωής.• Δομήκαιλειτουργίατηςοικογένειας.• Κοινωνικοίδεσμοί.• Ψυχοπιεστικήπερίοδος.• Αναζητήσεις.• Φρεσκάδακαιζωντάνια.• Επιθετικότητα.• Αυτονομία.• Ανεξαρτητοποίηση.• «Κρίσητηςεφηβείας».

2.ΣΤΑΔΙΑΚΑΙΨΥΧΙΚΕΣΔΙΕΡΓΑΣΙΕΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Ταχαρακτηριστικάκαικυρίαρχαθέματατηςπρώιμηςεφηβείας,ηοποίατυπι-κάεκτείνεταιαπότα11έωςτα14έτη,συνοψίζονταισταεξής4:• Χαλάρωσηδομήςτηςπροσωπικότηταςτηςλανθάνουσαςπεριόδου.• Παρέαμεάτοματουιδίουφύλου.• Παρουσία«κολλητού».• Διανοητικοποίηση.• Προοδευτικήαποδέσμευσηαπόταπρωταρχικάαντικείμενααγάπης.• Εναλλαγέςσυμπεριφοράς.• Αυτονόμησηκαιανταγωνισμόςμεγονείς.• Ζητάειβοήθειααπότουςγονείς.• Αυνανιστικήδραστηριότητα.• Ομάδασυνομηλίκων.Ταχαρακτηριστικάκαικυρίαρχαθέματατηςμέσηςεφηβείας,ηοποίατυπικά

εκτείνεταιαπότα14έωςτα17έτη,συνοψίζονταισταεξής4:• Αναζήτησηκαιεπίτευξηετερόφυλωνσχέσεων.• Σαφήςδιαδικασίααποχωρισμού.• Σύνδεσημετονκόσμοτωνενηλίκων.

10

• Σχέσειςεφήβου–γονέων.• Αναζήτησηπροτύπων,φιλοσοφικώνκαιιδεολογικώντοποθετήσεων.• Υπαρξιακάερωτήματα.• Να«τοναφήσουνήσυχο».Ταχαρακτηριστικάκαικυρίαρχαθέματατηςόψιμηςεφηβείας,ηοποίατυπικά

εκτείνεταιαπότα17έωςτα21έτη,συνοψίζονταισταεξής4:• Απαρτίωσηεαυτού.• Προσωπικήταυτότητα.• Προσαρμογήστιςκοινωνικέςαπαιτήσεις.• Νιώθεισανάντραςήγυναίκα.• Πιοσταθερέςκοινωνικέςκαισεξουαλικέςσχέσεις.• Έτοιμοςψυχολογικάγιαολοκληρωμένεςσεξουαλικέςσχέσεις.• Τομέλλοντουανήκει.• Περνάστηζωήτωνενηλίκων.• Συνεργάσιμοςκαιπαραγωγικός.Σύμφωναμετηνψυχοδυναμικήπροσέγγιση,οιβασικέςψυχικέςδιεργασίεςπου

βρίσκονταισελειτουργίακατάτηνπερίοδοτηςεφηβείαςείναιηαναβίωσητηςπαι-δικήςσεξουαλικότητας,ηαίσθησηαπώλειαςτουαντικειμένου,τοσυναισθηματικόεκκρεμές,ηδιεργασίααποχωρισμού-εξατομίκευσηςκαιηδιαδικασίααποϊδανικο-ποίησης.Ηειδικήσυμπτωματολογίατηςεφηβείαςαντανακλάτηνπροσπάθειαεπί-λυσηςτηςκρίσηςήτηναποτυχίααυτήςτηςπροσπάθειας.Επομένως,ηψυχοδυναμι-κήοπτικήμελετάιδιαίτερατησχέσητηςψυχοπαθολογίαςμετιςειδικέςδιεργασίεςτηςεφηβείας,όπωςηεγκατάστασητηςγενετήσιαςσεξουαλικότητας,ηανάπτυξητηςαυτονομίαςκαιτουαισθήματοςταυτότητας,αλλάταυτόχρονακαιτηδιάρθρω-σητηςψυχοπαθολογίαςμετηνψυχικήοργάνωσητηςλανθάνουσαςπεριόδουκαιτωνπρώτωναναπτυξιακώνσταδίων.

Είναιδύσκολοναορισθείμεακρίβειαπότετελειώνειχρονολογικάηεφηβεία.Συχνάσυμβαίνειγιαλόγουςκοινωνικούς,πολιτισμικούςηεφηβείαναπαρατείνεταικαιναπαρατείνεταιηψυχολογικήή/καιηοικονομικήεξάρτησητουέφηβουαπότουςγονείςτου.Είναιαναγκαίοναβλέπουμετηνεφηβείακαιτηνψυχολογικήεξέλιξησανμιασυνέχειαόπουκάθεεξελικτικήφάσηπαίζεισπουδαίορόλοκαικαθορίζειτοπώςθαδιαμορφωθούνταεπόμεναστάδια.Στηνεφηβείακάθελύσηγιαέναπρόβλημαπουαπασχολείτονέφηβοεπηρεάζειτοπώςθαβιώσειτηνυπόλοιπηπερίοδοτηςεφηβείας.

3.ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΑΕΠΙΤΕΥΓΜΑΤΑΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣΚΑΙΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑ

Τυπικά,τοάτομομετοπέραςτηςεφηβείαςκαικατόπινεπιτυχούςεπεξεργασί-

11

αςτωνκυρίαρχωνθεμάτωναυτήςτηςπεριόδουκατακτάταεξήςκρίσιμααναπτυ-ξιακάεπιτεύγματα4:• Αυτονομίακαιανεξαρτητοποίηση.• «Κάτοχος»τουσώματόςτου,αίσθησητηςώριμηςσωματικήςτουανάπτυξης.• Δόμησηκαιαποσαφήνισητηςσεξουαλικήςταυτότηταςκαιτουρόλουτουφύ-λου.

• Εξεύρεσησεξουαλικούαντικειμένου.• Ώριμεςσεξουαλικέςσχέσεις.• Αίσθησηεαυτού.• Σύστηματωνδικώντουαξιών,ιδεώνκαιστάσεωνπροςτηζωή.Ωστόσο,ηπορείαπροςτηνκατάκτησηαυτώντωναναπτυξιακώνεπιτευγμάτων

διαδραματίζεταιμέσαστοοικογενειακόπλαίσιοκαιεπηρεάζεταισημαντικάαπόταχαρακτηριστικάτουεφήβουκαιτωνγονέωντου.

Τατυπικάχαρακτηριστικάτουεφήβουωςπροςτουςγονείςκαιτηνοικογένειασυνοψίζονταισταεξής:• Ησυνέχειατηςσυναισθηματικήςτουανάγκηςναέχεικάποιονγιανατονφρο-ντίζει.

• Ηδυσκολίαπουέχειμερικέςφορέςνααναλάβειευθύνες.• Οφόβοςτηςκριτικής,ότανδέχεταικαιαναλαμβάνειευθύνες.• Ηέλλειψητηςεπιθυμίαςμερικέςφορέςναεργαστείήνασυνεργαστείμετουςενήλικες.Τατυπικάχαρακτηριστικάτωνγονέωντουεφήβου,απότηνάλληπλευρά,θα

μπορούσαννασυνοψιστούνωςεξής:• Επιθυμίαναελέγχουναπόλυτατονέφηβο.• Δυσκολίαναμοιραστούνμεάλλουςτηναγάπηκαιτηνεμπιστοσύνητου.• Φόβοότικάτικακόθατουσυμβεί,ότανθααπομακρυνθείαπότηνοικογένεια.• Τάσηναυποτιμούντηνικανότητακαιτηδύναμητουεφήβουναλειτουργείανεξάρτητα.

• «Κρίσημέσηςηλικίας».

4.ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΕΣΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Στηναναπτυξιακήθύελλατηςεφηβείαςαναγνωρίζονταιτρίακεντρικάχαρα-κτηριστικά:οιαναταραχέςστηδιάθεση,οιριψοκίνδυνεςσυμπεριφορέςκαιοισυ-γκρούσειςμετουςγονείς5.Ανκαιοιέφηβοιπαρουσιάζουνμεγάλεςατομικέςδιαφο-ρές,τογεγονόςότιοιαναταραχέςστηδιάθεσηκαιηριψοκίνδυνησυμπεριφοράδεν

12

είναιασυνήθειςσεαυτήτηνπερίοδοτηςανάπτυξης,υποδηλώνειότιεσωτερικευό-μενεςκαιεξωτερικευόμενεςμορφέςψυχοπαθολογίαςυπερέχουνσυγκριτικάμετηνπαιδικήηλικίακαιτηνενηλικότητα.Επομένως,ταόριαανάμεσαστοφυσιολογικόκαιτοπαθολογικό,ανάμεσαστιςκανονικέςδυσκολίεςκαιστιςψυχιατρικέςδιατα-ραχές,γίνονταιλιγότεροσαφήστηνεφηβεία.Στοσημείοαυτόπαρατίθεταιμίαχα-ρακτηριστικήκλινικήβινιέτα6:

ΗΕλένηείναιμία15χρονηέφηβηπουπροσήλθεμετονπατέρατηςστοτμή-μαεπειγόντωνπεριστατικών.Οιγονείςτηςπήρανδιαζύγιοότανεκείνηήταν4ετώνκαισυναντιότανμετονπατέρατηςδύοΣαββατοκύριακατονμήνα.Τηνημέραπουεισήχθηστονοσοκομείο,οπατέραςτηςτηνείχεπάειστοσημείοσυνάντησηςόπουτηνάφηνεσυνήθωςγιανατηνπάρειημητέρατης.Ότανεκείνοςξεκίνησεναφύγει,ηΕλένηγαντζώθηκεπάνωτουκαιάρχισενακλαίει.Είχετηντάσηστοπαρελθόννακαταφεύγεισεδραματικέςεκδηλώσειςπροκειμένουναεμποδίσειτουςγονείςτηςήτουςστενούςτηςφίλουςναφύγουνκαινατηναφήσουν.Αυτήτηφορά,είπεστονπατέρατηςότιηζωήτηςείχεγίνειαφόρητηκαιανδενέμενεμαζίτηςοπατέρας,θασκοτωνόταν.Οπατέραςτηςπροσπάθησενατηνηρεμήσει,αλλάεκείνητουφώναξεότιδεντηνάκουγεκαισήκωσετηφούστατηςγιανααποκαλύψειχαρακιέςκαικαψί-ματαστουςμηρούςτης.Οπατέραςσοκαρίστηκε:απότηνπαιδικήτηςηλικία,ηΕλέ-νηήτανπάνταιδιαίτερασυναισθηματικήκαιαντιδραστική.Πρόσφατα,οπατέραςτηςάρχισεναανησυχείκαταλαβαίνονταςότιηκόρητουέπινεαλκοόλκαιτηνείχανπιάσεικάποιεςφορέςνακλέβειμικροπράγματααπόκαταστήματαρούχων.Ωστό-σο,δενγνώριζετιςαυτοτραυματικέςπράξειςτηςκόρηςτου.ΗΕλένητουαποκάλυ-ψεότιχαράκωνεκαιέκαιγετοσώματηςπάνωαπό2χρόνια.Έκλαιγεμεαναφιλητάκαικατηγορούσετονπατέρατηςότιποτέδενήτανδίπλατηςεπιλέγονταςνακάνειτηζωήτουμετηννέατουοικογένεια.Οπατέραςπροσπάθησενατηνπάρειαγκαλιάτουγιανατηνκαθησυχάσει,εκείνητονγρονθοκόπησεκαιάρχισενατρέχειμακριά.Ότανέναδιερχόμενοαυτοκίνητοπαραλίγονατηχτυπήσει,εκείνηκατέρρευσεκαιοπατέραςμπόρεσενατηνπιάσεικαινατημεταφέρειστονοσοκομείο.Κατάτηνει-σαγωγήτης,ήταναπόλυταήρεμηκαιείπεότιένιωθεαποκομμένηαπότοσώματης–ένααίσθημαπουείχεσυχνάότανένιωθεμεγάληπίεση.Έξυνεδιαρκώςτοδέρματηςκαιδήλωσεότιδενήθελεναέρθειστονοσοκομείοημητέρατης.

Σεαυτήτησύντομηβινιέταμίαςέφηβηςμεαναδυόμενηοριακήδιαταραχήπροσωπικότηταςσυνοψίζεταιέναμικτόπλήθοςφαινομενολογικώνχαρακτηριστι-κώντωνψυχιατρικώνδιαταραχώντηςεφηβείας.Εξωτερικευόμεναπροβλήματα,όπωςεκρήξειςοργής,ευερεθιστότητα,αυτοτραυματισμοί,χρήσηουσιών,παραβα-τικέςσυμπεριφορές,θυελλώδειςσχέσεις,καιεσωτερικευόμενηδυσφορία,όπωςτοάγχοςκαιτοαίσθημαδυστυχίας.

Πότεηευερεθιστότητα,ηδυσφορίακαιησυναισθηματικήαστάθειαείναιμέροςτηςκανονικήςεφηβικήςαναζήτησηςτουεαυτούκαιπότεσυμπτώματαμίαςδιαταρα-χήςτηςδιάθεσης;Πότεοπειραματισμόςμετοαλκοόλκαιτιςουσίεςκαταλήγειστη

13

διαταραχήτηςχρήσηςουσιών;Ποιοιέφηβοιείναιπιοευάλωτοιναμετακινηθούνσταψυχοπαθολογικάάκρατουσυνεχούςτηςψυχικήςυγείας;Γιατίπολλοίέφηβοιπροσαρμόζονταιμεεπιτυχίακαιτιείναιαυτόπουτουςπροστατεύειαπόσημαντι-κέςδιαταραχές;Ποιοιαναπτυξιακοίπαράγοντες,τωρινοίκαιιστορικοί,καθορίζουντιςτροχιέςπουθαακολουθήσουνοιέφηβοιείτεπροςτιςσυνήθειςκαιαναμενόμε-νεςδυσκολίεςείτεπροςμίααναδυόμενηψυχιατρικήδιαταραχή;Αυτάείναιμερικάαπόταερωτήματαπουμπορούννακατανοηθούνμόνομέσααπότηνεξειδικευμέ-νηγνώσητωνψυχιατρικώνδιαταραχώντηςεφηβείας.

Ότανταψυχικάσυμπτώματαπροκαλούνμείζονασυναισθηματικήδυσφορίαήεμποδίζουνσημαντικάτηνκαθημερινήζωήκαιτιςκοινωνικέςαλληλεπιδράσειςτουεφήβουγιαμίαπερίοδοχρόνου,συστήνεταιδιαγνωστικήαξιολόγησηαπόψυχία-τροπαιδιώνκαιεφήβων.Δεδομένουότιπολλέςαπότιςψυχιατρικέςδιαταραχέςδενέχουνθορυβώδηήαντικειμενικάμετρήσιμασυμπτώματα,οιγονείς,οιεκπαιδευτι-κοίκαιοιγιατροίπρέπειναείναισεεγρήγορσηότανπαρουσιαστούνπροειδοποιη-τικάσημείαενδεικτικάψυχιατρικώνδιαταραχών.Ηευερεθιστότητα,οθυμός,ηκοι-νωνικήαπομόνωσηπουεπιμένουν,καθώςκαισημαντικέςαλλαγέςστηνόρεξηήτονύπνο,είναιταπιοσυχνάπροειδοποιητικάσημείασεαυτήτηναναπτυξιακήπερίοδο7.

Προσεγγίζονταςαναπτυξιακά τουςπαράγοντεςκινδύνου για την εμφάνισητωνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνεφηβεία,θαμπορούσαμενατουςταξινομήσου-μεσεδύοαδρέςκατηγορίες:αφενόςτουςδιαχρονικούςπαράγοντεςκινδύνουπουασκούνμίαδιάβίουεπιρροήστονκύκλοζωήςτουατόμουκαιαφετέρουτουςει-δικούςκατάηλικίαπαράγοντεςκινδύνουπουασκούνπιοσημαντικήεπιρροήκατάτηνπερίοδοτηςεφηβείας.Στηνπρώτηκατηγορία,τουςδιαχρονικούςπαράγοντεςσυγκαταλέγονταιτογενετικό/βιολογικόυπόβαθρο,τοιστορικόπροβλημάτωνσω-ματικήςήψυχικήςυγείαςτουπαιδιούκαιτηςοικογένειάςτου,ταελλείμματαστοψυχοκοινωνικόήεκπαιδευτικόπεριβάλλον,ηέκθεσησεεπιβλαβείςουσίεςήτοξι-κούςπαράγοντες,ηέκθεσησεβία,ηκακοποίησηκαιηπαραμέληση.Στηδεύτερηκατηγορία,τουςειδικούςγιατηνεφηβικήπερίοδοπαράγοντεςκινδύνου,συγκατα-λέγονταιοιβιολογικέςαλλαγέςκαιοιαποτυχίεςστακρίσιμααναπτυξιακάκαθή-κοντααυτήςτηςπεριόδου,δηλαδήδυσκολίεςστηνεπιτυχήμετάβασηστηδευτε-ροβάθμιαεκπαίδευση,στηνακαδημαϊκήεπιτυχία,τηνψυχολογικήαυτονομία,τονσχηματισμόστενώνσχέσεωνμεσυνομηλίκουςκαιτωνδύοφύλων,καιτησυνοχήτηςαίσθησηςταυτότηταςτουεαυτού7.

5.ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Οακριβήςυπολογισμόςτουαριθμούτωνεφήβωνπουπαρουσιάζειψυχιατρικήδιαταραχήείναιδύσκολοςγιαδιάφορουςλόγους:πολλοίέφηβοιείναιαπρόθυμοινααποκαλύψουναυτέςτιςδιαταραχές,οιορισμοίτωνδιαταραχώνμπορείναδιαφέ-

14

ρουνκαιοιψυχιατρικέςδιαγνώσειςβασίζονταιστηνκλινικήκρίσητωνψυχιάτρωνπαιδιώνκαιεφήβωνκαιδενμπορούνναβασιστούνσετεστήβιολογικούςδείκτες.

Τομέσοποσοστόοποιασδήποτεψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνεφηβείαείναι21.8%(IQR14.8-22.8).Οιδιαταραχέςχρήσηςουσιώνείναιησυχνότερηδιάγνω-σηστηνεφηβεία(μέσητιμή12.1%,IQR3.3-18.3).Ακολουθούνοιαγχώδειςδια-ταραχές(μέσητιμή10.7%,IQR5.5-14.9)καιοικαταθλιπτικέςδιαταραχές(6.1%,IQR3.1-7.2).Κατάμέσοόρο,οιμελέτεςεντοπίζουντο3%-4%τωνεφήβωνναπά-σχειαπόοποιαδήποτεδιαταραχήσυμπεριφοράς(διαταραχήδιαγωγής,εναντιωμα-τικήπροκλητικήδιαταραχήήΔΕΠΥ)8.

Οεπιπολασμόςτωνσπάνιωνδιαταραχών(εκείνωνμεσημειακόεπιπολασμόλι-γότεροτου1%)είναιδύσκολοναυπολογιστεί,εκτόςεάνταδείγματαείναιπολύμε-γάλα.ΗΒρετανικήμελέτητηςπαιδικήςκαιεφηβικήςψυχικήςυγείαςτου1999,μεδείγμαπάνωαπό10,000άτομα,βρήκεότιτο0,5%τωνεφήβων(11-15ετών)είχανμίαήπερισσότερες«σπάνιες».Διαχρονικήμελέτηδιδύμων(Ν=2127)ανέφερεεπι-πολασμό5.9%γιαοποιοδήποτεοριστικόψυχωτικόσύμπτωμαστηνηλικίατων12ετών9.ΑσφαλώςμίαπλήρηςκατάDSMψυχωτικήδιαταραχήείναιεξαιρετικάσπά-νιαμέχριτηνόψιμηεφηβεία.Σεδείγμα2790εφήβωνδιδύμωνστιςΗΠΑ,το46%τωνκοριτσιώνκαιτο15%τωναγοριώνείχανέναήπερισσότερασυμπτώματαψυ-χογενούςβουλιμίας,αλλάμόνοδύοάτομαπληρούσαντακριτήριαγιατηδιάγνω-σητηςδιαταραχής10.Σεδείγμα3021Γερμανώνεφήβωνκαινέων(14-24ετών),το0.3%είχεδιάγνωσηψυχογενούςανορεξίαςτουςτελευταίους12μήνεςκαιτο0.7%διάγνωσηψυχογενούςβουλιμίας11.

Οεπιπολασμόςτηςδιαταραχήςπανικούμεήχωρίςαγοραφοβίακυμαίνεταιαπό0.3%ως1.2%στουςπληθυσμούςτωνεφήβων,ωστόσοτοποσοστότωνεφή-βωνπουαναφέρουνκρίσειςπανικούχωρίςναπληρούντακριτήριαγιατηδιάγνω-σητηςδιαταραχήςείναιτριπλάσιο.Ταποσοστάδιπολικήςδιαταραχήςμεπρώιμηέναρξηκυμαίνονταιαπό1%ως1.6%στουςεφήβουςηλικίας14-18ετών.Οεπιπο-λασμόςτουαυτισμού,οοποίοςπαρουσιάζειδιαχρονικήαύξησηστηνκαταγραφήτου,ανέρχεταισε0.6%στουςεφήβους10-17ετών,παρουσιάζονταςπενταπλασια-σμότηντελευταίαεικοσαετία.Στηνεφηβείαταποσοστάτωνχρόνιωνδιαταραχώντικ,συμπεριλαμβανομένηςτηςδιαταραχήςTouretteείναιαρκετάχαμηλά,πιθανόνλιγότεροαπό1%8.

Ηβιβλιογραφίαδεντεκμηριώνειότισυνολικάταποσοστάτωνεφηβικώνψυχι-ατρικώνδιαταραχώνέχουναλλάξεισημαντικάτατελευταίασαράνταχρόνια.Ωστό-σο,υπάρχουνενδείξειςότιταπροβλήματαδιαγωγήςστηνηλικίατων15-16ετώναυξήθηκαναπότο1974έωςτο1999,ενώταυπερκινητικάκαισυναισθηματικάσυμπτώματαστηνεφηβείαπαρουσίασαντάσηαύξησηςαπότο1986ωςτο19998.

ΤαποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηΒρετανικήαυξάνονταναπότο8.6%στηνηλικίατων8-10ετώνσε9.6%στα11-12έτηκαισε12.2%στα13-159.

15

Όλεςοιμελέτεςομόφωναδείχνουναύξησητωνποσοστώνκατάθλιψηςκαθώςταπαιδιάκινούνταιπροςτηνεφηβεία,ανκαισεκάποιεςμελέτεςηαύξησηείναιση-μαντικήμόνοστακορίτσια.Όλεςοιμελέτες,επίσης,δείχνουναύξησηστιςδιατα-ραχέςχρήσηςουσιώνκαιμείωσηστηΔΕΠΥκαιτηδιαταραχήάγχουςαποχωρι-σμούκατάτημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικία.Ταστοιχείαγιατηδιαταραχήδιαγωγήςκαιτηνεναντιωματικήπροκλητικήδιαταραχήδιαφέρουνστιςεπιμέρουςμελέτεςκαιδείχνουνμέτριααύξησησεκάποιεςήσταθερότηταστακο-ρίτσιακαιελαφράπτώσηστααγόριασεκάποιεςάλλες.Όσοναφοράτιςπιοσπά-νιεςδιαταραχές,οιδιαταραχέςφάσματοςαυτισμούκαιτατικδείχνουνλιγότεραήηπιότερασυμπτώματακατάτημετάβασηαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικία,ενώηδιαταραχήπανικού,ηδιπολικήδιαταραχή,οιψυχώσειςκαιοιδιαταραχέςδι-ατροφήςαρχίζουννααυξάνονταισεσυχνότητακατάτημετάβασηαυτή.Όλεςοιδιαταραχέςπουμειώνονταιστηνεφηβείαμεεξαίρεσητηδιαταραχήάγχουςαπο-χωρισμού,είναισυχνότερεςστααγόρια.Απότιςδιαταραχέςπουαναδύονταιήαυ-ξάνονταιστηνεφηβεία,ηκατάθλιψη,οπανικόςκαιοιδιαταραχέςδιατροφήςείναισυχνότερεςστακορίτσια,ενώοιψυχώσειςκαιοιδιαταραχέςχρήσηςουσιώνείναισυχνότερεςστααγόρια8.

6.ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΠΟΡΕΙΑΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Ημετάβασηαπότηνεφηβείαστηνενηλικότητασημαδεύεταιαπόμίααύξησηστασυνολικάποσοστάτωνψυχιατρικώνδιαταραχών.Οιδιαταραχέςχρήσηςουσιών,ηδιαταραχήπανικούκαιοιδιαταραχέςδιατροφήςκυριαρχούνσεαυτήτηναύξηση.Αντίθετα,οιδιαταραχέςδιαταρακτικήςσυμπεριφοράς,ηΔΕΠΥκαιτατικσυνεχί-ζουνναμειώνονται,όπωςάλλωστεσυμβαίνεικαιμετηδιαταραχήάγχουςαποχωρι-σμού,τηνκοινωνικήφοβία,καιτιςειδικέςφοβίες.Ηιστορίατηςκατάθλιψηςείναιπιοδύσκολοναερμηνευτεί.Κάποιεςμελέτεςαναφέρουνμίαμέτριααύξησηστονεπιπολασμότηςκαθώςοιέφηβοιμεταβαίνουνστηνενηλικότητα,ενώυπάρχουνκαιαντίθετεςενδείξειςγιαμέτριαμείωσητουεπιπολασμούαπότο7.2%στο5.2%8.

Ηομοτυπικήπρόγνωσηαναφέρεταισεμίαδιαταραχήπουπροβλέπειτονεαυτότηςπροοδευτικά(π.χ.προηγούμενηκατάθλιψηπροβλέπεικατοπινήκατάθλιψη).Ηετεροτυπικήπρόγνωσηαναφέρεταισεδιαφορετικέςδιαταραχέςπουπροβλέπουνημίατηνάλληπροοδευτικά.Αυτάταμοτίβαενδεχομένωςδείχνουνότιοιδιαφορε-τικέςψυχιατρικέςδιαταραχέςαντικατοπτρίζουνμίαγενικήδιαδικασίανόσουπουέχειειδικέςφαινοτυπικέςεκφράσειςσεδιαφορετικάαναπτυξιακάπλαίσια.Ηομο-τυπικήσυνέχειαείναιισχυρότερηαπότηνετεροτυπικήσυνέχειαμεταβαίνονταςαπότηνπαιδικήστηνεφηβικήηλικία.Τηνπιοισχυρήομοτυπικήσυνέχειαεμφανίζουνοιδιαταραχέςχρήσηςουσιώνκαιτηνπιοασθενήαλλάεπίσηςσημαντικήομοτυπι-κήσυνέχειαεμφανίζουνοιαγχώδειςδιαταραχές8.

16

Αναφορικάμετηνετεροτυπικήσυνέχεια,ηκατάθλιψηστηνπαιδικήηλικίαπρο-βλέπειαγχώδειςδιαταραχέςστηνεφηβείακαιοιαγχώδειςδιαταραχέςστηνπαιδι-κήηλικίαφαίνεταιναπροβλέπουντηνκατάθλιψηστηνεφηβεία.Πάνωαπότο75%τωννεαρώνενηλίκωνμεψυχιατρικέςδιαταραχέςείχαντηνπρώτητουςδιάγνωσηστηνηλικία11-18ετών8.Ηομοτυπικήσυνέχειαείναιισχυρότατηκατάτημετάβασηαπότηνεφηβείαστηνενηλικότητα.Ηετεροτυπικήσυνέχεια,ανκαιείναιλιγότερησυχνήαπότηνομοτυπική,εμφανίζειτρίαμοτίβαπουέχουνυποστηριχθείαπόπολ-λέςμελέτες:(1)ηομάδατωναγχωδώνκαιτωνκαταθλιπτικώνδιαταραχώνφαίνε-ταιναπροβλέπουνημίατηνάλλη,(2)οιδιαταραχέςδιαταρακτικήςσυμπεριφοράςστηνεφηβείαπροβλέπουναγχώδειςκαικαταθλιπτικέςδιαταραχέςστηνενηλικότη-τα,αλλάδενισχύεικαιτοαντίστροφοκαι(3)ηδιαταραχήδιαγωγήςστηνεφηβείαπροβλέπειδιαταραχήχρήσηςουσιώνστηνενηλικότητα.

7.ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣΚΑΙΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΤΩΝΨΥΧΙΑΤΡΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Οιψυχιατρικέςδιαταραχέςέχουνσοβαρέςβραχυπρόθεσμεςκαιμακροπρόθε-σμεςεπιπτώσειςγιατουςίδιουςτουςεφήβους,τουςγονείςτους,τουςφίλουςτους,αλλάκαιγιατοσύστημαυπηρεσιών(όπωςτασυστήματαυγείαςκαιεκπαίδευσης).Οιδιαταραγμένεςσχέσεις,ηχαμηλήσχολικήκαιακαδημαϊκήεπίδοση,οιριψοκίν-δυνεςσεξουαλικέςσυμπεριφορές,ηεφηβικήεγκυμοσύνηκαιηαυξημένηεμπλο-κήσεπαραβατικότηταείναιοιπιοσυχνέςεπιπτώσειςτωνψυχιατρικώνδιαταρα-χώνστηνεφηβεία.Όμωςηπιοκαταστροφικήδυνητικήσυνέπειατωνψυχιατρικώνδιαταραχώνστηνεφηβείαείναιηαυτοκτονία–ητρίτηκατάσειράπιοσυχνήαιτίαθανάτουστιςηλικίες10-24ετώνμετάταατυχήματακαιτιςανθρωποκτονίες.Ανκαιηαυτοκτονίαμπορείναέχειπολλέςαιτίες,το90%τωνεφήβωνπουαυτοκτο-νούνέχουνψυχιατρικήδιαταραχήκαιπερίπουτο60%υποφέρειαπόκατάθλιψη12.

Οιψυχιατρικέςδιαταραχέςείναιηκύριααιτίαεπιβάρυνσηςμεόρουςχαμένωνχρόνωνζωήςπλήρουςυγείαςστιςχώρεςυψηλούεισοδήματος,ιδιαίτεραστιςηλικί-ες15-24ετών(50χαμέναχρόνιαζωήςανά1000αγόριακαι52χαμέναχρόνιαζωήςανά1000κορίτσια.Οικαταθλιπτικέςδιαταραχές,ηχρήσηαλκοόλ,ησχιζοφρένεια,ηδιπολικήδιαταραχήκαιηδιαταραχήχρήσηςουσιώνείναικατάσειρά,μεταξύτωνψυχιατρικώνδιαταραχών,οικυριότερεςαιτίεςεπιβάρυνσης12.

Οιπερισσότερεςψυχιατρικέςδιαταραχέςτηςεφηβείαςείναιθεραπεύσιμες,ανκαιμπορείναδιαφέρεικάθεφοράαυτόπουθαφέρειθεραπευτικόαποτέλεσμασεκάθεψυχιατρικήδιαταραχήκαισεκάθεμεμονωμένοέφηβο.Έναθεραπευτικόσχή-μαπουσυντονίζεταιαπότονψυχίατροπαιδιώνκαιεφήβωνκαιπεριλαμβάνειψυ-χοκοινωνικέςθεραπείες(π.χ.ατομικήψυχοθεραπεία,συμβουλευτικήγονέων,οικο-γενειακήθεραπεία,ομαδικήθεραπεία,τεχνικέςσυμπεριφορικήςδιαχείρισης)ήκαι

17

φαρμακευτικήαντιμετώπισηείναιηενδεδειγμένηθεραπευτικήπρόταση.Δυστυ-χώς,γιατο60-90%τωνεφήβωνμεκάποιαψυχιατρικήδιαταραχήδεναναζητού-νταιήδενλαμβάνονταιοιυπηρεσίεςπουχρειάζονται.Πολύσυχνάοιοικογένειεςταλαιπωρούνταιαναζητώνταςμησυμβατικέςθεραπείεςήυπηρεσίεςαπόεπαγγελ-ματίεςχωρίςκατάλληληεκπαίδευση.Hέλλειψηψυχιατρικώνυπηρεσιώνγιαπαιδιάκαιεφήβους,οιπεριορισμοίστηνασφαλιστικήκάλυψητουκόστουςτωνθεραπει-ώνκαιοιχαμένεςευκαιρίεςέγκαιρηςαναγνώρισηςτωνψυχιατρικώνδιαταραχώναπότουςγονείς,τουςεκπαιδευτικούςκαιτουςγιατρούςεξηγούντοπρόβλημααυτότόσοστηνΕλλάδαόσοκαιδιεθνώς13.Όμως,πάνωαπόόλααυτά,είναιτοκοινωνι-κόστίγματωνψυχιατρικώνδιαταραχώνπουκυρίωςαποστερείτουςεφήβουςαπότηνκατάλληληφροντίδα.Ηυπέρβασητουστίγματος,καιμάλισταπρώτα-πρώτααπόεμάςτουςίδιουςτουςεπαγγελματίεςυγείας,είναιίσωςηπιοτετριμμένηαλλάτελικώςκαιηπιοπρωτοποριακήπρόσκλησηγιαδράση.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. WorldHealthOrganization.Healthfortheworld’sadolescents:asecondchanceintheseconddecade.WHO,Geneva,2014.

2. ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ.ΕφηβικήΨυχιατρική.ΑρχείαΕλληνικής Ιατρι-κής1998,15:11-14.

3.ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ.Εισαγωγήστην εφηβικήψυχοπαθολογία.Στο:ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ(επιμ)ΕισαγωγήστηνΚοινοτικήΠαιδοψυχιατρι-κή.ΕκδΨυχιατρικήΚλινική,ΙατρικήΣχολή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστή-μιοΑθηνών,Αθήνα,2005.

4. ΑναγνωστόπουλοςΔ,ΛαζαράτουΕ.Ψυχοσεξουαλικήανάπτυξηπαιδιώνκαιεφήβων.Στο:ΒαϊδάκηςΝ,ΑλεβίζοςΒ,ΕυθυμίουΚ(επιμ)ΣεξουαλικήΑγωγήΥγείαςσταΣχο-λεία.ΕκδΒήτα,Αθήνα,2001:21-31.

5. Arnett,JJ.Adolescentstormandstress,reconsidered.AmPsychol1999,54:317-326.6.SharpC,FonagyP.PractitionerReview:Borderlinepersonalitydisorderinadolescence-recentconceptualization,intervention,andimplicationsforclinicalpractice.JChildPsycholPsychiatry2015,56:1266-1288.

7. CicchettiD,RogoschFA.Adevelopmentalpsychopathologyperspectiveonadoles-cence.JConsultClinPsychol2002,70:6-20.

8. CostelloEJ,CopelandW,AngoldA.Trendsinpsychopathologyacrosstheadolescentyears:whatchangeswhenchildrenbecomeadolescents,andwhenadolescentsbecomeadults?JChildPsycholPsychiatry2011,52:1015-1025.

9. JohnsLC,CannonM,SingletonN,MurrayRM,FarrellM,BrughaT,BebbingtonP,JenkinsR,MeltzerH.Prevalenceandcorrelatesofself-reportedpsychoticsymptomsintheBritishpopulation.BrJPsychiatry2004,185:298-305.

10. RoweR,PicklesA,SimonoffE,BulikCM,SilbergJL.BulimicsymptomsintheVir-giniaTwinStudyofAdolescentBehavioralDevelopment:correlates,comorbidity,andgenetics.BiolPsychiatry2002,51:172-82.

18

11. WittchenHU,NelsonCB,LachnerG.Prevalenceofmentaldisordersandpsychosocialimpairmentsinadolescentsandyoungadults.PsycholMed1998,28:109-126.

12. GoreFM,BloemPJ,PattonGC,FergusonJ,JosephV,CoffeyC,SawyerSM,MathersCD.Globalburdenofdiseaseinyoungpeopleaged10-24years:asystematicanalysis.Lancet2011,377:2093-2102.

13.RochaTB,Graeff-MartinsAS,KielingC,RohdeLA.Provisionofmentalhealthcareforchildrenandadolescents:aworldwideview.CurrOpinPsychiatry2015,28:330-335.

19

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Ποιοαπόταπαρακάτωδεναποτελείχαρακτηριστικόήκυρίαρχοθέμακατάτηνπρώιμηεφηβεία(11-14έτη);

Α.Παρέαμεάτοματουιδίουφύλου. Β.Αυνανιστικήδραστηριότητα. Γ.Προσωπικήταυτότητα Δ.Ομάδασυνομηλίκων

2.Ποιοαπόταπαρακάτωαποτελείχαρακτηριστικόήκυρίαρχοθέμακατάτημέσηεφηβεία(14-17έτη);

Α.Αναζήτησηκαιεπίτευξηετερόφυλωνσχέσεων Β.Σαφήςδιαδικασίααποχωρισμού Γ.Αναζήτησηπροτύπων,φιλοσοφικώνκαιιδεολογικώντοποθετήσεων Δ.Όλαταπαραπάνω

3.Ηευερεθιστότητα,οθυμός,ηκοινωνικήαπομόνωσηπουεπιμένουν,καθώςκαισημαντικέςαλλαγέςστηνόρεξηήτονύπνο,είναιταπιοσυχνάπροειδο-ποιητικάσημείαψυχιατρικήςδιαταραχήςκατάτηνεφηβεία.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

4.Τομέσοποσοστόοποιασδήποτεψυχιατρικήςδιαταραχήςστηνεφηβείαείναι12%.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

5.Το60-90%τωνεφήβωνμεκάποιαψυχιατρικήδιαταραχήλαμβάνουντιςυπη-ρεσίεςπουχρειάζονται.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

20

2.Ηαναμόρφωσητηςταυτότηταςστηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήήχρόνιαψυχοπαθολογία

ΧρήστοςΖερβής

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Ηεφηβείαείναιμιακαθοριστικήγιατηνπορείατουατόμουψυχολογικήκα-μπή,πουέχειτονχαρακτήρατηςανατροπήςτηςπροηγούμενηςσωματο-ψυχι-κήςταυτότηταςκαιοδηγείστηνενήλικοψυχικήοργάνωση.

• Ηεφηβείαπεριλαμβάνειμιασωματικήδιάσταση,τηνήβη,καιμιαψυχο-νοη-τικήδιάστασηηοποίααφοράαναμόρφωσητηςταυτότηταςκαιτωνσχέσεωνμετονέξωκόσμο,εδραίωσητωνσεξουαλικώνχαρακτηριστικών,ψυχο-νοητι-κήωρίμανσητουτύπουτουενηλίκου.

• Ταχαρακτηριστικάτηςεφηβείαςκάθεατόμουκαθορίζονταιαπότηνατομικήμέχριτότεπορείατουαλλάκαιαπόγονιδιακούς,οικογενειακούςκαικοινωνι-κούςπαράγοντες,καιμεαυτήντηνέννοιαείναιδιαφορετικάαπότόποσετόποόπωςκαιμέσαστηνιστορία.

• Ησωματο-ψυχικήαναδόμησητηςεφηβείαςσυνεπάγεταιριζικέςαλλαγέςστοσώμα,στηνταυτότητακαιστιςσχέσειςμετονεξωτερικόκόσμο.

• Σεέναψυχικόεπίπεδο,κινητοποιείταιαφενόςμιαναρκισσιστικήδυναμική,δηλαδήμιαδιαφορετικούτύπουεπένδυσητουεαυτούπουπρέπειπάλι,όπωςστηνπρώτηπαιδικήηλικία,νααναγνωριστείκαιναγίνειαποδεκτός.Κινητο-ποιείταιαφετέρουμιαοιδιποδειακήδυναμική,ωςεπιβεβαίωσητουφύλουκαιτηςψυχικήςδόμησηςμεβάσητηνψυχικήδιευθέτησηπουείχεεπιτευχθείκατάτηοιδιπόδειαφάσητηςπαιδικήςηλικίας.

• Μπροστάστηνπροοπτικήβαθιάςδομικήςαλλαγής,οέφηβοςμπορείναβρε-θείαντιμέτωποςμεεσωτερικέςσυγκρούσεις,πουείναιδείγματηςεσωτερικήςτουαμφιθυμίας.Ηενλόγωκατάσταση,σεήπιοβαθμό,είναιαρκετάσυνήθηςαλλάσεάλλεςπιοπροβληματικέςκαταστάσειςοέφηβοςπρέπειναχρησιμο-ποιήσειψυχικέςδιευθετήσειςπουονομάζονταιμηχανισμοίάμυναςόπωςαπώ-

Ψυχίατρος,Παιδοψυχίατρος,Ψυχαναλυτής,ΔιευθυντήςστοΤμήμαΨυχιατρικήςΕφήβων&ΝέωντουΓ.Ν.Α.«Γ.Γεννηματάς»

21

θηση,διχασμό,μόνωση,παλινδρόμηση,ασκητισμό,διανοητικοποίηση,περά-σματαστηνπράξηκ.ά.

• Δυσκολίεςκατάτηνπροηγούμενη,παιδική,ζωήτουεφήβου,οιοποίεςμπο-ρείναέχουνπροκαλέσεικαθηλώσεις,δηλαδήναέχουναφήσειπροβληματικάσημείαστηψυχικήτουδομή,ή/καιδυσκολίεςκατάτηφάσητηςεφηβείας,εν-δέχεταιναδυσκολέψουντηνεφηβικήεξέλιξηκαιναπροκαλέσουντηνέκλυ-σηψυχοπαθολογίας.

• Τοοικογενειακόπεριβάλλονείναιτοπεδίοόπουκατ’εξοχήνεκδηλώνεταιηεφηβικήκρίση.Οενδεχόμενοςεκρηκτικόςχαρακτήραςτηςτελευταίαςσυνή-θωςσυνδέεταιμετημεγάληδυσκολίατουεφήβουνααποστασιοποιηθεί,προ-κειμένουνα«μεγαλώσει»καινααυτονομηθεί,απότονκόσμοτωνγονέων.Οιγονείςμπορούννατονδιευκολύνουντηρώνταςμιαισορροπημένηστάσηανά-μεσαστηναναγνώρισητηςανάγκηςτουγιαμεγαλύτερηαυτονομίακαιτηςσυ-νεχιζόμενηςανάγκηςτουνασυνεχίζουννατονστηρίζουνοιγονείςτουγιαέναμεγάλοχρονικόδιάστημαακόμη.

• Νέεςταυτίσειςμεάλλαπρόσωπατουπεριβάλλοντόςτου,θαεπιτρέψουνστονέφηβοναβρεικαιναεσωτερικεύσεινέαστηρίγματαενώταυτοχρόνωςπορεύ-εταισεέναδικότουψυχικόδρόμο.

• Ηεφηβείαεξορισμού,ωςηλικιακήφάσηπουχαρακτηρίζεταιαπότηδιαδι-κασίαένταξηςστοεκάστοτεκοινωνικόπεριβάλλον,επηρεάζεται,ωςπροςτηνπορείατηςκαιτοπεριεχόμενότης,απότονκοινωνικόχώρομέσαστονοποίοεκτυλίσσεται.Σεαυτότοπλαίσιοτίθεταιοπροβληματισμόςτηςενδεχόμενηςσχέσηςανάμεσαστηνκρίσητωνσύγχρονωνδυτικώνκοινωνιώνκαιτηνπαρα-τηρούμενηεπίτασητωνχαρακτηριστικώντηςεφηβικήςκρίσηςστηνεποχήμας.

1.ΟΡΙΣΜΟΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Ετυμολογικά,ολατινικόςόροςadolescens,πουείναιοπρώτοςόροςπουχρη-σιμοποιήθηκε,στηναρχαίαΡώμη,γιανααποδοθείαυτός(ή)πουσήμεραονομάζου-με«έφηβο»,σημαίνει«αυτόςπουμεγαλώνει»1.Ηεφηβείαορίζεταιωςηηλικιακήφάσηηοποίαδιαδέχεταιτηνπαιδικήηλικία,μεσημείοέναρξηςτηνεμφάνισητωνσωματικώνεκδηλώσεωντηςήβης,καισημείοολοκλήρωσηςτηνπλήρηανάπτυξημιαςνέαςσωματο-ψυχικήςοργάνωσηςμεβάσημιανέαέμφυλητώραπιαταυτότη-τακαιμιαναντίστοιχηνέουτύπουσχέσημετονέξωκόσμο,στοπλαίσιομιαςνέουτύπου,ενήλικηςαυτονόμησης.

Υπότοψυχαναλυτικόπρίσμα,ηεφηβείααποτελείτηντελευταία,μεγάλη,κα-θοριστική,ψυχολογικήκαμπήπουοδηγείστηνενήλικοψυχικήοργάνωση.OΦρό-υντ,oοποίος,όπωςπρέπεινασημειωθεί,αναφέρεταιστησυντριπτικήπλειοψηφίατωναναφορώντουεπ’αυτούστηνήβηκαιόχιστηνεφηβεία,γράφεισταΤρίαδο-

22

κίμιαγιατηθεωρίατηςσεξουαλικότηταςότι«Mετηναρχήτηςήβηςεμφανίζονταιμεταμορφώσειςπουθαοδηγήσουντηνπαιδικήσεξουαλικότηταστηφυσιολογικήτελικήτηςμορφή»2.

Σεέναψυχο-νοητικόεπίπεδο,η εφηβείαπεριλαμβάνειαπόκτησηγνώσεων,ικανοτήτωνκαιτηςδυνατότηταςδιαχείρισηςτωναισθημάτωνκαιτωνσχέσεων.Ηψυχολογικήκατάληξητηςεφηβείας,μετηναποδοχήτωνρόλωνκαιτηςταυτότη-ταςτουενηλίκου,συμπίπτειμετηναποδοχήτωνκοινωνικώναξιών.

Ηλικιακά,ηεφηβικήπερίοδοςαντιστοιχείστηνηλικίαανάμεσαστα10καιτα19έτη.Στακορίτσιασυνήθωςαρχίζειλίγοπιονωρίςσεσχέσημετααγόρια.Πρέ-πειόμωςναδιευκρινιστείότιενώηέναρξήτηςεφηβείαςείναιπιοεύκολοναεντο-πιστεί(σχετίζεταιμετηνέναρξητηςήβης),ηολοκλήρωσήτηςδενείναικαθόλουδυνατόννατοποθετηθείχρονικάμεσαφήτρόπο.

Ηεφηβείαείναιμιααπότιςπιογρήγορεςφάσειςτηςανθρώπινηςανάπτυξης,μετηνέννοιαότικατάτηδιάρκειάτης,σεμικρόχρονικόδιάστημα,λαμβάνουνχώραπολλέςαλλαγέςσεσωματικόκαιψυχικόεπίπεδο,κάτιτοοποίοβρίσκεταισεαλλη-λεπίδρασημεαλλαγέςστιςσχέσειςκαιστηθέσητουεφήβουστοοικογενειακόκαιστοευρύτεροκοινωνικόπλαίσιο.

Τοευχάριστο,εξαιρετικάδημιουργικότηςαναπτυξιακήςαυτήςφάσης,ηοποίαισοδυναμείμεολοκλήρωσητουεαυτού,συνυπάρχεικαιμετοευάλωτοτηςψυχι-κήςισορροπίας,τηναδυναμίατουΕγώ,ιδιαιτέρωςκατάτηνπρώτηφάσητηςεφη-βείας,ότανλαμβάνουνχώρακυρίωςοισυναισθηματικέςανακατατάξειςστονψυχι-σμότουεφήβου,ενώδενέχουνακόμηαναπτυχθείοιονομαζόμενες«εκτελεστικέςλειτουργίες»,πουσχετίζονταιμετονέλεγχοτωνενορμήσεωνκαιτηικανότηταλή-ψηςαποφάσεων,καιοιοποίεςοργανώνονταικατάτηδεύτερηφάσητηςεφηβείας.Ηενλόγωαλληλουχίαβρίσκειτηναντίστοιχηαποτύπωσήτηςσεένανευροβιολο-γικόεπίπεδο,μεαλλαγέςαρχικάστομεταιχμιακόσύστημακαιστησυνέχειαστονπρομετωπιαίοφλοιό.

Ηανατροπήτηςπροηγούμενης,παιδικής,ψυχικήςισορροπίας,σεσυνδυασμόμετημεγάληώσητωνενορμήσεωνκατάτηδιάρκειατηςεφηβείαςείναιυπεύθυνεςγιατηνενίσχυσητηςπαρορμητικότητας,τωνπερασμάτωνστηνπράξηκαιτηςσυ-χνάρηχήςψυχικήςεπεξεργασίαςσεαυτήτηνηλικιακήφάση.Όλααυτάδίνουντοδικαίωμασεκάποιουςειδικούςτηςεφηβείαςνατησυγκρίνουν,καταχρηστικάθαλέγαμε,μετηδομήτηςοριακήςδιαταραχήςτηςπροσωπικότητας.

Σεκάποιεςκοινωνίες,συνήθωςπιοπαραδοσιακές,ηεφηβείααναγνωρίζεταιωςπιοσύντομηςδιάρκειαςκαιισοδυναμεί,στενά,μετηνήβηκαιτιςσωματικέςαλλαγέςπουαυτήπεριλαμβάνει,καιοιοποίεςοδηγούνστηγενετήσιαωριμότητα.Σεάλλες,συνήθωςπιο«σύγχρονες»κοινωνίεςδυτικούτύπου,ηεφηβεία,θεωρού-μενηωςμεγαλύτερηςδιάρκειας,αναγνωρίζεταιμεέναευρύτεροτρόπο,πέραντουσωματικού,περιλαμβάνονταςψυχολογικά,κοινωνικάκαιηθικάχαρακτηριστικά1.

23

Συνεπώς,οαρχικάαναφερθείςπεριγραφικόςορισμόςτηςεφηβείας,ανκαιμέσααπότησυνοπτικότητάτουαφήνειναδιαφανείότιαυτήμπορείναοριστείμεένασαφήτρόπο,σεμιαδεύτερηανάγνωσημπορείνααποδειχθείότιηεφηβείαωςέν-νοιαείναιαρκετάασαφής,αφούπεριλαμβάνειτόσοσωματικάόσοκαιψυχολογικάκαικοινωνικάσυστατικά,ταοποίαεπιδέχονταιδιαφοροποιήσειςαπότόποσετόποκαιμέσαστοχρόνοκαιστηνιστορία,ενώταυτοχρόνωςεπηρεάζονταιαπόατομι-κούςκαιπεριβαλλοντικούςπαράγοντες.

Είναιενδεικτικόότιακόμηκαιησωματικήδιάστασητηςεφηβείας,ηοποίαείναιημόνηδιάστασηηοποίαθαμπορούσενασυνδεθείπιοστέρεαμεαπτούςβι-ολογικούςμηχανισμούς(σεαντίθεσημεταψυχολογικάκαικοινωνικάτηςχαρα-κτηριστικάπουεπηρεάζονταιέντονααπόκοινωνικούςκαιιστορικούςπαράγοντες)φαίνεταιότιδενκαθορίζεταιμόνοαπόαμετακίνητακάθεφοράατομικά(βιολογι-κά)χαρακτηριστικά,δεδομένουότιτατελευταίαεπηρεάζονταιόχιμόνοαπόγονι-διακούςαλλάκαιαπόπεριβαλλοντικούςπαράγοντες.Ενδεικτικά,στηναμερικανι-κήβιβλιογραφίααποδίδεταισεδιατροφικούςπαράγοντεςτογεγονόςότιηεφηβείαστηχώρααυτήξεκινά1-2χρόνιανωρίτερααπόό,τιξεκινούσεπριναπό100χρό-νια.Βεβαίως,ηδιατροφήφαίνεταιναμηνείναιομόνοςκαθοριστικόςπαράγονταςκαιταπράγματαείναιπιοπολύπλοκα,αφού,γιαπαράδειγμα,ψυχολογικοίπαράγο-ντεςήσυνθήκεςπαιδικώνεμπειριώνκακοποίησηςή/καισεξουαλικήςαποπλάνησηςμπορούνναεπηρεάσουντόσοτηνέκλυσηκαιτηδιάρκειαόσονκαιταχαρακτηρι-στικάόχιμόνοτηςεφηβείαςαλλάκαιτηςσωματικήςσυνιστώσαςτης,τήςήβης3.

Όλααυτάθέτουνυπόαμφισβήτησητησταθερότητατωνχαρακτηριστικώντηςεφηβείαςκαιθέτουνπεραιτέρωερωτήματα:ποιαείναιηφύσητηςεφηβείας,βιο-λογική,ορμονικήήκαθορίζεταιαπόιστορικούςκαικοινωνικούςπαράγοντες;Πώςοιμενεμπλέκονταιμετουςδεκαιποιοςκαθορίζειποιόν;Πρόκειταιγιαερωτήματαταοποίααπαντώνταιμεδιαφόρουςτρόπουςαπότουςειδικούς,θεωρητικούςή/καικλινικούς,κάποιοιαπότουςοποίουςφθάνουνμέχρινααμφισβητήσουντο«αυτο-νόητο»τηςύπαρξηςτηςεφηβείαςωςδιακριτήςηλικιακήςφάσης.

2.ΟΙΔΟΜΙΚΕΣΑΛΛΑΓΕΣΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Ανεξάρτητααπό τηρευστότητα των χαρακτηριστικών της, παραμένει ότι ηεφηβείααναγνωρίζεταιωςηλικίαψυχικώνδομικώναλλαγών.Κατάτηδιάρκειάτηςλαμβάνουνχώραδημιουργικέςαποδομητικέςκαιταυτοχρόνωςεπανα-απαρτι-ωτικέςσωματο-ψυχικέςδιαδικασίες.Είναιδηλαδήσανναγκρεμίζεταικαιναξα-ναχτίζεταιηπροσωπικότητα,μεβάσητοπαλαιόαλλάμεκαινούργιαυλικά.Αυτέςόμωςοιδιαδικασίεςδιαθέτουνταυτοχρόνωςτοδυναμικόγιαναπροκαλέσουνκαιδιαφόρωντύπωνψυχικέςσυγκρούσεις.

Τοσώμαβρίσκεταιστοεπίκεντροτηςσωματο-ψυχικήςανέλιξηςπουθακα-

24

θορίσειτηνεφηβεία.Τοσώμαείναι,θαλέγαμε,έναενδιάμεσοαντικείμενοψυχι-κήςεπένδυσης,ανάμεσαστηναρκισσιστική,αρχικήεπένδυσητουεαυτούκαιστηνεπένδυσητωνεξωτερικώναντικειμένων.Στηφάσητηςεφηβείαςτοσώμαπαίζειέναπολύσημαντικόρόλο,ωςπρώτοςκαικεντρικόςπυρήναςοργάνωσηςτουΕγώ,ωςφορέαςτηςύπαρξηςτουεφήβουσεένακοινωνικόπλαίσιο,ωςμέσονέκφρασηςαλλάκαιωςμέσονσχέσης.Ψυχαναλυτέςσυγγραφείςφθάνουννασυγκρίνουντοσώματουεφήβουμεαυτότουνεογέννητουόσοναφοράτονκαθοριστικόδιαμεσο-λαβητικόρόλοτου,στησχέσημετημητέρατότεκαιστιςσχέσειςμετανέααντι-κείμεναπουενδιαφέρουντώρατονέφηβο.

Στοπλαίσιοαυτήςτηςδυναμικής,ηεφηβείαχαρακτηρίζεται,σεέναψυχικόεπίπεδο,απόενδοψυχικέςαναδομήσειςοιοποίεςείναισεαλληλεπίδρασημεαντι-κειμενοτρόπουςμεταθέσεις,δηλαδήμεμετάθεσητουψυχο-σεξουαλικούενδιαφέ-ροντοςσενέαεξωτερικάαντικείμενα.

Oιαπαιτούμενεςψυχικέςμετατοπίσειςκαιαναμορφώσειςείναιπολλές,λεπτές,αλληλοεπηρεαζόμενες,καιηπιθανότηταψυχοπαθολογικήςπαρέκκλισηςείναιισχυ-ρή,κάτιτοοποίοεξηγείκαιτηνυψηλήσυχνότητα,σεσχέσημεάλλεςηλικιακέςφά-σεις,εκδήλωσηςενόςευρέοςφάσματοςψυχικώνδυσκολιώνκαιδιαταραχώνκατάτηνενλόγωπερίοδοτηςζωής.

Όσοναφοράτοσώμα,κατάτηδιάρκειατηςεφηβείαςλαμβάνειχώραησω-ματικήενεργοποίησητηςήβης,ηοποίαοδηγείσεμιααπότομηαναμόρφωσητηςσωματικήςδιάπλασηςτουεφήβου,μεεπιβεβαίωσηκαιενίσχυσητωνχαρακτηρι-στικώντουφύλου.Ηεσωτερική,ορμονικήώθησηπροςαυτήτηνκατεύθυνση,μεμοχλόέναεσωτερικόβιολογικόρολόι,είναιεμφανής.Όπωςόμωςήδηελέχθη,δενείναιαμελητέα,σύμφωναμεερευνητικάδεδομένα,καιησυμβολήτουεξωτερικούπεριβάλλοντος,μέσααπόφυσικούςπαράγοντες(παράδειγμαδιατροφή)αλλάεπί-σηςκαιμέσααπόσυναισθηματικούςαλλάκαισεξουαλικάδιεγερτικούςπαράγοντες.

Ανστηνεφηβείατοβιολογικόφύλοείναι,φυσικά,ήδηκαθορισμένο(ήδηαπότηνενδομήτριαφάση),οιορμόνεςοιοποίεςκαθορίζουνταδευτερογενήχαρακτη-ριστικάτουφύλουκαιοιοποίεςολοκληρώνουντηνέμφυληβιολογικήταυτότη-τααυξάνονταιαπότηφάσητηςηλικίαςτων5με8χρόνωνκαικορυφώνονταιστηφάσητηςεφηβείας,μεαποτέλεσματηδιαμόρφωσητωνδευτερογενώνχαρακτηρι-στικώντουφύλου.

Οιενλόγωσωματικέςαλλαγέςπροκαλούν,σεέναψυχικόεπίπεδο,πρώτααπ’όλα,τηνκινητοποίησημιαςναρκισσιστικήςπροοπτικής,έναδηλαδήαναγκαστικό,έντονοενδιαφέρονγιατοσώμακαιγιατονεαυτόγενικότερα,σεμιαπροσπάθειανέαςαπαρτίωσηςτουκαινούργιουσωματικούκαιψυχικούείναι.Ηενλόγωεξέλιξηαντιστοιχείκαισεέναείδοςναρκισσιστικήςαναδίπλωσης,στροφήςδηλαδήπροςτονεαυτό,καισεκάποιοβαθμόπαλινδρόμησης,σεβάροςτουενδιαφέροντοςγιαταεξωτερικάαντικείμενα.

25

Ταυτοχρόνωςόμως, οισωματικέςμεταμορφώσειςκαι ιδιαιτέρωςαυτέςπουαφορούντηνενεργοποίησητωνερωτογενώνζωνών,οδηγούν,επίσης,σεενδιαφέ-ρονγιανέουτύπουεξωτερικάαντικείμενα,ταοποίαθαμπορούσανναανταποκρι-θούνστηγενετήσια,τώραπια,σεξουαλικότητακαιστηνενδυναμωμένησωματο-ψυχικήυπόσταση.Kαιηναρκισσιστικήπροοπτικήκαιηγενετήσιουχαρακτήρανέααντικειμενότροποςπροοπτικήαναπτύσσονται,όπωςήδηελέχθη,σεβάροςκάποιωνπροηγουμένωναντικειμενοτρόπωνεπενδύσεων,κάτιτοοποίοδημιουργείστονέφη-βο,οοποίοςενδέχεταιναμηναναγνωρίζειπλέοντονεαυτότου,όχιμόνοευχάριστηπροσδοκίαγιακάτιπουεπιθυμείναέρθειχωρίςναμπορείνατοπροσδιορίσειμεακρίβεια,αλλάενδεχομένωςκαιαναστάτωσηκαιαμηχανία,πολύσυχνάεπιφυλακτι-κότητακαιαμυντικήδιάθεσηαπέναντιστιςνέεςανάγκεςκαιστανέαενδιαφέροντα.

Έτσι,οέφηβος«ψάχνεται»καιαναρωτιέταιγύρωαπότοσώματου,όπωςανα-ρωτιέταιγύρωαπότοείναιτουγενικότερα.Hσυχνήάμυνατουεφήβουαπέναντισεό,τιμπορείναερεθίσειτονεοαποκτηθέν,σεκάποιοβαθμό,ερωτογενέςσώμαείναιενδεικτικήτουεύθραυστουτηςσωματικήςπροβληματικής,πουυποδύεταιηναρκισσιστικήαναδιάταξη,καιτηςαμυντικήςδιάθεσηςαπέναντισενέουτύπουδι-εγέρσεις,ενώδηλώνειτηδυσκολίατουεφήβουναενσωματώσειστοEγώτουτανέαστοιχείαπουαφορούντοσώματουκαιτοείναιτου.Oιαυτοερωτικέςδραστη-ριότητεςεντάσσονταιστηνίδιαλογικήαναγνώρισηςκαιοργάνωσηςτουεαυτού,στηβάσηπειραματισμώνγιανέες,συναισθηματικέςή/καιενδεχομένωςγενετήσι-αςσεξουαλικότητας,σχέσεις,μέσααπότηνπροσομοίωσηπουαντιπροσωπεύουνοιφαντασιώσεις.Oέφηβοςφαντασιώνει,πραγματοποιεί,δηλαδή,στηφαντασίατου,νέουτύπουσχέσειςκαιικανοποιήσεις,δίνονταςέτσιδιέξοδοσεαναφυόμενεςεπι-θυμίες,χωρίςνατολμάνααναλάβειτιςσυνέπειεςπουαυτήηενδεχόμενηεκπλή-ρωσηστηνπράξηθασυνεπαγόταν.

Σεαυτήντηδιαδικασίααναγνώρισηςεαυτού,υπάρχειμιααναλογίαμετηνκα-τάστασηστηναρχήτηςζωής,μετηνέννοιατηςανάγκηςαναπαράστασηςκαιοι-κειοποίησηςτουεαυτού,δηλαδήωςαναγνώριση,οργάνωσηκαιενσωμάτωσηαι-σθήσεωνκαιαντιλήψεωνπουπηγάζουναπόένασώμακαιέναψυχισμόπουπρέπεινααναγνωριστούν,ναγίνουναποδεκτάκαινααναπαρασταθούν.AνστηναρχήτηςζωήςημητέραέπαιζεέναβοηθητικόρόλοσεαυτήτηναναπαράστασητουEγώ,κυρίωςμέσααπότηνεπένδυσηκαιτοκαθρέφτισματουσωματο-ψυχικούείναιτουμωρούτηςκαιτηναπόδοσηεκμέρουςτηςνοήματοςστιςακατέργαστεςσωματο-ψυχικέςτουεκφράσεις,στηφάσητηςεφηβείαςτοόλοέργοανήκειαποκλειστικάστονέφηβο.Απότιςσχέσειςμεεξωτερικάαντικείμενα,πουέχουναποκτηθείκατάτηδιάρκειατηςπαιδικήςηλικίας,κάποιεςθαπρέπεινααναιρεθούνκαικάποιεςάλ-λεςναεπαναδιαταχθούνσενέουςσυνδυασμούςκατάτηδιάρκειααυτήςτηςφάσης.

Σεαυτήντηγραμμήσκέψης,οP.Blos4βλέπειστηνεφηβείαμιαδεύτερηδια-δικασίαεξατομίκευσης,πουπεριλαμβάνειένανέοαποχωρισμόαπότοπρωταρχικόαντικείμενο,γιαναεπενδυθούννέααντικείμενα.

26

Ηενλόγωναρκισσιστικήπροοπτικήτηςεφηβείαςακολουθείταιήδιαπλέκε-ταιφυσικάκαιμεμιαοιδιπόδεια,μετηνέννοιαότιέρχεταιστηνεπιφάνειαηανα-γνώρισηκαιηανάδειξητηςέμφυληςταυτότηταςτουεφήβουμέσααπότοενδια-φέρονγιαεξωτερικάσεξουαλικάαντικείμενα,μεβάσητηνοιδιπόδειαοργάνωσηπουείχεεπιτευχθείκατάτηνοιδιποδειακήηλικία(3-6έτη).Είναισαντοοιδιπόδειοσύμπλεγμαναενεργοποιείταιπάλικατάτηδιάρκειατηςεφηβείας,ξεκινώνταςαπότοπλαίσιοτηςοικογένειας.Ανοισυνθήκες,οιψυχικές,οικογενειακέςκαικοινωνι-κέςείναιικανοποιητικές,ηοιδιποδειακήαπαγόρευσηκαιδόμησηθαεπιβεβαιωθεί.

Ηναρκισσιστικήκαιοιδιπόδειαπροοπτικήσυνεπάγονταικαισημαντικέςεπι-πτώσειςστοεπίπεδοτηςταυτότητας5.Ήδη,οαποχωρισμόςκαιτοπένθοςαπένα-ντισταγονικάμορφοείδωλαακολουθούνταιαπόαντίστοιχεςεσωτερικεύσειςκαιταυτίσεις,κατάτογνωστόσχήμα,σύμφωναμετοοποίοόπουυπάρχειπένθοςενόςαντικειμένουακολουθείηταύτισημετοχαμένοαντικείμενο.Έπειτα,ηεπιβεβαίω-σητηςοιδιπόδειαςαπαγόρευσηςκαιαπώθησηςοδηγείεπίσηςσενέεςταυτίσειςκαιεσωτερικεύσεις,δηλαδήστηνεσωτερίκευσητουνόμουκαισεταυτίσειςμεπροϊ-όνταμετάθεσηςτωνγονικώνειδώλων,δηλαδήμεπρότυπαταοποίακαιτοννόμοσέβονταιαλλάκαιεπιτρέπουντηνικανοποίηση,λιγότεροήπερισσότερομετουσιω-μένη.Έτσι,προσφέρονταιγιαταυτίσειςπρότυπαόπωςέναςεπιτυχημένοςτραγουδι-στής,έναςπεριθωριακόςκαλλιτέχνης,πουαποτελούνεικόνεςσυμβιβασμού,προϊό-νταμεταβολισμούτηςαμφιθυμίας,πλησιάσματοςκαιταυτόχρονηςαπομάκρυνσηςαπότουςγονείς.Τέλος,αλλάίσωςπιοβαθιά,σεέναάλλοεπίπεδοταύτισης,ηνέαναρκισσιστικήφάση,ηοποίαανοίγεταιγιατονέφηβο,συνεπάγεταιτηνενδοβολήτηςταυτότηταςτουεμφύλουσώματος,όπωςαυτήεπιβεβαιώνεταικαιαπότιςνέεςσχέσεις,στηριζόμενεςκαιστηναπάντησητωνάλλων,τωνσαγηνευτικώνσυμπερι-λαμβανομένων,απέναντιστογεγονόςότιοέφηβοςείναιβιολογικάαγόριήκορίτσι.

Υπόέναάλλοπρίσμα,ηενδοψυχικήαναδιάρθρωσησυνεπάγεταιπρωταρχικάαναδόμησητουΕγώ,τοοποίοβρίσκεταισεαλληλεπίδρασημετιςσωματικέςαλ-λαγέςτηςήβης,μεβάσητοπρότυποφροϋδικόσχήμαότιτοΕγώείναιαρχικάένασωματικόΕγώ.Κατάσυνέπειαένα«νέο»εφηβικόσώμαθααποτελέσειτονπυρήναμιαςνέαςυπόστασηςτουΕγώ.Βεβαίως,ταυτοχρόνως,καιτοΑυτό,τοπρωτόγονοσωματο-ψυχικόκομμάτιτουεαυτού,απότοοποίοπηγάζει,σχηματικά,ηεπιθετι-κότητακαιησεξουαλικότητα,αποκτάδιαφορετικάχαρακτηριστικάκαιμεγαλύτε-ρηενορμητικήώση,υπότηνενίσχυσητηςσεξουαλικήςενδυνάμωσηςτηςήβης,ενώκαιτοΥπερεγώ,δηλαδήοεσωτερικευμένοςνόμοςκαιταεσωτερικευμέναιδανικά,αναμορφώνεταιενδοβάλλονταςνέεςαρχέςκαιιδανικά6.

Σχετικάμετουςπαράγοντεςπουσυμμετέχουνσεαυτήτηδιαδικασία,όλοιοιειδικοίσυμφωνούνστοότιοισωματο-ψυχικέςαναδομήσειςτηςεφηβείαςκαθορί-ζονται,αφενός,απότιςιδιαίτερεςεσωτερικέςκαιεξωτερικέςσυνθήκεςστιςοποίεςβρίσκεταιοέφηβοςκατάτηδιάρκειατηςενλόγωηλικιακήςφάσης.Οιενλόγωεν-δοψυχικέςαναδομήσειςτηςεφηβείας,όμως,αφετέρου,είναικαιαπόρροια,καιμε

27

αυτήντηνέννοιαείναιαποκαλυπτικές,τωνσεξουαλικώνκαθηλώσεων,τωνπρο-βληματικώνδηλαδήσημείωντηςψυχοσεξουαλικήςπορείας,πουάφησανταίχνητουςεπάνωστονψυχισμότουεφήβου,πρώηνπαιδιού.

3.ΟΙΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙΑΜΥΝΑΣΣΤΗΝΕΦΗΒΕΙΑ

Μπροστάστηνπροοπτικήβαθιάςδομικήςαναδόμησης,πρωτίστωςναρκισσι-στικούκαιοιδιποδειακούχαρακτήρα,πουσυνιστάτοπέρασματηςεφηβείας,οέφη-βοςμπορείναβρεθείαντιμέτωποςμεεσωτερικέςσυγκρούσεις.

Αυτό,φαινομενολογικάθεωρούμενο,μπορείνασυνδέεταιμεαμφιθυμίαπουμπορείναπροκύψειαπέναντιστην«εγκατάλειψη»τηςπροηγούμενηςοργάνωσήςτουκαιτουτύπουτωνεξωτερικώνσχέσεωνπουαυτήσυνεπάγεται.Ηενλόγωαμφι-θυμίαμπορείναενισχυθείαπόπροηγούμενεςκαθηλώσεις.Οδισταγμόςτουεφήβουναπροχωρήσειμπορείεπίσηςνασυνδέεταικαιμεκάποιαανασφάλειαόσοναφο-ράτηνπιθανότηταεπιτυχίαςστησχέσημετιςνέουτύπουσχέσεις,όπουγιαπαρά-δειγμαμπορείναεμπλέκεταιησεξουαλικότητα,καθώς,σεμιαπρώτηεπαφήμαζίτους,μπορείνακινητοποιείταιμιαμηδιαχειρίσιμηεσωτερικήαντίδραση.Πρόκει-ται,βεβαίως,γιαδύοπιθανότητεςοιοποίεςαποτελούνδύοσυμπληρωματικέςόψειςτηςίδιαςσφαιρικότερηςδυσκολίας.

Ηενλόγωκατάσταση,σεήπιοβαθμό,είναιαρκετάσυνήθηςακόμηκαιστις«φυσιολογικές»περιπτώσειςεφηβικούπεράσματος.Εφόσονοιδυσκολίεςδενπά-ρουνμεγάληέκταση,οέφηβοςσυνήθωςτηδιαχειρίζεταιμεστρατηγικέςκαιμηχανι-σμούςάμυναςπουθεωρούνταιοριακάφυσιολογικέςγιααυτήτηνηλικία:ενισχυμένηχρήσητηςαπώθησηςγιανααποφεύγονταιοιδυσάρεστεςαναπαραστάσεις,περιο-ρισμένηςέκτασηςψυχικόςδιχασμός(μεσυνύπαρξητουπαιδικούκαιτουενήλικουστοιχείου)καιτηςμόνωσης(απομόνωσηκάποιαςιδέαςκαιπράξηςγιαναμηναπο-κτήσεικάποιονόημα),ορισμένηςδιάρκειαςκαιβάθουςναρκισσιστικήπαλινδρόμη-ση,δηλαδήκλείσιμοστονεαυτό,ενδεχομένωςμεσωματοποίησητωνεντάσεων,μεσκοπόναυπάρξειανάπαυλα.ενίσχυσηκαιανασυγκρότησητουΕγώ,φαντασιακήπροσομοίωσητωννέωνσχέσεωνπρινναδοκιμαστούνστηνπράξη,διανοητικοποι-ημένη,δηλαδήμεμέσοτηναφηρημένησκέψημόνοκαιόχιμέσααπότηνπράξη,διαχείρισητωνψυχοσεξουαλικώνδιεγέρσεων.Σεαυτέςτιςπεριπτώσεις,τοεφηβι-κόπέρασμαγίνεταισχετικάεύκολα,μεπροοδευτικήεξέλιξη,στοπλαίσιοτηςοποί-αςοισυγκεκριμένεςάμυνεςυποχωρούνκάποιαστιγμή.

Απόαυτούςτουςμηχανισμούςάμυναςπουχρησιμοποιείοέφηβος,κάποιουςτουςγνωρίζειήδη,αφούκαιστοπαρελθόντουςείχεχρησιμοποιήσει,ξεκινώνταςαπότηνπιοπρώιμηφάσητηςζωήςτου,όπωςοδιχασμόςκαιήάρνηση,ησωματο-ποίησηκαιηναρκισσιστικήπαλινδρόμηση.Μπορείναείχεκάνειχρήσηαυτώνεπίσηςαπέναντιστοοιδιπόδειοδίλημμα,όπωςείναιηαπώθησηκαιημόνωση.Ενδέχεται

28

όμωςναπρόκειταιγιαμηχανισμούςάμυναςπου«εφευρίσκει»,πάνταασυνείδη-τα,καιχρησιμοποιείγιαπρώτηφοράστηνεφηβεία,καιοιοποίοιφέρουντοιδιαί-τεροστίγματηςσυγκρουσιακήςπροβληματικήςαυτήςτηςσυγκεκριμένηςηλικια-κήςφάσης.

Δύοπρώτοιχαρακτηριστικοίμηχανισμοίάμυναςπουσυναντάμεκατάτηδιάρ-κειατηςεφηβείας,ανκαιείναιωςκάποιοβαθμόφυσιολογικοίκαιαπαραίτητοιγιαυτήτηνπερίοδοτηςζωής,μπορείμερικέςφορέςνακαταστούνπαθολογικοί,ανπά-ρουνμεγάλεςδιαστάσειςήανεπιμείνουνκαιμετάτηνεφηβεία,μεέντοναεπιβλαβείςσυνέπειες,τόσονόσοναφοράτηνψυχικήισορροπίατουεφήβουόσοκαισεσχέσημετηνκοινωνικότητάτου.Πρόκειταιγιατονασκητισμόκαιτηδιανοητικοποίηση7.

Oπρώτος,οασκητισμός,όπωςκαιηονομασίατουτουποδηλώνει,αφοράμιαάρνηση,πουποικίλλειόσοναφοράτηνέντασήτηςκαιταχαρακτηριστικάτης,απέ-ναντισεό,τιθαμπορούσεναδιεγείρειτηνεπιθυμίατουεφήβου,ιδιαιτέρωςσεένασωματικόεπίπεδο.Πρόκειταιγιαένατρόποτουεφήβουνααποφύγειτηνεσωτερι-κήσύγκρουσηκαιτηνενοχή,πουσυνδέονταιμετηνεσωτερικήαντίδρασηαπένα-ντιστοδικαίωματηςευχαρίστησης,ενώητελευταίαταυτοχρόνωςτονελκύει.Πα-ραμέλησητης εμφάνισης, επώδυνεςαθλητικέςδραστηριότητεςκαι εξαντλητικέςπεζοπορίες,περιορισμόςτηςτροφής,επιβίωσημετοελάχιστοδυνατό,συγκαταλέ-γονταιανάμεσαστιςπρακτικέςπουεφαρμόζονται,γιανακατασταλείενγενέσειηδιέγερση.Σεέντονοβαθμό,οασκητισμόςσυναντάταισεκάποιεςμορφέςανορεξίας.

Στηνπερίπτωσητηςδιανοητικοποίησης,οέφηβοςαναγνωρίζειτιςσυναισθη-ματικέςκαισεξουαλικέςτουανάγκεςκαιεπιθυμίεςαλλάπροτιμάνατιςμεταφρά-σεισεέναδιανοητικοποιημένολόγο,σεγενικέςκαιαφηρημένεςιδέεςκαιέννοιες,οιοποίεςουσιαστικάεξουδετερώνουναυτέςτιςανάγκεςκαιεπιθυμίες.Έτσιπρο-κύπτουνάπειρεςεκλογικεύσεις,ατέλειωτεςσυζητήσειςμεσυνομηλίκουςμεεπίφα-σηψυχολογικώνκαιφιλοσοφικώναναρωτήσεων,πουαρέσουνμερικέςφορέςτόσοπολύστουςεφήβους.Eδώ,οψυχικόςμηχανισμόςάμυναςτηςδιανοητικοποίησηςέχειωςβασικόσκοπόνακρατήσειμακριάσυναισθήματαπουενδόμυχαοέφηβοςκρίνειεπικίνδυνα.

Hσχάσηήδιχασμόςαποτελείένανάλλοαρκετάπρωτόγονο,περισσότεροπαθο-λογικό,μηχανισμόάμυνας,πουοέφηβοςμπορείναχρησιμοποιήσειγιανααντιμε-τωπίσειτηναμφιθυμίατουαπέναντισταγονικάπρότυπα.Παίρνειτημορφήξαφνι-κώνπερασμάτωναπόμιαιδέασεμιαάλληαντιφατική,απότημιαπροτίμησηστηνάλλη.Oίδιοςοέφηβοςδενφαίνεταιναδιακρίνειτηναντίφαση.Έτσιοέφηβοςμπο-ρείναδιεκδικείμεέντονοτρόποτηνανεξαρτησίατουγιαναβγει,γιαναπάειμό-νοςδιακοπές,καιναζητάαμέσωςμετάνατονσυνοδεύσουνοιγονείςτουγιαμιαπολύπιοαπλήκαιανώδυνηυποχρέωσήτου.Οδιχασμόςσυνεπάγεταικαιπεριοδι-κήαναγνώρισηαντιφατικώνόψεωντουαντικειμένουπουενδιαφέρειτονέφηβο,μετηνέννοιαότιοάλλοςμπορείπεριοδικάήκαιταυτόχρονανακρίνεταιακραία,ωςτελείωςκαλόςήωςτελείωςκακός.

29

Tοπέρασμαστηνπράξηαποτελείέναχαρακτηριστικόμηχανισμόάμυναςτουεφήβου.Συνίσταταιστησυχνάπαρορμητικήήαπερίσκεπτηέκφρασημεπράξειςτωνσυναισθημάτωντουκαιτωνπροθέσεώντου,μεαποφυγήτηςσυνειδητοποίη-σηςκαιτηςνοητικήςκαιψυχικήςεπεξεργασίαςκάποιουθέματοςπουέχειπροκύ-ψει.Προστατεύειέτσιτονέφηβοπροσωρινάαπότηνοδύνητηςσυνειδητοποίησηςτηςεσωτερικήςσύγκρουσηςαλλάδεντουεπιτρέπειτηνπροοδευτικήψυχικήωρί-μανσηπουαπαιτείταιγιατηνεξέλιξήτου.

4.ΟΙΚΙΝΔΥΝΟΙΕΚΔΗΛΩΣΗΣΨΥΧΟΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

Ανστιςσυνήθειςπεριπτώσειςηεφηβικήδιάβασηπεριλαμβάνειδισταγμούς,αμφιβολίεςκαιήπιεςσυγκρούσεις,πουείναιθέμακάποιουχρόνουγιαναξεπερα-στούν,σεκάποιεςάλλεςπεριπτώσειςόμωςενδέχεταιηδυσκολίαπεράσματοςστοεφηβικό-ενήλικοναείναιμεγάλη.

Τοτραγικόπαράδοξοτηςεφηβείαςείναιότιενώαυτήαντιπροσωπεύειμιαφάσηολοκλήρωσηςεαυτού,μετηνέννοιατηςαπόκτησηςτουσυνόλουτωνικανοτήτωνκαιτωνπροϋποθέσεωνγιατηύψιστοανθρώπινοβίωμα,ταυτοχρόνωςσυνιστάκαιμιαφάσηυποχρεωτικήςεγκατάλειψηςτωνψευδαισθήσεωντηςπαιδικήςηλικίαςπουέχουνπαραμείνειακόμη,ήμάλλον,ανδιατυπωθείμεμεγαλύτερηακρίβεια,τηςπα-ραμένουσαςψευδαισθητικήςοπτικήςπαντοδυναμίαςκαθώςαυτήσυναντάταικαιδιαμορφώνειτηνεφηβική-ενήλικηκατακτητικήορμή.Γιαναεπιβιώσειψυχικάοέφηβος,θααπαιτηθείέναείδοςνέου,«σκληρότερου»συμβιβασμούμετην«πραγ-ματικότητα»,θαλέγαμεψυχαναλυτικάέναευνουχιστικόισοδύναμοπουπροσγει-ώνειτιςπροσδοκίεςπιοκοντάστομέτροτωνδυνατοτήτωντηςνέαςπραγματικό-τηταςπουτουαναγνωρίζεταιεξωτερικάαλλάκυρίωςεσωτερικά,απότιςεγγραφέςτηςπροηγούμενηςψυχικήςπορείαςτου.

Όλααυτάμοιάζουννααπεικονίζουν,εκφράζονταςμετηβαθύτερηέννοιατουόρου,έναενδεχόμενοαδιέξοδοστηνψυχικήανέλιξηπουσυνιστάηεφηβεία.Σημα-ντικάψυχικάπροβλήματαθαπροκύψουνκατάτηδιάρκειάτηςεφόσοναυτέςκαθαυ-τέςτιςεμπειρίεςκατάτηπορείατηςεφηβείαςή/καιοιπροηγούμενεςκαθηλώσεις,οιδιποδειακούήάλλουχαρακτήρα,είναιτέτοιεςώστεηνέααυτήφάση,πουείναιμιανέαναρκισσιστικήαπαρτίωση,δενεπιτρέψειτηναπαραίτητησύνθεσηανάμε-σα,αφενός,τηνορμήτηςκατάκτησηςτηςεφηβικής-ενηλίκουζωήςκαι,αφετέρου,τιςεσωτερικέςδυνατότητεςήαναστολέςόπωςκαιτιςαπαιτήσειςτηςπραγματικό-τητας.Στηνπερίπτωσηαυτή,τηςανυπέρβλητηςσύγκρουσης,ηεφηβικήεξέλιξημπορείναανασταλείμεδιαφόρουςτρόπουςκαιτο«κενό»πουθαπροκύψειμπο-ρείναοδηγήσεισεδιαφόρωνμορφώνψυχικούςσχηματισμούςπαθολογικήςψευ-δο-αναπλήρωσης.

Ηκλινικήψυχαναλυτικήπράξηδείχνειότιγενικότεραστιςφάσειςπεράσματος

30

απόένατύποοργάνωσηςσεκάποιονάλλο(εφηβεία,ανατροπήστηζωήαπόμιανασθένεια,έναχωρισμό,μιαναπώλεια,πέρασμαστηντρίτηηλικίακ.ά.),απόένατύποταυτότηταςκαισχέσηςμετονέξωκόσμοσεκάποιονάλλο,ανυπάρξουνκά-ποιεςαντίξοεςσυνθήκεςμπορείναπροκύψουνφάσειςενόςεπικίνδυνουψυχικού«κενού»ανάμεσαστοπρινκαιτομετά.Στηνπερίπτωσήμας,αφοράτονέφηβοοοποίοςδενείναιπλέονπαιδίκαιδενείναιακόμηενήλικοςκαιοοποίοςμπορείναμηβρίσκειτοντρόποήναμηδιαθέτειταμέσαγιαναμετακινηθείαπότοαδιέξο-δοστοοποίοβρίσκεται8.

Εφόσονηψυχικήπορείατουεφήβουσυναντήσειεμπόδια,μπορείναπροκύ-ψουν,αφενός,διαταραχέςπουκαλύπτουντοσύνολοτουφάσματοςτηςκλασικήςψυχοπαθολογίας:αγχώδεις,καταθλιπτικές,οριακούτύπου,ψυχωτικέςδιαταραχές,κ.ά.9,10Τοάλλοπεδίοπαθολογικήςεκτροπής(τοοποίοόμωςσυχνάδιασταυρώνε-ταιμετοπρώτο)αφορά,αφετέρου,τομηψυχικό,δηλαδήτιςσωματικήςέκφρασηςπαθολογίες(σωματοποιήσεις),τωνδιαταραχώντηςδιατροφήςσυμπεριλαμβανομέ-νων,καιαυτέςτωνδιαταραχώνσυμπεριφοράς.

Κλινικό περιστατικό

ΗΓεωργίαείναιμιαυπέρβαρηέφηβη18ετώνότανέρχεταιγιαθεραπεία.Ανα-γνωρίζειπροοδευτικάότιέχειβρειστοφαγητόμιαμοναχικήικανοποίησηπουτηνπληροί,απέναντισεδυσκολίεςστιςσχέσειςτηςμετοάλλοφύλο.Παλιότερα–γιατίήτανυπέρβαρηαπόμικρή–τοφαγητό,ωςμοναχικήευχαρίστηση,συμβάδιζεμεμιααυτονομίαπουδιεκδικούσε,συναισθηματική,οικονομικήήάλλη,απέναντιστουςάλλους.Αυτήντηναυτονομίατηνείχεκρίνεικάπουβαθειάμέσατηςαπαραίτητηγιατίημητέρατης,έφηβηηίδιαόταντηναπέκτησε,αδυνατούσεναανταποκριθείστιςανάγκεςτουπαιδιούτης.ΈτσιηΓεωργία,μωρό,κινδύνευσεαπόυποσιτισμόεπειδήημητέρατηςδενείχεκαταλάβειότιηκόρητηςδεντρεφότανεπαρκώςαπότομητρικόγάλα.Σεαυτήντηνανάμνηση,γραμμένηθαλέγαμεστοσώματηςΓε-ωργίας,καιηοποίαθαβρειπροέκτασηστηνκατοπινήμητρικήσυμπεριφοράτηςμητέραςτης,θαπροστεθείκαιηδιήγηση,πουθακαταστείβασικήδομικήφαντα-σίωσηγιααυτήν,ότιστηνεγκυμοσύνηκαιστοντοκετόκινδύνευσεγιατίοομφά-λιοςλώροςήταντυλιγμένοςγύρωαπότονλαιμότης.

Κατάτηδιάρκειατηςθεραπείαςτης,μέσααπότημεταβίβαση-αντιμεταβίβαση,θααναδειχθείηαδυναμίατηςνααναγνωρίζεικαιναεκφράζειμεάμεσοτρόποτιςσυναισθηματικέςτηςανάγκεςκαι,στοπεδίοτηςπροσωπικήςτηςζωής,τιςερωτι-κέςτηςανάγκες.Θαμιλήσειεπίσηςγιατιςδυσκολίεςτηςναδεχθείτοεφηβικότηςσώμα,τηνέμμηνορύση,τησεξουαλικότητάτης.Αναγνωρίστηκεότιηυπερβολικήεπένδυσητηςδιατροφήςκαιηυπερτροφοδότησητουσώματόςτηςήτανέναυπο-κατάστατοικανοποίησηςάλλουτύπου,μιαψευδήςαυτάρκειααπέναντιστοαπρό-σιτοαντικείμενοπουεπιθυμούσεκαιμιααμυντικήστάσηαπέναντιστησεξουαλι-κότητάτηςπουτηςπροκαλούσεντροπή.

31

Συμπερασματικά,μπορούμεναδιακρίνουμε,μέσααπότηνκλινικήπερίπτω-σητηςΓεωργίας,τηδιαπλοκήστοιχείωνπαθολογικήςκαθήλωσηςστηνψυχικήτηςεξέλιξη,προερχόμενααπότηνπαιδικήτηςηλικία,μεστοιχείαπουαφορούναυτήκαθαυτήτηνανάδυσητηςεφηβείας.Τοόλοπλέγμαδείχνεινακαθιστάτηνεφηβι-κήσυνθήκηδύσκολαδιαχειρίσιμηγιατηνέφηβη,καινατηνοδηγείσεψυχοπαθο-λογικές«διεξόδους».

5.ΟΕΦΗΒΟΣΚΑΙΗΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΤΟΥ

5.1 Η κρίση της εφηβείας και η οικογένεια

Ησωματικήκαιψυχικήαναμόρφωσηκαιενδυνάμωση,σεσυνδυασμόμετηνανάδυσητηςσεξουαλικότηταςστονέφηβοθαδημιουργήσουνσεαυτόννέεςανάγκεςαναγνώρισης,ωςέμφυλο,ισχυρότεροτώραπιαάτομο,καιανάγκεςικανοποίησηςτωνεπιθυμιώντουστοπλαίσιομιαςμεγαλύτερηςαυτονομίας.Αυτόθαεκδηλωθείαρχικάστοοικογενειακόπλαίσιοπροκαλώνταςσεμιαπρώτηφάσητριβές,κριτικήκαιαμφισβητήσειςκαιστησυνέχειαδιεκδικήσειςμεσυγκρούσεις,πουμπορούνναπάρουντημορφήαυτούπουονομάζουμε«κρίσητηςεφηβείας».

Σεαυτότοπλαίσιο,υπότοπρίσματουεφήβουοιγονείςσυχνάφαίνονταιυπερ-βολικάαυστηροίήκαθόλουαυστηροί,απρόσιτοι,απόντεςήυπερβολικάπαρόντεςκαιδιεισδυτικοίκ.ά.Κατάκανόναηέλλειψηικανοποίησηςείναιμεγαλύτερησεεφήβουςπουπαρουσιάζουνκάποιαψυχοπαθολογικάστοιχείαήοιοποίοιεξελίσ-σονταισεέναπροβληματικόοικογενειακόπεριβάλλον,χωρίςόμωςαυτόναείναιαπαραίτητο.

Έτσι,σχεδόνόλοιοιέφηβοι,περνούνσυχνάκάποιαδύσκοληπερίοδομετουςγονείςτουςείτετοδείχνουνείτεόχι.Λέγεταιμάλιστααπότουςειδικούςότιτοσυ-γκρουσιακόστοιχείομετουςγονείςείναιτμήματωνφυσιολογικώνψυχοσυναισθη-ματικώνστοιχείωντηςεφηβείας.ΈτσιηA.Freudγράφει:«παραδέχομαιότιείναιφυσιολογικόγιαένανέφηβοναέχειγιαέναμεγάλοχρονικόδιάστημαμιανασυ-ντόνιστηκαιαπρόβλεπτησυμπεριφορά,νααγαπάτουςγονείςκαινατουςμισεί,ναεπαναστατείαπέναντίτουςκαιναεξαρτάταιαπόαυτούς,ναντρέπεταιβαθειάγιατημητέρατουμπροστάστουςάλλουςκαιχωρίςνατοπεριμένεικανείςναεπιθυμείνατηςταεμπιστεύεταιόλα…πιστεύωότιπρέπεινατουδώσουμετονχρόνοκαιτηνελευθερίαναβρειμόνοςτουτονδρόμοτου.Είναιπερισσότεροοιγονείςπουχρει-άζονταιβοήθειακαισυμβουλέςγιανατοαντέξουν»7.

Ηενλόγωεφηβικήαναταραχήκαιαμφισβήτησηαπέναντιστουςγονείςσυν-δέεταιστοβάθοςμετοοιδιποδειακόσύμπλεγμα,καθώςθααναδυθείπάλι,απότηνπλευράτουεφήβου,απόισχυρότερηθέσητώραπιασεσχέσημετοπαρελθόν,τοενδιαφέρονγιατονγονέατουάλλουφύλουκαιηαντιπαλότηταπροςτονγονέατουιδίουφύλου.Αυτήόμωςηασυνείδητηδυναμικήταυτοχρόνωςθαπροκαλέσειπάλι

32

ασυνείδητεςενοχέςκαικάποιοφόβογιατιςσυνέπειεςμιαςτέτοιαςσυγκρουσιακήςδιεκδίκησης.Αποτέλεσμααυτώνθαείναιηπρόκλησηάγχους.

Aντιμέτωποςμετοάγχοςτου,οέφηβοςθαέχειτονπειρασμόνααπαρνηθείτηνπροσκόλλησηστηνοικογένειάτου,στηνπροσπάθειάτουνααποφύγειτηναναβίω-σητηςοιδιπόδειαςσύγκρουσης.Αυτούτουείδουςηφυγήσημαίνειταυτόχρονατηνεγκατάλειψητηςελπίδαςναβρειαυτόπουχρειάζεταιστοοικογενειακόπεριβάλλον,δηλαδήέναείδοςψυχικήςεγκατάλειψης,από-επένδυσηςτωνγονέωνκαιτουγονικούπεριβάλλοντος.Στονπυρήνακάθεεφηβείαςυπάρχειέναςσυμβολικόςφόνοςτωνγο-νέων:«τοναμεγαλώνεικανείςείναιαπότηφύσητουεπιθετικό»γράφειοWinnicott11.

Hόληαυτήδιαδικασίααποστασιοποίησηςτουεφήβουαπέναντιστασημαντι-κάπρόσωπατηςπαιδικήςτουηλικίαςαλλάεπίσηςαπέναντικαισεάλλαπράγματαπουσυνοδεύουναυτήτηνηλικία,όπωςείναιείδησχέσεων,σχέδια,τρόποιευχα-ρίστησης,είναιμιαφυσιολογικήδιαδικασίαστηνπορείαπροςτηνενηλικίωσηανδενπροσλάβειέναπολύέντονοκαιαντιδραστικόχαρακτήρα.Σεκάθεπερίπτωσηεντάσσεταισεμιαπροσπάθειααποχωρισμούκαιπένθους.

Aυτότοπένθοςστοβάθοςπεριλαμβάνειδύοτάξειςπραγμάτων,ψυχικώναντι-κειμένωνδηλαδήταοποίαπρέπειναεγκαταλειφθούν.Hπρώτηαφοράτηναποδο-χήτηςαπώλειαςτουμητρικούαντικειμένου,μετηνέννοιατουτύπουσχέσηςπουπεριβάλλει,καλύπτει,επιτρέπειτηνανέμεληύπαρξηυπότηνπροστασίατηςμητρι-κήςφροντίδας.Hδεύτερηαπώλειασχετίζεταιμεό,τιεμπλέκεταιστηνοιδιπόδειαπροβληματική,μετηνέννοιαότιοέφηβοςπρέπεινακατακτήσειτηνανεξαρτησίατουκάνονταςτοπένθος,χάνονταςήεγκαταλείπονταςοτιδήποτεαφοράτηνπερί-πλοκη,αντιφατικήκαισυγκρουσιακήδιεκδίκησήτουαπέναντιστογονικόδίπολο,μετοοποίομέχριτότεσχημάτιζετρίγωνο,πουδιαπερνιόταναπόαισθήματααγά-πης,μίσους,διεκδίκησης,απογοήτευσης,ενοχών.Πρέπειναεγκαταλείψειψυχικάαυτότοπερίπλοκοπλέγμασχέσεωνκαισυναισθημάτων,κάτιτοοποίοανκαιζη-τούμενοαπότονίδιοτονέφηβοδενπαύεινααποτελείκαιμιασημαντικήαπώλεια.

5.2 Ταυτότητα, ταυτίσεις, εσωτερικεύσεις

Αυτήκαθαυτήηκρίσητηςεφηβείαςείναισημάδιτηςψυχικήςαναδιαπραγμά-τευσηςτουεφήβουόχιμόνομεταεξωτερικάπρόσωπα,κύριατουςγονείςτου,αλλάκαιμετηνεικόναπουέχειγιααυτούςμέσατου.

Οέφηβος,μέσααπότιςαντιδράσειςτουκαιτιςσυμπεριφορέςτου,επανεξετά-ζεικαιαμφισβητείτηνπροσωπικότητατωνγονέων.Αυτήόμωςηέκδηληαντίδρασηείναιηέκφρασημιαςεσωτερικήςεπανα-διοργάνωσηςπουσυνεπάγεταιτηναναδια-μόρφωσητωνγονικώνμορφοειδώλων,δηλαδήτηςεσωτερικήςεικόναςτωνγονέων.Μεαυτήτηνέννοιαηεξωτερικήαντίδρασηείναισεκάποιοβαθμόέναφυσιολογικόφαινόμενοεκφράζονταςτηνεσωτερικήανάγκηεπανατοποθέτησηςαπέναντισεαυ-τούς.Μάλισταηαντίδρασηαπέναντιστουςγονείςμπορείναείναιπιοέντονηόταν

33

οέφηβοςπρέπειναχαλαρώσειήνασπάσειπολύισχυρούςδεσμούςπουτονσυνέ-δεανμέχριτότεμετουςγονείςτου,σχετίζεταιδηλαδήμετημεγάλητουδυσκολίανακάνειαυτόντοναποχωρισμό.Οέφηβοςδενέχειναπείσειμόνοτουςγονείςτουότιδεντουςχρειάζεταιτόσοπολύπια,ότιείναιέναδιαφοροποιημένο,διαφορετικόάτομοκαιότιησχέσητουςπρέπειναείναιαπόεδώκαιπέραδιαφορετική.Πρέπειναπείσειγιααυτόκυρίωςτονίδιοτουτονεαυτό.

Γιανααντιμετωπίσειαυτήτηναπώλειατηςεσωτερικήςσυνοχήςπουτουπρο-καλείηενλόγωανακατάταξη,οέφηβοςθαστραφείστηναναζήτησηνέωνεμπειρι-ών.Όμωςηκατασκευήμιαςισορροπημένηςταυτότηταςενηλίκουδενμπορείπαράναπεράσειμέσααπόκάποιαένταξησεκάποιονοικογενειακόκαικοινωνικόιστό.Έτσιεξηγείταιηαπεγνωσμένηαναζήτησηεκμέρουςτουεφήβουμιαςεικόναςτουεαυτούμέσααπότονκοινωνικόπερίγυρο,τιςκοινωνικέςαξίεςήαντι-αξίες.Mερι-κέςφορές,στηνασυνείδητηπροσπάθειατουεφήβουνααποφύγειταυτισιακάτουςγονείς,διατηρώνταςπαρ’όλααυτάμιαθέσηστονοικογενειακόιστό,οιπαππούδεςεξαιρούνταιαπόαυτήντηνεπίθεσηαμφισβήτησης.

Οινέεςσχέσειςμεπρόσωπαθαπροσφέρουντηδυνατότηταναυπάρξουννέεςεσωτερικεύσειςστοιχείωνπουθαβρεισεαυτά,οιοποίεςθαοδηγήσουνσενέεςταυ-τίσεις.Αυτέςόμωςοιταυτίσειςείναισυχνάμερικές,δενπεριλαμβάνουνολοκλη-ρωμένααντικείμενααλλάόψειςτουαντικειμένου.Είναισανοέφηβοςναελκύε-ταιαπόπλευρέςτηςπροσωπικότηταςκάποιου,απότηνεξωτερικήόψηορισμένωνπραγμάτωνκαιναθέλειναπιαστείαπόαυτά.Ηπορείακαιηκατάληξηαυτήςτηςεργασίαςνέωνεσωτερικεύσεωνκαινέωνταυτίσεωνθαεξαρτηθείαπότηνεσωτε-ρικήδυναμικήτουεφήβουαλλάκαιαπότηνποιότητατων«διαμεσολαβητικών»αντικειμένωνπουθαβρειοέφηβοςκατάτηνπερίοδοαυτήστοπεριβάλλοντου,δη-λαδήστουςενηλίκουςπουτονπεριβάλλουν,στοκοινωνικόπεριβάλλον,στονκό-σμοτωνεφήβωνπουσυχνάζει.

Όλααυτάσυνιστούνμιαναναδιαμόρφωση της ταυτότητας του εφήβου.Ανυπάρξουνδυσκολίεςστοναγίνουννέεςταυτίσειςμεκαλήςποιότηταςεξωτερικάαντικείμενα,αυτόθαοδηγήσεισεπροβλήματαταυτότητας.Σεακραίεςπεριπτώσειςαυτόμπορείναοδηγήσεισεμιαδιαταραχήτηςεπαφήςμετηνπραγματικότηταπουμπορείναπάρειτημορφήκαιτηςψυχωτικήςσυμπτωματολογίας.

5.3 Η στάση των γονέων

Οιγονείςτου,ηπροσωπικότητάτους,ηδομήτηςοικογένειαςμετουςτύπουςσχέσηςπουτηνχαρακτηρίζουν,ηειδικήκάθεφοράθέσηπουέχειοκάθεέφηβοςστομυαλότωνγονέωντουείναικαθοριστικοίπαράγονταςγιατοντρόπομετονοποίοθαεξελιχθείηεφηβικήφάση.

Εξάλλου,ηκρίσητηςεφηβείας,ότανπροκύψει,σχετίζεταισυχνά,πέρααπόαυτήκαθαυτήτηνεφηβικήσυνθήκη,καιμετηστάσητωνγονέων.Ητελευταίαμπο-ρείναέχειδύοσυνιστώσες:

34

Α)Τιςδυσκολίεςτωνγονέωναπέναντιστονέφηβο.Αυτέςσυνδέονταιμετηνκρίσητηςμέσηςηλικίαςπουσυνήθωςοιγονείςπερνούνκατάτηδιάρκειατηςεφη-βείαςτωνπαιδιώντους.Έχουνγραφτείαρκετάπράγματαγύρωαπόαυτότοθέμα.Συνοπτικάκαι ενδεικτικάμπορούμενααναφέρουμεότιστημέσηηλικία,45-55ετών,προκύπτεισυχνάέναςπροβληματισμόςγιατοτιέκανεκάποιοςμέχριτότεστηζωή,συνείδησηότιοχρόνοςζωήςστονοποίομπορείναυπολογίσεικανείςδενείναιάπειρος,λιγότερεςικανοποιήσειςσυναισθηματικού,σεξουαλικούχαρακτήρα,προβλήματαταυτότητας,καταθλιπτικέςαντιδράσεις.Μπορείναπροκύψειαναβί-ωσητηςοιδιπόδειαςπροβληματικής–μεεπιπτώσειςστονέφηβο–ζήλιααπέναντιστονέφηβο.

Β)Τιςαντιδράσειςτωνγονέωνπουπροέρχονταιαπόκάποιαενδεχόμενηδικήτουςπαθολογίαήαπόιδιαιτερότητεςτηςψυχικήςτουςδομής,εξαιτίαςδικώντουςκαθηλώσεων,δικώντουςδηλαδήπροβληματικώνσημείωνστηνπορείατηςζωήςτους.Αποτέλεσμααυτούμπορείναείναιότιπροβάλλουνεπάνωστονέφηβοδικάτουςθέματα,δικέςτουςφιλοδοξίεςήφόβουςήάλλαχαρακτηριστικάπουτουςαφο-ρούν.

Στοπλαίσιοαυτήςτηςπροοπτικής,αποτελείκομμάτιτηςκλινικήςψυχολογι-κήςεκτίμησηςτουεφήβου,ότανχρειαστείνατηνκάνουμε,ηεκτίμησητηςοικογε-νειακήςδομής.Σεκάποιεςκαταστάσεις,ότανυπάρχουνσημαντικέςδυσκολίεςπουσχετίζονταιμετουςγονείς,ενδέχεταιναχρειαστείναπροταθείστουςγονείςσυμ-βουλευτικήβοήθειαήακόμηκαιατομικήθεραπείασεκάποιοναπότουςγονείς.

Aνηοικογένειαδενδώσειστονέφηβοτηδυνατότητανααυτονομηθείμεήρε-μοτρόπο,οτελευταίοςθαεπιχειρήσειτηναυτονόμησήτουμε«θεαματικό»καιπροκλητικότρόπο.Aυτόσυμβαίνειότανηοικογένειαείναιιδιαιτέρωςαυστηρήήόταντοάγχοςτουεφήβου,περιορισμούκαικαταπίεσηςτωνδικαιωμάτωντουκαιτηςαναζήτησηςτηςευχαρίστησης,αυτόπουονομάζουμεάγχοςευνουχισμού,δενείχεεπαρκώςκαταπραϋνθείστοτέλοςτηςοιδιπόδειαςφάσης,δηλαδήτηστιγμήτηςεισόδουστηνλανθάνουσαπερίοδο.Σεαυτήτηνπερίπτωση,οέφηβοςθορυβω-δώςαντιτίθεταιστηγνώμηκαισταγούσταπουεπικρατούνστηνοικογένειάτου,αμφισβητείκάθετηςεπιλογή.Eίναισαννααναζητάασυνείδητα,μετονπροκλη-τικότουτρόπο,νασπρώξειτουςγονείςτουναπάρουναυτοίτηνπρωτοβουλίανακόψουντουδεσμούςμαζίτου,δεσμοίπουτοναναστατώνουνκαιτονπροβλημα-τίζουνπολύ.Eίναισαννααποζητάταυτοχρόνωςνααποβληθείαπότογονικόπε-ριβάλλονγιανατιμωρηθείγιατασυναισθήματαπουτονδιατρέχουνσταπλαίσιαμιαςοιδιπόδειαςλογικής.

Έναςάλλος,αντίθετοςκίνδυνοςείναιοιγονείς,γιαδικούςτουςεσωτερικούς,συχνάασυνείδητουςλόγους,ναδιαβάσουνσεέναπρώτομόνοεπίπεδοτοσυχνόαί-τηματουεφήβουγια«ελευθερία»καιαυτονομίακαινατον«εγκαταλείψουν»στημοναξιάτουκαιστηνευθύνητου,μετοπρόσχημαότιτονθεωρούνπλέονμεγάλο

35

καιυπεύθυνοκαικατάσυνέπειασέβονταιτηγνώμητου.Έτσιπαραβλέπουνότιοέφηβοςχρειάζεταιπάντατουςγονείςτουγιαμιαμεγάληπερίοδοακόμηπαρότιμιαπλευράτουεαυτούτουδιεκδικείέναάλλοκαθεστώςαυτονομίας.

Mερικέςφορέςσυμβαίνει,όπωςήδηαναφέρθηκε,έπειτααπόμιαρήξημετηνοικογένεια,οέφηβοςναβρειέναντρόπούπαρξηςκαικάποιαιδανικάπουείναιτε-λείωςδιαφορετικάαπόαυτάπουενέπνεαντηνπατρικήοικογένεια.Ανόμωςηρήξημετηνοικογένειαείναιέντονασυγκρουσιακή,τιςπερισσότερεςφορέςτοαίσθημαενοχήςπουπροκύπτειδημιουργείμιαναίσθησηαναξιότηταςκαικατωτερότηταςπουσυνήθωςεμποδίζουντονεαρόάτομονααναπτυχθείκαιναπροοδεύσειστονδρόμοπουεπέλεξε.Αντίθετα,ανημικρήεπανάστασητουεφήβουτουεπιτρέψει,μέσωμιαςδιαλλακτικήςαντίδρασης τηςοικογενείας, νακερδίσεικάποιοβαθμόανεξαρτησίαςκαινακατευθύνειτασυναισθηματικάκαισεξουαλικάενδιαφέροντάτουέξωαπότονοικογενειακόκύκλο,χωρίςαυτόναοδηγήσεισερήξημετηνοικο-γένεια,τότεθακαταστείδυνατόστονέφηβο,προοδευτικά,ναμηχρειάζεταιπλέοννακινητοποιείεπιθετικάσυναισθήματαγιανααντιμετωπίσειτηνοιδιπόδειαπρο-σκόλλησήτου.Τότεθαμπορέσει,χωρίςνααισθάνεταικίνδυνο,ναεπιτρέψειστονεαυτότουναεκδηλώσεικαιναδεχθείφιλικάκαιεχθρικάσυναισθήματαανάμεσάσεαυτόνκαιτηνοικογένειάτου.Δηλαδήθαμπορέσειναβρειτοδρόμοτου,διατη-ρώνταςμιανίσηαπόστασηανάμεσαστηνεπανάστασηκαιτηνκαθυποταγή,καιοιδύοοδηγώνταςτονστηναλλοτρίωση.

Όσοναφοράαυτόπουονομάζουμε«καθυποταγή»,αυτήαφοράκαταστάσειςόπουοέφηβος,εξαιτίαςεσωτερικώνσυγκρούσεων,φόβωνκαιενοχών,αποφεύγειναδιεκδικήσειτηναυτονόμησήτου.Δεντολμάδηλαδήνααναγνωρίσειτιςνέεςτουανάγκεςκαιναδιεκδικήσειτηνικανοποίησήτους.Πρόκειταιγιαεφήβουςπουαρ-νούνταιναμεγαλώσουν,πουπροτιμούνναμείνουνπαιδιά.Τοαποτέλεσμαμπορείναείναιμιαμικρήκαθυστέρησηστηνεξέλιξήτους,ψυχικήκαιπνευματική,μπορείόμωςκαινασημάνειτηναρχήμιαςσοβαρήςψυχικήςδιαταραχής,μεολέθριεςσυ-νέπειεςγιατημετέπειταζωήτουεφήβου.

Κλινικό περιστατικό

ΟΝίκος,μοναχοπαίδι,είναι17ετώνότανοιγονείςτουτονωθούνναέρθειγιαθεραπεία.Έχειγονείςμεπροβλήματααπότηναρχήτηςσχέσηςτουςκαικάποιαστιγμήυπήρξεθέμαδιαζυγίου.

ΟΝίκοςπαρουσιάζειπαραβατικήσυμπεριφορά,κάνειχρήσηχασίς,έχειδυσκο-λίεςστοσχολείο,συχνάζειπεριθωριακάάτομακαιχούλιγκαν,φλερτάρειμεπολιτι-κάρεύματαμεβίαιηστρατηγική,έχειδυσκολίεςμετιςκοπέλες.Πρόσφατα,έκανεμιαναπόπειραένταξηςσεάλλουτύπουομάδεςεφήβωνοιοποίοιασχολούνταιμεπολεμικέςτέχνες,αναζητώνταςτη«δύναμηκαιτηνπειθαρχία».Υπάρχειθορυβώ-δηςαντίθεσηαπέναντιστονπατέρατου,καιοιδιποδειακήςφύσεωςπλησίασματης

36

μητέραςτου.Κατηγορείτονπατέραγιαασυνέπεια,αθέτησηυποσχέσεων,παραπλά-νηση.Ταυτόχρονα,υπάρχουνταυτισιακέςτάσειςαπέναντιστημητέρα.Συνεχώςτί-θενταιθέματαωραρίωνστιςεξόδουςτουκαιορίωνγενικότερα.

Ημητέρα,μεκαθηλώσειςαπέναντιστονδικότηςπατέρα,προσπαθείνα«σώ-σει»τονγιο.Στηνπορείαφάνηκεότιηίδιαέχειδομήπροσωπικότηταςμεψυχωτι-κάστοιχεία.Απαξιώνειτοσύζυγότης,σανναμηνήθελεποτέαυτόντονγάμο,σανναέχασεάλλεςκαλέςευκαιρίες.Είναισυχνάβυθισμένησεσκέψειςγιατηζωήτηςκαιτοπαρελθόντης.

Οπατέραςείναιανασφαλήςκαι,περιοδικά,αντιρροπιστικάαυταρχικός.Έχειμιαναίσθησημειονεξίας,ηοποίαστηρίζεταιαρκετάστηνεντύπωσηότιδεναντα-ποκρίνεταιστιςπροσδοκίεςτηςμητέρας.

ΘαλέγαμεότιοΝίκοςβρίσκεταιπαγιδευμένοςσεέναπλέγμαοικογενειακώνσχέσεωνπουτονακινητοποιούν,καιοιοποίεςσχετίζονταιμεανώριμεςαντιδράσειςτωνγονέωντουαπέναντίτου,οιοποίεςφαίνονταιναυποκινούνταιαπότιςδικέςτουςκαθηλώσεις.ΗώσητηςεφηβείαςδείχνειναοδηγείτοΝίκονααμφισβητήσειέντονακαιβίαιαταγονικάμορφοείδωλαστηναπεγνωσμένηπροσπάθειάτουπρο-χωρήσειστηνπορείαπουεπιτάσσειηηλικίατου.Όμωςέχειήδηκάνειπροβλημα-τικέςταυτίσειςκαιέχειυιοθετήσειπαθολογικούςμηχανισμούςάμυναςκαιτρόπουςύπαρξης(περάσματαστηνπράξη,παραβατικότητα,χρήσηουσιών).Βεβαίωςόλαακόμηείναιαρκετάρευστάκαιηεξέλιξήτουθαεξαρτηθείτόσοαπόταδικάτουψυχικάαποθέματαόσοκαιαπότηστάσητωνγονέων,τουγενικότερουπεριβάλλο-ντοςκαιτησυνέχισηήόχιτηςθεραπείας.

ΗβοήθειαπουμπορούμεναπαράσχουμεστοΝίκοείναιναπροτείνουμεατο-μικήθεραπεία,συμβουλευτικήγονέωναλλάκαιατομικήθεραπείατηςμητέρας.

6.ΟΕΦΗΒΟΣΚΑΙΤΟΚΟΙΝΩΝΙΚΟΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ

Ανλάβουμευπόψητηνψυχικήδιαμόρφωσητουεφήβουμεβάσητιςσχέσειςπουαναπτύσσεικαιμεβάσητοαρχικάοικογενειακόκαιστησυνέχειαευρύτεροκοινωνικόγίγνεσθαιμέσαστοοποίοζει,αλλάκαιτοαντίστροφο,τηνεπίδρασηδηλαδήτωνεφήβωνεπάνωστηνκοινωνικήκουλτούρα,είναιεμφανήςηθεμελιώ-δηςγιατονέφηβοαλληλεπίδρασημετοκοινωνικόπεριβάλλονπουτονπεριβάλλει.

Όσοναφοράτηνπρώτηκατεύθυνση,ηοποίαενδιαφέρεικαιτηνπαρούσαερ-γασία,αυτήνδηλαδήπουδιερευνάτοπώςοέφηβοςεπηρεάζεταιαπότονκοινωνικόπερίγυρο,πρέπειεισαγωγικάνααναφερθείότι,οντολογικά,ηεφηβείασυνιστάμιαηλικιακήφάσηπουχαρακτηρίζεταιαπότοότι,ακριβώς,οδηγείστηνένταξηστηνκοινωνικήζωήπουαρμόζειστονενήλικο.Αυτό,όπωςήδηέχειαναφερθεί,συνεπά-γεταιδιαδικασίεςταύτισης,μεπρόσωπατουπροσωπικούκαιτουκοινωνικούτουπεριβάλλοντος,όπωςεπίσηςκαιμεαρχέςκαιαξίεςπουδιέπουντονπολιτισμικότου

37

χώρο.Έτσιείναιαναπόφευκτοότιανάλογαμετηνιστορικήστιγμή,τονπολιτισμικόπερίγυροκαιτονκοινωνικόχώροπουζειοέφηβοςηεφηβείαναείναιδιαφορετική.

Καιεδώμπορείνατεθείτιερώτηματουανκαικατάπόσονησύγχρονηκοινω-νικήκρίσητωνδυτικώνκοινωνιώνμπορείνασχετίζεταιμετημεγάληέντασητηςεφηβικήςκρίσηςπουπαρατηρούμεσεμεγάληέκτασηστουςεφήβουςτουσήμερα.Προςαυτήτηνκατεύθυνση,ορισμένοισυγγραφείςπουασχολούνταιμετηνεφη-βεία,κάνουντονπαραλληλισμό:κρίσητηςεφηβείας–κρίσητηςκοινωνίας.Δέχο-νταιδηλαδήότιυπάρχειμιασχέσηανάμεσασταδύοαυτάφαινόμενα,ισχυριζόμε-νοιότιηκρίσητουεφήβουτουσήμερασχετίζεταιμετιςιστορικέςαλλαγές,μετιςνέεςκοινωνικέςσυνήθειεςκαιανατροπές,μεαλλαγέςστορόλοτωνγονέων,μετηνέκπτωσηκάποιωνκοινωνικώναξιών.

Υπάρχουνβέβαιααντιρρήσειςσεσχέσημεαυτό.ΟJ.deAjuriaguerraαντι-κρούειτοεπιχείρημαλέγονταςότιδενπαρατηρούμεπάνταμιαναναλογίαανάμε-σαστοντύποτηςκρίσηςπουδιατρέχειμιακοινωνίακαισεαυτόντηςκρίσηςτωνεφήβωντηςενλόγωκοινωνίας,όπωςκαιότιηκρίσητωνεφήβων,μέσαστηνίδιακοινωνία,μπορείναείναιπολύδιαφορετικήκάθεφορά12.

Παραμένειόμωςότιείναιφανερόότιοισύγχρονεςδυτικέςκοινωνίες,οιοποί-εςείναιόλοκαιπιοπολύπλοκες,ορίζονταςόλοκαιπερισσότεροαφηρημένατονρόλοτουκάθεμέλουςτους,φαίνεταιότιαποδεικνύονταιανίκανεςναπροτείνουνσταπαιδιάκαιστουςεφήβουςσυγκεκριμέναμοντέλαταύτισηςκαιηθικές,κοινω-νικές,παιδαγωγικέςκαικοινωνικέςαξίεςπουθαλάμβανανυπόψητουςτιςσυνε-χείςαλλαγέςαυτώντωνκοινωνιών.

Ανδεθεωρήσουμετοζήτημααπόψυχαναλυτικήάποψη,μπορούμεναυποστη-ρίξουμεότιηευρέωςδιαπιστούμενησεένακοινωνικόεπίπεδοέλλειψηιδανικών,στόχωνήοράματοςαντανακλάται,σεέναενδοψυχικόεπίπεδο,σεπεριορισμένηςέκτασηςμετουσιωτικέςμεταλλαγέςπουσυνδέονταιμεατελείςεσωτερικέςδιαφο-ροποιήσειςσυστημάτωνόπωςτοYπερεγώήτοΙδεώδεςτουEγώστιςφάσειςωρί-μανσηςτουψυχισμού,όπωςείναιαυτήτηςεφηβείας.

Hασαφήςδιάκρισητωνγονικώνφύλωνκαιρόλων,πουαποκτούνμιαιδιαίτε-ρηβαρύτηταστηφάσητουοιδιποδείου,φαίνεταιναεξελίσσεταιπαράλληλαμετηνασάφειατωνεσωτερικώνδιαφοροποιήσεωνστοάτομο.

Αυτόουσιαστικάοδηγείστηνακύρωσηήστηνποιοτικήπαραμόρφωσητηςκλασικήςενδοψυχικήςοιδιποδειακήςσύγκρουσηςπουπεριγράψαμε,καιηοποίαέχειμιακαθοριστικήδομικήαξίαγιατηνψυχικήισορροπίατουατόμου.Hδυσδι-άκριτησεσχέσημετοπαρελθόνοριοθέτησηρόλων,κανόνωνκαιγενεών,στηνοι-κογένειακαιτηνκοινωνία,ημεγάληαπελευθέρωσητηςεπιθετικήςκαισεξουαλι-κήςέκφρασης,μείωσαντηνέντασητηςφυσιολογικήςσύγκρουσηςανάμεσαστηνεπιθυμίακαιτηναπαγόρευσηκαιπιθανώςυποθήκευσανπαραδοσιακέςδημιουρ-γικέςδιεξόδους,τουτύπουτηςμετουσίωσης.Hαναζήτησητηςευχαρίστησηςκαι

38

τηςηδονής,τηςκοινωνικήςεπιτυχίαςκαιπροβολής,ωςμόνες«αξίες»πουαναγνω-ρίζονταιάμεσαήέμμεσασεένακοινωνικόεπίπεδο,σεσυνδυασμόμετηνουσια-στικήυπαρξιακήμοναχικότηταπουδιατρέχειτονάνθρωποστιςανοιχτές,σύγχρο-νεςκοινωνίες,στοπλαίσιομιαςπιθανήςαντίδρασηςαπέναντιστην«καταπίεση»τηςομαδικότητας,φαίνεταιότιμειώνουντηνπαραδοσιακήενδοψυχικήσύγκρου-σηδενελαττώνουνόμωςτηςενδοψυχικήένταση,ηοποίαείναιπροφανέςσημάδιαπουσίαςεσωτερικώνδιαφοροποιήσεωνκαιδημιουργικώνψυχικώνδιεξόδωντουτύπουτηςσυμβολοποίησης.

Δενείναιτυχαίοότιστηνπαρούσαφάσητηςκοινωνικήςεξέλιξης,στοπλαί-σιοτωνδεδομένωνσυνθηκώνμέσαστιςοποίεςζούμε,ηψυχαναλυτικήπροσέγγι-σηφαίνεταιναέχειπεράσει,κατάκύριολόγο,σεέναευρύφάσμαδιαταραχών,πουσχετίζονταιμεπαθολογικέςπροσωπικότητες,πουθεμελιώνονταιστηνπαιδικήκαιεφηβικήηλικία,στηβάσητωνοποίωναποτυπώνονταινέουτύπουοικογενειακέςκαιδιανθρώπινεςσχέσειςσυνδεόμενεςμενέακοινωνικάδεδομένα.

Κλινικό περιστατικό

ΟΝίκοςείναιέναςέφηβος16ετώνόταναναζητάψυχικήβοήθεια.Παρουσι-άζεικρίσειςπανικού,ιδεοψυχαναγκαστικάστοιχεία,στοέδαφοςμιαςχρόνιαςαγ-χώδουςκαικαταθλιπτικήςσυμπτωματολογίας,έχειέντονεςτάσειςνασωματοποιείταπροβλήματάτου.Οισχολικέςτουεπιδόσειςείναιπολύχαμηλές,τείνειπροςτηναπομόνωση.Φαίνεταιναστρέφεταισεπαραβατικέςδραστηριότητες.

Οιοικονομικήκατάστασητηςοικογένειάς τουείναιπολύδύσκολη,κάτι τοοποίοσυνδυάζεταικαιμεψυχοπαθολογίαστηνοικογένειακαιμεβίαιεςοικογενει-ακέςαντιπαραθέσεις.Έτσιοπατέραςφαίνεταιότιπίνει,είναισυχνάβίαιοςαπένα-ντιστησύζυγοκαιτονΝίκο,έχειιστορικόκατάθλιψης.ΗμητέρατουΝίκουπα-ρουσιάζειεπίσηςμιανκαταθλιπτικήψυχοπαθολογία.Ταοικονομικάπροβλήματατης,πουαπετέλεσανέναεμπόδιογιαναφροντίσειτηνυγείατηςφάνηκανναεπι-βαρύνουντηνοικογενειακήκατάσταση.

Ηέντασηκαιηβιαιότηταπουεπικρατούσανστοσπίτικαθιστούσαντηνοικο-γενειακήατμόσφαιρατραυματικήγιατοΝίκοκατάτηδιάρκειατηςπαιδικήςκαιεφηβικήςηλικίας.

ΜπορούμεναπούμεότιοσύνολοόλωναυτώντωναντιξοοτήτωνοδήγησαντονΝίκοσεμιαεφηβείαπουδενμπορούσεναδιαχειριστεί.Αναζητώνταςκάποιαεπιβεβαίωσητουεαυτούτουφλέρταρεμετηνπαραβατικότητα,αναζητώνταςπρό-τυπακαιεπιβεβαίωσησεπεριθωριακούςχώρους.

Ήτανσανναξανακάναμεμαζίτου,μεσυνοπτικέςδιαδικασίεςτονδρόμοτηςπαιδικήςκαιτηςεφηβικήςτουηλικίας,προσπαθώνταςναεπανορθώσουμεταπρο-βληματικάσημεία.

39

Μετηνευκαιρίααυτούτουπεριστατικού,μπορούμεναπούμεότιοεφηβικόςψυχικόςεκτροχιασμόςενδέχεταινασυνδέεταιμεστοιχείακοινωνικήςκαιοικογε-νειακήςκρίσης,μετηνπρώιμη,τραυματικήανάδυσητουσεξουαλικούκαιτουεπι-θετικούστοιχείουστονοικογενειακόκαιστονκοινωνικόπερίγυρο,μεπαράγοντεςδηλαδήπουστρεβλώνουντηνοικοδόμησητουψυχισμούκατάτηδιάρκειατηςπαι-δικήςκαιψυχικήςηλικίας.Αυτήηκρίσητηςεφηβείας,μετησειράτηςτροφοδοτείτηνκρίσητηςοικογενειακήςκαικοινωνικήςδομής,σταπλαίσιοενόςφαύλουκύ-κλουπουείναιδύσκολοναδιακοπεί.

BIBΛIOΓPAΦIA

1. Huerre,P.L’histoiredel’adolescence:rôlesetfonctionsd’unartifice.Journalfrançaisdepsychiatrie2001,3:6-8.

2. Freud,S.ThreeEssaysontheTheoryofSexuality.In:StracheyJ(ed)ACaseofHys-teria,ThreeEssaysonSexualityandOtherWorks.StandardEditionoftheCompleteWorksofSigmundFreud,VolVII(1901-1905).HogarthPress,London,1953:123-246.

3.NegriffS,BlanksonAN,TricketPK.Pubertaltimingandtempo:associationswithchild-hoodmaltreatment.JResAdolesc2015,25:201-213.

4. BlosP.Onadolescence.Collier-MacMillan,London,1962.5. ΜανωλόπουλοςΣ.ΔρόμοιτηςΕφηβείας.Νήσος,Αθήνα,2015.6.MarcelliD,BraconnierA.Psychopathologiedel’adolescent.Masson,Paris,1984.7. FreudA.Adolescence.PsychoanalStudyChild1958,13:255-278.8. Ζερβής,Χρ.Ηεφηβείαωςέμφυληεπαναθεμελίωσητουυποκειμένουκαιοικίνδυνοιτουψυχικούκενού.Οιδίπους2016,15.

9. LauferM,LauferME.Adolescenceanddevelopmentalbreakdown.YaleUnivPress,NewHavenandLondon,1984.

10. Zηλίκης,N.Ψυχώσειςκαιψυχωτικές διεργασίεςστηνΕφηβεία.Eφηβεία,BασικήΠαιδοψυχιατρική,Τόμος2,Τεύχος2.EκδόσειςKαστανιώτη,Αθήνα,2003.

11. Winnicott,D.W.PlayingandReality.TavistockPublications,London,1971:1-156.12. AjurriaguerraJ.Manueldepsychiatriedel’enfant.Masson,Paris,1970.

40

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

Επισημάνετεωςσωστή(-ές)μίαήπερισσότερεςαπαντήσεις

1.Ηαναμόρφωσητηςεφηβείαςαφορά: Α.Τοσώμα Β.Τηνταυτότητα Γ.Τονδείκτηνοημοσύνης

2.Ηπορείατηςεφηβείαςκαθορίζεται: Α.Απότηνκληρονομικότηταμόνο Β.Απότηνπορείατηςπαιδικήςηλικίαςμόνο Γ.Απόοικογενειακούςκαικοινωνικούςπαράγοντεςμόνο Δ.Απόόλαταανωτέρωμαζί

3.Ηεφηβείαχαρακτηρίζεταιαπότοότι: Α.Αναδιοργανώνεταιοναρκισσισμόςτουατόμου Β.Κινητοποιείταιπάλιτοοιδιπόδειο Γ.Αυξάνεταιηεμπιστοσύνηστονεαυτό

4.Οέφηβοςαντιδράαπέναντιστηνεφηβείατου: Α.Πάνταμεθετικότρόποαφούπρόκειταιγιαμιακαλήεξέλιξη Β.Πάνταμεαρνητικότρόπογιατίείναιμιανέακατάστασηπουτηφοβάται Γ.Συχνάμεανάμικτασυναισθήματα

5.Ανηεφηβείαπαρουσιάσειδυσκολίεςαυτόμπορείναοφείλεται: Α.Στιςπροηγούμενεςκαθηλώσειςτουεφήβου Β.Στιςάσχημεςαντιδράσειςτωνγονέων Γ.Στοάσχημοκοινωνικόπεριβάλλον

41

3.Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβου ΕλένηΛαζαράτου

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Σκοπόςτηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςείναινααναγνωρισθείτοείδοςκαιησο-βαρότητατουπροβλήματοςδηλαδήπόσοεπηρεάζειτηνζωήτουεφήβουκαιτηςοικογένειας.

• Επίσηςθαπρέπειναταυτοποιηθούνπιθανοίαιτιολογικοίμηχανισμοίπουανα-φέρονταισεκοινωνικά,οικογενειακά,ατομικάκαιοργανικάαίτια.

• Στοτέλοςθασχεδιασθείμετονέφηβοκαιτηνοικογένειατουοκατάλληλοςτρόποςαντιμετώπισηςκαιθεραπείας.Σ’αυτότοπρώτοστάδιομπορείεπίσηςναεκτιμηθείηπρόγνωσηκαιναπροταθούνπροληπτικέςπαρεμβάσεις.

• Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβουενέχειδυσκολίεςπουείναιεγγενείςτουτρόπουψυχικήςλειτουργίαςαυτήςτηςηλικίας.Υπάρχειμιασχετικήευκολίαστηναναγνώρισηδιαταραχώντηςσυμπεριφοράςκαιτωνπράξεων.Ηαναζή-τησηόμωςτωνδιαταραχώντωνψυχικώνλειτουργιώναποδεικνύεταιιδιαίτε-ραδύσκολη.

• Οεξεταστήςκινδυνεύειναεντοπίσειτηπροσοχήτουστησυμπεριφοράκαιτοπέρασμαστηπράξηπουκρύβειτασυναισθήματα,τοάγχος,τιςενδοψυχικέςσυγκρούσεις,τιςνοητικέςαναπαραστάσειςκαιγενικότερατηνεσωτερικήζωή.

• Πέρααπότηνεύκολααναγνωρίσιμησυμπτωματολογίαπρέπεινααναζητήσου-μετιςσυναισθηματικέςκαινοητικέςσυνιστώσεςπουτηνσυνοδεύουν.

1.ΔΙΑΓΝΩΣΗ:ΜΙΑΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑΣΕΕΞΕΛΙΞΗ

Οτρόποςτηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςστηνεφηβείαπαρουσιάζειιδιαιτερότη-τεςκαιδιαφορέςαπόεκείνοτηςψυχιατρικήςενηλίκωνκαιτηςπαιδοψυχιατρικής.

Οέφηβοςδενέχειανάγκηταδιαγνωστικάεργαλείαπουχρησιμοποιούνταισταπαιδιά(παιχνίδι,ζωγραφική,πλαστελίνη).Διαθέτειτηλεκτικήικανότητατουενή-λικαγιαναπεριγράψειταπροβλήματατουκαιτονλόγοαναζήτησηςβοήθειας.Ηδιάγνωσηπραγματοποιείταιόπωςστηνψυχιατρικήενηλίκων,απαιτείόμωςμεγα-

ΑναπληρώτριαΚαθηγήτριαΠαιδοψυχιατρικής,ΙατρικήΣχολή,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανε-πιστήμιοΑθηνών

42

λύτερηχρονικήδιάρκειακαιεντονότερηεμπλοκήτουεξεταστή.Ηλειτουργίατηςσυνέντευξηςείναιδιπλή.Μέσααπότηνσυνέντευξηκαθίστα-

ταιδυνατήηδιαγνωστικήεκτίμησησεδιάφορουςτομείςτηςκλινικήςψυχιατρικήςτουεφήβου-σημειολογικό,νοσογραφικό,ψυχοπαθολογικό,ψυχοδυναμικό,ατομι-κό,διαπροσωπικό,οικογενειακό.Ταυτόχροναέχεικαιμιαλειτουργίαθεραπευτική.Εάνπεριοριστούμεστησυγκέντρωσηπληροφοριώνχωρίςναδιατυπώσουμεορι-σμένεςθεραπευτικέςπροτάσειςκινδυνεύειναθεωρηθείγιατονέφηβοκαιτηνοι-κογένειατουμιαανώφεληήακόμηκαιεπιζήμιαεμπειρία1.

Ηαλληλεπίδρασηπουξετυλίγεταικατάτηνδιάρκειατηςσυνέντευξηςαποτε-λείτοεργαλείοαυτήςτηςδιπλήςκατεύθυνσης.Ηιδιαιτερότητατηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςστηνεφηβικήψυχιατρικήείναιότιαπότηναρχήτηςσυνάντησηςυπάρ-χειμιαεπένδυσημαζικήκαιάμεση.Οέφηβοςαπονέμειμίαθέσηστονεξεταστή,τονκρίνει,τουζητάειαπαντήσειςκαισυχνάτονπροκαλεί.

Αυτήησυνάντησηαποτελείμιακαινούργιαεμπειρίαγιατονέφηβο.Τουδί-νειτηνευκαιρίαναμιλήσειγιατονεσωτερικότουκόσμο,τασυναισθήματατου,τιςσυγκινήσειςτου,τιςσκέψειςτου,ταόνειραήτιςονειροπολήσειςτου,χωρίςνακρίνεταισύμφωναμεταηθικάκοινωνικάκριτήριαήναμπαίνεισεσχέσηεξουσίαςπατέρα-παιδιού.Οεξεταστήςαποτελείσυχνάτονπρώτοενήλικαπουμιλάειμαζίτουχωρίςναείναιμέλοςτηςοικογένειάςτουούτεέναπρόσωποεξουσίας(δάσκα-λος,εκπαιδευτής).

Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβουαπαιτείαρκετόχρόνοκαιδενολοκλη-ρώνεταισεμίακαιμοναδικήσυνάντηση.Εκτόςαπότηνπεριγραφήτηςσυμπτωμα-τολογίαςθαπρέπεινασυλλεχθούνπληροφορίεςπουθαεπιτρέψουντηνπρόγνωσηκαιτηνεκτίμησητηςανταπόκρισηςστηνπροτεινόμενηθεραπεία2.

Οεξεταστήςπροτείνειένακαθορισμένοπλαίσιοσυναντήσεωνστοτέλοςτωνοποίωνθαέχειολοκληρωθείηδιάγνωση.Αυτόκαθησυχάζειτονέφηβοκαιτουςγονείςτουγιατοτιθαγίνεικαιδίνειστονεξεταστήτονχρόνοκαιτηναπαραίτητηαπόστασηγιαναπάρεικάποιεςαποφάσεις.3-4συναντήσειςμετονέφηβοκαι1-2συναντήσειςμετουςγονείςσερυθμόανά10-15ημέρεςαποτελούνέναμέσομο-ντέλο.Ηεκτίμησηάραγιαναολοκληρωθείχρειάζεταιμίαπερίοδο2-3μηνών.Στοτέλοςμετηνανακοίνωσητηςδιάγνωσηςδιατυπώνονταιοιθεραπευτικέςπροτάσεις.Όπωςπάνταυπάρχουνεξαιρέσειςπουεπιβάλουννασυντομεύσειαυτήηφάσητηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςκαιναπροταθείγρήγοραμίασυμπτωματικήθεραπείακαιπιθανόνμίανοσηλείαήαντίθεταηφάσηναεπιμηκυνθεί.

Σπάνιεςείναιοιπεριπτώσειςπουοέφηβοςζητάειμόνοςτουβοήθεια.Συνήθωςέρχεταιυπακούονταςτουςγονείςτουκαιαναγνωρίζονταςοιεκείνοιπλέονδενμπο-ρούννατονβοηθήσουν.Ηπρώτησυνάντησηεκτόςαπότηπεριέργειαεπενδύεταιμευπερβολικέςπροσμονέςκαιελπίδεςότιπιθανόνθαείναιαρκετήγιαναεπιλυθείτοπρόβλημα.Ηπροοπτικήτηςσυνέχειαςβρίσκειαπροετοίμαστοτονέφηβοκαιαν

43

αυτήησυνέχειαπροτείνεταιμεόρουςασαφείςοέφηβοςπιθανόνδενθαξανάρθει.Οκαλύτεροςτρόποςείναιαφούτουεξηγήσουμε,νατουπροτείνουμετοσυμβόλαιογιατηναρχικήπερίοδοτηςδιάγνωσης.

Στηνπαιδοψυχιατρικήηδιαγνωστικήεκτίμησηξεκινάειμετηνσυνέντευξητωνγονέωνμεήχωρίςτηπαρουσίατουπαιδιού.Ότανόμωςπρόκειταιγιαέφηβοεί-ναιπροτιμότεροηπρώτησυνάντησηνατουαφιερωθεί.Ανείναιπάνωαπό15ετώνμπορούμενατονδεχθούμεμόνοτουκαιμετάνατονρωτήσουμεανδέχεταινασυ-ναντήσουμετουςγονείςτου.Ηδιαβεβαίωσηότικαμίαπληροφορίααπότοπεριε-χόμενοτωνσυναντήσεωνμαζίτουδενθαμεταφερθείστουςγονείςτουαρκείσυ-νήθωςγιανασυμφωνήσειοέφηβος.

Μεέναμικρότεροέφηβο12-15ετώνμπορούμενασυναντήσουμεσύντοματαπρόσωπαπουτονσυνοδεύουνκαιμετάανάλογαμετηνδυναμικήτηςσυνάντησηςναεμβαθύνουμεσταοικογενειακάπροβλήματαήνασυνεχίσουμενατονβλέπου-μεμόνοτου.

Σεορισμένεςπεριπτώσειςοιγονείςεπιθυμούνναμαςπληροφορήσουνγιαότιεκείνοιθεωρούνσημαντικόκαιζητούνναμαςδουνπριντησυνάντησημετονέφη-βο.Αυτόκάνειτημετέπειτασυνάντησηπιοδύσκοληδιότιοέφηβοςτοποθετείτονεξεταστήσεμίαγονεϊκήθέση,τονθεωρείσύμμαχοτωνγονιώντουκαιυιοθετείμιααμυντικήστάσηπουδυσκολεύειτηδιαγνωστικήεκτίμηση.

2.ΗΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗΜΕΤΟΝΕΦΗΒΟ

Ανκαιηπροσωπικότητακαιηθεωρητικήκατάρτισητουεξεταστήκαθορίζουνσεμεγάλοβαθμότηνδιεξαγωγήτηςσυνέντευξηςορισμένασημείαθαπρέπειναπροσεχθούνιδιαίτεραότανοεξεταζόμενοςείναιέφηβος3.

Οισυνεντεύξειςεξελίσσονταισανμιασυνομιλίακατάτηδιάρκειατηςοποίαςοεξεταστήςδείχνεικαθαράτοενδιαφέροντουγιατονενδοψυχικόκόσμοτουεφή-βου.Ορυθμόςαυτήςτηςσυνομιλίαςδίνεταιαπότιςερωτήσειςτουεξεταστήδιατυ-πωμένεςκατάγενικότρόπο,έτσιώστεναμηνπροκαλέσουνμιααπάντησηναι/όχι.Είναισυχνάχρήσιμοναεπαναλαμβάνουμεταλόγιατουεφήβουπροσπαθώνταςνατονκάνουμεναταπροσδιορίσει.Είναιενδιαφέρονναφέρουμετονέφηβοαντιμέ-τωποστιςαντιθέσειςτουλόγουτου,μετηνπροϋπόθεσηναμηνφανείότιτονκα-τηγορούμεγιααυτήτηναντίθεση.Ότανοεξεταστήςθέτειμιαερώτησηκαλόείναιναεξηγείγιατίκάνειαυτήτηνερώτηση,τιψάχνει.Όσοπιοδιαταραγμένοςείναιοέφηβοςτόσοαυτήηεπεξήγησημπορείναχρησιμεύειέτσιώστεναμηναποκρύψειτιςιδέεςήτασυναισθήματατου.Γιανααποδώσουμετονόημαμιαςσυμπεριφοράςμπορείναείναιχρήσιμοναανακοινωθούνδιάφορεςεξηγήσειςκαιναερωτηθείοέφηβοςποιατουφαίνεταιότιταιριάζεικαλύτεραπ.χ.ότανκλείνεστεστοδωμάτιοσαςείναιγιατίμαλώσατεμετουςγονείςσας,γιατίνοιώθετεάγχοςότανείστεέξω,

44

γιατίδενσαςενδιαφέρουνπλέονταπράγματαπουκάνατεπριν…Μεαυτότοντρό-πομεταφέρεταιηπροσοχήαπότηνσυμπεριφοράστιςσκέψειςήτασυναισθήματαπουτηνσυνοδεύουν.Ακόμηκαιότανοέφηβοςδεναπαντάστιςπροτάσειςτουεξε-ταστήαυτέςμπορείνααποτελέσουνθέματασκέψηςσταοποίαθαμπορείναεπα-νέλθειστιςεπόμενεςσυναντήσεις.

Ορυθμόςπρέπειναταιριάζειστονκάθεέφηβοκαινααποφεύγονταιοιπολύμεγάλεςσιωπέςήοβομβαρδισμόςμεερωτήσεις.Ησιωπήμπορείναπροκαλέσειαπόγνωση.Οέφηβοςυιοθετείτηνίδιαστάσημετονεξεταστήκαικλείνεταιστονεαυτότου.Έχειτηναίσθησηότιοεξεταστήςαδιαφορείήτονκοροϊδεύεικαιβιώνειένααίσθημαεγκατάλειψης.Τοακριβώςαντίθετο,πολλέςερωτήσειςπουτίθενταιπολύγρήγορα,μπορείναπροκαλέσουνστονέφηβοέναβίωμαδιείσδυσηςκαιγιανααμυνθείβυθίζεταιστηνσιωπή,κρύβειτιςσκέψειςτουήαποσύρεταιστονεαυτότου.

Πολλέςφορέςοέφηβοςλέειπράγματαμηρεαλιστικά,προκλητικάπροσπαθώ-νταςναοδηγήσειτονεξεταστήνααντιδράσειόπωςκαιοιγονείςτου.Όταναπουσι-άζειαυτήηαντίδρασημπορείνατοθεωρήσειαποδοχή,πουθασταθεροποιήσειήθαενισχύσειτιςπαθολογικέςτουσυμπεριφορές.Οεξεταστήςοφείλειναδιαφορο-ποιηθείκάνονταςμίαπαρατήρησητουείδους“Δενσυμμερίζομαιτιςσκέψειςσαςαλλάμπορούμεναπροσπαθήσουμενακαταλάβουμεγιατίσκέπτεστεέτσι”.Ηυιο-θέτησημιαςτέτοιαςστάσηςείναισημαντικήστοπεδίοτωνσχέσεωνμετουςγονείς,σεχρήσηναρκωτικών,παραπτωματικώνπράξεων,διαταραχώνσεξουαλικότητας.

Ησύγκρουσημετουςγονείςμπορείναπροκαλέσειαντιθετικέςσυμπεριφορέςπουθαέχουνεπίπτωσηστομέλλονπ.χ.διακοπήτηςσχολικήςφοίτησηςσαναπά-ντησητηςγονεϊκήςυπερεπένδυσηςσεαυτότοντομέα.Στιςαρχικέςσυνεντεύξειςοέφηβοςεκλογικεύειτέτοιουείδουςεπιλογέςκαιτιςπροβάλλεισανοριστικήκαιαμετάκλητηαπόφασητου.Οεξεταστήςθαπρέπεινατιςδεχθείχωρίςνατιςδιαψεύ-δειπεριμένονταςνακαλλιεργηθείηικανότητατουεφήβουέτσιώστεναμπορείναπροσδιορίσειμόνοςτουτααίτιατηςσυμπεριφοράςτου.

Hσεξουαλικήσυμπεριφοράτουεφήβουείναιεπίσηςέναθέμαπούπρέπειναθιγείμεπροσοχήκαιλεπτότητα.Σεκατ’ευθείανερωτήσειςσ΄αυτότοτομέαοέφη-βοςαπαντάμεγενικότητεςήάρνηση.Ανόμωςοεξεταστήςδεναναφερθείκαθόλουσ΄αυτάτασημείαοέφηβοςδενθατολμήσεινατααναφέρειακόμηκαιαναποτε-λούντοκεντρικόπυρήνατωνδυσκολιώντου.

Σεκάθεπερίπτωσηηδιαγνωστικήεκτίμησηκινητοποιείέναφόβοπουείναικαλάκρυμμένος.Ηέντασημετηνοποίαβιώνονταιτασυναισθήματαστηνεφηβείαοδηγείτονέφηβοστονφόβοότιδενείναιφυσιολογικός,ότιείναιτρελός.Ησυνά-ντησημετονψυχίατρομπορείναεπαληθεύσειαυτότοφόβοήνααυξήσειτηναμ-φιβολίακαιτηνοδύνηπουαυτήσυνεπάγεται.

45

3.ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΑΤΗΣΕΚΤΙΜΗΣΗΣ

Σεμίακλασικήνοσολογικήπροσέγγισηπρέπεινααναγνωριστούντασυμπτώ-ματακαιοιπιθανοίσυνδυασμοίτουςδηλαδήτασύνδρομα.Επίσης,ναανιχνευ-τούνστοπαρελθόνίδιαήδιαφορετικάσυμπτώματαπουσυνδέονταιμεταπαρόντα4.

Ηψυχοδυναμικήπροσέγγισημελετάειτηνοικονομικήαξίατωνσυμπτωμά-τωντιςσυγκρούσειςαπότιςοποίεςδημιουργήθηκανκαιτοπωςενσωματώνονταιστηνψυχικήζωή.Απαιτείμιαειδικήθεωρητικήκατάρτισηηοποίαείναιδιαφορε-τικήανάλογαμετιςσχολές.

Ηολοκληρωμένηδιαγνωστικήεκτίμησηπεριλαμβάνεικαιτηνμελέτηεξωτε-ρικώνπαραγόντων,σχέσεων,γεγονότωνζωής,κοινωνικώνσυνθηκών.Ηθεωρη-τικήκατάρτισητουεξεταστήπαίζεικαιεδώρόλογιατοποιοιπαράγοντεςθαλη-φθούνυπόψη.

Ηδιαγνωστικήεκτίμησητηςοικογένειαςαποτελείαπαραίτητοσυμπλήρωματηςδιαγνωστικήςεκτίμησηςτουεφήβου.Όπωςκάθεεκτίμησηομάδαςείναιταυ-τόχροναπεριγραφικήαλλάκαιδυναμικήεπικεντρωμένηστιςαλληλεπιδράσεις.Τοατομικό(ανάπτυξη,σωματικήυγεία)καιοικογενειακόιστορικό(κληρονομικότηταψυχικώνασθενειών)λαμβάνεταικυρίωςαπότηνσυνέντευξημετουςγονείς.

Ηεκτίμησητουίδιουτουεφήβουξεκινάειαπότηνεμφάνισητου.Οτρόποςένδυσης, τοκούρεμα,ηπαραμέλησητηςατομικήςκαθαριότηταςχρησιμοποιού-νταιαπότονέφηβογιαναδείξουντησύγκρουσημετοπεριβάλλον.Επιλέγονταςταεξωτερικάχαρακτηριστικάτηςεμφάνισηςτουοέφηβοςαναζητάτηδιαφορο-ποίησηαπότηγενιάτωνγονιώντουκαιταυτόχρονατηκαθησυχαστικήομοιότηταμετουςσυνομηλίκουςτου.

Πολλέςφορέςηεμφάνισητουεφήβουείναιενδεικτικήτηςψυχοπαθολογίαςτου.Οιανορεξικέςπ.χ.έφηβεςπαρουσιάζονταιαπισχνασμένες,ντυμένεςμεπαντε-λόνιαήμεφόρμεςγυμναστικής.Οιπαραπτωματικοίέφηβοιεπιδεικνύουναπροκά-λυπτατατατουάζήδιάφορασημάδιαπουέχουνπροκληθείαπόέτερο-ήαυτοεπι-θετικέςπράξεις.

Ηεξωλεκτικήεπίσηςεπικοινωνίατουεφήβουείναισημαντικόναεκτιμηθεί.Οτρόποςπουπερπατάει,στέκεται,κάθεται,οιθέσειςκαιοικινήσειςτουσώματος,οτρόποςπουκοιτάζει,ηέκφρασηκαιοιχειρονομίεςπουσυνοδεύουντονλόγομπο-ρείναδείχνουναναστολήλόγωάγχους,απόσυρση,υπακοήήαντίθεταπαρορμητι-κότητακαιεπιθετικότητα.

Σταθέματατωνδιαγνωστικώνσυνεντεύξεωνπεριλαμβάνεταιηεκτίμησητηςάποψηςπουέχειοίδιοςοέφηβοςγιατοπρόβληματου.Ανείναιμόνοδικότουήκαθορίζεταιαπότηνσυμμετοχήτωνγονιώντου.Ανθεωρείότικάποιοςάλλοςείναιυπεύθυνοςγι’αυτόκαιτιχρειάζεταιναγίνειπροκειμένουναβρεθείλύση.Εκτιμά-ταιεπίσηςκατάπόσοοέφηβοςέχειεπίγνωσητουνοσηρούτηςδιαταραχήςκαιανα-

46

γνωρίζειότιοιψυχοκοινωνικέςτουδυσκολίεςσυνδέονταιμ΄αυτή.Ζητάμετηνάποψητουγιατιςενδοοικογενειακέςσχέσειςπουπεριλαμβάνειτις

σχέσειςμετουςγονείςκαιταυπόλοιπαμέλητηςοικογένειας.Πρέπειναληφθούνυπόψηηέντασητηςσύγκρουσηςκαιηανάγκηαντίθεσηςπουοδηγείστηνδιαφο-ροποίησηαπότουςγονείς.Πρέπειεπίσηςναμελετηθείηικανότητατουεφήβουνααναγνωρίζειτηνοικογενειακήκαικοινωνικήτουταυτότητα.Ηποιότητατωνσχέ-σεωνμετηνευρύτερηοικογένεια,τακοινάενδιαφέροντακαιοικοινέςδραστηρι-ότητεςμαρτυρούντηνδυνατότητατουναεγγραφείστονοικογενειακόαστερισμό.Μερικοίέφηβοιενώείναισεέντονησύγκρουσημετουςγονείςέχουνικανοποιητι-κήσχέσημετουςπαππούδεςήκαιμετουςάλλουςενήλικεςμετουςοποίουςμπο-ρείναεγκαταστήσουνσχέσειςεκτίμησης,φιλίαςκαιεμπιστοσύνης.Οέφηβοςβρί-σκεισεέναάλλοενήλικαέναπροσωρινόπρότυποταυτοποίησηςκαιδιατηρείτουςδεσμούςμετηνοικογένεια.

Τοενδιαφέροντουεφήβουγιατησχολικήφοίτηση,ταεπαγγελματικάτουσχέ-διαήτουλάχιστονκάποιεςιδέεςγιατηνεπαγγελματικήτουαποκατάσταση,μαρτυ-ρούντηνικανότητατουναφανταστείτομέλλον.Μιασημαντικήεπένδυσηστοσχο-λείο,ενώοέφηβοςδενέχεικανέναεπαγγελματικόενδιαφέρονείναιμιαεπένδυσηπουκινδυνεύεινασταματήσειξαφνικάπχ.είναιγνωστήσχολικήεπιτυχίατωνανο-ρεξικώνκοριτσιώνχωρίςουσιαστικήσυναισθηματικήσυμμετοχήκαιικανοποίηση.

Οισχέσειςμεσυνομηλίκους,ηένταξησεπαρέεςήομάδεςκαιηθέσηπούκα-τέχειοέφηβοςσ’αυτέςδείχνειτηνικανότητατουναλειτουργείμεάλλακοινωνι-κάκριτήριακαιπρότυπασυμπεριφοράςδιαφορετικάαπ’αυτάπουπροτείνειηοι-κογένειατου.Πρέπειναεκτιμήσουμετηναξίααυτώντωνσχέσεων,τηνικανότητατουεφήβουναμένειμόνοςτουαλλάκαιτηνευκολίαμετηνοποίαεντάσσεταιστηνομάδα.Μαςενδιαφέρειεπίσηςοβαθμόςσυμφωνίαςτωνσχέσεωνμετουςσυνο-μηλίκουςκαιτηνοικογένειαήαντίθεταηεπιλογήφίλωνπουλόγωτωνκοινωνικο-πολιτιστικώντουςχαρακτηριστικώνοιγονείςδενμπορούνπαράνααπορρίψουν.

Αντικείμενοεκτίμησηςαποτελείηεικόνασώματοςκαιησεξουαλικότητατουεφήβου.Τέλοςμαςενδιαφέρειηαυτοεκτίμησηκαιηεικόναεαυτού.

Συζητώνταςταπαραπάνωθέματαμετονέφηβομπορούμενακαταγράψουμετηψυχιατρικήσημειολογίασεδιάφοραεπίπεδα5,6:

Συναίσθημα:Οιδιαταραχέςτουσυναισθήματοςαναγνωρίζονταισαναπελπι-σία,λύπη,απόγνωση,διέγερση,ευφορία,υπομανία,μανία,ντροπή,αμηχανία.Ανυπάρχεικαταθλιπτικόσυναίσθημαθαπρέπεινακαταγραφείηδιακύμανσητουκαιηεναλλαγήτουμεκαταστάσειςδυσφορίαςήδιέγερσηςκαιησυνύπαρξησωματικώνσυμπτωμάτωνόπωςαϋπνία,ανορεξία.Επίσηςαναζητείταιηέκφρασηαυτοκτονι-κώνήάλλωναυτοκαταστροφικώνιδεώνήσχεδίων.Αντοεπικρατούνσυναίσθημαείναιτοάγχοςεκτιμώνταισυμπτώματαπουδείχνουντηνυπερδραστηριότητατουαυτόνομουνευρικούσυστήματοςόπωςιδρώτας,ταχυπαλμία,τρόμος,ζαλάδεςκλπ.

47

Σκέψη:Οιδιαταραχέςτηςσκέψηςδιακρίνονταισεδιαταραχέςτηςδομήςκαιτηςποιότηταςτηςσκέψηςκαισεδιαταραχέςτουπεριεχομένου.Οιδιαταραχέςτηςδομήςκαι τηςποιότητας τηςσκέψηςπεριλαμβάνουν τηβραδύτητα, την εύκοληκόπωση,τηνεπιτάχυνση,τηνιδεοφυγή,τηχάλασησυνειρμού,τηπαρεμβολήκαιυποκλοπήσκέψεων,τονσχολιασμόσκέψεων,τηνηχώκαιτηνεκπομπήσκέψεων.Παρανοήσεις,λανθασμένεςεκτιμήσεις,παρερμηνείες,παραληρητικέςιδέες(παρα-κολούθησης,διώξεως,μεγαλείου),ψυχαναγκαστικήσκέψηαποτελούντιςδιαταρα-χέςτουπεριεχομένουτηςσκέψης.

Λόγος:Οιδιαταραχέςτωνψυχικώνλειτουργιώνεκφράζονταιμετολόγο.Είναιενδιαφέρονόμωςναεκτιμηθούνορισμέναχαρακτηριστικάτηςεκφοράςτουλόγουόπωςκαθαρότητα,λεξιλόγιο,σύνταξη,περίεργηπροφορά,στερεότυπηεπανάληψητωνλέξεωνεξεζητημένηχρησιμοποίησηιδιαζόντωνεκφράσεων.

Γνωσιακέςλειτουργίες:Ηεκτίμησητωνγνωσιακώνλειτουργιώνπεριλαμβά-νειτηςεκτίμησητουπροσανατολισμού,τηςμνήμης,τουεύρουςκαιτηςσυγκέντρω-σηςτηςπροσοχής,τηςκρίσηςκαιγενικώνγνώσεωνκαιπληροφοριών.Εκτιμάταιεπίσηςηδυνατότηταανάγνωσηςκαιγραφής,ηαπόδοσηνοήματοςενόςγραπτούκειμένουκαιηικανότητανοητικήςεπεξεργασίας.

Αντίληψη:Διαταραχέςτηςαντίληψηςαποτελούνοιπαραισθήσεις,οιψευδαι-σθήσεις(ακουστικές,οπτικές,οσφρητικές,γευστικέςκαικοιναισθητικές),ηαπο-προσωποίηση(δυσάρεστοαίσθημαότιτοσώμαήτοεγώτουασθενούςέχειαλλά-ξει)καιηαποπραγματοποίηση(περίεργοαίσθημαότιτοπεριβάλλονέχειαλλάξει).

Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβουσυμπληρώνεταιμετηνσωματική,νευρο-λογικήεξέτασηκαιμεψυχολογικάτεστ.

4.ΕΙΔΙΚΗΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑΤΗΣΕΦΗΒΕΙΑΣ

Ησυμπτωματολογίατηςεφηβείαςμπορείναπαρατηρηθείκαισεοιανδήποτεάλληπερίοδοτηςζωήςτουατόμου.

Ησημειολογίαόμωςτωνψυχικώνδιαταραχώναποκτάνόημακαιαξίαανεντα-χθείστηνδυναμικήτωναλλαγώνπουεπιφέρειηεφηβεία.Κοινάσυμπτώματαόπωςάγχος,κατάθλιψη,διέγερση,παρορμητικότητααποκοτούνειδικήσημασίαότανσυν-δεθούνμετιςψυχικέςδιεργασίεςτηςεφηβείας.Άλλαειδικότερασυμπτώματαόπωςδυσμορφοφοβίες,διαταραχήτηςσεξουαλικήςσυμπεριφοράς,διαταραχήδιατροφήςαποδίδονταιστιςδυσκολίεςτουπεράσματοςαπότηνπαιδικήστηνενήλικηζωή.

Οιδιαταραχέςτηςεφηβείαςμπορείεπίσηςναταξινομηθούνσεδύοβασικούςάξονες,τηνπαθολογίατηςπράξηςκαιπαθολογίατηςσωματικήςέκφρασης.

Ηπαθολογίατηςπράξηςαναφέρεταικυρίωςσταactingout,στιςανεξέλεγκτεςσυμπεριφορέςμετιςοποίεςοέφηβοςδείχνειτηνδυσφορίατου.Ηπαθολογίατης

48

σωματικήςέκφρασηςπροέρχεταιαπότηνδυσκολίατουεφήβουνααποδεχθείτοσώμαπουαλλάζεικαιτονκαινούργιοτουεαυτό.

4.1 Άγχος

Είναισπάνιοοέφηβοςναδιέλθειαπότιςψυχολογικέςδιεργασίεςτηςεφηβεί-αςχωρίςνανοιώσειάγχος.

Τοάγχοςπαρουσιάζεταιξαφνικάήπροοδευτικά,μεδιάχυτοχαρακτήραήεντο-πισμένοσ’έναμέροςτουσώματοςήμιασυμπεριφορά.Μπορείναεπιφέρειαποδιορ-γάνωσητηςψυχικήςλειτουργίαςήαντίθεταναείναισχετικάανεκτό.Σπάνιασυνδέε-ταιμεένααγχογόνοερέθισμα,ενώσυχνότεραβιώνεταισανμιαδιάχυτηκαιαόριστηδυσφορία.Ηδιάρκειατουποικίλλειαπόώρεςμέχριημέρεςκαιμήνες.Συχνάμιακρίσηάγχουςσηματοδοτείτοπέρασμασεμιαοργανωμένηπαθολογικήδιαταραχή.

4.2 Καταθλιπτική συμπτωματολογία

Ηεφηβείασυχνάπεριγράφεταιμεόρουςπουθαταίριαζανγιατηνπεριγραφήενόςκαταθλιπτικούεπεισοδίου.Μιλώνταςγιατηνεφηβεία,αναφέρουμεαυθόρμη-τατηνλύπη,τηνδιέγερση,τονθυμό,τηνθλίψη,τονπεσιμισμό,τηναυτό-υποτί-μηση.Ηκαθημερινήπαρατήρησηπροσφέρειπλείσταπαραδείγματαεφήβωνπουπερνούνατέλειωτεςώρεςαπομονωμένοι,δείχνονταςβαρεμάρακαιαδιαφορίαγιατοκάθετιπουαγγίζειηκαθημερινότητα.Πίσωαπόαυτήτηναδιαφορίακρύβονταιαισθήματαενοχής,ντροπής,απογοήτευσηςπουεναλλάσσονταιμεεξάρσειςπάθουςκαιμεγαλομανίας.Ηαπότομηαλλαγήτηςδιάθεσηςείναιγνωστόχαρακτηριστικότηςεφηβείας,αλλάοιπερισσότεροιέφηβοιπαρουσιάζουνσυχνάσταθερόκαταθλι-πτικόσυναίσθημα.

Ηψυχαναλυτικήπροσέγγισηταυτίζειέναμεγάλομέροςτωνδιεργασιώντηςεφηβείαςμετιςδιεργασίεςτουπένθους.Οέφηβοςείναιαναγκασμένοςνααποχω-ρισθείσυμβολικάτουςγονείςτου,ναδιακόψειτουςδεσμούςμαζίτουςκαινααπο-μακρυνθείαπότονπαράδεισοτωνπαιδικώντουχρόνωνγιανααντιμετωπίσειμόνοςτουμιανέαπραγματικότητα.Αυτήηδιεργασίαδιακοπήςτωνδεσμώνκαιαπώλει-αςτουαντικειμένου,έχειακριβώςταίδιαστάδια,όπωςηδιεργασίααντιμετώπισηςτουθανάτουενόςαγαπημένουπροσώπου.Ταυτόχρονα,ενώοέφηβοςαπομακρύνε-ταιαπότααντικείμενααγάπηςτηςπαιδικήςτουηλικίαςπερνάειμιαπερίοδο,όπουηενασχόλησήτουείναικυρίωςστραμμένηπροςτονίδιοτουτονεαυτό.Πρόκειταιγιαμιαναρκισσιστικήπαλινδρόμηση,όπουοιικανοποιήσειςαναζητούνταιόχιστιςσχέσειςμετουςάλλους,αλλάστιςφαντασιώσειςκαιταπροσωπικάσενάριατουεφήβου.Απόεδώπηγάζουντααισθήματαντροπής,κατωτερότητας,χαμηλήςαυτο-εκτίμησηςκαιεκφράζουντηναπόστασηαπόαυτόπουθαήθελεοέφηβοςναείναικαιαπόαυτόπουπραγματικάείναι7.

49

Ηβασικήδιαφοράτηςσυμπτωματολογίαςαπότηνκατάθλιψηενηλίκωνείναιότιοέφηβοςμπορείναπαρουσιάζειευερεθιστότητα,αντίτουκαταθλιπτικούσυναι-σθήματος.Γκρινιάζεισυνεχώς,όλατουφταίνε,μεαποτέλεσμαναδημιουργούνταιπροβλήματαστιςδιαπροσωπικέςτουσχέσειςστηνοικογένεια,αλλάκαιστοχώροτουσχολείου.Περιορίζειτιςδραστηριότητεςπουσυνήθωςτουπροσφέρουνευχαρί-στησηκαιτιςδραστηριότητεςπουαπαιτούνσημαντικήενέργεια.Παραπονείταιγιακούραση,αλλάκυρίωςδείχνειμιααδιαφορίακαιβαρεμάραπουαποτελείέκφρα-σητηςψυχοκινητικήςτουεπιβράδυνσης.Τασωματικάενοχλήματα(πονοκέφαλοι,κοιλιακοίπόνοι),αντικαθιστούνσυχνάταυποκειμενικάπαράποναπουεκφράζουνμιζέρια,δυστυχίακαιθλίψη.Ηαπότομηκαισημαντικήμείωσητωνσχολικώνεπι-δόσεωναποτελείένααπότακύριαχαρακτηριστικάτηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία.

Οέφηβοςδενμιλάειαυθόρμηταγιακαταθλιπτικάσυναισθήματα.Συμπεριφο-ρέςαποφυγής,αποεπένδυσητωνδραστηριοτήτων,ξαφνικοίθυμοίμπορείνακα-λύπτουνμιαυποβόσκουσακαταθλιπτικήσημειολογία.Αντίθεταεκρήξειςθυμού,παρορμητικέςσυμπεριφορές,φυγές,διακοπήσχολείου,αϋπνίακινδυνεύουννακα-λύψουνδιαταραχέςσυναισθήματοςμανιακούτύπου8.

4.3 Φοβίες

Υποχονδριακοίφόβοιπούεπικεντρώνονταιστοσώμακαιστηκατάστασητηςυγείαςπαρουσιάζονταισυχνάκατάτηδιάρκειατηςεφηβείας.Εκφράζονταιμευπερ-βολικήενασχόλησημετοσώμακαιτιςλειτουργίεςτουκαιεστιάζονταισεόργαναζωτικήςσημασίαςπ.χ.ηκαρδιάκαιτοαίμα.Σεακραίεςπεριπτώσειςκαταλαμβά-νουνόλητηλειτουργίατηςπροσωπικότηταςκαιδομούνταισεέναυποχονδριακόπαραλήρημαόπουοέφηβοςείναιπεπεισμένοςότιπάσχειαπόκάποιασυγκεκριμένηασθένεια..Παρουσιάζονταισυχνότεραστααγόριααπ’ότιστακορίτσιακαισεοι-κογένειεςόπουέναςγονέαςείναιασθενήςήπαρουσιάζειυποχονδριακούςφόβους.Ενισχύονταιεπίσηςαπόορισμέναπολιτισμικάκαιεκπαιδευτικάμοντέλαπουευ-νοούντηνέκφρασητωνσυναισθημάτωνκαιτωνσυγκινήσεωνμέσααπότοσώμα9.

Ησχολικήφοβίαμεέναρξηστηνεφηβείαεμφανίζεταισταδιακά.Μίαολοένααυξανόμενηένταση,έναείδοςευερεθιστότηταςκαινευρικότηταςπροηγούνταιτηςπλήρουςεκδήλωσηςτουπροβλήματος.Οέφηβοςφαίνεταιαπρόθυμοςναπάεισχο-λείο,προβάλλειποικίλεςδικαιολογίεςκαιπαράπονακαιτελικάτοπρόβλημακλι-μακώνεταισεμιακατηγορηματικήάρνηση.

4.4 Ψυχαναγκαστικές διαταραχές

Οιέφηβοισυχνάπαρουσιάζουνανησυχίεςπούαφορούντημορφολογίαενόςτμήματοςήτουσυνόλουτουσώματος.Οιδυσμορφοφοβίεςπαρατηρούνταικαισταδύοφύλακαισυνδέονταιμετιςσωματικέςαλλαγέςπουπροκαλούνταιλόγωτηςήβης.Δενείναιπραγματικέςφοβίεςγιατίδενυπάρχειέναφοβογόνοαντικείμενοή

50

κατάστασηαλλάεντάσσονταιτιςψυχαναγκαστικέςδιαταραχές.Οφόβοςανυπάρ-χειαφοράτηκοινωνικήαπόρριψη.

Οιδυσμορφοφοβίεςείναιεπικεντρωμένεςσ΄έναμέροςτουσώματοςπούέχειμιαφυσιολογικήμορφολογίαήπαρουσιάζειμιαελάχιστηπαρεκτροπήαπότοφυ-σιολογικό.Τοπρόσωποκαιταχαρακτηριστικάτου(μάτια,μύτη,αυτιά,χείλη,στό-μα,δόντια)αποτελούντοσυχνότεροεντοπισμότωνδυσμορφοβιών.Οιαμφιβολί-εςτουεφήβουαναφέρονταιστομέγεθος(πολύμικρό,πολύμεγάλο)καιτοσχήμα(π.χ.κυρτήμύτη).Ηεμφάνισηήηκαθυστέρησητωνσωματικώναλλαγώντηςήβηςόπωςηακμή,ητριχοφυΐα,ηαλλαγήτηςχροιάςτηςφωνής,τομέγεθοςτουπέουςστααγόρια,τομέγεθοςκαιτοσχήματουστήθουςστακορίτσια,μπορείνααποτε-λέσουναντικείμενααγχώδουςενασχόλησης.

Τοσωματικόανάστημαεπίσηςότανξεφεύγειαπότομέσοόροπροκαλείανη-συχίαστουςεφήβους.Οικοντοίέφηβοιέχουναίσθημαμειονεξίαςκαισυχνάανα-πτύσσουναντιδραστικέςσυμπεριφορές,κυρίωςπαραπτωματικές.

Είναισημαντικόναδιαχωρισθείμιαδυσμορφοφοβίαπουαφοράέναμέροςτουσώματοςπουαλλάζειστηνεφηβεία(π.χ.στήθος,ακμήπροσώπου)ήέναμέροςπουδενσυνδέεταιάμεσαμετιςαλλαγέςτηςεφηβεία(π.χ.μύτη,αυτιά).Στηνπρώτηπε-ρίπτωσηυπάρχειμιαδυσκολίααποδοχήςτηςκαινούργιαςεικόναςσώματοςκαιηαπελπισίαπουπροκαλούνοισωματικέςαλλαγέςενώηδεύτερημπορείνακρύβειμιαπαραληρητικήδιαταραχή10.

Οιδυσμορφοφοβίεςπούέχουνσχέσημεφυλετικάχαρακτηριστικά(χρώμαδέρ-ματος,σχήμαμύτης,ματιών,μαλλιών)ήαναφέρονταιστιςομοιότητεςτωνχαρα-κτηριστικώντουεφήβουμεέναγονέαέχουνπιοπολύπλοκοχαρακτήραγιατίανα-κινούνπροβλήματαγενεαλογίαςκαισχηματισμούταυτότητας.

Ηθέσητηςαμφιβολίαςείναικεντρικήστηνσκέψητουεφήβου.Εκτόςαπότιςδομημένεςψυχαναγκαστικέςδιαταραχές,οιαμφιβολίεςείναισυχνέςείτεμεμονω-μένες,είτεγενικευμένεςπουκαταλαμβάνουνόλητηννοητικήλειτουργία11.

Όφόβοςτηςτρέλαςβιώνεταισυχνάαπότουςεφήβουςκαιαναζωπυρώνεταισεδιάφορεςευκαιρίεςότανοίδιοςοέφηβοςκρίνειότιοιαντιδράσειςτουδενείναιφυσιολογικές.Οδιάχυτεςαυτέςαμφιβολίεςπροκαλούνέντονοάγχοςκαισύγχυσηστωνορίωνμεταξύπραγματικότηταςκαιεσωτερικούυποκειμενικούκόσμου.Έναςτρόποςαποφυγήςγιατονέφηβοείναιηένταξήτουσεέναθρησκευτικό–πολιτικόήάλλοσύστηματοοποίοτουπροσφέρειμοντέλαταυτοποίησηςκοινωνικάαποδεκτά.

4.5 Σεξουαλικότητα

Στηνεφηβείαγίνεταιδυνατήηολοκλήρωσητηςσεξουαλικήςπράξης.Αυτόσυμβαίνειλόγωτηςβιολογικήςωρίμανσηςκαιτωνψυχικώναλλαγώνπουεπέρχο-νταικαιαποτελείένακεντρικόσημείοτηςζωήςτουεφήβου.Ησεξουαλικότηταεί-

51

ναιοκαινούργιοςτομέαςτηςζωήςτουεφήβουκαιοιπρώτεςεμπειρίεςμπορείναπροκαλέσουντραύματαήνααποτελούνπαρεκκλίνουσεςσυμπεριφορές.Χαοτικήσεξουαλικήσυμπεριφοράσυναντάταικαιαντανακλάτοάγχος,τιςαμφιβολίεςκαιτηνανασφάλειατουεφήβουγιαότιαφοράτηνσεξουαλικότητα.

Ηαποδοχήτηςσεξουαλικότηταςστηνεφηβείααντανακλάτηνκοινωνικήεξέ-λιξη.Ορισμένεςσυμπεριφορέςείναιεπιτρεπτέςήμησεδιάφορεςεποχέςκαιδιά-φορουςπολιτισμικούςχώρους.

Ηπρώτηερωτικήσχέσητουεφήβουμπορείναγίνειπηγήσυναισθημάτωνάγ-χουςκαιανασφάλειαςγιατονίδιο,αλλάκαιγιατουςγονείςτου,οιοποίοιανησυ-χούνκαικρατούνσυνήθωςσυντηρητικήστάσηγι’αυτάταθέματα.

Γενικάοισημερινοίέφηβοιξεκινούντιςσεξουαλικέςδραστηριότητεςσεμι-κρότερεςηλικίεςαπ’ότιοιπαλιότερεςγενιές.Αυτόδενσημαίνειόμωςότιοιπρώτεςσεξουαλικέςεμπειρίεςείναιπάνταεπιτυχημένες.Συχνάαναφέρουνντροπή,φόβοκαιαπογοήτευση.ΥπάρχουνέντονεςανησυχίεςόσοναφοράτηναντισύλληψηκαιτηνμετάδοσητουAIDS.

Εκτόςαπότηνετεροσεξουαλικήσχέσηπουείναιηφυσιολογικήεξέλιξητηςανάδυσηςτηςσεξουαλικότηταςστηνεφηβείαπαρατηρούνταικαισυχνέςομοφυλο-φιλικέςδραστηριότητες.Οιέφηβοιξεκινάνεμετοναυνανισμό,εξερευνούντοσώματουςκαιγιαναβοηθηθούνσ’αυτόχρησιμοποιούνδιάφορεςπροσωπικέςφαντασιώ-σεις.Οιυποχόνδριοιφόβοιμπορείνασυνδέονταιμετιςπρώτεςεκσπερματώσειςήτηνενοχήκαιτηνντροπήγιατοναυνανισμό.Σεομάδεςσυνομηλίκωνσυμβαίνουνσυχνάαμοιβαίοιαυνανισμοί.Απόκειξεκινάειηομοφυλοφιλικήσχέση,έναάλλοάτομοσυμμετέχειστηνανακάλυψηεαυτού.Προσφέρειδετησιγουριάτηςσχέσηςμεάτομοτουίδιουφύλου.Τοναδιαλέξουνκάποιονπουτουςμοιάζειπάραπολύ,κατευνάζειτοάγχοςπουτουςγεννάειηπρώτηεπαφήμετηνσεξουαλικότητα.Οισυμπεριφορέςαυτέςσυναντώνταικυρίωςστηναρχήτηςεφηβείας.Είναισυχνότε-ρεςστααγόριακαισυνήθωςείναιπαροδικέςακολουθούμενεςαπόετεροσεξουαλι-κόπροσανατολισμό.

4.6 Το σώμα

Ηεικόνασώματοςαναφέρεταιστοσυμβολικόεπίπεδο.Εξαρτάταιαπότιςσυ-ναισθηματικέςαλλάκαιεπιθετικέςεπενδύσειςκαιέχειτηναρχήτηςστηπρώιμησχέσημετηνμητέρα.

Ηκατασκευήτηςεικόναςσώματοςείναιπροοδευτικήκαιπροϋποθέτειτηνανα-γνώρισηενόςορίουπουέχειτηλειτουργίασταθεροποιητήκαιπροστατευτικούπε-ριτυλίγματος.ΗέννοιατουΕγώ–Δέρμα,έτσιόπωςπροτάθηκεαπότονDAnzieu12 αναφέρεταισ’αυτότοόριοπουδιαχωρίζειτομέσααπότοέξωκαιαποτελείτοσύ-νοροτουεαυτούμετονέξωκόσμο.Προστατεύειεπίσηςτοσώμαπουμεκάθεθυ-σίαπρέπειναδιατηρηθείάθικτο.Στηνεφηβείαταόριααποκτούνιδιαίτερηεπικαι-

52

ρότητακαιτοσώμαβρίσκεταιστοεπίκεντροτωνπροβληματισμώντουεφήβου.Οισυχνέςαμφιβολίεςπουαφορούντηνεικόνασώματοςεκφράζεταιμεδυσμορφο-φοβίεςκαιυποχονδριακόπαραλήρημα.Ηοριστικήδόμησητηςεικόναςτουσώμα-τοςγίνεταιστηνεφηβεία.

Ημορφολογικήαλλαγήλόγωτηςήβηςκαιηξαφνικήεισβολήτηςσεξουαλι-κήςωριμότηταςβάζουνσεεπερώτησητηνεικόνασώματοςπουτοπαιδίείχεκτί-σειγιατονεαυτότου.

Ηνέαεικόναδομείταικατάμεγάλομέροςμέσααπότο«βλέμματουάλλου»πουαποδεικνύεταικαθοριστικόκατάτηνδιάρκειατηςεφηβείας.

Οέφηβοςανακαλύπτειτοσώματουμέσααπόταβιώματα,τιςσυγκινήσεις,τααισθητηριακάερεθίσματακαικυρίωςτιςλιβιδινικέςεπενδύσειςτωνάλλων.Ηει-κόνασώματοςδενείναικαθηλωμένηούτεαπομονωμένη.Τοσώμαβρίσκεταιστοεπίκεντροτωνσυναισθηματικώνανταλλαγώνμετουςάλλουςκαιησημασίατωνκοινωνικώνεπιταγώνπαίρνειδραματικέςδιαστάσειςσ’αυτήτηνπερίοδοτηςζωής.

Στηνεφηβείαοιφυσιολογικέςαποκλίσειςτωνσωματικώνχαρακτηριστικών(ύψος,βάρος,εμφάνισηδευτερογενώνχαρακτηριστικώντουφύλου)είναιμεγάλες.Ταυτόχροναοιοικογενειακέςκαικοινωνικέςνόρμεςείναιιδιαίτεραπιεστικές.Αυτόκάνειτονέφηβονααναρωτιέταισυνέχειαανείναιφυσιολογικός.Χρησιμοποιείτοσώματουγιαναδιαφοροποιηθείαπότουςάλλοςκυρίωςστηνπυραμίδατωνγενε-ώνκαιτωνηλικιώνκαιταυτόχροναγιανααναζητήσειμιακαθησυχαστικήομοιό-τηταμετουςσυνομηλίκουςτου(μόδα,τατουάζ,κόμμωση).

Χαρακτηριστικάτηςεφηβείαείναιηχρησιμοποίησητουσώματοςσανμέσουέκφρασηςτωνδυσκολιώναλλάεπίσηςσαναναζήτησηενόςτρόπουέμμεσηςπίε-σηςστοπεριβάλλον.

Οιδιαταραχέςμεσωματικήέκφρασηστηνεφηβείαορίζονταισανσυμπεριφορέςόπουοιφυσιολογικέςανάγκεςτουσώματος(ύπνος–τροφή,υγιεινή,ντύσιμο)χρη-σιμοποιούνταισανμέσωαλληλεπίδρασηςμεταεξωτερικάαντικείμεναείτεαυτάεί-ναιπραγματικά(πρόσωπατουπεριβάλλοντος)είτεφαντασιωσικά(γονεϊκέςεικόνες).

Ηανάγκηκυριαρχίαςπάνωστοσώμακαιστιςανάγκεςτουοδηγείστον«ασκη-τισμό»τωνεφήβων.Αισθήματαπαντοδυναμίας,πίστηότιμπορούνναξεπεραστούνοιβιολογικέςανάγκες,μάχηενάντιαστιςενορμήσειςμαρτυρούντηφαντασιωσικήπαντοδυναμίααυτώντωνεφήβωνκαιαποτελούντοψυχολογικόυπόβαθροτηςκλι-νικήςεικόναςτηςψυχογενούςανορεξίας.

Ησωματικήεμφάνισημέσααπότουςαιώνεςεμφανίζεταισανένακοινωνικόιδεώδεςτηςγυναικείαςομορφιάς.Σήμεραπροβάλλεταιαπόταμέσαμαζικήςενη-μέρωσηςηεικόνατουισχνούσώματος,σανπρότυπομίμησηςγιατιςνέεςκοπέλες.Ηλεπτήσιλουέταέχειμίααπόλυτηαξίαπουπλησιάζεισεμιαηθικήτελειότητακαιαποτελείαπόδειξηπαντοδυναμίας.Τοπάχοςείναιμιαανυπόφορηντροπήκαι

53

τοΙδεατόΕγώπροβάλλεταιστοεπίπεδοτουσώματος.Παράλληλαπαρατηρείταιαπέχθειαγιατησεξουαλικότητακαιάρνησητωναλλαγώντουσώματος,πουφυσι-ολογικάεπέρχονταιστηνεφηβεία.

Υπάρχειμιαμεγάληναρκισσιστικήεπένδυσητουσώματος.Αυτοίοιέφηβοιδενμπορούνναέχουνμιαψυχικήταυτότηταδιαφορετικήαπότηνσωματικήταυτότητα.Τοσώμαγίνεταιμέροςμιαςαμυντικήςμεγαλομανιακήςιδανικοποίησηςείναιιδεα-τό,άφθαρτοκαιαγνό.Πρόκειταιγιαμιααφαίρεσηπουεκφράζειτηνανάγκηελέγ-χουκαικυριαρχίας,τηνανάγκηταυτοποίησηςμετηνπαντοδύναμημητρικήεικόνα.

Οιανορεξικέςβρίσκονταιόμωςσεμιαπαράδοξηθέση,τοιδεατόσώμαείναιαντικείμενοεπιθυμίας,ενώτοπραγματικόσώμαείναιαντικείμενομίσους.

ΣύμφωναμετηνKenstemberg13γιατηνανορεξικήηκατάστασητήςένδειαςεί-ναισημαντικότερηαπότηνικανοποίηση.Ο“οργασμόςτήςπείνας”περιγράφειτηνευχαρίστησηπούδεναναζητείταιστηνάμεσηικανοποίησηαλλάσυνδέεταιμετονθρίαμβοπούδίνειημηικανοποίησητωναναγκών.

ΟPh.Jeammet14συνοψίζειμετρόποπαραστατικότηνπροβληματικήτουσώ-ματοςστηνεφηβεία«ηπροσφυγήστοσώμαείναιοκατάπροτίμησητρόποςέκφρα-σηςτηςεφηβείας».Τοσώμααποτελείένασταθερόσημείογιαμιαπροσωπικότηταπουψάχνεταικαιπουέχειμιαεικόναεαυτούακόμηασταθή.Είναιένασημείοσυ-νάντησηςτουμέσακαιτουέξωσημειώνονταςταόρια.

4.7 Το πέρασμα στη πράξη

Στηνεφηβείατοπέρασμαστηνπράξηθεωρείταιοκατ’εξοχήντρόποςέκφρα-σηςτωνσυγκρούσεωνκαιτουάγχουςτουατόμου.Τοπέρασμαστηνπράξηαποτε-λείμιααυθόρμητησυμπεριφοράγρήγορηπουγίνεταιχωρίςσκέψη.Έχειχαρακτή-ραπαρορμητικόκαιτιςπερισσότερεςφορέςπαραπτωματικόβίαιοκαιεπιθετικό.Παρουσιάζεταισανεπείγουσαανάγκηνασυντελεστείμίαπράξηκαικατάσυνέπειαγίνεταιεκτόςελέγχουυπότηνεπήρειασυγκίνησης.

ΟWinnicott15σημειώνει“τοναμεγαλώνειςσημαίνειότιπαίρνειςτηθέσητουγονέακαιείναιαυτόπουπραγματικάσυμβαίνει.Τοναμεγαλώνειςείναιαπότηφύσητουμιαπράξηεπιθετική”.

Τοπέρασμαστηνπράξηχαρακτηρίζεικάθεέφηβοκαιόχιμόνοεκείνουςπουπαρουσιάζουνψυχικέςδιαταραχές.Παράγοντεςπεριβαλλοντικοί,οικογενειακοίκαιατομικοίενέχονταιστηνεκδήλωσηαυτώντωνσυμπεριφορών.Ηεφηβείαείναιμίαπερίοδοςαλλαγήςκαιόπωςκάθεαλλαγήείναιμίαπροτροπήστηνπράξη.Ηελευ-θερίαηαυτονομία,ηανεξαρτησία,είναιτοπεριεχόμενοτηςνέαςκοινωνικήςθέσηςστηνοποίαβαθμιαίαπροσχωρείοέφηβος.Οινεοαποκτηθείσεςαυτέςδυνατότητεςευνοούντοπέρασμαστηνπράξη.

Στιςοικογένειεςόπουοιγονείςασκούνέντονοέλεγχοκαιμεγάληπίεσητοπέ-

54

ρασμαστηνπράξηαποτελείγιατονέφηβοτομοναδικότρόποεπίλυσηςτηςσύ-γκρουσης.

Χωρίςναπαραγνωρίσουμετιςδομικέςατομικέςδιαφορές,εσωτερικοίπαράγο-ντεςπουενεργοποιούνταιστηνεφηβείασπρώχνουντονέφηβοναδράσει.Τοάγχοςεκδηλώνεταισυχνάστηνεφηβείακαιέχειανάγκητηςπράξηςγιαναδιοχετευτεί.Οφόβοςτηςπαθητικότηταςπουπαραπέμπειστηνπαιδικήυποταγήοδηγείτονέφηβοναχρησιμοποιήσειτηνπράξηγιανατηναρνηθείκαιναεπιβεβαιώσειτηνανεξαρ-τησίατου.Οισωματικέςαλλαγέςπουσυνεπάγονταιαύξησητηςενέργειαςκαιτηςμυϊκήςδύναμηςευνοούντηνπράξη.

Ταυτόχροναπαρατηρείταιμιαδυσκολίαχρησιμοποίησηςτουλόγου.Στηνεφη-βείαολόγοςδενείναικατάλληλος,δενεπαρκείγιαναεκφράσειαυτάπουνοιώθειοέφηβος.Ένακαινούργιολεξιλόγιομενεολογισμούςκαιεκφράσειςειδικέςτηςεφη-βείαςδημιουργείταιγιαναεκφράσειαυτόπουαντιλαμβάνεταικαιαυτόπουσκέ-φτεταιοέφηβος.Ηαδυναμίαεπικοινωνίαςμετονλόγοτωνενηλίκωναποτελείπηγήέντασηςκαιπεράσματαστηνπράξη.

Οιαυτοκτονίεςκαιοιαπόπειρεςαυτοκτονίαςαναδεικνύονταισανχαρακτη-ριστικήσυμπεριφοράτηςεφηβείας16.Στηνεφηβείαεπίσης,συναντώνταιμεαυξη-μένησυχνότητατααυτοκτονικάισοδύναμα,συμπεριφορέςπουβάζουνσεκίνδυνοτηζωήήτηνσωματικήακεραιότηταχωρίςναυπάρχεισυνειδητήθέλησηθανάτου.

Ηλήψηφαρμάκωνκαιηφλεβοτομίαείναιοισυχνότεραχρησιμοποιούμενοιτρόποιγιατιςαπόπειρεςαυτοκτονίας,ενώδενυπάρχειπάνταάμεσησχέσητουεπι-λεγμένουμέσουμετηνβαρύτητατηςεπιθυμίαςτουθανάτου.Κάθεαπόπειρααυτο-κτονίαςστηνεφηβεία,πρέπεινααντιμετωπίζεταισοβαρά.Αποτελείτηντελικήκαιαπελπισμένηχειρονομίατουεφήβουναδιατηρήσειήναεγκαταστήσειτησχέσημετουςάλλους.Κρύβειφαντασιώσειςκυριαρχίαςκαιαθανασίαςενόςεφήβου,οοποί-οςδενέχειαποκτήσειαίσθηματαυτότηταςαρκετάισχυρόκαιαδυνατείναδιασχί-σειεπιτυχώςταστάδιατηςεφηβείας.Ηψυχοδυναμικήερμηνείααναφέρεταιστηναδυναμίατωναμυντικώνμηχανισμώνκαιτομπλοκάρισματηςδιεργασίαςτουπέν-θους.Οαυτοκτονικόςέφηβοςδιατηρείτιςεπενδύσειςτουσταχαμένααντικείμεναήστααντικείμεναπουτοναπογοητεύουν.

5.ΘΕΡΑΠΕΙΑ–ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Οσκοπόςτωναρχικώνσυνεντεύξεωνείναινακαταλήξουνσεμίαθεραπευτι-κήπρόταση.Εντούτοιςοισυναντήσειςαυτέςαποτελούντηναρχήτηςθεραπευτι-κήςσυμμαχίαςκαιέχουναπόμόνεςτουςμίαθεραπευτικήαξία.Μαςεπιτρέπουνεπίσηςναδιατυπώσουμεκάποιεςυποθέσειςπουέχουνπρογνωστικήαξία,τόσοωςπροςτηνεξέλιξηωςκαιπροςτηθεραπευτικήανταπόκριση17.

55

Οδεσμόςανάμεσαστιςέκδηλεςπράξειςκαιτασυναισθήματακαιτιςσκέψειςείναιπάντασημαντικόςναεγκατασταθεί.Οέφηβοςμέσαστηναντίδρασηπουβρί-σκεταιμετοπεριβάλλοντουγονείς-δασκάλους-συνομηλίκουςπαραγνωρίζεισυ-χνάτονοητικόπεριεχόμενοπουπροηγείταιτηςπράξης.Ηπράξημετριέταιαπότονίδιοήτοπεριβάλλοντουμόνομετιςσυνέπειεςαφαιρώνταςκατάκάποιοτρόποτοψυχικό-νοητικό-συναισθηματικόπεριεχόμενοπουτησυνοδεύει.Ηδουλειάτουεξεταστήείναιναβοηθήσειτονέφηβονακάνειαυτήτησύνδεση.Σ’έναδεύτεροχρόνομπορείναδείξειστονέφηβοότιυπάρχειμιααλληλουχίαπουείναιδικήτου,δενανήκεισεκανένανάλλο,δενείναι“λάθος”κάποιουάλλου.Οσκοπόςείναιοέφηβοςναιδιοποιηθείτιςπράξειςτουκαιναεκτιμηθείηικανότητατουναεσωτε-ρίκευσησεαντίθεσημετηντάσηγιαεξωτερίκευσηκαιπροβολή.

Εκτόςαπόκάποιεςεξαιρέσειςοέφηβοςδεναναγνωρίζειότιοιδυσκολίεςείναιπροσωπικές,συχνάθεωρείυπεύθυνουςεξωγενείςπαράγοντες:γονείς,δασκάλους,φίλους,κοινωνία.Δενείναισπάνιοοεξεταστήςναγίνεταιέναςαντιπρόσωποςαυ-τώντωνεξωτερικώνπαραγόντων.Ορισμένεςσυμπεριφορέςτουεφήβουείναιχει-ρισμοίεκμέρουςτουπουεπιζητούννακάνουντονεξεταστήνααντιδράσεικαιναεγγραφείσεέναρόλογονεϊκόήκοινωνικό.

Ανοέφηβοςσυνεχίσειναμηναναγνωρίζειτιςενδοψυχικέςτουσυγκρούσειςκαινατιςπροβάλλειστοπεριβάλλονσημαίνειότιέχειμικρέςικανότητεςεπεξερ-γασίαςκαιλιγότερεςπιθανότητεςναεπιλύσειαυτέςτιςσυγκρούσεις.

Ηεκτίμησηεπίσηςτουπαροδικούχαρακτήραμιαςδιαταραχήςήαντίθεταημο-νιμότητατηςμέσααπότηνεπανάληψηαποτελείσημαντικόπρογνωστικόστοιχείο.Ηκατ’επανάληψηεκδήλωσημιαςσυμπεριφοράςόπωςπ.χ.λήψηουσιών,φυγές,ψυχο-παθητικέςπράξεις,αποδεικνύειότιησυμπεριφοράαυτήδενμπορείαπλάνααποδο-θείστην«κρίσητηςεφηβείας»αλλάαποτελείέκφρασηατομικήςψυχοπαθολογίας.

Εκτόςαπότιςπληροφορίεςπουλαμβάνονταιαπότηνίδιατηνσυνέντευξητοπωςεξελίσσονταιοισυναντήσειςδίνειμίαεκτίμησητηςικανότηταςαλλαγήςτουατόμουαλλάκαιτηςοικογένειαςήαντίθεταυποδεικνύεταιηακαμψίακαιηεπι-δείνωσητωνπαθολογικώνμηχανισμών.Εκτιμούμεέτσι τοαποτέλεσματωνπα-ρατηρήσεων,τωνεπεξηγήσεων,τωνερμηνειώνστοεδώκαιτώρα.Ηδυνατότητααναδόμησηςτωνοικογενειακώνσχέσεωναποτελείκαλόπρογνωστικόστοιχείο.Ηικανότηταςτωνγονέωννακινητοποιηθούνκαινααποδεχθούντηθεραπευτικήπρό-τασηγιατονέφηβοαλλάκαιγιατονεαυτότουςαποτελείεπίσηςαντικείμενοεκτί-μησης.Τογεγονόςότιοιγονείςμπορούνναπάρουνκάποιααπόστασηκαινασκε-φτούντηδικήτουςσυμμετοχήστοπρόβληματουέφηβουκαιστηνεκδήλωσητηςσύγκρουσης,ότιμπορούνναανατρέξουνσταδικάτουςεφηβικάχρόνιαήότιπαράτησύγκρουσηδιατηρούνμιακαλήεπαφήμετοπαιδίτους,τούςκαθιστάικανούςναανταποκριθούνθετικάστηθεραπευτικήπαρέμβαση.

56

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. MarcelliD.Entretienavecl’adolescentetsonévaluation.In:Psychiatrie.EMCElse-vier,Paris,1999[37-213-A-10].

2. CharmanT,HoodJ,HowlinP.Psychologicalassessment in theclinicalcontext. Ιn:ThaparA,PineDS,LeckmanJF,ScottS,SnowlingMJ,TaylorEA(ed)Rutter’sChildandAdolescentPsychiatry,6thedition.Wiley-Blackwell,London,2015:436-449.

3.LeckmanJF,TaylorE.Clinicalassessmentanddiagnosticformulation.In:ThaparA,PineDS,LeckmanJF,ScottS,SnowlingMJ,TaylorEA(ed)Rutter’sChildandAdo-lescentPsychiatry,6thed.Wiley-Blackwell,2015:407-419.

4. ΣολδάτοςΚ.Ψυχιατρικόιστορικό.Στο:ΧριστοδούλουΓκαισυν.Ψυχιατρική(τόμος1).Eκδ.ΒΗΤΑ,Αθήνα,2000:90-100.

5. BosticJ,King,R.Clinicalassessmentofchildrenandadolescents.In:MartinΑ,Volk-marF(ed)Lewis’ChildandAdolescentPsychiatry–AComprehensivetextbook.Wolt-ersKlumer/LippincottWilliams&Wilkins,2007:323-344.

6.GrahamP.,RutterM.:AdolescentdisordersinRutterM.,HersovL(ed)ChildandAd-olescentPsychiatry.BlackwellScientificPublications,London,1987:351-386.

7. Marcelli D, BraconierA. Le problème de la dépression in Psychopathologie del’Adolescent.PUF,Paris,1988:207-227.

8. FergussonDM,HorwoodLJ,RidderEM,BeautraisAL.Subthresholddepressioninado-lescenceandmentalhealthoutcomesinadulthood.ArchGenPsychiatry2005,62:66-72.

9. BrussetB.Psychopathologiedel’adolescence.In:LeboviciS,DiatkineR,SouléM(ed)Traitédepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent(volII).PUF,Paris,1985:801-821.

10. TorresAR,FontenelleLF,ShavittRG,FerrãoYA,doRosárioMC,StorchEA,MiguelEC.Comorbidityvariationinpatientswithobsessive-compulsivedisorderaccordingtosymptomdimensions:resultsfromalargemulticentreclinicalsample.JAffectDis-ord2016,190:508-516.

11. BuhlmannU,WackerR,DziobekI.Inferringotherpeople’sstatesofmind:comparisonacrosssocialanxiety,bodydysmorphic,andobsessive-compulsivedisorders.JAnxi-etyDisord2015,34:107-13.

12. AnzieuD:Lemoi-peau.Dunod,Paris,1985.13.KestembergE,KestembergJ,DecobertS.Lafaimetlecorps.PUF,Paris,1975.14. JeammetPh.Dynamiquedel’adolescence.In:Psychiatrie.EMCElsevier,Paris,1994

[37-213-A-20].15. WinnicottD.Deprivationanddelinquency.Tavistockpublications,London,1984.16.LewinsohnPM,ClarkeGN,Seeley JR.Psychosocial characteristics of adolescents

withahistoryofsuicideattempt.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1993,32:60-68.17. RenardL,PericoneΝ.Accueildesadolescents.In:Psychiatrie.EMCElsevier,Paris,

1999[37-218-A-10].

57

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Ηψυχιατρικήδιαγνωστικήεκτίμησηστηνεφηβεία: Α.Είναιίδιαμεεκείνητηςψυχιατρικήςενηλίκων Β.Είναιίδιαμεεκείνητηςπαιδοψυχιατρικής Γ.Παρουσιάζειιδιαιτερότητες Δ.Γίνεταιπαρουσίαγονέων Ε.Γίνεταισεμιαεπίσκεψη

2.Ηδιαγνωστικήεκτίμησημαςεπιτρέπεινακαταγράψουμετηψυχιατρικήση-μειολογίασταακόλουθαεπίπεδα:

Α.Συναίσθημα Β.Σκέψη Γ.Γνωσιακέςλειτουργίες Δ.Αντίληψη Ε.Όλαταανωτέρω

3.Ησυμπτωματολογίατηςεφηβείας: Α.Δενμπορείναπαρατηρηθείκαισεοιανδήποτεάλληπερίοδοτηςζωήςτου

ατόμου Β.Αποκτάνόημακαιαξίαανενταχθείστηνδυναμικήτωναλλαγώνπουεπι-

φέρειηεφηβεία Γ.Είναισπάνιατασυμπτώματαόπωςάγχος,κατάθλιψη,διέγερση,παρορμη-

τικότητα Δ.Δενπαρατηρούνταιδυσμορφοφοβίες,διαταραχήτηςσεξουαλικήςσυμπε-

ριφοράς,διαταραχήδιατροφής Ε.Δενείναιεύκολααντιληπτήαπότονεξεταστή

4.Ηκαταθλιπτικήσυμπτωματολογίαστηνεφηβεία: Α.Περιλαμβάνειλύπη,διέγερση,θυμό,θλίψη,πεσιμισμό,αυτό-υποτίμηση Β.Δενυπάρχουνεναλλαγέςδιάθεσης Γ.Αισθήματαενοχής,ντροπής,απογοήτευσης Δ.Οέφηβοςμιλάειαυθόρμηταγιατακαταθλιπτικάτουσυναισθήματα Ε.ΤοΑκαιτοΓ

5.Οιδυσμορφοφοβίες: 1.Είναιανησυχίεςπούαφορούντημορφολογίαενόςτμήματοςήτουσυνό-

λουτουσώματος

58

2.Μπορείνακρύβουνμιαπαραληρητικήδιαταραχή 3.Εντάσσονταιτιςψυχαναγκαστικέςδιαταραχές 4.Υπάρχειμιαδυσκολίααποδοχήςτηςκαινούργιαςεικόναςσώματος 5.Όλαταανωτέρω

59

4.Οιψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία ΝίκοςΖηλίκης

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Οιψυχώσειςστηνεφηβείαμπορείναεκδηλώνονταιμετάαπόμιααναπτυξιακήπορείαπουθεωρείταιφυσιολογική,τουλάχιστοναπόπλευράςέκδηλωνφαινο-μένων,ήσενέουςστοιστορικότωνοποίωνκαταγράφονταιψυχοπαθολογικέςεκδηλώσειςποικίληςμορφής:οριακούτύπουπαθολογίες,ψυχωτικήδυσαρμο-νία,ακόμακαινευρωτικούτύπουεκδηλώσεις.

• Χρόνιεςψυχώσεις,κυρίωςησχιζοφρένεια,ηδιπολικήδιαταραχήκαιλιγότεροοιπαραληρηματικέςδιαταραχές,έχουνσεσημαντικόποσοστότηνέναρξήτουςσ’αυτήντηνηλικία.

• Ψυχωτικέςκαταστάσειςμεσυνύπαρξησχιζοφρενικόμορφωνκαισυναισθημα-τικώνσυμπτωμάτωνκαιψυχωτικέςδιαταραχέςμεπαροδικόχαρακτήρα,συχνάμετημορφήοξέοςεπεισοδίου,εμφανίζονταιεπίσηςκατάτηνεφηβεία.

• Ησχιζοφρένειαφαίνεταινααφοράεξίσουταδύοφύλα,μεεπιπολασμόσεγενι-κόπληθυσμόπερίτο0,7-0,9%.Οιεπιδημιολογικέςμελέτεςσεεφήβουςείναιπε-ριορισμένεςκαιμιαενδεικτικήεικόναείναιεκείνηενόςποσοστού15%ασθενώνμεσχιζοφρένειαστοσύνολοτωνπροσερχομένωνσεψυχιατρικέςυπηρεσίες.

• Όσοναφοράστορόλοτωνγενετικώνπαραγόντων,ενώγιατημανιοκατάθλι-ψηηεπιβάρυνσηφαίνεταιναλειτουργείμεσαφέστεροτρόπο,στηνπερίπτωσητηςσχιζοφρένειαςκαθίσταταιπλέονεμφανήςοπολυπαραγοντικόςχαρακτήραςτουκινδύνουεμφάνισηςνόσου.

• Ηκλινικήπροσέγγισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνπουεμφανίζονταισ’αυτήντηνηλικίαδενμπορείνααγνοείτιςιδιαιτερότητεςαυτήςτηςαναπτυξιακής/εξε-λικτικήςφάσης.Οιδιαφορέςστηνκλινικήψυχοπαθολογία–σεσχέσημεπαι-διάκαιενηλίκους-είναιωςεκτούτουουσιαστικέςκαιδενμπορείναθεωρού-νταιμόνοως«ποσοτικού»χαρακτήρα.

• Ηεκδήλωσηενόςψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβείαγίνεταικατανοητήμεόρουςρήξηςτηςαναπτυξιακήςδιαδικασίαςκαιθέτειμεκαίριοτρόποτοερώ-τηματηςπορείαςκαιέκβασηςστηνενήλικηζωή.

• Ηδιαγνωστικήπροσέγγισηδεναρκείταισετυπικούχαρακτήραδιαδικασίες,

ΚαθηγητήςΨυχιατρικήςΠαιδιούκαιΕφήβουΑ.Π.Θ.

60

αλλάαπαιτείχρόνοκαιείναισεάμεσησυνάρτησημετοθεραπευτικόπλαίσιο.Προφανώς,δενπροσφέρονταιοιδιαγνωστικέςκατηγορίεςτωνγενικώνταξι-νομήσεων,αλλάχρειάζεταιπροσφυγήσεέννοιεςπουνααποδίδουντηνψυχο-παθολογίασεσχέσημετηναναπτυξιακή-εξελικτικήδυναμική.

• Τοπλαίσιοτηςθεραπευτικήςπροσέγγισηςαφοράτόσοστησχέσημετονίδιοτονέφηβοόσοκαιστηνεργασίαμετηνοικογένεια,αλλάκαιστοεπίπεδοτηςοργάνωσηςκαιλειτουργίαςτωνυπηρεσιώνκαιτης(παιδο)ψυχιατρικήςομάδας.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τοζήτηματωνψυχώσεωνκατάτηνεφηβικήηλικία,όπωςτοσυναντούμεστηνκλινικήπράξη,τίθεταιμεδύοτρόπους: α. μετηνέννοιατηςσυνέχειαςτωνψυχωτικώνδιαταραχώνμεέναρξηστηνπαι-

δικήηλικία β. σεσχέσημετηνπροβληματικήτηςεκδήλωσηςενόςπρώτουψυχωτικούεπει-

σοδίουσ’αυτήντηναναπτυξιακήφάση.Παράτοενδιαφέρονπουπαρουσιάζειγιακάθεκλινικόκαιγιατιςυπηρεσίες

ΨυχιατρικήςΠαιδιού-Εφήβουηπρώτηπερίπτωση,δενθααναφερθούμεσ’αυτήνκαθώςηεπέκτασηστοζήτηματωνψυχώσεωντηςπαιδικήςηλικίαςαποτελείέναξεχωριστόθέμα.Έτσι,στοκεφάλαιοαυτό,θαεστιάσουμετοενδιαφέρονμαςστοζήτηματηςεμφάνισηςενόςπρώτουψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβεία,γιαδύοβασικούςλόγους:• πρώτον,γιατί,όπωςείναιγνωστό,οιψυχώσεις,όπωςκαιάλλεςμεγάλεςνοσο-λογικέςοντότητες,έτσιόπωςτιςγνωρίζουμεστηνψυχιατρικήτουενηλίκου,έχουντηνέναρξήτουςστηνεφηβικήηλικία

• δεύτερον,καισεσχέσημετοπρώτο,επειδήπαρουσιάζειιδιαίτεροκλινικόκαιθεωρητικόενδιαφέρονναεξετάσουμετησχέσητωνψυχωτικώνδιεργασιώνμεαυτέςτηςαναπτυξιακήςδιαδικασίαςτηςεφηβείας.Πρινεξετάσουμετιςσχέσειςεφηβείας–ψύχωσης,έχεισημασίαναυπενθυμί-

σουμεδύοκαίριεςεπισημάνσειςγύρωαπότογενικότεροθέμαεφηβείακαιψυχο-παθολογία.

Ηπρώτηεπισήμανσηάπτεταιτουγενικότερουζητήματοςπουαφοράστηδι-άκρισηφυσιολογικού–παθολογικούστηνεφηβεία,συγκεκριμέναστοπώςβλέπου-μεαυτήντηναναπτυξιακήφάση:εάνκαικατάπόσοθαπρέπειαπαραίτηταναθε-ωρείταιωςμιαιδιαίτεραταραγμένηπερίοδοςτηςζωής,μετηνέννοιατηςεφηβικήςαναταραχής(adolescentturmoil).Κατάτηνάποψηαυτή,ηαναπτυξιακήδιαδικα-σίατηςεφηβικήςπεριόδουχαρακτηρίζεταιαπόέντοναφαινόμενα,τόσοσεψυχι-κόεπίπεδοόσοκαιστοεπίπεδοτωνπροςταέξωεκδηλώσεων,ταοποίαμοιάζουν

61

μεήθυμίζουνσυμπτώματαπαθολογικώνκαταστάσεων(διαταραχών).Ωςαντίλο-γοςστην«εφηβικήαναταραχή»έρχονταιοιαπόψειςσυγγραφέωνπουθεωρούνότιηαντίληψηαυτή,επηρεασμένηαπότηνεπαφήμέσααπότηνκλινικήπράξημετιςψυχοπαθολογικέςεκδοχέςτηςήβης/εφηβείας,τονίζεισευπερβολικόβαθμότιςδι-εργασίεςαυτήςτηςπεριόδου,βλέπονταςπαντού«θυελλώδεις»ψυχικέςκινήσειςκαιεκδηλώσειςπουδεναποτελούνκυρίαρχαχαρακτηριστικάτηςφυσιολογικής–ομα-λήςαναπτυξιακήςδιαδικασίας.

Σχετικάμετοθέμααυτό,υπάρχουνέρευνεςσεγενικόπληθυσμόεφήβων1,τααποτελέσματατωνοποίωνσυνηγορούνυπέρενόςμη«ταραγμένου»περάσματοςμέσααπότιςαναπτυξιακέςδιεργασίεςπροςτηνενηλικίωσηστημεγάληπλειοψηφίατωννέων.Πρέπειωστόσονατονιστείότιητοποθέτησηπερίμιαςόχιαπαραίτητα«ταραγμένης»εφηβείας,δενμπορείνασημαίνειαγνόησητωνενίοτεόντωςέντο-νωνψυχικώνφαινομένωνκαισυγκρούσεων,πολύπερισσότεροδευιοθέτησημιας“ρομαντικής”άποψηςγιατηνεφηβείαπουθαήτανεντελώςξένημετηνιδιότητατουκλινικού.Αυτόόμωςαπέχειπολύαπότονακάνουμετηνεφηβείαέναδράμα.Απότηνάλλη,μεδεδομένοτονκαθοριστικόρόλοτωνπεριβαλλοντικώνπαραγό-ντων,αναγνωρίζεταιηανάγκηενόςσυνεχούςεπαναπροσδιορισμούτης«ομαλής»εφηβείαςσεσχέσημετιςαλλαγέςσεκοινωνικο-πολιτισμικόεπίπεδο2,3.

Ηδεύτερηεπισήμανσηαποτελείστηνουσίαπροέκτασητωνπαραπάνωκαιαφοράειδικότεραστοζήτηματηςσχέσηςεφηβείαςκαιψύχωσης.Κατ’ανάλογοτρό-πο,πρόκειταιγιατηνεξέτασητηςάποψηςπουθέλειτηνεφηβείαωςένα«φυσιολο-γικόανάλογοτηςψύχωσης»,βλέπονταςστηνπορείατηςαναπτυξιακήςδιαδικασίας«περάσματα»ή«στιγμές»ψυχωτικούτύπου.Σεαντίθεσημετιςπροαναφερθείσεςμελέτες,άλλες, επίσηςσε γενικόπληθυσμό,κάνουνλόγο γιαυψηλήσυχνότητα(έωςκαι50%)χαρακτηριστικώνπαρόμοιωνμετιςεκδηλώσειςκαιτασυμπτώμα-τατηςπρόδρομηςφάσηςήενόςπρώτουψυχωτικούεπεισοδίου4.Όμως,όσομπο-ρείναείναιγεγονόςότιστιςφυσιολογικέςδιεργασίεςτηςεφηβείαςείναιδυνατόννακινητοποιούνται«ψυχωτικόμορφοι»μηχανισμοί,άλλοτόσοθαπρέπεινατονί-σουμεότιμεταξύεφηβείαςκαιψύχωσηςυπάρχειθεμελιώδηςαντινομία.Ηπρώτη(ηεφηβεία)σημαίνειεξελικτικήδυναμική,αλλαγήκαιπροχώρημαενώαντίθεταηδεύτερη(ψύχωση)αδυναμίαέωςκαιαδιέξοδοστηνδιαπραγμάτευσηκαιεπεξερ-γασίαόλωνεκείνωνπουθαλέγαμεότιαποτελούντουςαναπτυξιακούςστόχουςτηςεφηβείας:απαρτίωσηενόςνέου,έμφυλουσώματος,διαδικασίααποχωρισμού-ατο-μικοποίησης,πρόσβασησεένασταθερόαίσθηματαυτότητας.

Στηνκλινικήπράξη,ηαγνόησηαυτήςτηςριζικήςαντινομίας,όπωςκαιηκάθεείδουςσύγχυσημεταξύεφηβείαςκαιαρρώστιας,ενέχειέναδιπλόκίνδυνο:μπορείναοδηγήσειστηθεώρηση«ψυχωτικώνστιγμών»περισσότεροωςεκδηλώσεωνανα-πτυξιακούπαράψυχοπαθολογικούχαρακτήρα(τογνωστό«είναιτηςεφηβείας…θαπεράσει»),ενώάλλεςφορέςβλέπουμενασυμβαίνειτοαντίθετο,δηλαδή,καταχρη-στικήδιάγνωσηψύχωσηςεκείπουδενυπάρχει.

62

Θεωρούμεωςτηνπλέονπρόσφορηοπτικήγιατηνπροσέγγισηκαικατανόησητουζητήματοςτωνψυχώσεωνπουεμφανίζονταισ’αυτότοηλικιακόφάσμα,εκεί-νητηςθεώρησηςτηςύπαρξηςστιςαναπτυξιακέςδιεργασίεςτηςεφηβείαςενόςψυ-χωτικογόνουδυναμικούή«ενδυνάμειψυχωτικού»3.Ή,κατάτηδιατύπωσητουA.Green5,βλέπονταςτον«αποκαλυπτικό»ρόλοτηςεφηβείαςστηνεκδήλωσηψυχο-παθολογίας.

Εντούτοις,ηέμφασηστιςενδοψυχικέςδιεργασίεςδενσημαίνειυιοθέτησημιαςστάσηςπαρόμοιαςμεεκείνητηςακραίας«βιολογικής»λεγόμενηςψυχιατρικής.Σ’όλητηδιάρκειατηςαναπτυξιακήςδιαδικασίας,ορόλοςτουπεριβάλλοντοςείναικαθοριστικός,καιαυτόδεναναφέρεταιμόνοστηνοικογένεια,αλλάμεμιαευρύτε-ρηέννοιασεκάθεείδουςπεριβαλλοντικούςπαράγοντες.Ορόλοςαυτόςγίνεταικα-τανοητόςμέσααπότηνέννοιατηςδυναμικήςαλληλεπίδρασης(interaction).Ειδικό-τεραγιατηνεφηβεία,τοθέμαπαίρνειιδιαίτερηδιάστασηκαισημασία,καθώςαυτήέχειτηνεξαιρετικήιδιαιτερότητανααποτελεί,περισσότεροαπόκάθεάλληπερίο-δοτηςζωή,κατ’εξοχήνπροϊόνκοινωνικο-πολιτισμικό.Ορίζεταιδεωςηαναπτυξι-ακήπερίοδοςπουοδηγείστηνπρόσβασησεένασταθερόαίσθηματαυτότηταςκαιστηνεγγραφήστονκόσμοτωνενηλίκων,δηλαδήωςμιαδιαδικασίαηέκβασητηςοποίαςδενμπορείπαράναέχειμια«επικύρωση»στοεπίπεδοτουκοινωνικού.Ηψύχωση,μεταχαρακτηριστικάπουπροαναφέρθηκαν,σημαίνειαδυναμίατηςδι-αδικασίαςτηςυποκειμενοποίησης(subjectivation–σύστασητουατόμουωςαυτό-νομουυποκειμένου6ήαποτυχίαστιςδιαδικασίεςτωνταυτίσεων7.Καιοιδύοαυτέςδιατυπώσειςαφορούνκατ’εξοχήνστιςσχέσειςμετοπεριβάλλον,τόσοστηδυνα-μικήτου«εδώκαιτώρα»όσοκαιστηνοπτικήτηςεγγραφήςσεμιαψυχικήιστορία(προβληματικήτηςκαταγωγής,διαφορά-διαδοχήτωνγενεών,θέματακεντρικάπουεμφανίζονταιστησυμπτωματολογίατωνψυχώσεων).

Έτσι,ηέννοιατου«δυνητικού»πρέπειναγίνεταικατανοητήμεόρους«συγκυ-ρίας»ή«συνδρομής»παραγόντων:αφ’ενόςμενατομικών(κληρονομικών,ενδοψυ-χικώνκ.λπ.)καιαφ’ετέρουεξωτερικών(άμεσοοικογενειακόκαιευρύτεροκοινωνι-κόπεριβάλλον,σημαντικάγεγονότα,εκάστοτεπολιτισμικόπλαίσιοκ.λπ.).Σ’αυτήντηδιαλεκτικήσχέσηενδο-καιεξωγενώνπαραγόντωνδενθαπρέπειναξεχνούμετορόλοτωνθεραπευτικώνπαρεμβάσεωνπουμπορείναέχουνκαθοριστικήσημασίαγιατηνπορείατωνδιαταραχών(ειδικότεραστιςηλικίεςαυτές).

2.ΚΛΙΝΙΚΕΣΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ

Οιψυχώσειςστηνεφηβείαμπορείναεκδηλώνονταιμετάαπόμιααναπτυξιακήπορείαπουθεωρείταιφυσιολογική,τουλάχιστοναπόπλευράςέκδηλωνφαινομέ-νων,ήσενέουςστοιστορικότωνοποίωνκαταγράφονταιψυχοπαθολογικέςεκδη-λώσειςποικίληςμορφής:οριακούτύπουπαθολογίες,ψυχωτικήδυσαρμονία,ακό-

63

μακαινευρωτικούτύπουεκδηλώσεις.Είναιγνωστό,όπωςήδηαναφέρθηκεστηναρχή,ότιχρόνιεςψυχώσεις,κυρίωςησχιζοφρένεια,ηδιπολικήδιαταραχήκαιλιγό-τεροοιπαραληρηματικέςδιαταραχές,έχουνσεσημαντικόποσοστότηνέναρξήτουςσ’αυτήντηνηλικία.Ψυχωτικέςκαταστάσειςμεσυνύπαρξησχιζοφρενικόμορφωνκαισυναισθηματικώνσυμπτωμάτων(οισχιζο-συναισθηματικέςψυχώσεις)αποτε-λούναντικείμενοσυζήτησης(βλ.παρακάτω).Τέλος,ιδιαίτεροκλινικό-καιθεωρη-τικό-ενδιαφέρονπαρουσιάζουνοιψυχωτικέςδιαταραχέςμεπαροδικόχαρακτήρα,συχνάμετημορφήοξέοςεπεισοδίου.

Ησχιζοφρένειαφαίνεταινααφοράεξίσουταδύοφύλα,μεεπιπολασμόσεγε-νικόπληθυσμόπερίτο0,7-0,9%.Οιεπιδημιολογικέςμελέτεςσεεφήβουςείναιπε-ριορισμένεςκαιμιαενδεικτικήεικόναείναιεκείνηενόςποσοστού15%ασθενώνμεσχιζοφρένειαστοσύνολοτωνπροσερχομένωνσεψυχιατρικέςυπηρεσίες8.Οισυ-ναισθηματικέςψυχώσειςεκδηλώνονταισπανιότερακαιθέτουνσυχνάσοβαράδια-φοροδιαγνωστικάπροβλήματα.

Όσοναφοράστορόλοτωνγενετικώνπαραγόντων,ενώγιατημανιοκατάθλιψηηεπιβάρυνσηφαίνεταιναλειτουργείμεσαφέστεροτρόπο,στηνπερίπτωσητηςσχι-ζοφρένειαςκαθίσταταιπλέονεμφανήςοπολυπαραγοντικόςχαρακτήραςτουκινδύ-νουεμφάνισηςνόσου.Γενικότερα,όπωςήδηαναφέρθηκε,ορόλοςοργανικήςφύ-σηςπαραγόντων(όπως,περι-γεννητικώνήνευρο-αναπτυξιακών),δενμπορείναθεωρηθείότιέχειειδικήπροβλεπτικήαξία,καθώςταευρήματαδιαφόρωνμελετώναποκλίνουν.Επίσης,οιθεωρίες-μέσααπόσχετικέςμελέτες-περίτουρόλουτωννευρο-διαβιβαστών(neurotransmitters),απέχουνακόμαπολύαπότουναπροσφέ-ρουνμιασυνολικήκατανόησητωνυποκείμενωνδιεργασιώνσεαυτότοεπίπεδο.Ηλεγόμενηβιολογικήψυχιατρική,στησοβαρήεκδοχήτης,είναιαναμφισβήτηταέναςυποσχόμενοςεπιστημονικόςκλάδος,εναντιθέσειπροςκάποιεςβιαστικέςυιο-θετήσειςαπλουστευτικώναναγωγικώνσχημάτων.Ειδικότεραστηνπερίπτωσητωνπαιδιώνκαιεφήβων,ελλοχεύειοκίνδυνοςμιαςπολύστενήςαντίληψηςτηςέννοι-αςτου«αναπτυξιακού».

Στησυνέχεια,θααναφερθούμεσταδύοκυριότεραρεύματαπουαφορούνστηνκλινικήπροσέγγισητωνψυχώσεωνστηνεφηβεία.Πρώτα,στην«κλασσική»περι-γραφικήψυχιατρικήκαιστησυνέχειαστηνψυχοδυναμική-ψυχοπαθολογική,ηοποίαθεωρούμεότιπροσφέρεταιγιαμιακαλύτερηκατανόησηαπότησκοπιάτουκλινικού.

2.1 Ψυχιατρική - περιγραφική προσέγγιση

Γενικά,κυρίαρχηθέση,ηοποίατονίζεταιόλοκαιπερισσότεροστησχετικήβιβλιογραφίακαιεπίσηςέχειυιοθετηθείκαιστιςδύοεπικρατούσεςταξινομήσεις(DSM,ICD),είναιότιοιψυχώσεις(μετηδιάκρισητουαυτισμού)αποτελούνενι-αίανοσολογικήοντότηταγιαόλεςτιςηλικίες:παιδική–εφηβεία–ενήλικηζωή.Οιπαρατηρούμενεςδιαφορέςθεωρείταιότιδενείναιποιοτικού,αλλάμόνοποσοτικού

64

χαρακτήρα9-11.Οιόποιεςαναφορέςγίνονταισεεπίμέρουςδιαφορέςλόγωτου«ανα-πτυξιακού»παράγοντα,αφορούνμόνοσταπαρατηρούμενασυμπτώματακαισυ-μπεριφορέςπουαπλώςδιαφοροποιούνταιμετηνηλικία.Οτρόποςτηςκατανόησηςείναιότιηπαθολογικήδιεργασία(illnessprocess)επικάθηταιστηδιαδικασίατηςσυναισθηματικήςκαιγνωστικήςανάπτυξηςανώριμωνεφήβων12.

Κατάγενικήπαραδοχή,ηψύχωση-πρότυπο,ησχιζοφρένεια,είναιεκείνηπουπαρουσιάζειτημεγαλύτερηδιαγνωστικήσταθερότηταστοχρόνοκαιτηνδυσμενέ-στερηπρόγνωση,ιδιαίτεραόσομικρότερηείναιηηλικίαεκδήλωσης.Μετηνπρο-ϋπόθεσητηςσωστήςοριστικήςδιάγνωσης,ηδιατύπωσηαυτήθαλέγαμεότισυ-νιστάταυτολογία,αφούαυτόακριβώςείναιησχιζοφρένεια:μιαχρόνιαψύχωση.Ησυχνότηταεμφάνισήςτηςαυξάνειμετηνηλικία13καιστουςμεγαλύτερουςεφή-βουςηεικόνατηςπαίρνειτημορφήμετηνοποίατηγνωρίζουμεστουςενηλίκους.

Ωστόσο,ένασταθεράαναφερόμενοπρόβλημαείναιότισεένασημαντικόπο-σοστόπουμπορείναανέρχεταικαιστο50%τίθεταιλανθασμέναηδιάγνωσητηςσχιζοφρένειαςσεασθενείςμεδιπολικήδιαταραχή,λόγωτηςομοιότηταςτωνψυχω-τικώνσυμπτωμάτωνστιςδύοκαταστάσεις9,14.Όσογιατιςσυναισθηματικέςψυχώ-σεις,πολύπιοσπάνιεςστηνεφηβείααπόότιοισχιζοφρενικές,υπάρχουνπολύλίγακαιαντιφατικάδεδομένατόσογιατοπώςξεκινούνόσοκαιγιατηνέκβασήτους9,ανκαιγενικώςθεωρούνταικαλύτερηςπρόγνωσης12.

Ηάλληνοσολογικήοντότηταπουεγείρειουσιαστικάερωτήματαείναιεκείνητης«σχιζο-συναισθηματικήςδιαταραχής».ΚατάτουςWerryetal9,αποτελείτηνπε-ριοχήεκείνηόπουοδιαχωρισμόςμεταξύσχιζοφρένειαςκαισυναισθηματικώνψυ-χώσεωνείναιαδύνατος.ΟιBenabarreetal15θεωρούνανοιχτήτησυζήτησηγι’αυτήτηδιαγνωστικήκατηγορίαόσοναφοράστουςεφήβους,τονίζονταςότιστιςπερι-πτώσειςαυτέςαπαιτείταιμακρόχρονηπαρακολούθησηπριντηντελικήδιάγνωση.Οιίδιοισυγγραφείςσημειώνουνότιοιασθενείςστουςοποίουςτίθεταιηδιάγνωσηαυτή,απόμενπλευράςσυμπτωμάτωνείναιπλησιέστεραπροςεκείνουςμεσχιζο-φρένεια,ενώόσοναφοράστηνπορείατηςνόσουβρίσκονταιπιοκοντάστηδιπολι-κήδιαταραχή.Αντίθετα,οιLayetal16θεωρούνότιηέκβασητηςσχιζο-συναισθη-ματικήςδιαταραχήςείναιπαρόμοιαμεεκείνητηςσχιζοφρένειας,άραχειρότερηαπόότιστιςσυναισθηματικέςψυχώσεις.

Ησυζήτησηγιατιςδύοπαραπάνωνοσολογικέςοντότητεςφέρνειστοπροσκή-νιοτογενικότεροθέμασχετικάμετηνκαταθλιπτικήσυμπτωματολογία,ηοποία,όπωςτονίζουνκαισεπρόσφατηεργασίατουςοιMulleretal17,παρατηρείταισεόλοτοφάσματωνψυχωτικώνδιαταραχώνκαιηεκτίμησήτηςθέσηςτηςστηνόληκλι-νικήεικόναέχεικαθοριστικήσημασίατόσοαπόδιαγνωστικήςόσοκαιαπόθερα-πευτικήςπλευράς.ΣτοζήτημααυτόείχαμετηνευκαιρίανααναφερθούμεκαιεμείςμέσααπόκλινικόυλικόστηνΥπηρεσίαΠαιδιούκαιΕφήβουτηςΚλινικήςμας18.

Τέλος,παράτηνσταθερήαναφοράστιςάτυπεςκαιπαροδικέςψυχώσεις της

65

εφηβείας,οισχετικέςμελέτεςπαραμένουνπολύπεριορισμένεςσεαριθμό.Ενδει-κτικά,αναφέρουμεδύοαπόαυτές:ΟιNicolsonetal19μέσααπόμελέτητωνκλινι-κώνχαρακτηριστικών26ασθενώνμεάτυπεςψυχωτικέςδιαταραχέςκαιτηςέκβα-σηςύστερααπόπαρακολούθηση(follow-up)2-8ετών,υποστηρίζουντησημασίατηςδιάκρισηςαυτώντωνκαταστάσεωναπότησχιζοφρένεια,τόσοόσοναφοράστηθεραπείαόσοκαιστηνπρόγνωση.ΟιValevskietal20βασιζόμενοισεμιαεκτεταμέ-νηαναδρομικήμελέτη351εφήβωνπουκαλύπτειχρονικόδιάστημα(follow-back)20ετών,υποστηρίζουντηχρησιμότητατηςδιάγνωσης«παροδικήεφηβικήψύχω-ση»(transientadolescentpsychosis–TAP).Κατάτουςσυγγραφείςαυτούς,η«πα-ροδικήεφηβικήψύχωση»φαίνεταινααποτελείμιαέγκυρηδιαγνωστικήοντότητα,διακριτήαπότησχιζοφρένεια,σεσχέσημετηνοποίαηπρόγνωσηωςπροςτηνέκ-βασηείναισαφώςκαλύτερη.

Θαλέγαμεότιοκαταφατικόςτρόποςήηβεβαιότηταπουχαρακτηρίζουντηγε-νικήτοποθέτησηπερίτουενιαίουτωνψυχώσεωνσεόλοτοηλικιακόφάσμα(παιδιά–έφηβοι–ενήλικοι),δενσυμβαδίζουνμετιςδυσκολίεςκαιταπροβλήματαπουοιίδιοισυγγραφείςεπισημαίνουν,όπωςμπορούμεναδούμεστιςδύοσύντομεςαλλάενδιαφέρουσεςανασκοπήσειςτωνMcClellan&Werry10καιVolkmar21.Κατ’αρχάς,αναγνωρίζεταιοπεριορισμένοςαριθμόςδεδομένωναπόμελέτες,οιπερισσότερεςαπότιςοποίεςέχουντομειονέκτημαότιείναιαναδρομικές.Επίπλέον,αφορούνσχεδόνπάνταπληθυσμούςεσωτερικώνασθενώνκαιδενέχουνπάνταεπαρκήδιάρ-κειαπαρακολούθησης.Απότηνάλλη,αναγνωρίζονταιοιδιαγνωστικέςδυσκολίεςπουοφείλονταιστηνπαρουσίαψυχωτικούτύπουσυμπτωμάτωνσεπολλέςμηψυ-χωτικέςκατηγορίεςδιαταραχώντηςεφηβείας,όπωςκαιοιαντίστοιχεςδιαφοροδι-αγνωστικέςμεταξύτωνδιαφόρωνψυχωτικώνσυνδρόμων.

Τέλος,οιεξαιρετικούενδιαφέροντοςγιατηνεφηβείαάτυπεςκαιπαροδικέςψυ-χώσειςδενέχουντύχειτηςπροσοχήςπουεπιβάλλεταιωςπροςτηνσχέσητουςμετιςδιεργασίεςαυτήςτηςπεριόδου.Εδώθαπρέπεινασταθούμεκαιστονπολύσυ-χνά–άστοχαανόχικαταχρηστικά–χρησιμοποιούμενοόρο«άτυπηδιαταραχή»καιγενικότερατηνέννοιατης«ατυπίας»,γιαδιάφορεςκλινικέςεικόνεςστηνεφηβεία,μεταξύαυτώνκαιτιςψυχωτικόμορφες.Φυσικά,οχαρακτηρισμόςαυτόςπαραπέμπεισυγκριτικάσεμια«τυπικότητα»πουδενείναιάλληαπόεκείνητωνκλινικώνεικό-νωνπουπεριγράφονταιστουςενηλίκους.ΌπωςέλεγεοP.Blos22,η«ατυπία»αυτή,πουχαρακτηρίζεικαιτηφυσιολογικήεφηβεία,οφείλεταιστηνεπανενεργοποίησητρόπωνψυχικήςλειτουργίαςτηςπαιδικήςηλικίαςστοναγώνατουεφήβουγιαδι-ατήρηση/επανάκτησητηςισορροπίαςπουδιαταράχτηκεμετηνέλευσητηςήβης.Εξουκαιηθεώρησητηςεφηβείαςαπότονσυγγραφέααυτόωςδεύτερηςέκδοσης–ανάγνωσηςτηςπαιδικήςηλικίας(«secondeditionofchildhood»).Όπου,βέβαια,προστίθενταιστησυνέχειακαιοιψυχικέςκινήσεις-αλλαγέςπουείναιχαρακτηρι-στικέςτωνεπίμέρουςφάσεωντηςίδιαςτηςεφηβείας.Μεάλλαλόγια,η«ατυπία»είναιτυπικότατοχαρακτηριστικότηςεφηβείας.

66

2.2 Ψυχοπαθολογική – Ψυχαναλυτική προσέγγιση

Τοπρόβλημαμετηνπεριγραφικήψυχιατρικήπροσέγγιση,ηοποίακινείταιβά-σεισταθερώνκριτηρίωνπουστηρίζονταισεσυμπτώματακαισυμπεριφορέςόπωςείναιγνωστάαπότηνψυχιατρικήτουενηλίκου,είναιότιδενεπαρκείώστεναεπι-χειρήσειμιαδιεισδυτικήμελέτηκαικατανόησητηςκλινικήςτηςεφηβείας.Έτσι,τοερώτημαπουδεναπαντάταιεπίτηςουσίαςείναιεκείνοτηςβαθύτερηςσχέσηςτωνψυχωτικώνδιαταραχώνπουεμφανίζονταιστηνεφηβείαμετιςαναπτυξιακέςδιερ-γασίεςαυτήςτηςπεριόδου.Κατ’επέκταση,δενδημιουργείκαιπροϋποθέσειςγιαμιαδιαφοροποιημένηθεραπευτικήαντιμετώπιση.

Όπωςήδηαναφέρθηκε,τοζήτηματωνψυχώσεωνστηνεφηβείαθέτειβασικάερωτήματαστονκλινικόψυχίατροσχετικάμετηδιάγνωση,τηνεξέλιξητωνδιατα-ραχώνκαιτηνπρόγνωση,αλλάκαιτοουσιαστικότερο,καθότικαθοριστικόγιαταπροηγούμενα,σχετικάμετηνψυχοπαθολογία.

Τοζήτηματηςδιάγνωσηςστηνεφηβείααποτελείμιαέννοιασχετική,λόγωτηςρευστότηταςκαιτουευμετάβλητουτωνψυχοπαθολογικώνφαινομένων.Επίπλέ-ον,δενγίνεταιναβασίζεταικανείςμόνοσεσυμπτώματακαισυμπεριφορές,γιατί,όπωςήδητονίστηκε,πολλάαπ’αυτάέχουνέναδια-νοσογραφικόχαρακτήρα.ΣτοπολύενδιαφέρονάρθροτουςοιCorcos&Jeammet3,μέσακαιαπόμιαανασκόπησηπολλώνεργασιών,θυμίζουνότιειδικότεραψυχωτικάήψυχωτικόμορφασυμπτώμα-ταμπορείναπαρατηρούνταισεμιασειράκαταστάσεων,όπωςσυναισθηματικέςδι-αταραχές,διαταραχέςτηςσυμπεριφοράςκαιβέβαιασεμεταιχμιακούς(borderline)εφήβουςήστις,κατάτηΓαλλικήορολογία,λεγόμενεςοριακούτύπουπαθολογίες(étatslimites).Έτσι,ηπαρουσίαψυχωτικώνμηχανισμώνκαι/ήσυμπτωμάτωνστηνεφηβείαδενσυνιστάαπαραίτηταψύχωση,πολύδεπερισσότεροσχιζοφρένεια.ΑπότηνπλευράτουςοιLaufer&Laufer23,τονίζουνότιδενπρέπειναβλέπουμεταψυ-χωτικούτύπουσυμπτώματακαιεκδηλώσειςστουςεφήβουςμετονίδιοτρόποπουταβλέπουμεστουςενηλίκους,όσοκαιαναυτάμοιάζουνστηνκλινικήέκφρασήτους.Κατάσυνέπεια,δενθέτουμεδιαγνώσειςεγκατεστημένηςήμηαναστρέψιμης(μό-νιμης)ψύχωσηςσ’αυτέςτιςηλικίες.Οισυγγραφείςαυτοίπροτιμούνναμιλούνγιασοβαράδιαταραγμένουςεφήβους(severelydisturbedadolescents),ενώάλλοιόπωςοD.Rabain24προτιμούντονόρο«décompensation»,μετηνέννοιατηςανατροπήςμιαςυπάρχουσαςισορροπίαςστιςψυχικέςλειτουργίες.Στοσύνολότουςοισυγγρα-φείςαυτούτουχώρου,όσοναφοράστηδιαγνωστικήδιαδικασία,επιμένουνστηση-μασίατηςεκτίμησηςτωνψυχικώνλειτουργιώνκαιτηςψυχικήςοργάνωσης/δομής.Καιβέβαια,υπάρχεικαιηόψητουζητήματοςπουαφοράστησημασίατηςδιάγνω-σηςμιαςψύχωσηςτόσογιατονέφηβοκαιτηνοικογένειάτουόσοκαιγιαεμάςτουςίδιους,κυρίωςγιατοπώςκαθορίζειτηνόληθεραπευτικήστάσημας.

Στηνκαρδιάτουόλουζητήματοςβρίσκεταιηπροσέγγισητηςψυχοπαθολογί-αςκαιηψυχοπαθολογικήπροσέγγισηαναδεικνύειτιςεντελώςιδιαίτερεςσχέσεις

67

τωνψυχωτικώνδιεργασιώνμεταδεδομένααυτήςτηςηλικίας.ΌπωςσυνοψίζουνοιMarcelli&Braconnier25,ηπροβληματικήαυτήαφοράσετρειςβασικέςδιαστάσεις: α. στηνπρώτη,στοεπίκεντροβρίσκεταιτοσώμα β. ηδεύτερηαφοράστηνταυτότητακαιστιςταυτίσεις γ. ητρίτη,στηνισορροπίαμεταξύναρκισσιστικώνκαιαντικειμενοτρόπωνεπενδύ-

σεων.Γύρωαπόαυτούςτουςάξονεςκινούνταιοιαναλύσειςκαιοιθεωρητικέςεπε-

ξεργασίεςτωνπερισσοτέρωνσυγγραφέων,ασχέτωςεάνοκαθέναςδίνειέμφασηήέχεισυμβάλειπερισσότεροσεκάποιεςιδιαίτερεςπτυχές.Δενείναιβέβαιαδυνατόνεδώναπαρατεθούναναλυτικάοιδιάφορεςαπόψεις,ωστόσομιαεπιγραμματικήαναφοράστησυμβολήορισμένωνσυγγραφέωνείναιαπαραίτητη.

ΟP.Blos22απόνωρίςείχεεπισημάνειτησημασίατωνπρώιμωνσχέσεωνκαιτηςατελούς διαφοροποίησης του εγώαπό την εξωτερικήπραγματικότητα, κα-θώςκαιτηςδιαταραχήςτηςεικόναςτουσώματοςστηνεφηβεία,στορόλοτουςγιαμιακατάρρευση.Έχειενδιαφέρονότιείχεαπότότεχρησιμοποιήσειαυτόντονόρο(«breakdown»)τονοποίοαργότερακαθιέρωσανοιLaufer&Laufer23. ΙδιαίτερασημαντικήησυνεισφοράτηςE.Kestemberg7,26,ειδικότερασεσχέσημετηνπρο-βληματικήτηςταυτότηταςκαιτωνταυτίσεων,θέματοοποίοεξετάζειαπότηδικήτηςσκοπιάκαιηP.Aulagnier27μιλώνταςγια«ταυτισιακέςκαταστροφές».Ηναρ-κισσιστικήαπαρτίωση28καιηπορείαπροςτησύστασητουυποκειμένου6,29συνι-στούντηνγενικήπροοπτική,μέσααπότηνοποίαμπορούμεναδούμεεπίμέρουςήσυνολικάαδιέξοδα,ναδιακρίνουμετιςψυχωτικέςκινήσειςαπόεκδηλώσειςπουμαρτυρούνέναναγώνατουεφήβουενάντιαστηνψυχωτικήκατάρρευσηήαπένα-ντισεμια«καταθλιπτικήαπειλή»(menacedépressive)30,στοιχείακαθοριστικάκαιγιατηθεραπεία.Παραλείπονταςσίγουραπολλούς,θααναφέρουμεακόματηνιδι-αίτερηθέσητωναπόψεωντωνLaufer&Laufer23,οιοποίοιστοεπίκεντροτηςθε-ωρίαςτουςθέτουντηναπαρτίωσητηςεικόναςτουσεξουαλικάώριμουσώματοςστηναναπαράστασητουεαυτού.Ηεγκατάστασημιαςδιαστρεβλωμένηςεικόναςσώματος(distortedbodyimage)δραωςψυχωτικόςπυρήναςστηνπροσωπικότητα,μεαποτέλεσματηνευαλωτότηταόσοναφοράστηνικανότητατουατόμουνααντι-λαμβάνεταισωστάορισμένεςπτυχέςτηςεξωτερικήςπραγματικότητας31.ΣτοίδιορεύμασκέψηςκινούνταικαιοιεξαιρετικάενδιαφέρουσεςσύγχρονεςθεωρητικέςαναπτύξειςτουPh.Gutton32,33γιατιςιδιαιτερότητεςτηςψυχοπαθολογίαςσεσχέ-σημετιςδιεργασίεςτηςήβηςκαιτηςκαθαυτήςεφηβείας.Ο«αποκαλυπτικός»ρό-λοςτηςεφηβείας5γιατιςανεπάρκειεςμιαςτέτοιαςοργάνωσηςπροκύπτειαπότηνίδιατηφύσητωνδιεργασιώναυτήςτηςπεριόδουκαιτωνδιακυβεύσεώντης,όπουοδυνάμειτραυματικόςχαρακτήραςτουςκαιηέννοιατουμεθύστερου(après-coup)έχουνιδιαίτερησημασία.Ηδοκιμασίακαιεπαναδιαπραγμάτευσητων(προβλημα-τικών)κεκτημένωντηςπαιδικήςηλικίας,ηανάγκηγιαγένεσητουνέου(μέσααπό

68

ανατροπέςπουαφορούνστιςβασικέςπαραμέτρουςτηςσεξουαλικότητας,τουναρ-κισσισμού,τηςβίαςκαιτουθανάτου)καιορόλοςτηςεξωτερικήςπραγματικότητας,καθιστούντηνεφηβείαμιαδυνάμειψυχωτικογόνοσυγκυρία34.Μέσααπόαυτήντηνοπτικήγίνεταικατανοητήκαιηέννοιατουψυχωτικογόνουδυναμικούτηςεφηβείας.

Σεεπίπεδοκλινικήςέκφρασης,όπωςείναιεπόμενο,ηψυχοπαθολογικήθε-ώρησηκινείταιέξωαπότακλασσικάδεδομένατηςπεριγραφικήςψυχιατρικής.ΟιCorcos&Jeammet3θεωρούνότιείναιπροτιμότεροναμιλάμεμεόρουςψυχικώνλειτουργιών,χωρίςναπροδικάζουμεαιτιότητες.Κατάτουςσυγγραφείςαυτούς,ηύπαρξητουψυχωτικογόνουδυναμικούδημιουργείσυνθήκεςευαλωτότηταςπροςτηνανάπτυξηδύοάλλωντρόπωνλειτουργίας: Α.Ψυχωτικογόνολειτουργία:πρόκειταιγιατρόπολειτουργίας«αρχαϊκού»τύπου

πουκαθιστάεύθραυστοτοΕγώκαιταόριάτου,ευνοώνταςτημηδιαφοροποί-ησημετοαντικείμενο.Εδώσυμπεριλαμβάνονται:εξαρτήσειςαπόουσίες,ορι-σμένεςτραυματικέςκαταστάσεις,ψυχογενήςανορεξία,κοινωνικήαπομόνωση,όπωςκαιδυαδικέςσχέσειςσυμβιωτικής“κατοχής”μεταξύμητέρας-εφήβου.Ενολίγοις,πρόκειταιγιαμιαπαθολογίατωνορίων.

Β.Καθαυτήψυχωτικήλειτουργία:Πρόκειταιγιασχετικάσταθερές(μετηνέννοιατηςμηαλλαγής)ψυχωτικέςοργανώσεις.Στηνδικήτουςπροσέγγιση,οιLaufer&Laufer23,προτείνουντηνακόλουθη

διάκριση: Α.ψυχωτικόεπεισόδιο(psychoticepisode)γιαπεριπτώσειςόπουυπάρχειπαρο-

δικήρήξημετηνπραγματικότητα.Είναιενδιαφέρονότιστηνκατηγορίααυτήεντάσσουνκαιτιςαπόπειρεςαυτοκτονίας.

Β.ψυχωτικήλειτουργία(psychoticfunctioning):εδώυπάρχειμιαπροβλητικούτύ-πουστρέβλωσητηςπραγματικότηταςκαιτομίσοςστρέφεταιεναντίοντουέμ-φυλουσώματος.Στηνκατηγορίααυτήθεωρούνότιεντάσσονταιηανορεξία/βουλιμία,οιεξαρτήσεις(addictions)καισοβαρέςμορφέςκατάθλιψης.

Γ.προϊούσαψυχωτικήδιαδικασία(ongoingpsychoticprocess):ηχρησιμοποίησηαυτούτουόρουπεριορίζεταιγιασυγκεκριμένεςπεριπτώσεις,οιοποίες,κατάτουςσυγγραφείςαυτούςχαρακτηρίζονταιαπό:α.απώλειατηςικανότηταςγιααμφιβολίαβ.αντικατάστασητηςπραγματικότηταςαπόμιανέο–πραγματικό-τητακαιγ.τηρήξημετηνπραγματικότητα,μεκαταστροφήτουδιωκτικούσώ-ματοςκαιτωνεσωτερικευμένωνγονεϊκώνμορφών.Αυτόςοτρόποςθεώρησηςτηςκλινικήςψυχοπαθολογίας,μεόλοτοενδιαφέρον

πουπαρουσιάζει,αναδεικνύειεντούτοιςκαιταπροβλήματαπουμπορείναανακύ-ψουναπότηχρησιμοποίησητωνόρων«ψύχωση»και«ψυχωτικό».Είναισαφέςότιηανάγνωσηκαικατανόησήτουςπρέπειναγίνονταιπάντασεαναφοράστοεκά-στοτεθεωρητικόπλαίσιο,προςαποφυγήάσκοπωνπαρεξηγήσεωνήακόμακαιαδυ-ναμίαςεπικοινωνίαςμεταξύτωνκλινικών(όπωςπ.χ.γύρωαπότησχέσηψύχωσης

69

καιαπόπειραςαυτοκτονίας,διαταραχώνδιατροφήςήτωνπαθολογιώνεξάρτησης).Κατάταάλλα,όπωςκαιστηνπεριγραφικήψυχιατρική,καιεδώσυγγραφείςθέ-

τουνυπόαμφισβήτηση,εννοείταιγιατηνπερίοδοτηςεφηβείας,τηνοντότητατηςσχιζο-συναισθηματικήςψύχωσης.ΟιCorcos&Jeammet3θεωρούνπολύσυζητή-σιμητην«παραγωγή»μιαςνέαςκλινικήςοντότηταςμέσωτηςάθροισηςσυμπτω-μάτωνδύοάλλωννόσων(τηςσχιζοφρένειαςκαιτηςδιπολικήςδιαταραχής).ΓιανατονίσουνότιαυτόαναδεικνύειτηνανεπάρκειαμιαςψυχιατρικήςνοσογραφίαςπουβασίζεταισεδιαγνωστικάκριτήριατύπουDSMναπροσδιορίσεισαφώςταόριαμε-ταξύσχιζοφρένειας,συναισθηματικώνδιαταραχώνκαιμεταιχμιακώνκαταστάσεων.

3.ΣΥΝΕΧΕΙΕΣΚΑΙΑΣΥΝΕΧΕΙΕΣΤΩΝΨΥΧΩΤΙΚΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ

Τοζήτηματουσυνεχούςήμητηςψυχοπαθολογίαςσ’ολόκληροτοηλικιακόφάσματηςζωήςτουανθρώπου,αλλάκαιτοπώςτηςόποιαςσυνέχειας,έχειαπο-τελέσειαντικείμενομείζονοςενδιαφέροντος,μετονέναήτονάλλοτρόπο,απότιςαπαρχέςήδητηςιστορίαςτηςψυχιατρικής.Όπωςείναιφυσικό,ηεφηβείαβρέθη-κεαπόνωρίςστοεπίκεντροαυτούτουπροβληματισμού,εκτου«αποκαλυπτικού»ρόλουτηςστηνεμφάνισητωνψυχικώνδιαταραχών,ιδιαίτερατωνψυχώσεωνπουμαςαπασχολούνεδώ5.

3.1 Συνέχεια με την παιδική ηλικία και πρόδρομη περίοδος

Τοζήτηματης«μεταπίσω»συνέχειαςαφοράστοσύνολοτηςλεγόμενης«προ-νοσηρής»περιόδου,απότηνγέννησημέχριτηστιγμήτηςεκδήλωσηςμιαςψυχωτι-κήςπαθολογίας.Στιςδιάφορεςμελέτεςγιατοθέμααυτό,τοενδιαφέρονκαλύπτειτοδιάστηματηςκύησηςκαιτηνπεριγεννητικήπερίοδο,κληρονομικούςπαράγοντες,νευροανατομικάδεδομένα,καθώςκαικάθεείδουςδυσλειτουργίεςστηναναπτυξι-ακήπορείατουπαιδιού.Ωστόσο,ανκαιόλοιαυτοίοιπαράγοντεςέχουνεντοπιστείσεάλλοτεάλλησυχνότητα,κανέναςτουςδενμπορείναθεωρηθείότιέχειειδικήπροβλεπτικήαξίαγιατηνμετέπειταεμφάνισηψύχωσης3,10.Είναιγνωστόότισεέναμεγάλοποσοστόταπαιδιά/έφηβοιεμφανίζονται–ήτουλάχιστονδείχνουν-φυσιολο-γικάμέχριτηνεκδήλωσητηςνόσου,όπωςκαι,αντίστροφα,ταπαιδιάπουεμφανί-ζουντιςπροαναφερθείσεςδυσλειτουργίεςδενθαεμφανίσουναπαραίτηταψύχωση.Έτσι,μεταέωςτώραδεδομένα,αυτόπουμπορούμενακάνουμεείναιναπροσπα-θούμενακατανοήσουμετοπώςπροκύπτειγιαέναάτομο–στοδεδομένοσυνεχέςτηςπροσωπικήςτουπορείας-μιαευαλωτότητα,σαφώςπολυ-παραγοντική,πουθαδώσειτοψυχωτικογόνοδυναμικόπουπροαναφέραμε.

Πιοσυγκεκριμένη,εκτωνπραγμάτων,είναιημελέτητηςλεγόμενηςπρόδρο-μηςφάσης,δηλαδήτωνσυμπτωμάτωνκαιεκδηλώσεωντηςπεριόδουπουπροηγεί-ταιτηςεκδήλωσηςενόςψυχωτικούεπεισοδίου.Τοενδιαφέρονγιατηπερίοδοαυτή

70

σχετίζεταιμεάμεσοτρόπομετηνόσοπιοέγκαιρηδιάγνωσηκαιπρώιμηπροληπτι-κή-θεραπευτικήπαρέμβαση.Έτσι,σεμιασειράμελετώνεξετάστηκανοικλινικοίχαρακτήρεςκαιηπιθανήπρογνωστικήαξίατωνπρόδρομωνσυμπτωμάτων(μετηνέννοιαενόςπρόδρομουσυνδρόμου).Στηνπορεία,ωστόσο,ηδιαπίστωσηκαιεδώείναιότιτα«σημεία»αυτάαπλώςαναγνωρίζονταιεκτωνυστέρωνκαιδενέχουνένανειδικόχαρακτήρα,περιλαμβάνονταςμιασειράανομοιογενώνεκδηλώσεωνκαισυμπτωμάτων,όπωςήπιωνψυχωτικών,νευρωτικών,συναισθηματικώνκαισυμπε-ριφορικών35,36.Έτσι,μεταξύάλλων,αποφασίστηκεκαιηαπάλειψήτουςαπότιςτα-ξινομήσειςωςκριτηρίωνπροβλεπτικήςαξίας37.Τελικά,απόταχαρακτηριστικάτηςπρόδρομηςπεριόδου,τηνκαλύτερηπρογνωστικήαξίαθεωρείταιότιέχειτοσυνο-λικόεπίπεδολειτουργικότητας38.Επίπλέον,ηλογικήτης«αναγνώρισης»κλινικώνσημείωνμε«προβλεπτική»γιαμιαψυχωτικήαποδιοργάνωσηαξία,θέτειμείζοναηθικάκαιδεοντολογικάζητήματαωςπροςτηνσκοπιμότηταμιαςπροληπτικήςπα-ρέμβασης,ιδιαίτεραόταναυτήκινείταισεμια«αντι-ψυχωτική»λογική,ιδιαίτεραόσοναφοράστηνπροληπτικήχορήγησηαντιψυχωτικήςφαρμακευτικήςαγωγής.

Απόμιαδιαφορετικήσκοπιά,έχειεπισημανθείότισεπολλέςπεριπτώσεις,τηςπροσέλευσηςσεμιαψυχιατρικήυπηρεσίαγιαπρώτοψυχωτικόεπεισόδιο,έχειπρο-ηγηθείμιαάλλοτεάλληςδιάρκειαςπερίοδοςμελιγότεροήπερισσότεροέκδηλασυ-μπτώματαήδυσλειτουργίατουεφήβου.Αυτήη«περίοδοςενεργούψύχωσηςεκτόςθεραπείας»(DurationofUntreatedPsychosis,DUP)αναφέρεταιότιμπορείνακα-λύπτειαπόαρκετέςεβδομάδεςέωςπολλούςμήνες,μέχρικαι1-2έτη39.Όλοιοισυγ-γραφείςσυμφωνούνότι,όπωςείναιφυσικό,όσομεγαλύτερηείναιηπερίοδοςαυτήτόσοφτωχότερηείναιηανταπόκρισηστηθεραπεία.

Είναιενδιαφέρονότικαιστιςδύοπεριπτώσεις,τόσοόσοναφοράσεένααπώ-τεροπαρελθόνόσοκαιστηνπερίοδοπουπροηγείταιτηςψύχωσης,συναντούμετηνίδιαδυσκολία.Αυτόμαςφέρνειπάλιστοκαίριοζήτηματου«αποκαλυπτικού»ρό-λουτηςεφηβείαςόσοναφοράστηνεκδήλωσηπαθολογιών,αλλάκαι,αντίθετα,στονδυνάμειδημιουργικότηςρόλο,μετηνέννοιατηςδυνατότηταςεπανόρθωσηςπρο-βληματικώνοργανώσεωνήυπέρβασηςμεθετικότρόπομιαςπροβληματικήςκλη-ρονομιάςτηςπαιδικήςηλικίας.Όπωςεπίσηςκαιστηνκαθοριστικήλειτουργίατωνεξωτερικώνπαραγόντων,οιοποίοιδενεπιδέχονταιπροβλέψεων.

3.2 Πορεία και έκβαση στην ενήλικη ζωή

Πρόκειταιγιατομείζονερώτημαπουτίθεταιστονκλινικόμπροστάστηνεκδή-λωσηενόςπρώτουψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβεία.Αυτόπουμπορείνααπο-βείτραγικό,εννοείταιγιατονέφηβο,είναινασκεφτόμαστεαυτότοερώτημαμόνομεβάσηταδεδομέναγιατηνπορείατωνοργανωμένωνψυχώσεων,όπωςταγνω-ρίζουμεαπότηνψυχιατρικήτουενηλίκου–έστωκαι«προσαρμοσμένα»στηνεφη-βεία.Ηαπάντησηδενμπορείναείναιπροϊόνμιαςσυχνάυπόπίεσηδιάγνωσης,αλλά

71

θααναδυθείμέσααπότηθεραπευτικήσυνοδείατουεφήβουσεόσοβάθοςχρόνουχρειαστεί.Είναιφορέςπουηαπάντησηαυτήθαέρθεισχετικάγρήγορα,όπωςστηνπερίπτωσηενόςπαροδικούεπεισοδίου.Άλλοτεόμωςδενθατηβρούμεπαράμόνοκατάτοπέρασματουεφήβουστηνενηλικίωση.Ακόμακαιστιςπεριπτώσειςόπουείναισαφήςηείσοδοςσεμιαχρόνιαψυχωτικήκατάσταση,καιεκείηπορείαδενείναικαθολικάπροκαθορισμένη,αλλάαπότηθεραπευτικήαντιμετώπισηθαφανείκατάπόσοθαγίνειδυνατόνναμειωθούνοικαταστροφικέςεπιπτώσειςτηςψύχω-σηςστηλειτουργικότητατουατόμου.Τοδυναμικόκαιηζωντάνιατηςίδιαςτηςεφη-βείας,οιιστορίεςτωνασθενώνμας,δηλαδή,δείχνουνπροςαυτήντηνκατεύθυνση.

Όπωςήδητονίσαμε,τοθέματηςέκβασηςτωνδιαταραχώντηςεφηβείαςστηνενήλικηζωήμαςφέρνεικαιστησυζήτησητηςόλοκαιπερισσότεροπροτεινόμε-νηςκοινήςθεώρησηςτηςπεριόδου«εφηβεία–μετεφηβικήπερίοδος».Ηεξασφά-λισητηςσυνέχειαςτουκλινικούπροβληματισμούκαιτηςφροντίδαςστοπέρασμαενόςνέουστηνενηλικίωσηείναικαθοριστικήςσημασίας,ιδιαίτεραότανπρόκειταιγιαπαθολογίεςψυχωτικούτύπου.Στοεπίπεδοτωνυπηρεσιών,αυτόγίνεταιείτεμετηδημιουργίακοινώνδομώνγια«μεγάλουςεφήβους»καινέουςενηλίκουςασθε-νείς(15-25ετών)είτεμέσωμιαςκαλύτερηςσυνάρθρωσηςμεταξύυπηρεσιώνγιαεφήβουςμεεκείνεςτωνενηλίκων.Επίπλέον,κάτιτέτοιοδημιουργείτιςκαλύτε-ρεςπροϋποθέσειςγιαπροοπτικάσχεδιασμένεςμελέτεςσχετικάμετησυνέχειατωνψυχωτικώνδιαταραχών.

4.ΨΥΧΩΤΙΚΕΣΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΠΟΥΠΑΡΑΤΗΡΟΥΝΤΑΙΣΤΗΝΕΦΗΒΕΙΑ

Στησυνέχεια,θααναφερθούμεμεπιοσυγκεκριμένοτρόποστιςψυχωτικέςδι-αταραχέςπουπαρατηρούνταιστηνεφηβεία,ακολουθώνταςτηΓαλλικήταξινόμη-σηΨυχικώνΔιαταραχώνΠαιδιούκαιΕφήβου40.

4.1 Σχιζοφρενικές διαταραχές με εμφάνιση στην εφηβεία

Ι.Πρόδρομεςεκδηλώσεις

Περιλαμβάνουνμιαπολλαπλότηταάτυπωνσυμπτωμάτων,μεταξύτωνοποίωνταλεγόμενα«αρνητικά»προεξάρχουν,αλλάσετέτοιοβαθμόπουενώδενμπορείνατεθείμεβεβαιότηταηδιάγνωσητηςσχιζοφρένειας,ωστόσοπαραμένουνυποψίεςγιαμιατέτοιαεξέλιξη.Τασυνηθέστερακλινικάσημείαείναιηελάττωσητηςπρο-σοχήςκαιτηςικανότηταςσυγκέντρωσης,ηαισθητήπτώσηστησχολικήεπίδοση,μειωμένεςεπιθυμίεςκαικίνητρα,ανηδονία,τάσηαπομόνωσηςκαικοινωνικήαπό-συρση,αναστροφήτουρυθμούμέρας-νύχτας,ευερεθιστότητα,βίαιαξεσπάσματα,διάχυσητηςσκέψης,λόγοςαπογυμνωμένοςαπόσυναίσθημα,αλλόκοτεςιδέες,με-γαλομανία,αυτοκτονικέςσκέψειςήενέργειες.Κανένααπόαυτάτασημείαδεναρ-κείαπόμόνοτουγιαδιάγνωση.Ητελευταίαθατεθείμεβεβαιότηταότανυπάρχει

72

συνδυασμόςτωνπαραπάνωσυμπτωμάτωνκαικυρίωςμιασταθερήεπιδείνωσήτουςσεμιαπορείααρκετώνμηνών,μαζίμεένασταθερό,σχεδόνμόνιμο,διάχυτοάγχος,τοοποίομπορείναγίνειμαζικό,αδύνατοναεκφραστείμελόγια.

Είναιδυνατόνστηνκλινικήεικόναναπροεξάρχουνδιαταραχέςτηςσυμπερι-φοράςαντικοινωνικούτύπου,ανεξέλεγκτεςεκρήξειςβίαςπροςαντικείμενα,άλλαάτομαήτονίδιοτονεαυτό,σεσυνδυασμόμεμιαμαζικήκαισυνεχήλειτουργίατουμηχανισμούτηςπροβολής,ενώηπλήρηςαδυναμίαανοχήςκαταθλιπτικώνσυ-ναισθημάτωνοδηγείσεάμεσεςεκδραματίσειςαυτο-ήετερο-καταστροφικές.Όλοκαιπιοσυχνά,πλέον,τέτοιεςεικόνεςσχετίζονταιμεχρήσηουσιώνήοινοπνευμα-τωδών,περιστασιακήήμόνιμη.Ηεξέλιξηπροςμιακαθαυτήσχιζοφρενικήψύχωσηδεναποτελείσταθερήπρόγνωση.Ηδιαφορικήδιάγνωσηθαγίνεικυρίωςαπόένασοβαρόκαταθλιπτικόσύνδρομοήαπόμιαοριακήδιαταραχήτηςπροσωπικότητας.

ΙΙ.Σχιζοφρένεια(επιβεβαιωμένη)

Ηκατηγορίααυτήσυγκεντρώνειόλεςτιςεκδηλώσειςπουσυνιστούντηνκλασ-σικήκλινικήεικόνατηςσχιζοφρένειαςτουενηλίκου,μετηνπροϋπόθεσηότιηδι-άρκειάτουςεπιβεβαιώνειτηνεγκατάστασησεμιαχρόνιαψύχωση.Συνήθως,αυτόαφοράτουςμεγαλύτερουςεφήβουςκαινέουςστημετεφηβικήηλικία.Είναιόμωςδυνατόνναεπιβεβαιωθείηύπαρξημιαςσχιζοφρενικήςψύχωσηςσεμικρότερεςηλι-κίες,στηναρχήτηςεφηβείας(ηβηφρενικήμορφή).τασυμπτώματασυνιστούντοκλασσικόσύνδρομοστοεπίκεντροτωνοποίωνβρίσκουμετηδιαταραχήτηςσκέ-ψης(ανακοπές,ασυναρτησία,κενό),τιςπαραληρηματικέςιδέες(διωκτικούπεριε-χομένου,αναφοράς,συσχέτισης,σωματικόπαραλήρημακλπ),τιςψευδαισθήσεις(κυρίωςακουστικές), τις διαταραχέςαπό τοσυναίσθημα (επίπεδο, απρόσφορο).Είναιδυνατόνναυπάρχουνδιαταραχέςσυμπεριφοράς,πίσωαπότιςοποίεςυπάρ-χεισυνήθωςπαραληρηματικήδραστηριότητα,μεεκδήλωσηεπιθετικότηταςήκα-ταστροφικώντάσεωνπουμπορείναστρέφονταιεναντίοντουπεριβάλλοντοςήτουίδιουτουεαυτού.

Στηνκλινικήεικόναμπορείναπροεξάρχουνταλεγόμενα«θετικά»ήπαραγω-γικάσυμπτώματα(παραλήρημα,ψευδαισθήσεις)ήτα«αρνητικά»όπωςοαπραγμα-τισμός(έλλειψηκινήτρωνκαιπρωτοβουλίας,μεσημαντικήμείωσητηςδραστηρι-ότητας),ηανηδονία(απουσίαεπιθυμίαςκαιευχαρίστησης),σκεπτικέςήγνωστικέςδιαταραχέςμετηνέννοιατηςέκπτωσης.Ηδεύτερηπερίπτωσηείναιαρκετάσυχνήστηνεφηβείακαιμπορείναθέσεισοβαράδιαγνωστικάπροβλήματαήνακαθυστε-ρήσειτηναναγνώρισητηςύπαρξηςσοβαρήςψυχοπαθολογίας.

4.2 Παραληρηματικές διαταραχές

Οικαταστάσειςαυτέςχαρακτηρίζονταικυρίωςαπότηνπαρουσίαέμμονωνπα-ραληρηματικώνιδεών,πουόμωςδενπληρούντακριτήριατωνσχιζοφρενικώνδι-

73

αταραχών.Πρόκειταισυνήθως γιαμεμονωμένεςήπολλαπλέςπαραληρηματικέςιδέεςδιωκτικού,μεγαλομανιακούήυποχονδριακούπεριεχομένου,γιαφανταστικόπαραλήρημαήδυσμορφοφοβίαπαραληρηματικούχαρακτήρα.Αυτόπουτιςδιαφο-ροποιείαπόπαροδικέςή«φυσιολογικές»ιδέεςήενασχολήσειςτέτοιουτύπουστηνεφηβείαείναιηδιάρκειάτουςκαι,βέβαια,ηδιαπίστωσητηςύπαρξηςμιαςσαφούςψυχωτικήςοργάνωσης.

4.3 Οξείες ψυχωτικές διαταραχές

Πρόκειταιγιαοξέαήυποξέαεπεισόδια,ταοποίαμπορείναέχουντημορφήτης«boufféedélirante»κατάτηγαλλικήορολογία(αιφνίδιαέναρξηπολύμορφωνωςπροςταθέματακαιτουςμηχανισμούςτουςπαραληρηματικώνεκδηλώσεων,μεψευδαισθήσεις,παρερμηνείες,διαισθητικήερμηνεία)ήτης«οξείαςσχιζοφρένειας»τωναγγλοσαξόνων(προβληματικήηχρήσητουόρου«σχιζοφρένεια»σεέναοξύεπεισόδιο).Άλλεςκλινικέςεκδηλώσειςπουείναιδυνατόνναπαρατηρηθούν,είναιμιααπότομηαπώλειατωνσυνήθωνσημείωναναφοράςήμιαβαθιάμεταβολήτουυποκειμενικούβιώματος.Ωςπροςτοτελευταίο,μιαεικόνααποπροσωποποίησηςήαποπραγματοποίησηςπρέπειναδιαφοροδιαγνωσθείαπόαντίστοιχεςνευρωτικού(υστερικού)τύπουδιαταραχές.

Απαραίτητηγιατηδιάγνωσηείναιηευνοϊκήέκβασησεσύντομοχρονικόδιά-στημα.Διακρίνονταιοιεξήςεπίμέρουςμορφές: α.Οξείαπολύμορφηψυχωτικήδιαταραχήχωρίςσχιζοφρενικάσυμπτώματα β.Οξείαπολύμορφηψυχωτικήδιαταραχήμεσχιζοφρενικάσυμπτώματα

Διαφοροδιαγνωστικάπρέπεινααποκλειστούν:• οιμορφέςστιςοποίεςοιδιαταραχέςεπιμένουνπέραντωνμερικώνεβδομάδων• οιπεριπτώσειςστιςοποίεςταεπεισόδιαεπαναλαμβάνονταικαιστιςοποίεςοιμεταβολέςτηςπροσωπικότηταςπαίρνουνμόνιμοχαρακτήρα

• οιοξείεςυποτροπέςμιαςήδηδιαπιστωμένηςψύχωσης.

4.4 Διαταραχές του θυμικού (Συναισθηματικές διαταραχές)

Όπωςήδηαναφέρθηκε,διαταραχέςτουθυμικού(«συναισθηματικέςδιαταρα-χές»),πουμπορείνασημαίνουνήόχιέναρξημανιο-καταθλιπτικής(διπολικής)ήμονοπολικήςδιαταραχής,είναιδυνατόνναεμφανιστούνκατάτηνεφηβικήηλικία.Σήμεραείμαστεσεκαλύτερηθέσηνααναγνωρίζουμεαυτέςτιςκαταστάσεις,ακό-μακαιότανησυμπτωματολογίαείναιάτυπη.Ανκαιοιδιαταραχέςτουθυμικούδενεντάσσονταιαυστηράκαιστοσύνολότουςστιςψυχώσεις,κατατάσσουμεσ’αυτήντηνκατηγορίατιςπεριπτώσειςεκείνεςστιςοποίεςομαζικόςχαρακτήραςκαιηβα-ρύτητατηςσυναισθηματικήςδιαταραχήςεπηρεάζεισοβαρά,ανκαιπαροδικά,τησχέσημετηνπραγματικότητα.Ειδικάστηνηλικίααυτή,συνυπάρχουνσυχνάμεεκ-

74

δηλώσειςψυχωτικούτύπου.Προςτοπαρόν,φαίνεταιπροτιμότεροναδίνουμεπρο-βάδισμαστιςδιαταραχέςτουθυμικούεπίτωνψυχωτικώνσυμπτωμάτωνκαιβάσειαυτούτουσκεπτικούεντάσσονταιεδώκαιορισμένεςσχιζο-συναισθηματικέςδιατα-ραχές,εκτόςαπότιςπεριπτώσειςεκείνεςστιςοποίεςτασχιζοφρενικάσυμπτώματαεπικρατούνκατάπολύτωνδιαταραχώντουσυναισθήματος,οπότεκατατάσσονταιστηνκατηγορίατηςσχιζοφρένειας.

Αποκλείονται:οικαταθλιπτικέςκαταστάσειςπουεντάσσονταισενευρωτικόπλαίσιο(νευρωτικήκατάθλιψη),σεπλαίσιοδιαταραχήςτηςπροσωπικότητας,αντι-δραστικώνδιαταραχώνήπαραλλαγώντουφυσιολογικού(παροδικήκατάθλιψη).

Διακρίνονταιοιπαρακάτωεπίμέρουςκλινικέςμορφές,αναλόγωςεάνπρόκει-ταιγιαμανιακόήκαταθλιπτικόεπεισόδιο:

Μανιακόεπεισόδιο

• 1.4100Τρέχονμανιακόεπεισόδιοστοπλαίσιοδιπολικήςδιαταραχής• 1.4101Μανίαχωρίςψυχωτικάσυμπτώματα• 1.4102Μανίαμεψυχωτικάσυμπτώματα• 1.4103Μικτήκατάσταση• 1.4104Υπομανία

Καταθλιπτικόεπεισόδιο

• 1.4110Τρέχονκαταθλιπτικόεπεισόδιοστοπλαίσιοδιπολικήςδιαταραχής• 1.4111Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιοχωρίςέκδηλημελαγχολικήχροιά• 1.4112Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιοχωρίςέκδηλημελαγχολικήχροιά,μεψυχωτικάσυμπτώματα

• 1.4113Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιομεμελαγχολικήχροιά• 1.4114Σοβαρόκαταθλιπτικόεπεισόδιομεμελαγχολικάκαιπαραληρηματικάστοιχεία

4.5 Καταθλιπτικές καταστάσεις μετά από ψυχωτικό επεισόδιο (μεταψυχωτικήήμετα-σχιζοφρενικήκατάθλιψη)

Κατάθλιψημπορείναεμφανιστείκατάτηναποδρομήενόςψυχωτικούεπεισο-δίου,συχνότεραοξέοςήτηςσχιζοφρενικήςκατηγορίας.Στιςπεριπτώσειςαυτές,εί-ναιδύσκολοναγνωρίζουμεεάνκαικατάπόσονηκαταθλιπτικήδιαταραχήαποτε-λείμέροςτηςψυχωτικήςδιεργασίας,τηςοποίαςταπιοέκδηλασυμπτώματαέχουνήδηεξαφανιστεί,εάνείναιαποτέλεσματηςδράσηςτωννευροληπτικών,εάναπο-τελείψυχολογικήαντίδρασηστογεγονόςτηςασθένειαςήεάνπρόκειταιγιαμιαει-δικήκαταθλιπτικήκατάσταση.

75

4.6 Ψύχωση και χρήση ουσιών στην εφηβεία

Όλοκαισυχνότερα,τατελευταίαχρόνια,ηεμφάνισησοβαρώνψυχικώνδια-ταραχώνστηνεφηβείασυνδέεταιμεχρήσηψυχοδραστικώνουσιών.Αυτόαφοράιδιαίτερατηνπερίπτωσηεμφάνισηςψυχωτικώνκαταστάσεωνείτεαυτέςαποτελούνβραχέαεπεισόδιαείτεδιαταραχέςμεμεγαλύτερηδιάρκεια.Ηεξέτασηαυτούτουζητήματοςδενμπορείναπεριορίζεταιστηναπλουστευτικήπροσέγγισητουτύπου“druginducedpsychosis”,αλλάοφείλειναδιερευνήσειόλητηνέκτασητωνενδε-χομένωνσχέσεωνουσιών–ψύχωσης.

Κατ’αρχήν,υπάρχειτογενικότεροζήτηματης«επαφής»καιχρήσηςουσιώναπόεφήβους,τοοποίοδενπρέπειναεξετάζεταιμετηλογικήτης«τοξικομανίας»,δηλαδήτηςεγκατεστημένηςπαθολογίαςεξάρτησης,αλλάενόςπειραματισμούστοπλαίσιο διαφορετικήςκατάπερίπτωση«αναζήτησης εμπειριών».Έτσι, ηπλέον«αθώα»εκδοχήείναιαυτήτηςεκδήλωσηςενόςοξέοςεπεισοδίου,συνήθωςμεσυγ-χυτικάχαρακτηριστικά,μετάαπόχρήσηκάποιαςουσίας,τοοποίοθααποδράμειαπόμόνοτου.Τασυμπτώματαοφείλονταιστηνεπίδρασητηςουσίαςπουχρησιμοποι-ήθηκεκαιηεξέλιξήτουςόπωςκαιηγενικότερηκλινικήδιερεύνησηαναδεικνύουντηνύπαρξημιαςσταθερής,«φυσιολογικής»οργάνωσηςτηςπροσωπικότητας.Στιςάλλεςπεριπτώσεις,όπουοιδιαταραχέςτείνουνναέχουνμιαάλλοτεάλληςδιάρκειαςπορεία,ηδιερεύνησητηςσχέσης«προσωπικότητας–ουσίας»μαςδείχνεισυνήθως:• είτεμιαοριακήπροσωπικότητα,στοέδαφοςτηςοποίαςηεπίδρασητηςουσί-αςπροκάλεσεμιαψυχωτικούτύπουαποδιοργάνωση

• είτεμιαπροϋπάρχουσαψύχωσηήπρο-ψυχωτικήκατάσταση,μετηχρήσητωνουσιώνναέχειέναχαρακτήρα«αυτο-θεραπείας»,αλλά,αντίθετα,ναπροκα-λείέξαρσημιαςψυχωτικήςσυμπτωματολογίας.Οι ουσίες πουσυνηθέστερα ενοχοποιούνται για την πρόκλησηψυχωτικών

επεισοδίωνείναιταψευδαισθησιογόναόπωςηκάνναβηκαιτοLSD,ηκοκαΐνη,τοecstasy,τααμφεταμινοειδήψυχοδιεγερτικά.Συχνά,βέβαιαυπάρχειταυτόχρο-νηήεναλλασσόμενηχρήσηπολλώνουσιών,σεπολλέςδεπεριπτώσειςσεκαθη-μερινήβάσηκαιγιααρκετάμεγάλοδιάστημα.Ημέχριτώραδικήμαςεμπειρίακαιχωρίςναέχουμεκάνειμιασυστηματικήμελέτητουθέματος,μαςδείχνειότιστιςπεριπτώσειςπουπροϋπάρχειπαρατεταμένη,συστηματικήχρήσηουσιώνσεεφήβουςοιοποίοιεκδηλώνουνέναψυχωτικόεπεισόδιο,υπάρχουνσημαντικέςδυ-σκολίεςστηνύφεσηήαποδρομήτωνσυμπτωμάτων,ταοποίαέχουντηντάσηνααφήνουνκάποια«υπολείμματα»ήμιαευαλωτότηταπροςψυχωτικόμορφεςαντι-δράσεις(συχνότερα,παρανοϊκούτύπουήαπώλειαςτωνορίων).Σεκάθεπερίπτω-ση,καθοριστικόςπαράγοντας,όχιμόνογιατηνεκδήλωσηψυχωτικούεπεισοδίουαλλάκαιγιατηνίδιατηχρήση,είναιηψυχικήοργάνωσηκαιηδομήτηςπροσω-πικότηταςενόςεφήβου.

76

5.ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Τοαυτονόητατελικόζητούμενογιακάθεκλινικόείναιησύλληψηενόςθερα-πευτικούσχεδίου,κατάλληλουγιατηνπαθολογίακαιγενικότεραγιαταπροβλή-ματαμεταοποίαβρίσκεταιαντιμέτωπος.Αυτόπουκλασσικάτονίζεται–καιπουαποτελείεπίσηςένααπόταβασικάστοιχείατηςλογικήςτωνψυχιατρικώνταξινο-μήσεων-είναιότιμιασωστήδιάγνωσηείναιπροϋπόθεσηγιαμιαεπιτυχημένηθε-ραπεία(ήοδηγείσ’αυτήν).Στηνπερίπτωσητωνεφήβων,μεέναγενικότεροτρόπο,αλλάκαιειδικότεραστηνπερίπτωσητωνψυχώσεων,αυτότοαξίωμαακριβώςμε-τατρέπεταιαυτομάτωςσεπρόβλημα,μετοερώτηματηςισχύοςτουήμη,μετόσοκαταφατικότρόπο.Γιατί,όπωςήδηαναφέρθηκε,ηέννοιατηςδιάγνωσηςείναιπολύσχετικήστηνεφηβεία.Η«σχετικότητα»αυτήδενσυνιστάάρνηση,αλλάσημαίνειδιαφορετικήπροσέγγισητηςδιαγνωστικήςεκτίμησης,μεόρουςψυχικήςοργάνω-σης,ψυχικώνλειτουργιώνκαιδυναμικήςψυχοπαθολογίας.

Ηδιαγνωστικήεκτίμησηενόςεφήβουμεψυχωτικούτύπουπαθολογίααπαι-τείκλινικήπαρατήρησηπουεκτείνεταισεχρόνο.Μέσακαιαπότηδικήμαςεμπει-ρία,θεωρούμεότιηδυναμικήτωναναπτυξιακώνδιεργασιώνσυχνάαγνοείταόριατουενόςήτωνέξιμηνώνπουθέτουνοιταξινομήσειςώστενατεθείμεβεβαιότηταηδιάγνωσημιαςψύχωσης,πολλέςφορέςδεχρειάζεταιπαρακολούθησητουεφή-βουμέχρικαιτοπέρασμαστηνενηλικίωση.Στηπορείααυτήςτηςπαρακολούθη-σης,συχνάπαρατηρούμεμεταβολέςκαιμεταπτώσειςστηνκλινικήεικόνα,απότιςοποίεςάλλεςέχουνσχέσημετηθεραπευτικήδιαδικασίακαιάλλεςπερισσότερομετηνδυναμικήκαιτηρευστότητατηςίδιαςτηςεφηβείας.Στηνψυχιατρικήτουεφή-βου,πολύπερισσότεροαπόότιστηγενικήψυχιατρική,οιέννοιεςτηςδιάγνωσηςκαιτηςθεραπείαςχαρακτηρίζονταιαπότηνιδιαίτερηαυτήδιαλεκτικήκαιαλληλο-επικάλυψη.ΕδώαςθυμηθούμεταλόγιατουR.Diatkineπουαγγίζουντηνκαρδιάτουπροβλήματος:«αποτελείσημαντικήκαιουσιαστικήδιαφοράτοναείναικανείςυπότηνπίεσητηςδιαφορικήςδιάγνωσηςμεταξύέναρξηςψύχωσηςκαιεφηβικήςκρίσης,απότοναθέτειστονεαυτότουτοερώτημακατάπόσοθαπρέπειναξεκι-νήσειμιαθεραπευτικήπαρέμβασηπρινοιπαθολογικοίτρόποιλειτουργίαςεγκατα-σταθούνμεμηαναστρέψιμοτρόπο»26.

Ερχόμαστεστοθέματηςθέσηςτωνψυχοφαρμάκωνστηθεραπευτικήαντιμε-τώπισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνστουςεφήβους.Ηχρησιμότητάτους,ειδικότερατωννευροληπτικώνστηναντιμετώπισητωνψυχώσεωνδενείναιδυνατόννααγνο-ηθείούτεναυποτιμηθείσεκαμιάπερίπτωση.Όμως,πρέπειπάνταναεκτιμάταιμειδιαίτερηπροσοχήκαικλινικήυπευθυνότητα.Μιαπρώτηεπιφύλαξηαφοράστηνκοινώςαναγνωρισμένηαπουσίαακόμαεπαρκώνδεδομένωναπότηνχρησιμοποίη-σήτους,μεαποτέλεσμααυτήωςεπίτοπλείστονναγίνεταιεμπειρικάκαιβάσειτωνόσωνείναιγνωστάαπότωνψυχιατρικήτωνενηλίκων.Αυτόαφοράακόμαπερισσό-τεροτανεότερα,λεγόμενακαι«άτυπα»νευροληπτικά.Κυρίωςόμωςέχεισημασία

77

ηθέσηπουτουςδίνουμεστηνόληθεραπευτική.Απόψειςόπωςότιαποτελούντην«μόνηειδικήθεραπεία»ήτον«ακρογωνιαίολίθο»ή«τηνκαρδιάτηςθεραπείας»στηναντιμετώπισητωνψυχώσεων,συμβάλλουνστονατουςαποδίδονταιδυσανά-λογες,ανόχι«μαγικές»ιδιότητεςσεσχέσημετονπραγματικόρόλοτουςπουσυνί-σταταιστηνσυμπτωματικήθεραπεία.Έναθέμαμειδιαίτερησημασίαγιατουςεφή-βουςείναιεκείνοτηςασφάλειαςκαιτωνανεπιθύμητωνενεργειών.Ανκαιοαριθμόςτωνσχετικώνμελετώνείναιακόμαπεριορισμένος,φαίνεταιότιακόμακαιτα«άτυ-πα»νευροληπτικάδενστερούνταιτωνκλασσικάγνωστώνπαρενεργειών,όπωςεν-δοκρινικών(αύξησησωματικούβάρους,αμηνόρροια),νευρολογικών(εξωπυραμι-δικάκαιδυστονικάσυμπτώματα),σεξουαλικήςδυσλειτουργίαςήεπιπτώσεωνστιςγνωσιακέςλειτουργίες.Ηονομαστικήαναφοράσ’αυτέςγίνεταιακριβώςγιανατο-νιστείησημασίαπουέχειγιαένανέφηβοτονανιώθειότι,εκτόςαπότηνψύχωση,καιηθεραπείαμπορείνατονκάνειναχάνειτονέλεγχοτουσώματοςήτωνγνωσια-κώνικανοτήτωντου.Οπεριορισμόςτωντελευταίωνδυσχεραίνειεπίπλέονκαιτηνψυχοθεραπευτικήπροσέγγιση(όταναυτήδενεγκαταλείπεταιστοόνοματηςπαντο-δυναμίαςτουφαρμάκου).Εκτόςαπότανευροληπτικά,χρησιμοποιούνταιτααντι-καταθλιπτικάόπουυπάρχειδιαταραχήτουσυναισθήματος (κατάθλιψη-μανία),οισταθεροποιητέςτηςδιάθεσηςμεκύριαένδειξητηδιπολικήδιαταραχή,τααγχολυ-τικάμεμεγάληπροσοχήήάλλαπιοειδικάφάρμακα,όπωςπ.χ.,γιατηΔΕΠΥκλπ.

Σεμιαπιομετρημένητοποθέτηση,θαλέγαμεότιταψυχοφάρμακααποτελούνέναναπότουςπαράγοντεςτηςόληςθεραπευτικήςαντιμετώπισηςκαιλειτουργούνμέσαστοπλαίσιοτηςθεραπευτικήςσχέσης(τρίγωνοεφήβου–γιατρού–γονιών).Σεκάθεπερίπτωση,ηφαρμακευτικήθεραπείαθατεθείαπόειδικόπαιδοψυχίατρο,μεόλουςτουςκανόνεςπουπροβλέπονταικαιαπόταθεραπευτικάπρωτόκολλα,στηνκατάρτισητωνοποίωνστηχώραμαςσυμμετέχειηΠαιδοψυχιατρικήΕται-ρείαΕλλάδος.

Προϋπόθεσηβέβαιαγιαμιαεπαρκήκαιπροσαρμοσμένησεόλαόσααναφέρ-θηκανθεραπευτικήαντιμετώπισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνστηνεφηβεία–καιενγένειτωνσοβαράδιαταραγμένωνεφήβων-είναιηύπαρξητωνκατάλληλωνυπη-ρεσιών,ιδιαίτερατωνυπηρεσιώνυποδοχής,πλήρουςκαιμερικήςνοσηλείας–φρο-ντίδας.Ηεπισήμανσηαυτήδεναφοράμόνοστις«δομές»αλλάκαι–κυρίως-στησύλληψη,οργάνωσηκαιλειτουργίατουθεσμικού–ιδρυματικούπλαισίου.Τααυ-στηράδομημένα τύπου«συνταγής»προγράμματα, όπουόλα είναι (προ)καθορι-σμένα,λειτουργούνασφυκτικάγιατονψυχωτικόέφηβο,μεκίνδυνονακαταστή-σουντοπεριβάλλονδιωκτικό.Τοπλαίσιογιαναείναι(ψυχο)θεραπευτικό,πρέπειναεξασφαλίζειλειτουργίες«εμπεριέχοντος»(containing),προστατευτικού–αλε-ξιερεθιστικούσυστήματος,αφήνονταςχώρογιατομεταβατικό (transitional)καιγιαμιαμητραυματικήεπανεπένδυσητωναντικειμένων6,41.Έχειιδιαίτερησημασίαηδιάκρισημεταξύτουτιείναι(ψυχο)θεραπευτικόκαιτιανήκειστοκομμάτιτηςφροντίδας,αλλάταυτόχρονακαιημεταξύτουςσυνάρθρωση42,43.Ηλειτουργίατης

78

παιδοψυχιατρικήςομάδαςεντόςτουπλαισίουαυτούείναιέναακόμαζήτημαγιατοοποίουπάρχουντόσοδικέςμαςαναφορέςόσοκαιάλλωνσυγγραφέων44,45.Εδώθαεπισημάνουμεπως,δεδομένουότιηθεραπευτικήπαρακολούθησητωνσοβαράδι-αταραγμένωνεφήβωνσυνήθωςεκτείνεταισεχρόνο,απαιτείμιακαλάσυντονισμέ-νηλειτουργίατωνυπηρεσιώνσεδιάφοραεπίπεδα(ενδο-καιεξω-νοσοκομειακές,πλήρουςκαιμερικήςνοσηλείας,καθώςκαιψυχοθεραπευτικές)ούτωςώστετα«πε-ράσματα»απότημίαστηνάλληναμηνβιώνονταιωςρήξειςτηςαπαραίτητηςθε-ραπευτικήςσυνέχειας.

6.ΚΛΙΝΙΚΟΥΛΙΚΟ

Ταόσααναφέρθηκανμέχρι τώρααφορούνσεορισμένααπόταουσιαστικάερωτήματαγύρωαπότοζήτηματωνψυχώσεωνστηνεφηβεία.Προέρχονταιαπόδεδομένατηςσχετικήςβιβλιογραφίας,παράλληλαμεταοποίααναπτύχθηκανκαιοιδικέςμαςσκέψειςκαιμιατοποθέτησηπουδεναντανακλάμόνοένανθεωρητικόπροβληματισμόεπίτουθέματος,αλλάβασίζεταικαισεμιακλινικήπρακτικήκαιεμπειρίαμέσααπότηδουλειάστηνδικήμαςΥπηρεσίαΠαιδιούκαιΕφήβουστηνΓ΄ΠανεπιστημιακήΨυχιατρικήΚλινικήτουΠ.Γ.Ν.Θ.ΑΧΕΠΑ.Απότηνεμπειρίααυτήθαπαραθέσουμεενσυντομίαορισμένακλινικάστοιχεία.

Ταδεδομένααυτάπροέρχονταιαπόμιακλινικήμελέτηπουπραγματοποιήθη-κεστηνυπηρεσίαμαςσχετικάμετοθέματωνψυχωτικώνδιαταραχώνστηνεφη-βεία46.Αφορούνσεέναπληθυσμό70εφήβων[38(54,3%)άρρενεςκαι32(45,7%)θήλεις,ηλικίας12,5-20]μεπρώτοψυχωτικόεπεισόδιοκαιτηνεξέλιξη–έκβαση

Πίνακας1.ΔιάγνωσηκατάτοπρώτοεπεισόδιοΆρρενες Θήλεις

Σχιζοφρενικόμορφοεπεισόδιο 19 9 28(40,0%)Οξύψυχωτικόεπεισόδιο 8 7 15(21,4%)Άτυπο 1 8 9(12,9%)Ψυχωτικόεπεισόδιοσχετιζόμενομεχρήσηουσιών

6 0 6(8,6%)

Μανιακόεπεισόδιο 1 3 4(5,7%)Συναισθηματικήψύχωση 1 2 3(4,3%)Σχιζοφρενικόμορφομεσυναισθηματικάστοιχεία

1 2 3(4,3%)

Παραληρηματικήδιαταραχή 0 1 1(1,4%)Επικαθήμενηψύχωση 1 0 1(1,4%)ΣΥΝΟΛΟ 38 32 70

79

μέσααπόπαρακολούθηση(follow-up)πουφτάνειμέχρικαιτα20χρόνια(ασθε-νείς27-40ετών).

Είναι ενδιαφέρονότισεμιαανάλογη γαλλικήμελέτησε53ασθενείς, οR.Cahn43διαπιστώνειπαρόμοιααναλογίαποσοστώνωςπροςτηνεξέλιξηεφήβωνμεπρώτοψυχωτικόεπεισόδιο.Συγκεκριμένα,στοένατρίτοτωνασθενώνπαρατήρη-σανπλήρηαποκατάστασηκαιστοένατέταρτοηεξέλιξηήτανπροςεγκατάστασησεμηαναστρέψιμηεικόνασχιζοφρενικήςψύχωσης.Στουςυπόλοιπους(σχεδόνοιμισοίτουδείγματος),παρέμενεμιαεικόνα«σύνθετηςπροβληματικής»όπουσυ-νυπήρχανψυχωτικοίτρόποιλειτουργίαςμεκάποιεςδυνατότητεςαπεμπλοκήςκαιαυτονόμησης.Σεμιαάλληεργασία,μελετώνταςένανπολύμεγαλύτεροπληθυσμό(200εφήβων),οD.Rabain24,κάνονταςανάλογασχόλια,επισημαίνειτηνκαλύτερηπρόγνωσητωνεφήβωνμεάτυπεςψυχωτικέςεικόνες,αλλάκαιμεπαρουσίασυναι-σθηματικούτύπουσυμπτωμάτων,ανεξαρτήτωςτηςβασικήςδιάγνωσης.

Ηαναγκαστικάσύντομηπαράθεσητωνστοιχείωναυτώνδενεπιτρέπειαναλυ-τικότερηεξέτασητωνδεδομένων,όπωςγιαπαράδειγματηναντιστοίχισητηςαρχι-κήςεικόναςμετηνέκβαση,μετηντελευταίαναεξειδικεύεταικατάπερίπτωσησεσχέσημετηδιάρκειατηςπαρακολούθησηςπουδενείναιίδιαγιαόλους.Ωστόσο,παρουσιάζουνενδιαφέρον,κατάτηγνώμημας,τόσοηποικιλομορφίααπόκλινικήάποψητηςαρχικήςεικόναςμιαςψυχωτικούτύπουαποδιοργάνωσηςήκατάρρευ-σης,όσοκαιοιεκβάσεις,γιατιςοποίεςήδηαναφέρθηκεστηνπορείααυτούτουκει-μένουησημασίαμιαςμακρόχρονηςπαρακολούθησηςμεμια(θεραπευτική)στάσηπουδενξεχνάτηδυνατότητανααναστραφείμιαψυχωτικογόνοςδιαδικασίαήέστωναμειωθούνοιδυσμενείςσυνέπειέςτης.Μιατέτοιαστάσηδεναγνοείτηνκλινικήπραγματικότηταπουμαςλέειότιόντωςστηνεφηβείαμπορείναξεκινήσουνοιψυ-χώσειςπουθασυνεχίσουντηνπορείατουςμεμιαχρονιότηταστηνενήλικηζωή.Ταδεδομένακαιαπότοδικόμαςυλικόείναισαφήωςπροςαυτό,όσοόμωςείναισαφήκαιγιατησημασίαμιαςθεραπευτικήςστάσηςόπωςήδητηνέχουμεπεριγράψει.

Πίνακας2.ΔιάγνωσηκατάτηνεπανεκτίμησηΆρρενες Θήλεις

Σχιζοφρένεια 13 7 20(28,6%)Πλήρηςαποδρομή–χωρίςψυχοπαθολογία 4 8 12(17,1%)Σχιζο-συναισθηματικήψύχωση 5 5 10(14,3%)Οριακήδιαταραχήπροσωπικότητας 4 3 7(10,0%)Διπολικήδιαταραχή 1 5 6(8,6%)ΣχιζότυπηΔΠ 1 2 3(4,3%)Θάνατος 4 0 4(5,7%)Δενανευρεθήκαν 6 2 8(11,4%)ΣΥΝΟΛΟ 38 32 70

80

7.ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Συνοψίζονταςταόσααναπτύχθηκανσ’αυτότοκείμενο,θαλέγαμεότι:• όπωςισχύειγενικότεραγιατηνΨυχιατρικήτουΕφήβου,ηκλινικήπροσέγγι-σητωνψυχωτικώνδιαταραχώνπουεμφανίζονταισ’αυτήντηνηλικίαδενμπο-ρείνααγνοείτιςιδιαιτερότητεςαυτήςτηςαναπτυξιακής/εξελικτικήςφάσης.Οιδιαφορέςστηνκλινικήψυχοπαθολογία–σεσχέσημεπαιδιάκαιενηλίκους-εί-ναιωςεκτούτουουσιαστικέςκαιδενμπορείναθεωρούνταιμόνοως«ποσο-τικού»χαρακτήρα

• ηεκδήλωσηενόςψυχωτικούεπεισοδίουστηνεφηβείαγίνεταικατανοητήμεόρουςρήξηςτηςαναπτυξιακήςδιαδικασίαςκαιθέτειμεκαίριοτρόποτοερώ-τηματηςπορείαςκαιέκβασηςστηνενήλικηζωή

• ηδιαγνωστικήπροσέγγισηδεναρκείταισετυπικούχαρακτήραδιαδικασίες,αλλάαπαιτείχρόνοκαιείναισεάμεσησυνάρτησημετοθεραπευτικόπλαίσιο.Προφανώς,δενπροσφέρονταιοιδιαγνωστικέςκατηγορίεςτωνγενικώνταξι-νομήσεων,αλλάχρειάζεταιπροσφυγήσεέννοιεςπουνααποδίδουντηνψυχο-παθολογίασεσχέσημετηναναπτυξιακή-εξελικτικήδυναμική

• ηθεραπευτικήπροσέγγισηαπαιτείτοεννοιολογικόκαιθεωρητικόπλαίσιοπουπεριγράψαμεκαιτοοποίοαφοράτόσοστησχέσημετονίδιοτονέφηβοόσοκαιστηνεργασίαμετηνοικογένεια,αλλάκαιστοεπίπεδοτηςοργάνωσηςκαιλειτουργίαςτωνυπηρεσιώνκαιτης(παιδο)ψυχιατρικήςομάδας

• τέλος,ημελέτητηςέκβασηςστηνενήλικηζωήπροϋποθέτειτηδυνατότηταδιε-ξαγωγήςμελετώνσεβάθοςχρόνου,κάτιπουείναιιδιαίτεραδύσκολο,όχιμόνογιαπρακτικούςλόγους.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. HillP.Recentadvancesinselectedaspectsofadolescentdevelopment.JChildPsycholPsychiatry1993,34:69-99.

2. CadoretM.Passaged’adolescenceetpassageinstitutionnel–Histoireettransmission,ritualitéetsymptôme.PsychiatrieFrançaise1997,28:88-103.

3.CorcosM,JeammetPh.Expressionnévrotique–étatslimites–fonctionnementpsy-chotique à l’adolescence.Encycl.Méd.Chir.Psychiatrie/Pédopsychiatrie 2002, 37-215-B-20.

4. HarropC,TrowerP.Whydoesschizophreniadevelopatlateadolescence?ClinPsy-cholRes2001,21:241-265.

5. GreenA.Pointdevuedupsychanalystesurlespsychosesàl’adolescence.Στο:La-dameF,GuttonPh,KalogerakisM (eds)Psychoses etAdolescence.Masson,Paris,1990:231-244.

6.CahnR.L’adolescentdanslapsychanalyse.L’aventuredelasubjectivation.PUF,Par-

81

is,1998.7. KestembergE.L’identitéetl’identificationchezlesadolescents.Psychiatriedel’Enfant1962,5:441-522.

8. FerrariP,EpelbaumC.Psychiatriedel’enfantetdel’adolescent.Flammarion,Méde-cine-Sciences,Paris,1993.

9. WerryJS,McClellanJM,ChardL.Childhoodandadolescentschizophrenic,bipolar,andschizo-affectivedisorders:aclinicalandoutcomestudy.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1991,30:457-465.

10. McClellanJM,WerryJS.Practiceparametersfortheassessmentandtreatmentofchil-drenandadolescentswithschizophrenia.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1994,33:616-635.

11. HollisC.Adultoutcomesofchild-andadolescent-onsetschizophrenia:diagnosticsta-bilityandpredictivevalidity.AmJPsychiatry2000,157:1652-1659.

12. CawthronP,JamesA,DellJ,SeargroattV.Adolescentonsetpsychosis.Aclinicalout-comestudy.JChildPsycholPsychiatry1994,35:1321-1332.

13.GillbergC,WahlstromJ,ForsmanA,HellgrenL,GillbergI.Teenagepsychoses–epi-demiology,classificationandreducedoptimalityinthepre-,peri-andneonatalperiods.JChildPsycholPsychiatry1986,27:87-98.

14. CarlsonGA.Childandadolescentmania:diagnosticconsiderations.JChildPsycholPsychiatry1990,31:331-342.

15. BenabarreA,VietaE,ColomF,Martinez-AramaA,ReinaresM,GastoC.Bipolardis-order,schizo-affectivedisorderandschizophrenia:epidemiologic,clinicalandprognos-ticdifferences.EurPsychiatry2001,16:167-172.

16.LayB,SchmidtMH,BlanzB.Courseofadolescentpsychoticdisorderwithschizoaf-fectiveepisodes.EurChildAdolescPsychiatry1997,6:32-41.

17. MullerMJ,SzegediA,WetzelH,BenkertO.Depressivefactorsandtheirrelationshipwithothersymptomdomainsinschizophrenia,schizoaffectivedisorderandpsychoticdepression.SchizophrBull2001,27:19-28.

18. ΑμπατζόγλουΓ,ΖηλίκηςΝ.Καταθλιπτικέςδιεργασίεςκαιψυχοπαθολογίαστηνεφηβεία.ΤιμητικόςΤόμοςΚαθηγητούΑΔιακογιάννη.ΈκδοσηΑ΄ΝευρολογικήςΚλινικήςΑΠΘ,Θεσσαλονίκη,2001:404-415.

19. NicolsonR,LenaneM,BrooknerF,GochmanP,KumraS,SpechlerL,GieddJN,ThakerGK,WudarskyM,RappoportJL.Childrenandadolescentswithpsychoticdisordernototherwisespecified:a2-to8-yearfollow-upstudy.ComprPsychiatry2001,42:319-325.

20. ValevskiA,RatzoniG,ApterA,ZalsmanG,ShilohR,WeizmanA,TyanoS.Stabilityofdiagnosis:a20-yearretrospectivecohortstudyofIsraelipsychiatricadolescentin-patients.JAdolesc2001,24:625-633.

21. VolkmarFR.Childhoodandadolescentpsychosis:areviewofthepast10years.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1996,35:843-851.

22. BlosP.Onadolescence.FreePress,NewYork,1962.23.LauferM,LauferME.Adolescenceanddevelopmentalbreakdown.Apsychoanalytic

view.YaleUniversityPress,NewHeavenandLondon,1984.24. RabainD.Caractéristiquesdes décompensationspsychotiques.Neuropsychiatrie de

l’Enfance1991,39:346-350.25. MarcelliD,BraconnierA.Psychopathologiedel’adolescent.Masson,Paris,1988.

82

26.BaranesJJ,CahnR,DiatkineR,JeammetP,JeangirardC,RacamierPC,SiggBW(eds)Psychanalyse,adolescenceetpsychose.Payot,Paris,1986.

27. AulagnierP.Telleune“zonesinistrée”.Adolescence1984,2:9-21.28. PenotB.L’identitéenquestion.RevuedeNeuropsychiatrieInfantile1975,23:833-842.29. CahnR.Adolescenceetfolie.Lesdéliaisonsdangereuses.PUF,Paris,1991.30.BraconnierA.Lesyndromedemenacedépressive.NeuropsychiatrEnfAdolesc1991,

39:337-340.31.LauferME.Body image,sexualityand thepsychoticcore. IntJPsycho-Anal1991,

72:63-71.32.GuttonPh.Lepubertaire.PUF,Paris,1991.33.GuttonPh.Adolescens.PUF,Paris,1996.34.JeammetPh.Expériencespsychotiquesetadolescence.Adolescence1984,2:31-35.35.YungAR,McGorryPD.Theinitialprodromeinpsychosis:descriptiveandqualitative

aspects.AustNZJPsychiatry1996,30:587-599.36.ClarkAF,LewisSW.Practitionerreview:treatmentofschizophreniainchildhoodand

adolescence.JChildPsycholPsychiatry1998,39:1071-1081.37.JacksonHJ,McGorryPD,DakisJ,HarriganS,HenryL,MihalopoulosC.Theinter-

raterandtest-retestreliabilitiesofprodromalsymptomsinfirst-episodepsychosis.AustNZJPsychiatry1996:498-504.

38.MenezesNM,MilovanE.First-episodepsychosis:acomparativereviewofdiagnos-ticevaluationandpredictivevariablesinadolescentsversusadults.CanJPsychiatry2000,45:710-716.

39.LarsenTK,McGlashanTH,MoeLC.First-episodeschizophrenia:I.Earlycoursepa-rameters.SchizophrBull1996,22:241-256.

40. MisesR,QuemadaN.ClassificationFrançaisedesTroublesMentauxdel’Enfantetdel’Adolescent(CFTMEA).Στο:ΖηλίκηςΝ,ΛαζαράτουΕ(επιμκαιμτφρ)ΓαλλικήΤαξινόμησητωνΨυχικώνΔιαταραχώνΠαιδιούκαιΕφήβου.UniversityStudioPress,Θεσσαλονίκη,1995.

41. LadameF,JeammetPh(eds)Lapsychiatriedel’adolescentaujourd’hui.Quelsadoles-centssoigneretcomment?PUF,Paris,1986.

42. WinnicottDW.Hospitalcaresupplementingintensivepsychotherapyinadolescence.Στο:WinnicottDW(ed)Thematurationalprocessandthefacilitatingenvironment.TheHogarthPress,London,1987:242-248.

43.CahnR.L’adolescentdanslapsychanalyse.L’aventuredelasubjectivation.PUF,Par-is,1998.

44. ΣτεφανάτοςΓ.Ηπαιδοψυχιατρικήομάδα.Αρχέςκαιπλαίσιαλειτουργίας.ΣτοΤσιάντηςΙ,ΜανωλόπουλοςΣ(επιμ)ΣύγχροναΘέματαΠαιδοψυχιατρικής(Τόμος3).ΕκδόσειςΚαστανιώτη,Αθήνα,1989:341-372.

45. ZilikisN.Del’hospitalisationd’adolescentsprésentantdesproblèmespsychiatriques:parcoursbibliographiqueetrapportd’uneexpériencehellénique.L’InformationPsy-chiatrique2004,80:109-122.

46.ΠιάχαςΑ.Πρώτοψυχωτικόεπεισόδιοστηνεφηβεία–Κλινικάχαρακτηριστικάκαιέκβασηστηνενήλικοζωή.ΔιδακτορικήΔιατριβή,ΤμήμαΙατρικήςΑΠΘ,Θεσσαλονίκη,2013.

83

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Ησχιζοφρένειαφαίνεταινααφοράεξίσουταδύοφύλα,μεεπιπολασμόσεγενικόπληθυσμόπερίτο0,7-0,9%.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

2.Ορόλοςτουπεριβάλλοντοςδενείναικαθοριστικόςγιατηνεμφάνισητωνψυ-χώσεωνκατάτηνεφηβεία.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

3.Κληρονομικοί παράγοντες, νευροανατομικάδεδομένακαι δυσλειτουργίεςστηναναπτυξιακήπορείατουπαιδιούέχουνειδικήπροβλεπτικήαξίαγιατηνμετέπειταεμφάνισηψύχωσης.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

4.Τααρνητικάσυμπτώματατηςσχιζοφρένειαςπεριλαμβάνουντοπαραλήρημακαιτιςψευδαισθήσεις.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

5.Ηφαρμακοθεραπείαδενείναιημόνηειδικήθεραπείαγιατηναντιμετώπισητωνψυχωτικώνδιαταραχώνκατάτηνεφηβεία.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

84

5.Κατάθλιψηστηνεφηβεία ΓιώργοςΓιαννακόπουλος

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Ηκατάθλιψηστηνεφηβείαείναιμίασοβαρήδιαταραχήμευψηλόκίνδυνοαυ-τοκτονικότητας,υποτροπήςκαιχρονιότητας.

• Ημείζωνκαταθλιπτικήδιαταραχή(ΜΚΔ)είναιμίαειδικήδιάγνωσηπουπερι-λαμβάνεισυμπτώματακαταθλιπτικήςδιάθεσης,ανηδονίαςκαιάλλανευροφυτι-κάσυμπτώματα(π.χ.αϋπνία,μειωμένησυγκέντρωση,χαμηλήενεργητικότητα).

• Στηνπρωτοβάθμιαφροντίδαυγείας(ΠΦΥ)ηλιγότεροσοβαρήκλινικήπαρου-σίασητηςκατάθλιψηςείναιπιοσυχνή.

• Ηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιπαρόμοιαμετουςενη-λίκους,αλλάμεδιαφορέςλόγωτουσταδίουτηςσωματικής,συναισθηματικής,νοητικήςκαικοινωνικήςανάπτυξης.

• Οιέφηβοιμπορείναεκδηλώνουναστάθειαστηδιάθεση,ευερεθιστότητα,μι-κρήανοχήστηματαίωση,εκρήξειςοργής,σωματικάενοχλήματακαι/ήκοινω-νικήαπομόνωσηαντίναλεκτικοποιούντααισθήματατηςκατάθλιψης.Επιπρό-σθετα,οιέφηβοισυχνάέχουνάλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές,όπωςδιαταραχέςσυμπεριφοράςήπροβλήματαχρήσηςουσιών.

• Περίπουτο8%τωνεφήβωνηλικίας12-17ετώνστονγενικόπληθυσμόβιώ-νουνστηδιάρκειαενόςέτουςτουλάχιστονέναεπεισόδιοΜΚΔ.Τακορίτσια(12%)εμφανίζουνσυχνότεραΜΚΔμεσοβαρήέκπτωσηστηλειτουργικότητασυγκριτικάμετααγόρια(4%).

• Παράτησχετικάυψηλήσυχνότητατηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία,ηδιαταραχήσυχνάδεναναγνωρίζεταικαιδεναντιμετωπίζεταιεπαρκώς.Μόνοτο50%τωνεφήβωνμεκατάθλιψηθαδιαγνωστούνπριναπότηνενηλικίωσήτους.

• Ηανίχνευσητηςκατάθλιψηςσεεφήβουςσεκίνδυνο,σεεφήβουςμεσυμπτώ-ματακατάθλιψηςήσεεκείνουςμεκύριοενόχλημακάποιοσυναισθηματικόπρόβλημαπρέπειναγίνεταισυστηματικάμέσωσυνέντευξηςμε τονέφηβο,συνέντευξηςμετουςγονείς/πρόσωπαφροντίδας,καθώςκαιμέσωτηςχρήσηςσταθμισμένων,ψυχομετρικάαξιόπιστωνεργαλείωνανίχνευσηςτηςκατάθλιψης.

Παιδοψυχίατρος,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολής,ΕθνικόκαιΚαποδιστριακόΠανεπιστήμιοΑθηνών.

85

• Υπάρχουνπολλέςπροσεγγίσειςστηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςεφηβικήςκατάθλιψης(π.χ.συστηματικήπαρακολούθηση,ψυχοθεραπεία,φαρμακοθερα-πεία,ψυχοκοινωνικέςπαρεμβάσεις).

• Ηδιαχείρισητωνκαταθλιπτικών,αυτοκτονικώνήδυνητικάαυτοκτονικώνεφή-βωνασθενώνπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειένασχέδιοδιασφάλισηςτηςζωήςκαιτηςακεραιότηταςτουασθενούς.

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ηκατάθλιψηστηνεφηβείαείναιμίασοβαρήδιαταραχήμευψηλόκίνδυνοαυ-τοκτονικότητας,υποτροπήςκαιχρονιότητας1,2.Ημείζωνκαταθλιπτικήδιαταραχή(ΜΚΔ)είναιμίαειδικήδιάγνωσηπουπεριλαμβάνεισυμπτώματακαταθλιπτικήςδι-άθεσης,ανηδονίαςκαιάλλανευροφυτικάσυμπτώματα(π.χ.αϋπνία,μειωμένησυ-γκέντρωση,χαμηλήενεργητικότητα)3.ΗΜΚΔχαρακτηρίζεταιαπότηνπαρουσίαπέντεήπερισσότερωναπόένασύνολοεννέασυμπτωμάτωνπουεπιμένουνγιαπε-ρίοδοδύοεβδομάδωνκαισυνιστούνμίααλλαγήτηςπροηγούμενηςλειτουργικό-τητας4.Τουλάχιστονένααπότασυμπτώματαείναι1)καταθλιπτικήδιάθεσηή2)απώλειαενδιαφέροντοςήευχαρίστησηςσεδραστηριότητεςπουπροηγουμένωςήτανενδιαφέρουσεςήευχάριστες4.Οιεννέακατηγορίεςσυμπτωμάτωνπεριλαμβάνουν: 1.Καταθλιπτικήδιάθεσητομεγαλύτερομέροςτηςημέρας,σχεδόνκαθημερινά,

όπωςυποδεικνύεταιαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμου(π.χ.αίσθημαδυ-στυχίαςήκενού)ήπαρατηρήσειςάλλωνατόμων(π.χ.κλαίειεύκολα).

2. Εκσεσημασμέναμειωμένοενδιαφέρονήευχαρίστησησεόλεςήσχεδόνόλεςτιςδραστηριότητεςτομεγαλύτερομέροςτηςημέρας,σχεδόνκαθημερινά(όπωςυποδεικνύεταιαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμουήπαρατηρήσειςάλλωνατόμων).

3. Σημαντικήαπώλειαβάρουςενώτοάτομοδενβρίσκεταισεδίαιταήαύξησηβάρους(π.χ.άνωτου5%τουσωματικούβάρουςσεδιάστημαενόςμήνα),μεί-ωσηήαύξησητηςόρεξηςγιαφαγητόσχεδόνκαθημερινά.

4.Αϋπνίαήυπερυπνίακαθημερινά. 5.Ψυχοκινητικήανησυχίαήεπιβράδυνσησχεδόνκαθημερινά(όπωςυποδεικνύ-

εταιαπότιςπαρατηρήσειςάλλωνατόμωνκαιόχιμόνοαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμου).

6.Κόπωσηήαπώλειαενεργητικότηταςσχεδόνκαθημερινά. 7.Αίσθημααναξιότηταςήυπερβολικήςήακατάλληληςενοχήςσχεδόνκαθημε-

ρινά. 8.Μειωμένηικανότηταγιασκέψηήσυγκέντρωσηήαναποφασιστικότητα,σχε-

δόνκαθημερινά(όπωςυποδεικνύεταιαπότιςαναφορέςτουίδιουτουατόμου

86

ήπαρατηρήσειςάλλωνατόμων). 9. Επαναλαμβανόμενεςσκέψειςθανάτου(όχιφόβουθανάτου),επαναλαμβανόμε-

νοςαυτοκτονικόςιδεασμόςχωρίςσυγκεκριμένοσχέδιοήαπόπειρααυτοκτονί-αςήσυγκεκριμένοσχέδιοδιάπραξηςαυτοκτονίας.Εκτόςαπότηναναγνώρισηπέντεήπερισσότερωναπόταεννέασυμπτώματα

πουαπαιτούνταιγιατηδιάγνωσητηςΜΚΔ,οιατρόςπρέπειεπίσηςναανασκοπή-σειτοιστορικότουεφήβουγιαναανιχνεύσειάλλαπρωτογενήαίτιακατάθλιψης.Τασυμπτώματαδενπρέπειναπληρούντακριτήριαγιαμικτήδιπολικήδιαταραχή,δενπρέπειναπροκαλούνταιαπότιςάμεσεςφυσιολογικέςεπιδράσειςμίαςουσίας(π.χ.κατάχρησηουσίας,φάρμακο)ήμίαςγενικήςιατρικήςκατάστασης(π.χ.υπο-θυρεοειδισμός).Τασυμπτώματαδενπρέπειναοφείλονταισεπένθος,δηλαδήμετάτηναπώλειαενόςαγαπημένουπροσώπου,τασυμπτώματαεπιμένουνγιαδιάστημαμεγαλύτεροτωνδύομηνώνήχαρακτηρίζονταιαπόεκσεσημασμένηλειτουργικήέκπτωση,νοσηρήενασχόλησημειδέεςαναξιότητας,αυτοκτονικόιδεασμό,ψυχω-τικάσυμπτώματαήψυχοκινητικήεπιβράδυνση.Τέλος,τασυμπτώματαπροκαλούνκλινικάσημαντικήδυσφορίαήέκπτωσηστηνκοινωνική,επαγγελματική(σχολική)ήάλλουςσημαντικούςτομείςτηςλειτουργικότητας.

Στηνπρωτοβάθμιαφροντίδαυγείας(ΠΦΥ)ηλιγότεροσοβαρήκλινικήπαρου-σίασητηςκατάθλιψηςείναιπιοσυχνή1.Ηκατάθλιψηορίζεταιωςήπιαότανείναιπαρόνταπέντεήέξιαπόταπροαναφερόμενασυμπτώματα,ταοποίαείναιήπιαςβα-ρύτηταςμεήπιαμόνοέκπτωσητηςλειτουργικότητας.Αντίθετα,ησοβαρήκατάθλι-ψηείναιπαρούσαότανοασθενήςβιώνειόλαταεννέαπροαναφερόμενασυμπτώμα-τα.Ηκατάθλιψηθαμπορούσεεπίσηςναθεωρηθείσοβαρήότανοασθενήςβιώνεισοβαρήέκπτωσητηςλειτουργικότητας(π.χ.δενμπορείναβγειαπότοσπίτι).Έναςέφηβοςπουπληροίπέντεκριτήριασυμπτωμάτωνθαμπορούσεεπίσηςναθεωρηθείότιπάσχειαπόσοβαρήκατάθλιψηστηνπερίπτωσηπουπαρουσιάζεισυγκεκριμένοσχέδιοαυτοκτονίας,σαφήπρόθεσηήπρόσφατηαπόπειραήψυχωτικάσυμπτώματα.Ημέτριακατάθλιψηκατατάσσεταιμεταξύτηςήπιαςκαιτηςσοβαρήςκατάθλιψης.

2.ΔΙΑΦΟΡΕΣΤΗΣΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣΜΕΤΑΞΥΕΦΗΒΩΝΚΑΙΕΝΗΛΙΚΩΝ

Ηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιπαρόμοιαμετουςενη-λίκους,αλλάμεδιαφορέςλόγωτουσταδίουτηςσωματικής,συναισθηματικής,νο-ητικήςκαικοινωνικήςανάπτυξης.Οιέφηβοιμπορείναεκδηλώνουναστάθειαστηδιάθεση,ευερεθιστότητα,μικρήανοχήστηματαίωση,εκρήξειςοργής,σωματικάενοχλήματακαι/ήκοινωνικήαπομόνωσηαντίναλεκτικοποιούντααισθήματατηςκατάθλιψης5.Επιπρόσθετα,οιέφηβοισυχνάέχουνάλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές,όπωςδιαταραχέςσυμπεριφοράςήπροβλήματαχρήσηςουσιών6.Οιέφηβοιπουπρο-καλούνπροβλήματαστοσπίτιήτοσχολείομπορείστηνπραγματικότηταναέχουν

87

κατάθλιψη,αλλάδεντογνωρίζουν.Δεδομένουότιοέφηβοςδενφαίνεταιπάντοτεθλιμμένος,οιγονείςκαιοιεκπαιδευτικοίμπορείναμηνσυνειδητοποιούνότιτοπρό-βληματηςσυμπεριφοράςείναιμίαένδειξηκατάθλιψης.Τοναρωτήσουμετονέφη-βοαναισθάνεταιδυστυχισμένοςήσκέφτεταινακάνεικακόστονεαυτότουμπορείναβοηθήσει.Ηερώτησηαυτήδεν«τουβάζειιδέες»-αντίθετατουεπιβεβαιώνειότικάποιοςνοιάζεταικαιτουδίνειτηνευκαιρίαναμιλήσειγιαταπροβλήματάτου.

Παραδείγματασυχνώνσυμπτωμάτωντηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιταακόλουθα6:• Συχνήθλίψη,κλαίνεεύκολαήπολύ.• Μειωμένοενδιαφέρονγιαδραστηριότητεςπουπροηγουμένωςαπολάμβαναν.• Έλλειψηκινήτρου,εμμένουσαανία,χαμηλόεπίπεδοενεργητικότητας.• Απουσίεςήχαμηλήεπίδοσηστοσχολείο.• Κοινωνικήαπομόνωση,έλλειψηστενώνσχέσεωνμεφίλουςκαιοικογένεια.• Χαμηλήαυτοεκτίμησηκαιενοχή,αισθήματααποτυχίας.• Υπερβολικήευαισθησίαστηναπόρριψηήτηναποτυχία.• Αυξημένηευερεθιστότητα,θυμόςήεχθρικότητα.• Δυσκολίαστιςσχέσεις,μικρόενδιαφέρονγιαδιατήρησηφιλικώνσχέσεων.• Συχνάανεξήγητασυμπτώματασωματικώνασθενειών.• Δυσκολίασυγκέντρωσης.• Σημαντικήαλλαγήστοφαγητόκαι/ήτιςσυνήθειεςύπνου.• Σκέφτονταιήκάνουνφυγέςαπότοσπίτι-συνήθωςωςμίακραυγήγιαβοήθεια.• Σκέψειςήεκφράσειςαυτοκτονίαςήαυτοκαταστροφικήςσυμπεριφοράς.• Χρήσηουσιών.• Αυτοτραυματικέςσυμπεριφορές,ιδιαίτεραότανδυσκολεύονταιναμιλήσουνγιασυναισθήματα.ΗμέσηδιάρκειαενόςεπεισοδίουΜΚΔσεεφήβουςπουέχουνπαραπεμφθεί

σευπηρεσίεςψυχικήςυγείαςείναιπερίπουοκτώμήνες,ενώγιαπληθυσμούςστηνκοινότηταημέσηδιάρκειαανέρχεταισεένανμεδύομήνες7.Ανκαιοιπερισσότε-ροιέφηβοιαναρρώνουναπότοπρώτοκαταθλιπτικόεπεισόδιο,διαχρονικέςμελέ-τεςκλινικώνκαικοινοτικώνπληθυσμώνεφήβωνμεκατάθλιψηέχουνδείξειότιηπιθανότηταυποτροπήςαγγίζειτο20-60%έναέωςδύοχρόνιαμετάτηνύφεσητωνσυμπτωμάτωνκαιαυξάνεισε70%πέντεχρόνιαμετάτηνύφεσητωνσυμπτωμάτωντουπρώτουεπεισοδίου8.ΟιυποτροπέςμπορείναεπιμένουνσεόλητηδιάρκειατηςζωήςκαιένασημαντικόποσοστόεφήβωνμεΜΚΔθασυνεχίσουνναυποφέρουναπότηδιαταραχήστηδιάρκειατηςενήλικηςζωής5.Πολλοίπαράγοντεςμπορείνασυμβάλουνστιςυποτροπές,όπωςψυχοπιεστικές/τραυματικέςεμπειρίες(απώλειες,

88

κακοποίηση,παραμέλησηκαισυνεχιζόμενεςσυγκρούσειςκαιματαιώσεις),συνυ-πάρχουσαψυχοπαθολογία,σωματικήασθένεια,οικογενειακήδυσλειτουργία,ψυ-χοπαθολογίατωνγονέων,χαμηλήκοινωνικοοικονομικήκατάσταση,έκθεσησεαρ-νητικάγεγονόταζωήςκαιχρήσηφαρμάκων5.

Είναισημαντικόνααναγνωρίσουμεεδώτουςπαράγοντεςκινδύνουγιατηνκα-τάθλιψηστηνεφηβεία.Οκίνδυνοςγιακατάθλιψηείναιμεγαλύτεροςσεεφήβουςμεατομικόκαι/ήοικογενειακόιστορικόπουπεριλαμβάνουνταακόλουθα1,6:• Ακραίεςψυχοκοινωνικέςπεριστάσεις(οικογενειακέςκρίσεις,σωματικήήσε-ξουαλικήκακοποίηση,παραμέληση,ιστορικότραυματικώνεμπειριών).

• Κατάθλιψη.• Διπολικήδιαταραχή.• Αυτοκτονικέςσυμπεριφορές.• Αγχώδειςδιαταραχές,διαταραχέςδιαγωγής,μαθησιακέςδιαταραχές,διαταρα-χέςελλειμματικήςπροσοχής/υπερκινητικότητας.

• Γυναικείοφύλο.• Φυλετικέςήεθνικέςμειονότητες.• Χρήσηουσιών.Εκτόςαπόταπροαναφερόμενα,οποιαδήποτεευαλωτότητα,πουαυξάνειτην

πιθανότητανααντιμετωπίσειοέφηβοςκάποιοστρεσογόνοπαράγοντακαιμειώνειτηνικανότητάτουναδιαχειριστείαυτόντονστρεσογόνοπαράγοντα,αποτελείεπί-σηςπαράγοντακινδύνουγιακατάθλιψηστηνεφηβεία9.

3.ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΗΤΑΤΟΥΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ

Περίπουτο8%τωνεφήβωνηλικίας12-17ετώνστονγενικόπληθυσμόβιώ-νουνστηδιάρκειαενόςέτουςτουλάχιστονέναεπεισόδιοΜΚΔ.Τακορίτσια(12%)εμφανίζουνσυχνότεραΜΚΔμεσοβαρήέκπτωσηστηλειτουργικότητασυγκριτικάμετααγόρια(4%)10.ΟδιάβίουεπιπολασμόςτηςΜΚΔστουςεφήβουςστονγενικόπληθυσμόανέρχεταιστο20%11.ΣτηνΠΦΥ,οεπιπολασμόςείναιυψηλότερος,μετααναφερόμεναποσοστάνααγγίζουντο28%12.

ΗΜΚΔμεέναρξηστηνεφηβείασυσχετίζεταιμεαυξημένοκίνδυνοθανάτουαπόαυτοκτονία, απόπειρεςαυτοκτονίαςκαιαυτοκτονικό ιδεασμό13.Περίπου το60%τωνεφήβωνπουυποφέρουναπόκατάθλιψηαναφέρουναυτοκτονικό ιδεα-σμόκαιτο30%έχειαποπειραθείνααυτοκτονήσει14.Δύοπαράγοντεςπροβλέπουντηνεπανάληψηαυτοκτονικήςαπόπειραςστουςεφήβουςμεπροηγούμενεςαπόπει-ρες:ηπιοσοβαρήκλινικήκατάθλιψηκαιταπρόσωπαφροντίδαςπουασκούνμε-γαλύτερογονικόέλεγχο15.Ηπλειονότητα(59%)τωνεφήβωνθυμάτωναυτοκτονί-

89

αςπαρουσιάζουνψυχιατρικάσυμπτώματαγιαδιάστημαάνωτωντριώνετώνπριναπότονθάνατότους16.Άλλεςαρνητικέςεπιπτώσειςτηςκατάθλιψηςστηνεφηβείαείναιησχολικήκαιακαδημαϊκήαποτυχία,ριψοκίνδυνεςσεξουαλικέςσυμπεριφο-ρές,ηχρήσηουσιώνκαιηεξάρτησηαπότηνικοτίνη16-18.Μάλιστα,ηέκπτωσητηςκοινωνικής,επαγγελματικήςκαιοικογενειακήςλειτουργικότηταςσυνεχίζεταικατάτηννεαρήενήλικηζωή13.Επιπλέον,υψηλήείναιησυχνότητασυννοσηρώνψυχια-τρικώνδιαταραχών.Το40-90%τωνεφήβωνμεκαταθλιπτικήδιαταραχήπαρουσι-άζουνκαιάλλεςψυχιατρικέςδιαγνώσεις.Οιπιοσυχνέςαπόαυτέςείναιοιαγχώδειςδιαταραχέςκαιακολουθούνοιδιαταρακτικέςδιαταραχές,ηδιαταραχήελλειμματι-κήςπροσοχής/υπερκινητικότηταςκαιοιδιαταραχέςχρήσηςουσιών5.

Παράτησχετικάυψηλήσυχνότητατηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία,ηδιαταρα-χήσυχνάδεναναγνωρίζεταικαιδεναντιμετωπίζεταιεπαρκώς.Μόνοτο50%τωνεφήβωνμεκατάθλιψηθαδιαγνωστούνπριναπότηνενηλικίωσήτους19.Ηέλλει-ψηδιερεύνησηςγιασυμπτώματακατάθλιψης,συζήτησηςγιατησυναισθηματικήυγεία,έγκαιρηςανίχνευσηςπαραγόντωναυτοκτονικούκινδύνουκαιχρήσηςσταθ-μισμένωνεργαλείωναξιολόγησηςστιςυπηρεσίεςυγείαςεξηγούνσεμεγάλοβαθμότηνυπο-διάγνωσητηςδιαταραχήςστηνεφηβεία20,21.Επιπλέον,ησυντριπτικήπλει-ονότητατωνεφήβωνμεκατάθλιψηδενλαμβάνεικανενόςείδουςθεραπείακαιαπόεκείνουςπουθαλάβουνθεραπείαμόνοτο50%θααντιμετωπιστείκατάλληλα22.

ΟρόλοςτωνιατρώντηςΠΦΥείναιεξαιρετικάσημαντικόςγιατηνέγκαιρηανα-γνώρισητηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία,τηςδιαχείρισηςκαιτηςπαραπομπής/δια-σύνδεσηςτωνπεριπτώσεωνμετιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείας.ΝασημειώσουμεεδώότιοιέφηβοιμεκατάθλιψηεπισκέπτονταιπιοσυχνάτιςυπηρεσίεςΠΦΥκαιότιπε-ρίπουτο25%τωνεπισκέψεωντωνεφήβωνστηνΠΦΥαφοράζητήματασυναισθη-ματικήςυγείας23.ΗέγκαιρηανίχνευσητηςεφηβικήςκατάθλιψηςείναιεφικτήστηνΠΦΥ,μπορείναγίνειαποδεκτήαπότουςεφήβουςκαιτουςγονείςτουςκαιδενδια-κόπτειτησυνέχειατηςφροντίδας.ΗΠΦΥμπορείνααυξήσειτασυνολικάποσοστάαναγνώρισηςτωνεφήβωνμεκατάθλιψη,ταποσοστάτωνπεριπτώσεωνπουπαρα-πέμπονταιστιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςκαιτελικάταποσοστάτωνεφήβωνπουθαλάβουνκατάλληληθεραπευτικήαντιμετώπιση24.

4.ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ/ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗΤΗΣΕΦΗΒΙΚΗΣΚΑΤΑΘΛΙΨΗΣΣΤΗΝΠΦΥ

Ένασημαντικόβήμαγιατηβελτίωσητηςανίχνευσης/αναγνώρισηςτηςκατά-θλιψηςστηνεφηβείαείναιοσυστηματικόςέλεγχοςγιαπιθανήπαρουσίαπαραγό-ντωνκινδύνουπουαυξάνουντηνπιθανότητακατάθλιψης,καθώςκαιοέλεγχοςγιατηνπαρουσίασυμπτωμάτωνκατάθλιψηςστουςεφήβουςπουβρίσκονταισεκίνδυνογιατηνεμφάνισητηςδιαταραχής.Ταπιοσυχνάσυμπτώματαπουμπορείνααποτε-λούνένδειξηεφηβικήςκατάθλιψηςστηνΠΦΥείναιηαϋπνία,ηαπώλειαβάρους,η

90

πτώσηστησχολικήεπίδοσηκαιοιοικογενειακέςσυγκρούσεις.Ηανίχνευσητηςκατάθλιψηςσεεφήβουςσεκίνδυνο,σεεφήβουςμεσυμπτώ-

ματακατάθλιψηςήσεεκείνουςμεκύριοενόχλημακάποιοσυναισθηματικόπρό-βλημαπρέπειναγίνεταισυστηματικάμέσωσυνέντευξηςμετονέφηβο,συνέντευ-ξηςμετουςγονείς/πρόσωπαφροντίδας,καθώςκαιμέσωτηςχρήσηςσταθμισμένων,ψυχομετρικάαξιόπιστωνεργαλείωνανίχνευσηςτηςκατάθλιψης.Τρειςσημαντικοίτομείςπουπρέπεινααξιολογούνταικατάτηδιάρκειατωνσυνεντεύξεωνμετουςεφήβουςκαιτουςγονείςτουςείναι1: 1.Ηαξιολόγησητηςλειτουργικήςέκπτωσηςτουεφήβουσεδιάφορουςτομείς

(π.χ.σπίτι,σχολείο,σχέσειςμεσυνομηλίκους). 2.Ηαναγνώρισηάλλωνψυχιατρικώνκαταστάσεωνστοατομικόκαιοικογενεια-

κόιστορικό. 3.Ηαναγνώρισησυνυπαρχουσώνδιαταραχώνστονέφηβοπουμπορείναεπη-

ρεάζουντηδιάγνωσηήτηθεραπεία(π.χ.χρήσηουσιών,αγχώδειςδιαταραχές,διαταραχήελλειμματικήςπροσοχής/υπερκινητικότητας,σεξουαλικήκακοποί-ηση).Ηανίχνευσητηςκατάθλιψηςμέσωσταθμισμένωνεργαλείωνείναιγρήγορηκαι

εύκοληστηχορήγησηκαιπεριλαμβάνεισυνήθωςένασυνοπτικόερωτηματολόγιοπουμπορείνασυμπληρωθείαπότονέφηβοστηναίθουσααναμονήςήστογραφείοτηςεξέτασης.ΗανασκόπησηκαιβαθμολόγησητουερωτηματολογίουαποτελείένανεύκολοτρόπογιατονιατρότηςΠΦΥνααξιολογήσεικατάπόσοοέφηβοςυποφέρειπιθανώςαπόκατάθλιψηήβρίσκεταισεκίνδυνοαυτοκτονικότητας.Τασταθμισμέ-ναεργαλείαμπορούνναβελτιώσουνσημαντικάτηδιαδικασίατηςαξιολόγησης1.

Έναπαράδειγμασταθμισμένου εργαλείουανίχνευσης τηςκατάθλιψηςστηνΕλλάδαείναι το ερωτηματολόγιοChildren’sDepression Inventory (CDI)25,26.ΤοCDIείναιηπιοευρέωςχρησιμοποιούμενηκαικαλύτεραμελετημένηκλίμακαγιατακαταθλιπτικάσυμπτώματασεπαιδιάκαιεφήβους.Περιλαμβάνει27ερωτήματαπουποσοτικοποιούνσυμπτώματαόπωςτηνκαταθλιπτικήδιάθεση,τηνικανότηταγιαευχαρίστηση,τιςνευροφυτικέςλειτουργίες,τηναυτο-αξιολόγησηκαιτιςδια-προσωπικέςσυμπεριφορές.Τοερωτηματολόγιοκαλύπτειτιςσυνέπειεςτηςκατάθλι-ψης,όπωςαυτέςεκφράζονταισταπαιδιάκαιτουςεφήβουςκαιστηλειτουργικότητάτουςστοσχολείοκαιστιςσχέσειςτουςμετουςσυνομηλίκους.Γιακάθεερώτημαοέφηβοςμπορείναδώσειτρειςπιθανέςαπαντήσειςπουαντιστοιχούνσετρειςκατη-γορίεςσυμπτωμάτων:0απουσίασυμπτωμάτων,1ήπιασυμπτώματακαι2σίγουρασυμπτώματα.Ησυνολικήβαθμολογίακυμαίνεταιαπό0έως54.ΣτηνΕλλάδαπρο-τείνεταιότισυνολικήβαθμολογία≥15είναιενδεικτικήγιαυψηλήπιθανότητασο-βαρώνεπιπέδωνκαταθλιπτικώνσυμπτωμάτων,ταοποίααπαιτούνπεραιτέρωαξι-ολόγησημέσωδιαγνωστικήςσυνέντευξηςαπόειδικό26.

ΈναστοιχειώδεςεργαλείοανίχνευσηςτηςκατάθλιψηςστηνΠΦΥείναιτοPa-

91

tientHealthQuestionnaire-2(PHQ-2)27.Αυτότοανιχνευτικόεργαλείοπεριλαμβά-νειμόνοδύοερωτήματα:• Τιςτελευταίεςεβδομάδες,ένιωθεςσυχνάπεσμένος/η,θλιμμένος/η,ήαπελπι-σμένος/η;

• Έχειςχάσειτοενδιαφέρονσουήδενευχαριστιέσαιπιανακάνειςπράγματαπουαπολάμβανες;Ανοερωτώμενοςαπαντήσει«ναι»σεοποιοδήποτεαπόταπαραπάνωδύοερω-

τήματα,οανιχνευτικόςέλεγχοςθεωρείταιθετικός.Αναφορικάμετηναναγνώριση/αξιολόγησητηςαυτοκτονικότηταςσεεφήβους

μεκατάθλιψη,οιπαράγοντεςυψηλούκινδύνουπεριλαμβάνουνταεξής:• Οργανωμένοσχέδιο–εξαιρετικάβίαιηήασυνήθηςμέθοδοςτέλεσηςτηςαυ-τοκτονικήςπράξης.

• Απώλειαλογικήςσκέψης.• Φύλο–ενώτακορίτσιααποπειρώνταισυχνότερανααυτοκτονήσουν,εντέλειτααγόριααυτοκτονούνσεμεγαλύτεραποσοστά.

• Ηλικίαάνωτων16ετών.• Συννοσηρέςμεκατάθλιψηψυχικέςδιαταραχές(π.χ.διαταραχέςδιαγωγής,εκρή-ξειςοργής/επιθετικότητας).

• Προηγούμενεςαπόπειρες.• Χρήσηαλκοόλ.• Έλλειψηκοινωνικήςυποστήριξης.• Σωματικέςασθένειες.• Οικογενειακόιστορικόαυτοκτονίας.Συμπεριφορέςπουμπορείναπαρατηρηθούνστουςεφήβουςωςπιθανέςενδεί-

ξειςαυτοκτονικούιδεασμούπεριλαμβάνουντηλεκτικήέκφρασηαυτοκαταστροφι-κώνσκέψεων,τηνέντονηενασχόλησημεμουσική,βιντεοπαιχνίδια,βιβλίαήτηλε-οπτικάπρογράμματαπουεπικεντρώνονταιστοθέματουθανάτου,καιτηνεπίσκεψηδιαδικτυακώντόπωνπουπεριέχουνπληροφορίεςσχετιζόμενεςμετονθάνατοκαιτηναυτοκτονία.

5.ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΚΑΙΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Υπάρχουνπολλέςπροσεγγίσειςστηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςεφηβικήςκατάθλιψης(π.χ.συστηματικήπαρακολούθηση,ψυχοθεραπεία,φαρμακοθεραπεία,ψυχοκοινωνικέςπαρεμβάσεις).Παρόλααυτά,υπάρχουνορισμέναβασικάσυστατι-κάσεοποιαδήποτεθεραπευτικήπροσέγγιση2:

92

• Εκπαίδευσηκαιυποστήριξητουεφήβουκαιτηςοικογένειάςτου.• Αναγνώρισητωνπροτιμήσεωντουεφήβουκαιτηςοικογένειαςκαιγνώσητωνδιαθέσιμωνυπηρεσιώνφροντίδας.

• Εξατομίκευσητουθεραπευτικούσχεδίουσύμφωναμετησοβαρότητατηςδι-αταραχής,τονκίνδυνοαυτοκτονικότηταςκαιτιςσυνυπάρχουσεςδιαταραχές.

• Διατήρησητηςασφάλειαςτουεφήβου.• Συνεργασίαμετιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςπαιδιώνκαιεφήβων.• Φροντίδατηςσωματικήςυγείαςτουεφήβου.• Ενδυνάμωσητωνσχέσεων,καθοδήγησητωνγονέων(π.χ.διαχείρισησυγκρού-σεων)καιμείωσητηςοικογενειακήςδυσλειτουργίας.Οιέφηβοικαιοιοικογένειέςτουςπρέπειναενημερώνονταιγιατααίτιατηςκα-

τάθλιψης,τασυμπτώματα,τηνπορείατηςδιαταραχής,τιςδιάφορεςθεραπευτικέςπροσεγγίσειςκαιτουςκινδύνουςπουπροκύπτουναπότημηλήψητηςκατάλληληςθεραπευτικήςαντιμετώπισης5.Οστόχοςαυτήςτηςεκπαίδευσηςείναινααποσαφη-νίσειτηδιαδικασίαλήψηςαποφάσεωνσχετικάμετιςθεραπευτικέςεπιλογέςκαινακαταστήσειτονέφηβοκαιτηνοικογένειάτουσυμμέτοχουςσεαυτήτηδιαδικασία.Ταβασικάμηνύματαπουπεριλαμβάνειαυτήηεκπαίδευσηείναι:• Ηκατάθλιψηείναιασθένεια,δενείναιαδυναμία.Δενφταίεικάποιοςγιααυτή,συνήθωςευθύνονταιγενετικοίκαιπεριβαλλοντικοίπαράγοντες.

• Οιδυσκολίεςπουβιώνειοέφηβοςστηλειτουργικότητάτουείναιεκδηλώσειςτηςασθένειας.

• Ηασθένειασυχνάυποτροπιάζεικαιηπερίοδοςανάρρωσηςμπορείναείναιμα-κρά.Αυτόδενπρέπειναμαςαπογοητεύει.

• Καθοδηγούμε/υποστηρίζουμετουςγονείςστηνανατροφήτουεφήβου.Ηυποστηρικτικήδιαχείριση τηςπερίπτωσηςπεριλαμβάνει την ενεργητική

ακρόαση,τηναποκατάστασητηςελπίδας,τηνυποστήριξηστηνεπίλυσηπροβλη-μάτωνκαιστρατηγικέςγιατηδιατήρησητηςσυμμετοχήςτουεφήβουστηθεραπείατου.Ηεμπλοκήτηςοικογένειαςείναιπολύσημαντική,δεδομένουότιείναιαδύνα-τηηεπιτυχήςθεραπείατουεφήβουχωρίςτηστενήσυμμετοχήτωνγονέων.Συχνάτοκίνητρογιαθεραπείαέρχεταιήσυντηρείταιαπότουςίδιουςτουςγονείς.Επίσης,οιπαρατηρήσειςτωνγονέωνσχετικάμετηνπορείατωνσυμπτωμάτωντουεφή-βουπαίζουνσημαντικόρόλογιατηδιατήρησητηςασφάλειαςτουπαιδιούτους5.

Ηψυχοθεραπείααπόεκπαιδευμένοθεραπευτήσυστήνεταιωςθεραπείαπρώ-τηςγραμμήςγιατουςεφήβουςμεκατάθλιψη.Δύομορφέςψυχοθεραπείαςμεεκτε-νήτεκμηρίωσηστηνεφηβικήκατάθλιψηείναιηγνωσιακή-συμπεριφορικήθερα-πείακαιηδιαπροσωπικήθεραπεία2.Ηγνωσιακή-συμπεριφορικήθεραπείαέχειωςθεραπευτικόστόχοτηβελτίωσητηςδιάθεσηςτουεφήβουεστιάζονταςστιςσκέ-

93

ψειςκαιτιςσυμπεριφορέςτου.Οιθεραπευτικοίσκοποίπεριλαμβάνουντηναύξησητωνευχάριστωνδραστηριοτήτων(συμπεριφορικήενεργοποίηση),τημείωσητωναρνητικώνσκέψεων(γνωσιακήαναδόμηση)καιτηβελτίωσητωνδεξιοτήτωνεπί-λυσηςπροβλημάτωνπροκειμένουναμειωθούντααισθήματααπελπισίαςτουεφή-βου.Εκτόςαπότιςατομικέςσυνεδρίεςμετονέφηβο,πραγματοποιούνταισυνεδρί-εςμετουςγονείςτουγιαναανασκοπηθείηπορείατηςθεραπείαςκαιναενισχυθείηενεργητικήσυμμετοχήτουεφήβουστιςεργασίεςγιατοσπίτιπουανατίθενταιστοπλαίσιοτηςθεραπείας.Απότηνάλληπλευρά,ηδιαπροσωπικήθεραπείαέχειωςθεραπευτικόστόχοταδιαπροσωπικάπροβλήματατουεφήβουγιατηβελτίωσητηςδιαπροσωπικήςτουλειτουργικότηταςκαιτηςδιάθεσήςτου.Οιθεραπευτικοίσκο-ποίπεριλαμβάνουντηναναγνώρισητωνπεριοχώντωνδιαπροσωπικώνπροβλημά-των,τηβελτίωσητωνδεξιοτήτωνεπίλυσηςδιαπροσωπικώνπροβλημάτωνκαιτηντροποποίησητωνμοτίβωνεπικοινωνίαςτουεφήβου.Εκτόςαπότιςατομικέςσυ-νεδρίεςμετονέφηβο,πραγματοποιούνταισυνεδρίεςμετουςγονείςτουσεειδικέςφάσειςτηςθεραπείας.

Ηαντικαταθλιπτικήφαρμακοθεραπείαμπορείναφανείχρήσιμησεσυγκεκρι-μένεςκλινικέςκαταστάσεις.Ηαπόφασηνααντιμετωπιστείμεαντικαταθλιπτικόφάρμακοηπερίπτωσηενόςεφήβουπρέπειναβασίζεταιστηνκλινικήκατάστασητουεφήβουκαιστονβαθμότηςεποπτείας/παρακολούθησηςτουεφήβουστοκλινι-κόπλαίσιοκαιτοσπίτι.Ηεπανεκτίμησηκαιημετα-παρακολούθησηείναιαπαραί-τητηδεδομένουτουαυξημένουκινδύνουαυτοκτονικότηταςκατάτουςδύοπρώτουςμήνεςθεραπείαςμεαντικαταθλιπτικόφάρμακο2.

Ηχρήση ενός εκλεκτικούαναστολέα επαναπρόσληψηςσεροτονίνης (SSRI)ενδείκνυταιότανυπάρχεισαφήςκλινικήεμφάνισηΜΚΔχωρίςσυννοσηρέςκατα-στάσεις.Ησυγκατάθεσητουασθενούςκαιτωνγονέωντουείναιαπαραίτητηπριναπότηνέναρξητηςφαρμακοθεραπείας.Οέφηβοςκαιοιγονείςτουπρέπειναενη-μερωθούνσχετικάμετιςδυνητικέςανεπιθύμητεςενέργειες,συμπεριλαμβανόμε-νων τηςπιθανότητας εμφάνισηςμανιακού επεισοδίου,ψυχοκινητικής διέγερσηςκαιαυτοκτονικήςσυμπεριφοράς.Εφόσοναρχίσειηαντικαταθλιπτικήφαρμακευ-τικήαγωγήκαιγίνεικαλάανεκτήαπότονασθενή,ογιατρόςπρέπειναδιασφαλί-σειτηβέλτιστηδόσηκαιδιάρκειατηςθεραπείαςμεσκοπότημέγιστηθεραπευτι-κήαποτελεσματικότητα.

ΟΠίνακας1απαριθμείτιςσυνιστώμενεςδραστικέςουσίεςSSRIγιατηθερα-πευτικήαντιμετώπισητηςκατάθλιψηςστηνεφηβεία.Νασημειωθείότιοιθεραπευ-τικέςδόσειςγιατουςεφήβουςείναιχαμηλότερεςαπότιςδόσειςγιατουςενηλίκουςκαιότιμόνοηφλουοξετίνηείναιεγκεκριμένηαπότοFDAγιαπαιδιάκαιεφήβουςμεκατάθλιψη2.Όπωςμεκάθεθεραπευτικόπαράγοντα,ογιατρόςπρέπειναγνωρί-ζειτιςδυνητικέςαλληλεπιδράσειςτωνSSRIμεάλλαφάρμακα.Επίσης,πρέπειναγνωρίζειότιηδιακοπήόλωντωνSSRI,μεεξαίρεσητηφλουοξετίνη,πρέπειναγί-νειπρογραμματισμέναμεσταδιακήμείωσητηςχορηγούμενηςδόσηςπροκειμένου

94

νααποφευχθούνφαινόμενααπόσυρσης.Ηδιαχείρισητωνκαταθλιπτικών,αυτοκτονικώνήδυνητικάαυτοκτονικώνεφή-

βωνασθενώνπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειένασχέδιοδιασφάλισηςτηςζωήςκαιτηςακεραιότηταςτουασθενούς.Αυτότοσχέδιοσυνίσταταισταεξής:• Δίνονταιοδηγίεςστηνοικογένειαγιααπομάκρυνσημέσωνεπικίνδυνωνγιατέλεσηαυτοκτονικήςαπόπειρας (π.χ.φάρμακα,αλκοόλ,μαχαίρια/ξυράφια,όπλα,σχοινιάκ.τ.λ.).

• Εκπαιδεύεταιηοικογένειαστηναναγνώρισηκαιπαρακολούθησηπροειδοποι-ητικώνσημείωναυτοκτονικήςπράξης.

• Καλλιεργείταιη ενεργητικήσυμμετοχή τουδυνητικάαυτοκτονικού εφήβουστηθεραπεία.

• Συμφωνείταιμετονέφηβοηεπείγουσαεπικοινωνίαμετονγιατρόήάλληδια-θέσιμηυπηρεσίασεπερίπτωσηπουβιώσειέντονηαυτοκτονικότητα.

• Προγραμματίζονταιτακτικέςσυναντήσειςμετα-παρακολούθησης.

6.ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Ηκατάθλιψηστηνεφηβείαείναιμίασοβαρήδιαταραχήμευψηλόκίνδυνοαυ-τοκτονικότητας,υποτροπήςκαιχρονιότητας.Περίπουτο8%τωνεφήβωνηλικίας12-17ετώνστονγενικόπληθυσμόβιώνουνστηδιάρκειαενόςέτουςτουλάχιστονέναεπεισόδιοΜΚΔ.Ηκλινικήεικόνατηςκατάθλιψηςστουςεφήβουςείναιπαρό-μοιαμετουςενηλίκους,αλλάμεδιαφορέςλόγωτουσταδίουτηςσωματικής,συ-ναισθηματικής,νοητικήςκαικοινωνικήςανάπτυξης.Ένασημαντικόβήμαγιατηβελτίωσητηςανίχνευσης/αναγνώρισηςτηςκατάθλιψηςστηνεφηβείαείναιοσυ-στηματικόςέλεγχοςγιαπιθανήπαρουσίαπαραγόντωνκινδύνουπουαυξάνουντην

Πίνακας 1. ΤιτλοποίησηSSRIστηθεραπείατηςεφηβικήςκατάθλιψης

Δραστικήουσία

Δόσηέναρξης(mg)

Σταδιακήαύξηση

δόσης(mg)

Θεραπευτικήδόση(mg)

Μέγιστηδόση(mg)

Αντενδείξεις

Εσιταλοπράμη 5 5 10 20 MAOI*Παροξετίνη 10 10 20 60 MAOI*Σερτραλίνη 25 12.5-25 50 200 MAOI*Σιταλοπράμη 10 10 20 60 MAOI*Φλουβοξαμίνη 50 50 150 300 MAOI*Φλουοξετίνη 10 10-20 20 60 MAOI**MAOI=Αναστολείςτηςμονοαμινοξειδάσης

95

πιθανότητακατάθλιψης,καθώςκαιοέλεγχοςγιατηνπαρουσίασυμπτωμάτωνκα-τάθλιψηςστουςεφήβουςπουβρίσκονταισεκίνδυνογιατηνεμφάνισητηςδιαταρα-χής.Ταπιοσυχνάσυμπτώματαπουμπορείνααποτελούνένδειξηεφηβικήςκατά-θλιψηςστηνΠΦΥείναιηαϋπνία,ηαπώλειαβάρους,ηπτώσηστησχολικήεπίδοσηκαιοιοικογενειακέςσυγκρούσεις.Υπάρχουνπολλέςπροσεγγίσειςστηθεραπευτικήαντιμετώπισητηςεφηβικήςκατάθλιψης(π.χ.συστηματικήπαρακολούθηση,ψυχο-θεραπεία,φαρμακοθεραπεία,ψυχοκοινωνικέςπαρεμβάσεις).Οιέφηβοικαιοιοι-κογένειέςτουςπρέπειναενημερώνονταιγιατααίτιατηςκατάθλιψης,τασυμπτώ-ματα,τηνπορείατηςδιαταραχής,τιςδιάφορεςθεραπευτικέςπροσεγγίσειςκαιτουςκινδύνουςπουπροκύπτουναπότημηλήψητηςκατάλληληςθεραπευτικήςαντιμε-τώπισης.Τέλος,ηδιαχείρισητωνκαταθλιπτικών,αυτοκτονικώνήδυνητικάαυτο-κτονικώνεφήβωνασθενώνπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειένασχέδιοδιασφάλι-σηςτηςζωήςκαιτηςακεραιότηταςτουασθενούς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. ZuckerbrotRA,CheungAH, JensenPS,SteinRE,LaraqueD,GLAD-PCSteeringGroup.Guidelinesforadolescentdepressioninprimarycare(GLAD-PC):I.Identifi-cation,assessment,andinitialmanagement.Pediatrics2007,120:1299-1312.

2. CheungAH,ZuckerbrotRA, JensenPS,GhalibK,LaraqueD,SteinREKand theGLAD-PCSteeringGroup.Guidelines for adolescent depression in primary care(GLAD-PC):II.Treatmentandongoingmanagement.Pediatrics2007,120:1313-1326.

3.Forman-HoffmanV,McClureE,McKeemanJ,WoodCT,MiddletonJC,SkinnerAC,PerrinEM,ViswanathanM.Screeningformajordepressivedisorderinchildrenandadolescents:asystematicreviewfortheU.S.PreventiveServicesTaskForce. AnnIn-ternMed2016,164:342-349.

4. AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisor-ders,5thedition.AmericanPsychiatricAssociation,Washington,DC,2015.

5. AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry.Practiceparameterfortheas-sessmentandtreatmentofchildrenandadolescentswithdepressivedisorders.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2007,46:1503-1526.

6.NardiB,FrancesconiG,Catena-Dell’ossoM,BellantuonoC.Adolescentdepression:clinicalfeaturesandtherapeuticstrategies.EurRevMedPharmacolSci2013,17:1546-1551.

7. BirmaherB,ArbelaezC,BrentD.Courseandoutcomeofchildandadolescentmajordepressivedisorder.ChildAdolescPsychiatrClinNAm2002,11:619-637.

8. CostelloEJ,PineDS,HammenC,MarchJS,PlotskyPM,WeissmanMM,BiedermanJ,GoldsmithHH,KaufmanJ,LewinsohnPF,HellanderM,HoagwoodK,KoretzDS,NelsonCA,LeckmanJF.Developmentandnaturalhistoryofmooddisorders.BiolPsy-chiatry2002,52:529-542.

9. GarberJ.Depressioninchildrenandadolescents:linkingriskresearchandprevention.AmJPrevMed2006,31(6Supplement1):104-125.

10. RingeisenH,MillerS,MunozB,RohloffH,HeddenSL,ColpeLJ.Mentalhealthser-

96

viceuseinadolescence:findingsfromtheNationalSurveyonDrugUseandHealth.PsychiatrServ2016.

11. CheungA.Canadiancommunityhealthsurvey:majordepressivedisorderandsuicid-alityinadolescents.HealthPolicy2006,2:76-89.

12. JohnsonJG,HarrisES,SpitzerRL,WilliamsJB.Thepatienthealthquestionnaireforadolescents:validationofaninstrumentfortheassessmentofmentaldisordersamongadolescentprimarycarepatients.JAdolescHealth2002,30:196-204.

13.FergussonDM,WoodwardLJ.Mentalhealth,educational,andsocialroleoutcomesofadolescentswithdepression.ArchGenPsychiatry2002,59:225-231.

14. AmericanAcademyofChildandAdolescentPsychiatry.Practiceparameterfortheas-sessmentandtreatmentofchildrenandadolescentswithsuicidalbehavior.JAmAcadChildAdolescPsychiatry2001,40(7Supplement):24–51.

15. HueySJJr,HenggelerSW,RowlandMD,Halliday-BoykinsCA,CunninghamPB,Pick-relSG.Predictorsoftreatmentresponseforsuicidalyouthreferredforemergencypsy-chiatrichospitalization.JClinChildAdolescPsychol2005,34:582-589.

16.WellsKB,KataokaSH,AsarnowJR.Affectivedisordersinchildrenandadolescents:addressingunmetneedinprimarycaresettings.BiolPsychiatry2001,49:1111-1120.

17. NeedhamBL.Adolescentdepressivesymptomatologyandyoungadulteducationalat-tainment:anexaminationofgenderdifferences.JAdolescHealth2009,45:179-186.

18. RubinAG,GoldMA,PrimackBA.Associationsbetweendepressivesymptomsandsexualriskbehaviorinadiversesampleoffemaleadolescents.JPediatrAdolescGy-necol2009,22:306-312.

19. KesslerRC,AvenevoliS,MerikangasKR.Mooddisordersinchildrenandadolescents:anepidemiologicperspective.BiolPsychiatry2001,49:1002-1014.

20. OzerEM,ZahndEG,AdamsSH,HustingSR,WibbelsmanCJ,NormanKP,SmigaSM.Areadolescentsbeingscreenedforemotionaldistressinprimarycare?JAdolescHealth2009,44:520-527.

21. SandN,SilversteinM,GlascoeFP,GuptaVB,TonnigesTP,O’ConnorKG.Pediatri-ciansreportedpracticesregardingdevelopmentalscreening:Doguidelineswork?Dotheyhelp?Pediatrics2006,116:174-179.

22. KesslerRC,OlfsonM,BerglundPA.Patternsandpredictorsoftreatmentcontactafterfirstonsetofpsychiatricdisorders.AmJPsychiatry1998,155:62-69.

23.CooperS,VilelyRJ,PolahaJ,BegenyJ,EvansJH.(2006).Runningoutoftime:phy-sicianmanagementofbehavioralhealthconcernsinruralpediatricprimarycare.Pedi-atrics2006,118:132-138.

24. LuomaJB,MartinCE,PearsonJL.Contactwithmentalhealthandprimarycarepro-vidersbeforesuicide:areviewoftheevidence.AmJPsychiatry2002,159:909-916.

25. KovacsM.TheChildren’sDepressionInventory(CDI).PsychopharmacolBull1985,21:995-998.

26.GiannakopoulosG,KazantziM,DimitrakakiC,Tsiantis J,KolaitisG,TountasY.Screeningforchildren’sdepressionsymptomsinGreece:theuseoftheChildren’sDe-pressionInventoryinanation-wideschool-basedsample.EurChildAdolescPsychia-try2009,18:485-492.

27. KroenkeK,SpitzerRL,WilliamsJB.ThePatientHealthQuestionnaire-2:validityofatwo-itemdepressionscreener.MedCare2003,41:1284-1294.

97

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Ποιοαπόταπαρακάτωμπορείνααποτελείσύμπτωματηςμείζονοςκαταθλι-πτικήςδιαταραχήςστηνεφηβεία;

Α.Σημαντικήαπώλειαβάρους Β.Αϋπνία Γ.Κόπωση Δ.Όλαταπαραπάνω

2.Τααγόριαέχουνυψηλότεροκίνδυνογιαεμφάνισηκατάθλιψηςστηνεφηβείασυγκριτικάμετακορίτσια.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

3.Τααγόριαέχουνυψηλότεροκίνδυνογιααυτοκτονίαστηνεφηβείασυγκριτι-κάμετακορίτσια.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

4.ΟιέφηβοιμεκατάθλιψηεπισκέπτονταιλιγότεροσυχνάτιςυπηρεσίεςΠΦΥσυγκριτικάμετουςεφήβουςχωρίςκατάθλιψη.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

5.ΠοιοαπόταπαρακάτωδεναποτελείβασικόσυστατικόστηδιαχείρισηςτηςεφηβικήςκατάθλιψηςστηνΠΦΥ;

Α.Διατήρησητηςασφάλειαςτουεφήβου Β.Συνεργασίαμετιςυπηρεσίεςψυχικήςυγείαςπαιδιώνκαιεφήβων Γ.Αντικαταθλιπτικήφαρμακοθεραπεία Δ.Φροντίδατηςσωματικήςυγείαςτουεφήβου

98

6.Ηψυχικήοικονομίατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής:Ψυχογενήςανορεξία,βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία

ΕυγενίαΣουμάκη1,ΚωνσταντίναΜαγκλάρα2

ΚΥΡΙΑΣΗΜΕΙΑ

• Ηψυχογενήςανορεξίακαιηψυχογενήςβουλιμίααποτελούντιςκύριεςδιατα-ραχέςπρόσληψηςτροφήςκαιχαρακτηρίζονταιαμφότερεςαπόυπεραξιολόγη-σηκαιυπεραπασχόλησημετηνσωματικήεικόνακαιτοσωματικόβάρος.Εί-ναισυχνότερεςστακορίτσιακαιηέναρξητουςεπισυμβαίνεισυνήθωςκατάτηνεφηβεία.

• Ηψυχογενήςανορεξίαχαρακτηρίζεται,είτεαπόαυτοπροκαλούμενηκαιση-μαντικήαπώλειασωματικούβάρους,είτεαπόαδυναμίαεπίτευξηςτηςπροσ-δοκώμενηςγιατηνηλικίααύξησηςτουσωματικούβάρους,ότανπρόκειταιγιαασθενείςπροεφηβικήςηλικίας.

• Όσοναφοράστηνψυχογενήβουλιμία,οιασθενείςκαταφεύγουνσυχνάσεπε-ριοριστικέςδίαιτες,πουδιακόπτονταιαπόεπεισόδιαακραίαςυπερφαγίας(βου-λιμικά).Ταεπεισόδιααυτάχαρακτηρίζονταιαπόαίσθησηαπώλειαςελέγχουκαιακολουθούνταιαπόσυμπεριφορέςκάθαρσης.

• Οιπερισσότερεςιατρικέςεπιπλοκέςστηνψυχογενήανορεξίαπροέρχονταιαπότηνεξαιρετικάπεριορισμένηπρόσληψητροφήςκαιτοσυνακόλουθοχαμηλόσωματικόβάρος,καισυνήθωςαναστρέφονταιμετηνεπανασίτιση,ενώστηνψυχογενήβουλιμίαοιιατρικέςεπιπλοκέςείναιαποτέλεσμασυνήθωςτωνσυ-μπεριφορώνκάθαρσηςτωνασθενών.

• Ηαξιολόγησητωνανορεκτικώνκαιβουλιμικώνασθενώνπεριλαμβάνειπαιδι-ατρική,παιδοψυχιατρική,ψυχολογική,οικογενειακήκαιδιαιτητικήεκτίμηση.

• Οιθεραπείαμπορείναείναιενδονοσοκομειακούήεξωνοσοκομειακούτύπουκαιπεριλαμβάνειψυχοθεραπευτικές,φαρμακολογικές,διαιτητικέςπαρεμβά-σειςκαισυνδυασμούςαυτών.

1Παιδοψυχίατρος,ΨυχαναλύτριαΕΕΨΨ,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολήςΠανεπιστημίουΙωαννίνων,Επι-στημονικάΥπεύθυνηΔιαγνωστικής&ΘεραπευτικήςΜονάδαςγιατοΠαιδί,«Σπ.Δοξιάδης»,2Παι-δοψυχίατρος,ΔιδάκτωρΙατρικήςΣχολήςΠανεπιστημίουΙωαννίνων

99

1.ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Τατελευταίαχρόνιαέναμεγάλοςαριθμόςεργασιώνκαιμελετώνείναιαφι-ερωμένοςστις διαταραχές της διατροφής έχονταςως επίκεντρο τασυμπτώματατους,εξαιτίαςτηςκυριαρχικήςπαρουσίαςτουςστηνκλινικήεικόνακαιτηςεπικιν-δυνότηταςτουςγιατηνσωματικήυγεία.Ηψυχανάλυση,προσπαθείνακατανοήσειαυτήτηνπαθολογίαδιότι,πίσωαπότηνθεαματικήσυμπτωματολογίατηςκρύβε-ταιμιαπολύμορφηκαιπερίπλοκηπαθολογίατουΕγώ,στηνοποίαεμπλέκεταιμιαειδικήδυναμικήτωνπρωταρχικώνσχέσεωνμητέρας-βρέφουςμεπρώιμεςναρκισ-σιστικέςελλείψεις.

Οιδιατροφικέςδιαταραχέςκαταλαμβάνουνμιαθέσητομής,στοσταυροδρόμιανάμεσαστηνπαιδικήκαιενήλικηζωή,ανάμεσαστοσωματικόκαιτοψυχικό,ανά-μεσαστοατομικόκαιτοκοινωνικό.Θέσηπουαποκαλύπτειτονυπάρχοντασύνδε-σμοανάμεσασεαυτέςτιςδιαταραχέςκαιστιςδιεργασίεςαποχωρισμούκαιαλλαγήςπροςτηναυτονομία.Ηαδυναμίαψυχικήςεπεξεργασίαςαυτήςτηςαναγκαίαςγιατηνψυχικήανάπτυξηφάσης,έχειωςσυνέπειατηνδιαστρέβλωσητηςαναπτυξιακήςπορείαςκαιτηνκαταφυγήσεμιαεξαρτητικήσυμπεριφοράκαισεμιαψυχοσωματι-κή«λύση».Στοσεμινάριοθαδοθείιδιαίτερηέμφασηστηνκλινικήκαιθεραπευτικήεργασία.Άλλωστεαυτέςοιδιαταραχές,συνιστώνταςοιίδιεςέναυποκατάστατοτηςανθρώπινηςσχέσης,αποτελούνμιαπραγματικήθεραπευτικήπρόκληση.

2.ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣΠΡΟΣΛΗΨΗΣΤΡΟΦΗΣΣΤΗΝΕΦΗΒΕΙΑ

Οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςστηνεφηβείαχαρακτηρίζονταιαπόεκτετα-μένηενασχόλησημετονέλεγχοτουσωματικούβάρουςκαιτηνπρόσληψητροφής,υπερ-αξιολόγησητουσωματικούβάρουςκαιτηςσωματικήςεικόναςκαισυνοδεύ-ονταιαπόανεπαρκή,ακανόνιστηήχαοτικήπρόσληψητροφής.Οιδιαταραχέςπρό-σληψηςτροφήςείναιπιοσυχνέςστιςγυναίκεςσεσύγκρισημετουςάντρεςκαισυ-νήθωςπρωτοεμφανίζονταιστηνόψιμηεφηβεία,μεταξύδεκαέξικαιείκοσιετών.2-4%τωνκοριτσιώνεφηβικήςηλικίαςκαιτωννεαρώνενηλίκωνγυναικώνανα-πτύσσουντοπλήρεςσύνδρομοτωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής(νευρογενήςανορεξία,βουλιμίαήδιαταραχήεπεισοδίωνυπερφαγίας),ενώυποκλινικέςαποκλί-νουσεςδιατροφικέςσυμπεριφορέςυπολογίζεταιότιεπηρεάζουνμέχρικαιτο25%τωνεφήβωνγυναικών1.Οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςείναιεμμένουσες,έχουνχρονίζουσαπορεία,ενώηαντιμετώπισήτουςθέτειαρκετέςπροκλήσεις.ΣτηνΕικό-να1παρουσιάζεταιοεπιπολασμόςζωήςκάποιωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςμεταξύεφήβωνκοριτσιώνηλικίας13έως18ετών,όπωςπροέκυψεαπόμιαμεγάληπρόσφατημελέτημεδείγμα10,123εφήβωνστιςΗνωμένεςΠολιτείεςΑμερικής2.

Πολλαπλοίπαράγοντεςεμπλέκονταιστηναιτιολογίατωνδιαταραχώνπρόσλη-

100

ψηςτροφής.Οσυνδυασμόςκοινωνικών,πολιτισμικών,οικογενειακών,βιολογικώνκαινευροαναπτυξιακώνπαραγόντωνμπορείνααυξήσειτηνευαισθησίατου/τηςεφήβου,γεγονόςπουθαμπορούσεναοδηγήσειστηνανάπτυξηδιαταραχήςπρόσλη-ψηςτροφής3.Οιενδείξειςυπέρμιαςγενετικήςπροδιάθεσηςείναιπολλαπλές,ενώμελέτεςοικογένειαςσυμφωνούνστοότιοιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςμπορείναμοιράζονταικοινούςπαράγοντεςκινδύνου.Μελέτεςπουδιερευνούνπιθανέςαι-τιολογικέςτροχιέςπουοδηγούνσεδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςέχουνδείξειότι,ενώτοκοινωνικοοικονομικόεπίπεδοσχετίζεταιμεμηυγιείςδιατροφικέςσυμπεριφο-ρές,δενφαίνεταινασχετίζεταιμεσυμπεριφορέςδιαταραχήςπρόσληψηςτροφής.Οιπαράγοντεςκινδύνουπουέχουναναγνωριστείέωςσήμεραπεριλαμβάνουντοφύλο,τηνεθνικότητα,τοπολύαυξημένοπροηγούμενοσωματικόβάρος,τονπεριοριστι-κότύποδίαιτας,τιςανησυχίεςσεσχέσημετηνσωματικήεμφάνιση,τηνχαμηλήήαρνητικήαυτοπεποίθηση,τηνπροβληματικήενδο-οικογενειακήεπικοινωνία(περι-ορισμένηεπαφή/επικοινωνία,υψηλέςπροσδοκίες),τηνπροηγούμενηψυχιατρικήνοσηρότητα(ιδιαίτερατηνκοινωνικήφοβίακαιτηνιδεοψυχαναγκαστικήδιαταρα-χή),τοατομικόιστορικόσεξουαλικήςήσωματικήςκακοποίησηςκαιτοοικογενει-ακόιστορικόδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής,κατάθλιψηςήκατάχρησηςουσιών.

Σημαντικήείναιεπίσηςηθνησιμότητα,πουσυνδέεταιμετιςδιαταραχέςπρό-σληψηςτροφής.Συγκεκριμένα,γιατιςδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςγενικάυπο-λογίζεταιότιησυνολικήαδρήθνησιμότητα(“crudemortalityrate”)είναι6-8%,ενώηετήσιαθνησιμότηταγιατηνψυχογενήανορεξίαυπολογίζεταισε5.1θανά-τους(95%CI,3.99-6.14)ανά1000άτομα/έτη,εκτωνοποίων1.3θάνατοιοφείλο-νταισεαυτοκτονία4.

Συνολικάλοιπόν,οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςεμφανίζονταιναείναιιδι-αίτερασυχνέςστονπληθυσμότωνεφήβων,μεεπιπολασμόζωήςμεταξύτωνκορι-

Εικόνα1.Επιπολασμόςζωήςδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςμεταξύεφήβωνκοριτσιώνηλικίας13έως18ετώνστιςΗ.Π.Α.

101

τσιώνπουξεπερνάτο7%.Επιπλέον,οιδιαταραχέςαυτέςσυσχετίζονταιμεσοβαρέςιατρικέςεπιπλοκές,άλλεςψυχιατρικέςδιαταραχές,ελλείμματαλειτουργικότητας,αυτοκτονικότητακαιαυξημένησυνολικήθνησιμότητα.Οιπολλαπλέςδεθεραπευ-τικέςανάγκεςαυτώντωνδιαταραχών,πολλέςαπότιςοποίεςδενκαλύπτονταιαπότιςυπάρχουσεςυπηρεσίεςυγείας,καθιστούντιςδιαταραχέςαυτέςένασημαντικόζήτημαδημόσιαςυγείας.

3.ΨΥΧΟΓΕΝΗΣΑΝΟΡΕΞΙΑ

Ηψυχογενήςανορεξίαχαρακτηρίζεταιαπόακραίααπώλειασωματικούβά-ρουςπροκαλούμενηαπό το ίδιο τοάτομο.Οιαιτίες τηςπαραμένουνάγνωστες,αλλάκοινωνικοπολιτισμικοί,ψυχολογικοίκαιβιολογικοίπαράγοντες,καθώςκαιποικίλεςψυχοκοινωνικέςδιαδικασίεςκαιμιαευάλωτηπροσωπικότηταίσωςπαί-ζουνσημαντικόρόλο.

Τατελευταίαχρόνιαηψυχογενήςανορεξίαπαρατηρείταιολοένακαισυχνότε-ρα,ιδιαίτεραστονανεπτυγμένοκόσμο.Αρκετοίέχουνδιατυπώσειτηνάποψηότιηπαρατηρούμενηαύξησημπορείναμηνείναιμιααληθήςαύξησητουεπιπολασμούτηςνόσου,αλλάκυρίωςτοαποτέλεσμαυψηλότερωνποσοστώνοικογενειώνπουκαταφεύγουνστιςυπηρεσίεςγιααναζήτησηβοήθειας,καθώςκαιαλλαγώνστιςδι-αγνωστικέςδιαδικασίες,πουίσωςέχουνοδηγήσεισεκαλύτεροεντοπισμότηςνό-σου.Σεκάθεπερίπτωσηωστόσοηψυχογενήςανορεξίαδενθεωρείταιπιαμιασπά-νιανόσος.Οεπιπολασμόςτηςψυχογενούςανορεξίαςκυμαίνεταιμεταξύ0.5%και1%σεκορίτσιαεφηβικήςηλικίαςκαιυπολογίζεταιότιεμφανίζεται10με20φορέςπιοσυχνάστακορίτσιασεσχέσημετααγόρια.Στιςηλικίες15και16ετών,γιαπα-ράδειγμα,ησυνολικήεπίπτωσητωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςείναιπεντα-πλάσιααυτήςτουσακχαρώδηδιαβήτητύπου1καιδεκαπλάσιααυτήςτηςφλεγμο-νώδουςνόσουτουεντέρου.Σεκλινικάδείγματαενηλίκωνηψυχογενήςανορεξίααποτελείτο10-15%όλωντωνπεριπτώσεωνδιαταραχήςπρόσληψηςτροφής,ενώηαναλογίασεδείγματαεφήβωνείναιλίγουψηλότερη,παραμένονταςωστόσοηλιγό-τεροκοινήαπότιςδιαγνωστικέςκατηγορίεςτωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής5.

Ηεμφάνισητηςψυχογενούςανορεξίαςτοποθετείταιανάμεσαστο10οκαιτο30οέτοςτηςηλικίας,μετηνπιοκοινήηλικίαεμφάνισηςναεμπίπτεισυνήθωςεντόςτουηλικιακούφάσματος10έως18ετών,μεμέσηηλικίαέναρξηςτα14έτη.Σχε-δόντο5%τωνπεριπτώσεωνψυχογενούςανορεξίαςεμφανίζεταιγιαπρώτηφοράμετάτο20έτοςτηςηλικίας.Ορισμένεςμελέτεςαναφέρουνότιηδιαταραχήεμφα-νίζεταισυχνότερασεεφήβουςυψηλότερωνκοινωνικοοικονομικώντάξεωνκαιίσωςναείναιπιοσυχνήσεαναπτυγμένεςχώρεςκαισεεπαγγέλματασταοποίαηλεπτήφιγούραείναισημαντική,όπωςείναιτομόντελινγκ,τομπαλέτο,ηγυμναστικήκαιτοκαλλιτεχνικόπατινάζ.

102

3.1. Διάγνωση

Μεβάσητηναναθεωρημένη4ηέκδοσητουδιαγνωστικούσυστήματοςDSM(DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders)τηςΑμερικανικήςΨυχια-τρικήςΕταιρείας,DSM-IV-TR6γιανατεθείηδιάγνωσητηςψυχογενούςανορεξί-ας,ταακόλουθακριτήριαπρέπειναπληρούνται:• Άρνησηδιατήρησηςτουσωματικούβάρουςπάνωαπόέναελάχιστοόριογιατηνηλικίακαιτούψοςκαιεπίμονεςπροσπάθειεςγιααπώλειακαιδιατήρησηεξαι-ρετικάχαμηλούσωματικούβάρους(π.χ.σωματικόβάροςχαμηλότεροτου85%τουαναμενόμενουήσεό,τιαφοράσταπαιδιάκαιστουςεφήβουςδείκτηςμάζαςσώματοςκατώτεροςτουδευτέρουεκατοστημορίουγιατηναντίστοιχηηλικία).

• Έντονοςφόβοςπάχυνσης,ακόμηκαιανείναιλιποβαρής.• Υπεραξιολόγησητουσωματικούβάρουςκαιεμφάνισης.Ηαξίατουατόμουκρίνεταικυρίωςμεβάσητοβάροςκαιτηνσωματικήεμφάνιση,καθώςκαιτηνικανότηταελέγχουαυτών.

• Αμηνόρροιασεκορίτσιαμετεφηβικήςηλικίας.ΤοDSM-IV-TRδιακρίνειτουςεξήςδυοτύπουςψυχογενούςανορεξίαςμεβάση

τηνπαρουσίαεπεισοδίωνυπερφαγίαςήσυμπεριφορώνκάθαρσης(π.χ.αυτο-προ-καλούμενοςέμετοι,κατάχρησηκαθαρτικώνήδιουρητικώνφαρμάκων):περιοριστι-κόςτύποςκαιτύποςμεεπεισόδιαυπερφαγίας/κάθαρσης.Οιανορεκτικοίασθενείςμεεπεισόδιαυπερφαγίας/κάθαρσηςείναιπιοπιθανόνακάνουνκατάχρησηουσιώνήναέχουνμεθοριακήδιαταραχήπροσωπικότητας,ενώπαρουσιάζουνσυχνότεραπροβλήματαελέγχουτωνπαρορμήσεων,ασταθήδιάθεσηκαιαυτοκτονικότητα6.

Ανκαιστηνκαθημερινήκλινικήπράξηεξακολουθείναχρησιμοποιείταιηέκ-δοσηDSM-IV-TR,τονΜάιοτου2013δημοσιεύτηκεη5ηέκδοσητουδιαγνωστι-κούσυστήματοςDSM,πουαναμένεταιναχρησιμοποιείταιολοένακαιπερισσότεροσταεπόμεναέτη.Ενδιαφέρουσεςείναιοιδιαφορέςμεταξύτωνδύοαυτώνεκδόσε-ωνωςπροςτηνψυχογενήανορεξία.Έτσι,τοκριτήριοΑεστιάζειπλέονπερισσότε-ροστιςσυμπεριφορές,όπωςγιαπαράδειγμαοπεριορισμόςπρόσληψηςθερμίδων,καιδενπεριλαμβάνειπιατηνλέξη«άρνηση»ωςπροςτηνδιατήρησητουσωματι-κούβάρους,μιαςκαικάτιτέτοιουπονοείπρόθεσηαπότηνπλευράτουασθενούς,κάτιπουείναιδύσκολονααξιολογηθεί.Επίσης,τοκριτήριοΔπουαπαιτείαμηνόρ-ροιαήαπουσίατριώνεμμηνορρυσιακώνκύκλωνθαδιαγραφεί.Τοκριτήριοαυτόδενβρίσκειεφαρμογήστοαντρικόφύλο,προεμμηνορρυσιακάκορίτσια,γυναίκεςπουλαμβάνουναπότουστόματοςαντισυλληπτικάκαιμετεμμηνοπαυσιακέςγυναί-κες.Σεορισμένεςπεριπτώσεις,ταάτομαπαρουσιάζουνόλαταυπόλοιπασυμπτώ-ματακαισημείατηςανορεξίας,αλλάμπορείναεξακολουθούνναεμφανίζουνκά-ποιαεμμηνορρυσιακήδραστηριότητα.

103

3.2. Αναπτυξιακό ιστορικό

Τοαναπτυξιακόιστορικότωνεφήβωναυτώνπαρουσιάζεικοινάχαρακτηριστι-κά7.Ηψυχογενήςανορεξίαανάγεταισεμιαπροοιδιπόδειαφάσητηςανάπτυξης.Κύ-ριοθέμααποτελείησχέσηπροσκόλλησηςμεμιακυριαρχικήκαιελεγκτικήμητέρα,εξωτερικάδοτική,ενώσυναισθηματικάστερητική.Ηπροσφοράκαιηφροντίδατηςμητέραςείναιατελείωτηκαιοιενοχέςέντονες,καθώςπροσπαθείναεπανορθώσειγιαόσαδενμπόρεσεναπροσφέρειστοβρέφος.Στηνπρώιμηαυτήσχέσηεπιβαρυ-ντικόρόλοδιαδραματίζειηέλλειψηενσυναίσθησηςαπότημητέρα,ημησύντονηανταπόκρισήτηςστιςσυναισθηματικέςανάγκεςτουβρέφους-παιδιού,μεαποτέ-λεσμασημαντικάεμπόδιαστηναπαρτίωσητηςδόμησηςτουψυχικούτουκόσμου.

Τααναπτυξιακάεπιτεύγματααναφέρονταιναέχουνκατακτηθείμεακρίβεια,ταδεβρέφηπεριγράφονταιπαθητικάμεαπουσίαεπιθετικώνστοιχείων.Πληροφορίεςαπότοιστορικότωνπαιδιώναυτώνλείπουνκαιόσοναφοράτηφάση«προσέγγι-σης»τηςMahler,αλλάκαιτηνπερίοδο«αρνητισμού»και«εναντίωσης»στιςηλι-κίες24-36μήνες8.Κατάτηφάσητουοιδιπόδειουαναφέρεταιάγχοςαποχωρισμούαρχικά,μεπλήρησυμμόρφωσηστησυνέχεια.

Ησχέσητηςανορεκτικήςεφήβουείναιαμφιθυμικήκαιεξαρτητική.Ηδυαδι-κήαυτήσχέσηστηρίζεταισεδιπλάμηνύματαεπικοινωνίας,καθώςημητρικήφι-γούραεμποδίζειτηδιαφοροποίησητουπαιδιούσεκάθεφάσητηςανάπτυξήςτου.

Στηνεφηβείαεπαναδραστηριοποιούνταιταάλυταθέματαγύρωαπότηδιαφο-ροποίησηκαιησχέσημητέρας-κόρηςγίνεταιέντοναανταγωνιστική.ΤοΕγώστρέ-φεταιενάντιαστηνικανοποίησητωνενορμήσεωνκαιηευχαρίστησηεπιτυγχάνεταιμέσωτουαυστηρούελέγχουκαιτηςκυριαρχίαςστοσώμα.Ηυπερκινητικότητα,ηαπομόνωσηκαιηάρνησητηςτροφήςαντιμάχονταιτιςεπιθυμίεςσυγχώνευσηςκαιτηνεπιθετικότηταπροςτομητρικόαντικείμενο.

Οπατέραςτηςανορεκτικήςεφήβουείναιμιαεπιφανειακάδυνατή,αλλάου-σιαστικάαδύναμηγονικήφιγούρα.Περιγράφεταιδεπαθητικόςκαιυποταγμένος,μηικανόςλόγωτωνδικώντουελλειμμάτωνναδιευκολύνειτηνψυχολογικήανά-πτυξητουπαιδιούτου.Ηοιδιποδειακήεπένδυσηείναιμιαπροσπάθειατουπαιδιούναξεφύγειαπότηνελλειμματικήσχέσημετημητέρα,αλλάτοποθετείαπόαρκετάνωρίςτονανταγωνισμόανάμεσασεμητέρα-κόρηδημιουργώνταςμιαψευδο-σε-ξουαλικότηταανάμεσασεπατέρα-κόρη,πουαυξάνειτησύγχυσητουπαιδιούμα-κροπρόθεσμα.

Ηοικογένειαχαρακτηρίζεταιαπόειδικάπρότυπασυμπεριφοράςκαιαλληλο-συσχέτισης.Παρατηρείταισύγχυσηρόλων,υπερπροστασία,ακαμψίαμεαποτέλε-σμαΠαγιδευτικήεμπλοκήτωνμελών.Στόχοςείναιηαποφυγήεπίλυσηςτωνσυ-γκρούσεων.Ησχέσητωνγονιώνείναισυχνάσαδομαζοχιστική,ενώηπάθησητουέφηβουαποτελείάλλοθιγιατηδιατήρησητηςοικογενειακήςδομής.

104

3.3. Κλινικά Χαρακτηριστικά

Ηπλειονότητατωνκλινικώνχαρακτηριστικώντηςψυχογενούςανορεξίαςσχε-τίζεταιμετηνυπεραξιολόγησητηςσωματικήςεμφάνισηςκαιτουσωματικούβά-ρους,γεγονόςπουοδηγείσεμίασυνεχήπροσπάθειααπώλειαςσωματικούβάρους.Πολλοίασθενείςπροβληματίζονταιεμμονικάμετησωματικήτουςεμφάνιση,τεί-νουνναεπικεντρώνονταισεπεριοχέςπουδεντουςικανοποιούνοπτικά,ζυγίζονταισυχνάκαιμπορείναγίνονταικαταναγκαστικοίακόμακαιμεμικρέςδιακυμάνσειςτουσωματικούτουςβάρους,ενώάλλοιαποφεύγουντηζύγισηήτονακοιτάζουντοσώματους,τοοποίοκαιβρίσκουνάσχημοή/καιμηαποδεκτό.Στηνψυχογενήανο-ρεξίαηστέρησητροφήςείναιεπιβαλλόμενηαπότοίδιοτοάτομοκαιδενοφείλεταισεκαταστάσειςέλλειψήςτης,ενώταπερισσότερασυμπτώματαπουπαρατηρού-νταιείναιάμεσασυνδεδεμέναμετηνασιτία.Χαρακτηριστικόείναιότι,τουλάχιστονκατάτηνέναρξητηςδιαδρομήςτηςδιαταραχής,δενπαρατηρείταιανορεξία,παράεκούσιαεπιβολήπεριορισμούτηςπρόσληψηςθερμίδων,παράτοφυσιολογικόεπί-πεδοόρεξης.Καταθλιπτικήκαιασταθήςδιάθεση,ευερεθιστότητα,φτωχήικανότητασυγκέντρωσης,αγχώδηστοιχείακαιψυχαναγκαστικάσυμπτώματα,πουπεριλαμ-βάνουνμιαεμμονικούτύπουσκέψηγιατοφαγητόπαρατηρούνταισυχνά.Πολλοίασθενείςμοιάζουννασκέφτονταισυνεχώςτοφαγητόκαιμπορείνααναπτύσσουνπαράδοξατελετουργικάσίτισης,γιαπαράδειγμαξεκινούννατρώνεπολύαργάήαραιώνουντοφαγητότουςήτοκόβουνσεμικράκομμάτιαγιαναδείχνειπερισσό-τεροκαισυλλέγουνβιβλίαμαγειρικήςήσυνταγές,τιςοποίεςσυχνάκαιεκτελούνγιατουςφίλουςήτιςοικογένειέςτους.Νευροδιαβιβαστές,όπωςησεροτονίνηκαιοικατεχολαμίνες,πεπτίδια,όπωςτοπαγκρεατικόπολυπεπτίδιοκαιηγαστρίνη,ησυγκέντρωσηγλυκόζηςστοαίμακαιταεπίπεδαινσουλίνηςέχουνεμπλακείστουςαιτιολογικούςμηχανισμούςανάπτυξηςτηςψυχογενούςανορεξίας.

3.4. Σωματικά Συμπτώματα

Οιπερισσότερεςαπότιςκλινικέςεπιπλοκέςπουπαρατηρούνταιστηνευρογε-νήανορεξίαπροκαλούνταικατάκύριολόγοαπότηνιδιαιτέρωςπεριορισμένηπρό-σληψητροφήςκαιτοσυνακόλουθοχαμηλόσωματικόβάρος.Ηπλειονότητάτουςαναστρέφεταιμετηνεπανασίτιση,τηνεπίτευξηφυσιολογικούσωματικούβάρουςκαιτηναπόκτησηυγιώνσυνηθειώνδιατροφής.Συχνάσυμπτώματααποτελούνηδυσανεξίαστοκρύο,ηδυσκοιλιότητα,οιγαστρεντερικέςενοχλήσεις,ημειωμένηγαστρικήκινητικότητακαιηκαθυστέρησηκένωσηςτουγαστρικούπεριεχομένου,ηυπερκινητικότητα,ηζάλη,ηκεφαλαλγία,οελλιπήςκινητικόςέλεγχος,ταπροβλή-ματαύπνουμεπρώιμηαφύπνιση,ημειωμένηθερμοκρασίασώματος,ομειωμένοςκαρδιακόςρυθμόςκαιομειωμένοςβασικόςμεταβολικόςρυθμός,καθώςκαιηαύ-ξησητηςτριχοφυΐαςβρεφικούτύπου(lanugo).Ηαμηνόρροιαείναιαποτέλεσματουυπογοναδισμούπουπροκαλείταιαπότηνασιτίακαιστο20-30%τωνασθενώνμε

105

ανορεξίαεμμένειπαράτηναύξησητουσωματικούβάρους.Συχνάπαρατηρούνταιχαμηλάεπίπεδαορμονών,υψηλάεπίπεδαηπατικώνενζύμωνκαιαμυλάσης,ήπιααναιμίακαιλευκοπενίακαιηλεκτροκαρδιογραφικέςανωμαλίες.Τοχαμηλόσωμα-τικόβάροςσχετίζεταιμεμειωμένηοστεοσύνθεσηκαιαυξημένηοστικήαποσύνθε-ση,πουοδηγούνσεοστεοπενία9.

3.5. Συννοσηρότητα

Ησυννοσηρότηταείναιεξαιρετικάσυχνήστηνψυχογενήανορεξία.Συγκεκριμέ-να,εμφανίζονται68%μείζωνκατάθλιψη,65%αγχώδειςδιαταραχές,34%κοινωνικήφοβία,26%ψυχαναγκαστικήδιαταραχήκαι23-80%διαταραχήπροσωπικότητας.

4.ΨΥΧΟΓΕΝΗΣΒΟΥΛΙΜΙΑ

Ηψυχογενήςβουλιμίαχαρακτηρίζεταιαπόσυνεχείςπροσπάθειεςπεριορισμούπρόσληψης τροφής, οι οποίες διακόπτονταιαπό επεισόδιαυπερφαγίας, κατά ταοποίαοιασθενείςκαταναλώνουνσυνήθωςπερίπου1000-2000θερμίδες.Ταπερισ-σότερατέτοιαεπεισόδιαακολουθούνταιαπόεπανορθωτικέςσυμπεριφορέςμεσκο-πότηναποφυγήτηςαύξησηςτουσωματικούβάρους.Ηεναλλαγήτέτοιωνεπεισοδί-ωνέχειωςαποτέλεσμαοιπερισσότεροιασθενείςμεβουλιμίαναπαραμένουνεντόςτωνφυσιολογικώνορίωνσωματικούβάρουςγιατηνηλικίατους.Οιπερισσότεροιασθενείςμεψυχογενήβουλιμίαβρίσκονταιηλικιακάστηνδεκαετία20-30ετών.Παρόλααυτά,ηδιαταραχήπρωτοεμφανίζεταισυνήθωςκατάτηδιάρκειατηςεφη-βείας.Ποικίλεςμελέτεςέχουνερευνήσειτηνεπιδημιολογίατηςψυχογενούςβουλι-μίαςκαιαναφέρουνεπιπολασμότηςνόσουμεταξύ1.1%σεγυναίκεςκαι0,01%σεάντρεςαθλητέςφοιτητές,1.8%σεκορίτσιακαι0.3%σεαγόριαηλικίας14-16ετώνστηνΣκανδιναβία,καιεπίπτωσητηςνόσουσεκορίτσιαεφηβικήςηλικίαςλιγότε-ροτου2%στηΜεγάληΒρετανίακαιτου4%στιςΗΠΑ.Στιςδεκαετίεςτου’70και’80είχεαναφερθείμιασχετικάαπότομηαύξησητουεπιπολασμούτηςψυχογενούςβουλιμίας,ειδικάσενεαρέςγυναίκεςυψηλούκοινωνικοοικονομικούεπιπέδουπουζούσανστιςαναπτυγμένεςχώρεςτουδυτικούκόσμου.Σήμεραωστόσοηψυχογε-νήςβουλιμίαπαρατηρείταικαισεαναπτυσσόμενεςχώρες10.

Ηαιτιολογίατηςψυχογενούςβουλιμίαςείναιπαρόμοιαμετιςάλλεςδιαταρα-χέςπρόσληψηςτροφής.Σεαντίθεσημετηψυχογενήανορεξίαόμως,πρόσφατεςμε-λέτεςέδειξανότιυπάρχουνπολύπεριορισμένεςενδείξειςκληρονομικότηταςστηνψυχογενήβουλιμία.Ηπαιδικήκαιηγονεϊκήπαχυσαρκία,τοιστορικόσεξουαλι-κήςκακοποίησης,ηπρώιμηεμμηναρχή,καθώςκαιοαλκοολισμόςκαιηκατάχρη-σηάλλωνψυχοδραστικώνουσιώντωνγονέωνέχουναναγνωρισθείωςανεξάρτη-τοιπαράγοντεςκινδύνουεμφάνισηςψυχογενούςβουλιμίας.Τέλος,άλλεςμελέτεςγιατηνβουλιμίααναφέρουνδιαταραχέςσταεπίπεδαδιαφόρωννευροδιαβιβαστών,

106

νευροπεπτιδίων(όπωςείναιτονευροπεπτίδιοΥκαιτοπεπτίδιοΥΥ)καιορμονών(π.χ.χολοκυστοκινίνης),πουσυνδέονταιμετονκορεσμό,τηνόρεξη,αλλάκαιτιςδιατροφικέςσυνήθειες11.

4.1. Διάγνωση

ΣύμφωναμετοταξινομητικόσύστημαDSM-IV-TR,ταακόλουθαχαρακτηρι-στικάπρέπειναείναιπαρόνταπροκειμένουνατεθείηδιάγνωσητηςψυχογενούςβουλιμίας6:• Όπωςκαιστηνπερίπτωσητηςψυχογενούςανορεξίαςηαξίατουατόμουκρίνε-ταικυρίωςμεβάσητηνσωματικήεμφάνισηκαιτοσωματικόβάρος

• Παρατηρούνταιεπεισόδιαυπερφαγίαςτουλάχιστονδυοφορέςτηβδομάδαγιατρειςμήνες.Κατάτηδιάρκειαενόςτέτοιουεπεισοδίουοασθενήςκαταναλώ-νεισυνήθωςσελιγότεροαπόδύοώρεςποσότηταφαγητούσημαντικάμεγαλύ-τερηαπόαυτήπουθακατανάλωνανοιπερισσότεροιάνθρωποιστηνίδιαχρο-νικήπερίοδο.Επιπλέον,οιασθενείςέχουντηναίσθησηότιδενείναισεθέσηναελέγξουντηνποσότητατουφαγητούπουπροσλαμβάνουνκατάτηδιάρκειατουεπεισοδίου,ούτεμπορούννασταματήσουντηνσυμπεριφοράαυτή.

• Παρατηρείται επίσηςκαταφυγήσεσυμπεριφορές επανόρθωσης/ κάθαρσης,όπωςείναιοιαυτο-προκαλούμενοιέμετοιμεήχωρίςχρήσηεμετικών,οιδίαι-τεςνηστείας,οιακραίεςμορφέςάσκησηςκαιηκατάχρησηκαθαρτικών,κατα-σταλτικώντηςόρεξης,θυρεοειδικώνσκευασμάτωνήδιουρητικών,προκειμέ-νουναεμποδιστείηαύξησητουσωματικούβάρους.Όπωςκαιστηνψυχογενήανορεξία,τοDSM-IV-TRδιακρίνειμεταξύδυοτύπων

ψυχογενούςβουλιμίας,μεβάσητηνύπαρξηήόχισυμπεριφορώνκάθαρσης(π.χ.αυ-το-προκαλούμενοιέμετοι,κατάχρησηκαθαρτικών,διουρητικώνκλπ.)κατάτηδι-άρκειατουεπεισοδίου:τοντύποκάθαρσηςκαιτονμηκαθαρτικότύπο.Ταανωτέρωκριτήριαοδηγούνστηδιάγνωσητηςψυχογενούςβουλιμίας,εφόσονοισυμπεριφο-ρέςαυτέςδενεμφανίζονταιμόνονκατάτηδιάρκειαεπεισοδίωνψυχογενούςανορε-ξίας.Στην5ηέκδοσητουταξινομητικούσυστήματοςDSMηελάχιστηαπαιτούμενησυχνότητατωνεπεισοδίωνυπερφαγίαςκαιτωνκαθαρτικώνσυμπεριφορών,προκει-μένουνατεθείηδιάγνωσητηςβουλιμίας,έχειμειωθείσεμίαφοράανάεβδομάδα.

4.2. Κλινικά Χαρακτηριστικά

Οιπερισσότεροιασθενείςμεβουλιμίαείτεδιατηρούνσωματικόβάροςεντόςφυσιολογικώνορίων,είτεείναιελαφρώςυπέρβαροι,μεδεδομένοότιτααποτελέ-σματατηςπεριορισμένηςπρόσληψηςτροφήςκαιτωνεπεισοδίωνυπερφαγίαςαναι-ρούντοένατοάλλο.Σαναποτέλεσμα,ηδιαταραχήδενγίνεταιαντιληπτήαπότηνεξωτερικήεμφάνισητωνασθενών,οπότεκαιαποφεύγονταιοιδιάφορεςσωματι-

107

κέςκαιψυχοκοινωνικέςεπιπλοκέςτουπολύχαμηλούσωματικούβάρους.Στηψυ-χογενήβουλιμίαηδίαιταοδηγείσεεπεισόδιαυπερφαγίαςκαιοφαύλοςκύκλοςξεκινά,όπωςκαταδεικνύεταιστηνΕικόνα2.Παρόλααυτά,σεμιαυποκατηγορίαασθενώνμεβουλιμίαταεπεισόδιαυπερφαγίαςπροηγούνταιχρονικάτηςδίαιταςκαιοιασθενείςαυτοίτείνουνναέχουνυψηλότεροσωματικόβάρος.Παρόλοπουασθενείςαπασχολούνταισυνεχώςμεσκέψειςγιατηνποσότητακαιτηνποιότητατουφαγητούπουθαέπρεπεναπροσλάβουν,οιδιατροφικέςσυνήθειεςκαιταδια-τροφικάμοτίβαείναισυνήθωςχαοτικά.Οιασθενείςμεβουλιμίατονπερισσότεροκαιρόπεριορίζουντηδίαιτάτους,γεγονόςπουοδηγείσταεπεισόδιαυπερφαγίας.Ηαπώλειαελέγχουστηνπροσλαμβανόμενηποσότηταφαγητούήστοθερμιδικόπεριεχόμενοτουφαγητού,πουείναιυψηλότεροαπόαυτόπουαρχικάήταντοάτο-μοδιατεθειμένονακαταναλώσει,οδηγείσεαπογοήτευσηκαιαυτήμετησειράτηςμπορείναοδηγήσεισεεπεισόδιουπερφαγίας.Στηνεπόμενηφάσητουφαύλουαυ-τούκύκλου,οποιοδήποτεαντικειμενικόήυποκειμενικόαίσθημαστομαχικήςπλη-ρότηταςδύναταιναοδηγήσεισεσυμπεριφορέςκάθαρσης.Αρχικάοισυμπεριφο-ρέςκάθαρσηςπροσφέρουνσεορισμένεςπεριπτώσειςένααίσθημαανακούφισης,τοοποίοόμωςσύντομαακολουθείταιαπόαισθήματαενοχήςκαιντροπής.Τασυναι-σθήματααυτά,ταυτόχροναμεταποικίλαγαστρεντερικάενοχλήματα,όπωςείναιομετεωρισμόςκαιηδυσκοιλιότητα,πουπροκαλούνταιαπόταεπεισόδιαυπερφα-γίαςκαιτιςσυμπεριφορέςκάθαρσης,έχουνωςαποτέλεσματηνανάπτυξηπεριο-ριστικούτύπουσυμπεριφορών,γεγονόςπουολοκληρώνειτοκυκλικόμοτίβοεξέ-λιξηςτηςψυχογενούςβουλιμίας.Όλεςοιανωτέρωαναφερόμενεςσυμπεριφορέςέχουνωςπρωταρχικόστόχοτονέλεγχοτηςσυνολικήςπρόσληψηςτροφής.Παρό-

Εικόνα2.Οφαύλοςκύκλοςτηςψυχογενούςβουλιμίας.

108

λααυτά,οιπερισσότεροιασθενείςχρησιμοποιούνπαρόμοιαμοτίβακαιγιατηνρύθμισητουσυναισθήματόςτους12.

4.3. Σωματικές διαταραχές

Ταπερισσότερααπόταιατρικάπροβλήματαπουσυναντώνταιστηψυχογενήβουλιμίαείναιαποτέλεσματωνκαθαρτικώνσυμπεριφορώντωνασθενών.Πολλάαπότασυμπτώματαείναιδευτερογενή,εξαιτίαςαφυδάτωσης,ηλεκτρολυτικώνδια-ταραχών,αλλάκαιτουχαμηλούμεταβολισμού,πουέχουνπολλοίβουλιμικοίασθε-νείς.Τοσωματικόβάροςδεναποτελείπάντοτεκαλόδείκτητουβαθμούτουυποσι-τισμού.Ησυντήρησητωναποθεμάτωνενέργειαςγίνεταιεξέχουσαςσημασίαςκατάτηνεξέλιξητηςνόσουκαιτοσώμααντιδράμειώνονταςτονβασικόμεταβολικόρυθ-μό.Αυτόέχειωςαποτέλεσμαασθενείςμεφυσιολογικόσωματικόβάροςναέχουνχαμηλόμεταβολισμό.Στηνψυχιατρικήσυμπτωματολογίατηςψυχογενούςβουλι-μίαςπεριλαμβάνονταιοιδιαταραχέςύπνου,ηευερεθιστότητα,ηεπηρεασμένηικα-νότητασυγκέντρωσης,ταιδεοψυχαναγκαστικάσυμπτώματα,ημειωμένηλίμπιντο,τοάγχοςκαιτοκαταθλιπτικόσυναίσθημα.

Οιδιατροφικέςδιαταραχέςεξαρτώνταιαπότούψοςτουπεριορισμούτηςπρό-σληψηςτροφήςκατάτοδιάστημαπουείναιελεύθεροεπεισοδίωνυπερφαγίας,ενώταυτόχροναοισυμπεριφορέςκάθαρσηςδενακυρώνουνπλήρωςτιςεπιδράσειςτηςαυξημένηςθερμιδικήςπρόσληψηςκατάτηδιάρκειατωνεπεισοδίωνυπερφαγίας.Οιβουλιμικοίασθενείςσυχνάέχουνστρογγυλάπρόσωπαμεδιογκωμένεςπαρειές,ωςαποτέλεσματηςκατακράτησηςυγρώνκαιτωνδιογκωμένωνσιελογόνωναδένων,πουπροκαλούντασυχνάεπεισόδιαπροκλητώνεμέτων.Μυικήαδυναμίαήάλγος,κακουχία,υπόταση,καρδιακέςαρρυθμίες,δυσανεξίαστοκρύο,πολυουρία,αίσθη-μαγαστρικήςπληρότηταςκαιεπιγαστραλγίασυχνάπεριγράφονταιαπότουςασθε-νείς.Υποκαλιαιμίακαιυποχλωραιμικήαλκάλωσημπορείεπίσηςναπαρατηρηθεί.Οδοντικάπροβλήματαπροκαλούνταιαπότουςαυτό-προκαλούμενουςεμέτους.Ηχρόνιαχρήσηιπεκακουάναςμπορείναπροκαλέσεισκελετικήμυοπάθεια,ηλεκτρο-καρδιογραφικέςαλλαγέςκαιμυοκαρδιοπάθεια.Ηαιμορραγίατουοισοφάγουκαιηρήξητουοισοφάγουήτουστομάχουείναισοβαρέςεπιπλοκές,πουεπίσηςμπορούνναπαρατηρηθούνστηνψυχογενήβουλιμία.Συννοσηρέςτέλοςκαταστάσεις,όπωςηγαστροοισοφαγικήπαλινδρόμησηκαιηλοίμωξηαπότοελικοβακτηρίδιοτουπυλω-ρούμπορείνααυξήσουντοάλγοςκαιτηνανάγκητουασθενούςναπροκαλέσειέμετο.

5.ΔΙΑΤΑΡΑΧΗΕΠΕΙΣΟΔΙΑΚΗΣΥΠΕΡΦΑΓΙΑΣ(BINGEEATINGDISORDER)

Στην5ηέκδοσητουσυστήματοςDSMσυμπεριλήφθηκεηδιαταραχήεπεισο-διακήςυπερφαγίαςωςξεχωριστήκατηγορίαδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής13.ΣτοDSM-IVηδιαταραχήεπεισοδιακήςυπερφαγίαςδεναναγνωρίζοντανωςανεξάρτητη

109

διαταραχή,παράμπορούσεμόνοναδιαγνωστείχρησιμοποιώνταςτηνυπολειπόμενηκατηγορία«διαταραχήπρόσληψηςτροφής,μηκαθοριζόμενη».Ηδιαταραχήεπεισο-διακήςυπερφαγίαςορίζεταιωςυποτροπιάζονταεπεισόδιαπρόσληψης,μέσασεσύ-ντομοχρονικόδιάστημα,περισσότερηςτροφήςαπόεκείνη,πουταπερισσότεραάτο-μαθακατανάλωνανκάτωαπόπαρόμοιεςσυνθήκες,πουσυνδυάζονταιμεεπεισόδια,πουχαρακτηρίζονταιαπόαπώλειαελέγχου.Άτομαμεαυτήντηδιαταραχήμπορείνατρώνεπολύγρήγορα,ακόμηκαιότανδενείναιπεινασμένοι.Οιασθενείςαυτοίβιώνουνσυχνάσυναισθήματαενοχής,ντροπήςήαηδίαςκαιμπορείναεπιδιώκουνναείναιμόνοικατάταεπεισόδιαυπερφαγίαςγιαναμηντουςπαρατηρούνοιγύρωτους.Ηδιαταραχήαυτήσυσχετίζεταιμευψηλάεπίπεδαδυσφορίαςκαισυμβαίνειτουλάχιστονμίαφοράανάεβδομάδαεπίτριμήνου.Αυτήηαλλαγήστοχεύειμεταξύάλλωνναεπιστήσειτηνπροσοχήστιςσημαντικέςδιαφορέςμεταξύτηςδιαταραχήςεπεισοδιακήςυπερφαγίαςκαιτουσυνήθουςφαινομένουτηςυπερβολικήςκατανά-λωσηςτροφής.Ενώλοιπόνηυπερβολικήκατανάλωσητροφήςείναιμιαπρόκλησηγιααρκετάάτομα,ιδιαίτερασεχώρεςόπωςοιΗνωμένεςΠολιτείεςτηςΑμερικής,ταυποτροπιάζονταεπεισόδιαυπερφαγίαςείναιπολύλιγότεροσυχνά,πολύπερισσότε-ροσοβαράκαισυσχετίζονταιμεσημαντικάσωματικάκαιψυχολογικάπροβλήματα.

6.ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝΠΡΟΣΛΗΨΗΣΤΡΟΦΗΣ

Ηδιαγνωστικήδιαδικασίαμπορείναπραγματοποιηθείστοτακτικό ιατρείο,τηνκλινικήημέραςήκατάτηνενδονοσοκομειακήνοσηλεία.Ηαξιολόγησητωνασθενώνμεδιαταραχήπρόσληψηςτροφήςπρέπειπάντοτεναπεριλαμβάνειπαιδι-ατρική,ψυχιατρική,ψυχολογική,οικογενειακήκαιδιαιτολογικήεκτίμηση.Ενδελε-χήςκλινικόςκαιεργαστηριακόςέλεγχοςείναιαπαραίτητοςκατάτηνυποδοχήτωνασθενών.Ταπερισσότερακλινικάπροβλήματαεμφανίζονταιμεπαρόμοιασυχνό-τητασεενήλικεςκαιεφήβους.Παρόλααυτά,οιέφηβοιδιαφέρουναπότουςενήλι-κεςτόσοστηφυσιολογίααλλάκαιστηνψυχολογικήτουςανάπτυξη.Γιατονλόγοαυτό,ηδιαχείρισητουςχρειάζεταιναλαμβάνειχώρασενοσοκομεία,κλινικέςημέ-ραςήτακτικάιατρείακατάλληλαγιατηνηλικίατουςκαιεπανδρωμέναμεειδικούςεκπαιδευμένουςσεζητήματαεφηβείας.Ιδανικά,οιέφηβοιθαέπρεπενααντιμετω-πίζονταισεεξειδικευμέναπλαίσιακαιόχιστιςυπηρεσίεςενηλίκων.Ηστρατηγικήαντιμετώπισηςχρειάζεταινασυζητείταιμετρόποκατανοητόγιατονασθενήκαικατάλληλογιατηνηλικίατου,μιαςκαιηεξασφάλισητηςσυνεργασίαςτουασθε-νούςείναιζωτικήςσημασίαςγιατηνεπιτυχίατηςθεραπείας.Ησυμμετοχήτωνγο-νέωνήτωνφροντιστώντουςείναιεξέχουσαςσημασίας.Καιτούτοδιότιοιγονείςαφενόςμενέχουνδικαιώματα,αφετέρουδεδιότιμπορούνναπαρέχουνλεπτομερέςαναπτυξιακόιστορικότουεφήβου,καθώςκαιδιότιαναμένεταιναέχουνενεργητι-κόρόλοστηνδιαδικασίατωνγευμάτωνστοσπίτι.Ορισμένοιειδικοίυποστηρίζουν

110

τηνεπιλογήξεχωριστήςσυνέντευξηςμόνογιατουςγονείς.Παρόλααυτάταοφέληαπότηνεφαρμογήμιαςτέτοιαςπρακτικήςδενείναιξεκάθαρα,δεδομένουότιπολ-λοίέφηβοιαντιδρούνμεσκεπτικισμό,όταναποκλείονταιαπόσυζητήσειςπουαφο-ρούνσταδικάτουςπροβλήματα.

7.ΨΥΧΟΔΥΝΑΜΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

7.1. Ψυχοδυναμική Προσέγγιση

ΟFreudπροςτονFliessέγραφεto1889ότι«ηαπώλειατηςόρεξηςαντιστοιχείσεερωτικόεπίπεδοστηναπώλειατηςλιβιδούς».Οιπρώτεςθεωρίεςυποστήριζανότιηδιαταραχήλειτουργείωςάμυνααπέναντιστουςφόβους,τιςφαντασιώσειςήτιςεπιθυμίεςτηςασθενούςγιαεγκυμοσύνηήστοματικήγονιμοποίηση.ΗSperlingανα-φέρειότιοιανεπίλυτεςπρο-οιδιοποδειακέςδιεργασίεςστησχέσημετημητέραεμ-φανίζονταιωςψυχολογικέςδυσκολίεςστηψυχοσεξουαλικήανάπτυξητουπαιδιού14.

Σεσχέσημετηνένταξητουσυμπτώματοςέχουνπροταθείδιάφορεςθεωρίες.ΣύμφωναμετονFreudεντάσσεταιστοπλαίσιοτηςψυχαναγκαστικήςνεύρωσηςήτηςτυπικήςυστερικήςμετατροπής.Επίσηςστοπλαίσιοτηςμελαγχολίαςωςκαταθλιπτικόυποκατάστατο.ΟP.Jeammetτηνεντάσσεισεμιαναρκισσιστικήπροβληματικήμεσαδομαζοχιστικάστοιχεία.ΓιατηνBruchεντάσσεταιστιςδιαταραχέςτηςεικόναςτουσώματος.ΗSelvini,προτείνειναεντάσσεταισταπλαίσιαμιαςμονοσυμπτωματικήςψύχωσης,ανάμεσαστηνπαρανοειδήκαικαταθλιπτικήθέση.Έχειεπίσηςυποστηρι-χθείότιεντάσσεταικαιωςμιαειδικήμορφήδιαστροφής.Έχεικαταδειχθείότισυχνάεμφανίζεταισεμιαποικιλίαδιαταραχώντηςπροσωπικότηταςμεπρο-οιδιποδειακάστοιχεία,όπωςηοριακή,ηκαταθλιπτικήήηυστερικήπροσωπικότητα.

Ταάτομααυτάπαρουσιάζουνδυσκολίεςστηψυχοσεξουαλικήτουςανάπτυξηκαιμεγάληαμφιθυμίααπέναντιστησεξουαλικότητα.Στηνεφηβείατοάτομογιαναελέγξειτιςεσωτερικέςπιέσειςπαλινδρομείοπότεδιαταράσσονταιτρειςβασικοίτομείςτουεγώ:ηεικόνατουσώματόςτου,ηαίσθησηικανότηταςκαιελέγχουτουεαυτούτουκαιηαντίληψητουεαυτούτου.Τοάγχοςτουσεξουαλικούσώματος,όπωςαυτόεκφράζεταιμετηνάρνησηπρόσβασηςστηγεννητικήσεξουαλικότητα,αντιμετωπίζεταιμετηναπάλειψητωνστοιχείωντουφύλουμέσωτηςαπίσχνασης.

Γιατοψυχικό«γίγνεσθαι»τουατόμου,ηανορεξίαείναιμιαλύσηκαιέναςτρό-ποςνααποκτήσειτονέλεγχοόσωνμέσατουβιώνονταιωςανεξέλεγκτα,ανυπόφο-ρακαιεπικίνδυνα.Ηανάγκηγιαέλεγχοείναιπροσπάθειααυτοθεραπείαςπάνωστοσώμαμεστόχοτηναίσθησητηςταυτότηταςκαιδιαπροσωπικήςαποτελεσματικό-τητας.Ηέφηβηπαρουσιάζειπαράλληλααίσθημαπαντοδυναμίαςκαιαδυναμίας,ανάγκηαυτονόμησηςκαιεπιθυμίασυγχώνευσης,απαγόρευσηευχαρίστησηςκαιεπίμονηενασχόλησημ’αυτή.

111

Στηνψυχογενήανορεξίαμοιάζειοελλειμματικόςδεσμόςμετομητρικόαντικεί-μενοναμεταβιβάζεταιστησχέσημετοφαγητόμ’ένασαδιστικότρόποκαιοέλεγ-χοςτουφαγητούναοργανώνειψυχικάτακενάτηςπρώιμηςσχέσης.Τοπαιδίβιώνειτηνεμπειρίαενόςεαυτούσανπροέκτασητηςμητέραςκαιόχισαντοκέντρομιαςδι-κήςτουαυτόνομηςύπαρξης,μεαποτέλεσματηνδημιουργίαενόςψευδούςΕαυτού.

7.2. Ψυχαναλυτική Ψυχοθεραπεία

ΣτηνΨυχαναλυτικήΨυχοθεραπείαοιασθενείςαυτοίαρνούνταιτησοβαρότητατηςσυνολικήςτουςκατάστασηςωςεπίσηςκαιτωνμεμονωμένωνστάσεων,ιδεώνκαισυμπεριφορών.Ησυνειδητήυπερηφάνειακαιένααίσθημα«ηθικήςανωτερό-τητας»ενισχύουντηνικανότηταελέγχουτουσώματος,τηςσκέψηςκαικυρίωςτωνσυναισθημάτωνπουυπόκεινταιστομηχανισμότηςμόνωσηςκαιτηςμετάθεσης.Ηπροσπάθειαελέγχουτουθεραπευτήκαιτηςθεραπείαςτουςοδηγείσεμιαρηχήφα-ντασιωσικήζωήκαιέλλειψηελεύθερωνσυνειρμώνγιαμεγάλομέροςτηςθεραπείας.

ΤοαυστηρόκαιάκαμπτοΥπερεγώτουςοδηγείσεβίαιηεπικριτικήστάσηπροςτουςάλλουςκαιπροςτονεαυτόμεσυνέπειανακρύβουντηνεπιθετικότητάτουςκάτωαπόέναπέπλοορθήςκρίσηςκαιάκαμπτηςηθικής.Ηεκδραμάτισηείναιμιασυχνά επαναλαμβανόμενηάμυνα ενάντιαστηναναλυτικήκατανόησηκαθώςοιασθενείςαυτοίέχουνμιαέντονηανάγκηγιαάμεσηικανοποίηση.

Οθεραπευτήςγίνεταιοαποδέκτηςόλουτουαπροκάλυπτουκαισυγκαλυμμένουθυμούτουςκαιπροκαλείταισυνεχώςμέσωτηςαντιφατικήςτουςάρνησηςγιασυ-νεργασίακαιτηςεπικριτικήςτουςστάσης.Οιασθενείςαυτοίθεωρούνταιαπότουςθεραπευτέςσυχνάως«δύσκολοι»ασθενείς,καθώςηθεραπευτικήδιαδικασίαδο-κιμάζεταιαπόέντοναμεταβιβαστικάκαιαντιμεταβιβαστικάσυναισθήματα.Οθε-ραπευτήςχρειάζεταιναδιατηρείτηνουδετερότητατουαποδεχόμενοςτιςέντονεςπροβολέςτουασθενούςπουαντικατοπτρίζουντονπρωτόγονοεσωτερικότουκό-σμο,τηνπρώιμηεσωτερικήδομήτουκαιταενδοβλημέναγονεϊκάτουπρότυπα.Οισυμβιωτικέςκαισυγχωνευτικέςεπιθυμίεςσυνυπάρχουνμετιςεπιθυμίεςτουασθενήγιααυτονομίακαιαποχωρισμόσεόλητηδιάρκειατηςθεραπευτικήςδιαδικασίας.

Ηψυχοθεραπείααπαιτείσυχνότηταδύοτουλάχιστονσυνεδριώνεβδομαδιαίωςμεπαράλληλησυμβουλευτικήυποστήριξητωνγονιών.

8.ΣΥΣΤΗΜΙΚΗΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Ηοικογενειακήθεραπείααποτελείμίααπότιςενδεικνυόμενεςθεραπευτικέςπροσεγγίσειςγιατηναντιμετώπισητηςψυχογενούςανορεξίαςστηνεφηβείακαιποι-κίλεςκλινικέςμελέτεςέχουναποδείξειπλέοντηναποτελεσματικότητάτης.

Διάφοροι θεωρητικοί τηςσυστημικήςπροσέγγισης είχανπροσπαθήσειαπό

112

νωρίςνααναπτύξουναιτιολογικέςυποθέσειςγιατηνψυχογενήανορεξία.Έτσι,ηSelvini-Palazzoli παρατήρησεότιστις οικογένειεςανορεκτικώνασθενώνσυχνάπαρουσιάζεταιυποτίμησητωνπροσωπικώνεπιθυμιώνκαιυπερεκτίμησητωνανα-γκώντωνάλλων,συμπεριφορέςαυτοθυσίαςκαιαυτοενοχοποίησης,επιθυμίατωνγονέωνγιαένα«τέλειο»παιδίκαιδιαστρέβλωσητωνμηνυμάτωντουενόςμέλουςπροςτοάλλο.ΟMinuchinαπότηνάλληπλευράπρότεινετομοντέλοτης«ψυχοσω-ματικής»οικογένειας,στηνοποίαπεριλαμβάνεταικαιη«ανορεκτική»οικογένεια.Μεταξύάλλων,ταβασικάχαρακτηριστικάτωνοικογενειώναυτώνείναιηυπερε-μπλοκή,ηακαμψία,ηυπερπροστατευτικότητακαιηαποφυγήτωνσυγκρούσεων.

Ένααπόταπιογνωστάθεραπευτικάμοντέλα,πουέχουνβασιστείστιςαρχέςτηςοικογενειακήςθεραπείας,είναιτομοντέλοτων“MaudsleyParents”.Ουσιαστι-κάπρόκειταιγιαέναμοντέλο,πουαναπτύχθηκεμεστόχοτηναντιμετώπισητωνέφηβωνανορεκτικώνασθενώναπότονChristopherDareστοMaudsleyHospitalτουΛονδίνουκαιαργότεραεξελίχθηκεαπότουςDanielLeGrangeκαιJamesLockσταΠανεπιστήμιαChicagoκαιStanfordτωνΗνωμένωνΠολιτειώνΑμερικής15.Αρκετέςμελέτεςέδειξανότιτοθεραπευτικόαυτόμοντέλοαποτελείτηνπιοαποτελεσματικήπροσέγγισηγιαασθενείςμεψυχογενήανορεξίακάτωτων18ετώνμεέναρξητηςνόσουεντόςτηςτελευταίας3ετίας.Ηοικογενειακούτύπουθεραπείαέχειυιοθετη-θείεπίσηςκαιαπόμοντέλαθεραπευτικήςαντιμετώπισηςτηςβουλιμίαςμεενθαρ-ρυντικάέωςτώρααποτελέσματα.

Τομοντέλοτων“MaudsleyParents”περιλαμβάνει10-20συνεδρίες,στιςοποί-εςμπορείνασυμμετέχουνόλαταμέλητηςοικογένειαςταυτόχροναήξεχωριστά,καιδιαρκείκατάμέσοόρο6έως12μήνες.Μπορούμεναδιακρίνουμεαδρά3φά-σειςτηςθεραπείας:τηνπρώτηφάση(συνεδρίες1-10),όπουοιγονείςείναιυπεύ-θυνοιγιατηναποκατάστασητουβάρουςτου/τηςεφήβου,τηνδεύτερηφάση(συ-νεδρίες11-16),όπουοιγονείςεπιστρέφουντονέλεγχοσχετικάμετοφαγητόστον/τηνέφηβηκαιτηντρίτηφάση(συνεδρίες17-20),όπουπιασυζητούνταιαναπτυξι-ακάζητήματακαιζητήματαταυτότηταςτου/τηςεφήβου.

Ηεφαρμογήτηςοικογενειακήςθεραπείαςστηνκλινικήπράξηφαίνεταινασυ-σχετίζεταισημαντικάμετηνμείωσητηςαναγκαιότηταςενδονοσοκομειακήςνοση-λείαςτωνεφήβωνμεανορεξία.Έτσι,το2003ηοικογενειακήθεραπείαεφαρμό-στηκεστονοσοκομείοWestmeadChildren’sHospitalτουΣίδνεϋκαιστοδιάστημααυτόπαρατηρήθηκεμιαμείωσητηςτάξηςτου50%στιςεπανεισαγωγές.Το2009έγινεεφαρμογήτηςστοRoyalChildren’sHospitalτηςΜελβούρνηςκαιαναφέρ-θηκεμείωσηκατά56%στιςεισαγωγές,75%μείωσηστιςεπανεισαγωγέςκαι51%μείωσηστιςσυνολικέςημέρεςενδονοσοκομειακήςνοσηλείας16.

113

9.ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΤΩΝΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΠΡΟΣΛΗΨΗΣΤΡΟΦΗΣ

Ηαντιμετώπισητωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςπεριλαμβάνειτρίαβασι-κάμοντέλα:• Ενδονοσοκομειακήαντιμετώπισηγιαασταθείςοργανικάασθενείς.• Ενδονοσοκομειακήαντιμετώπισηγιααποκατάστασητουσωματικούβάρους.• Ενδονοσοκομειακήαντιμετώπισηγιατροποποίησησυμπεριφοράς(θεραπείαπεριβάλλοντος)

• Εξωνοσοκομειακήψυχοκοινωνικήαντιμετώπιση,πουπεριλαμβάνειτηνοικο-γενειακήθεραπείακαιτηνατομικήψυχοθεραπείατου/τηςεφήβου.Όσοναφοράστηνενδονοσοκομειακήνοσηλεία,πρόσφατεςμελέτεςδείχνουν

ότιπρέπειπιθανότατανααναθεωρηθείησυνήθηςέωςτώραπρακτικήωςπροςτουςθεραπευτικούςστόχουςκαιπιοσυγκεκριμένα,σχετικάμετηναύξησητωνπροσλαμ-βανόμενωνθερμίδωνμεσκοπότηναποκατάστασητουβάρους,σύμφωναμετηνοποίαπρέπεινα«ξεκινάςχαμηλάκαινααυξάνειςαργά».Φαίνεταιλοιπόνότιτονα«ξεκινάςυψηλάκαινααυξάνειςγρήγορα»μπορείναείναιπιοαποτελεσματικήμέθοδοςωςπροςτηνπρόσληψηβάρους,τηνοργανικήσταθερότητακαιτιςημέρεςτηςενδονοσοκομειακήςνοσηλείας.Ωστόσο,ελάχιστεςσχετικέςκλινικέςμελέτεςείναιδιαθέσιμεςωςσήμερα.

Ηενδονοσοκομειακήνοσηλείαωςθεραπείαπρώτηςγραμμήςδενφαίνεταιναπροσφέρειπλεονεκτήματαέναντιτηςεξωνοσοκομειακήςδιαχείρισηςτηςπροβλη-ματικής.Αυτόάλλωστεφαίνεταικαιαπότογεγονόςότιπεριπτώσεις,πουαπέτυχανθεραπευτικάκατάτηνεξωνοσοκομειακήπαρακολούθηση,παρουσιάζουνπολύφτω-χάαποτελέσματακαιμετάτηνενδονοκομειακήνοσηλεία.Ενώηνοσηλείαμπορείναευνοήσεισωματικάτονασθενήμπορείνακαταστρέψειτηνδιαπροσωπικήσχέ-ση,ηοποίαπιθανόταταθαείχεμιαπολύπιοθεραπευτικήεπίδραση.Οιασθενείςδεμεψυχογενήβουλιμίαθαπρέπεινααντιμετωπίζονταικατάβάσησεεξωνοσοκο-μειακήβάση.Βασικοίθεραπευτικοίστόχοιτηςθεραπευτικήςαντιμετώπισηςείναιηπλήρηςαποκατάστασητουβάρουςστηνψυχογενήανορεξίακαιηοριστικήδιακοπήτωνεπεισοδίωνυπερφαγίαςκαικάθαρσηςστηνψυχογενήβουλιμία.

Έωςσήμεραδενυπάρχουνεπαρκείςενδείξειςυπέρτηςχρήσηςφαρμακευτικήςαγωγήςστιςδιαταραχέςπρόσληψηςτροφής.Ηφλουοξετίνη,έναςειδικόςαναστο-λέαςεπαναπρόσληψηςτηςσεροτονίνης(SSRI)έχειχρησιμοποιηθείστηνψυχογε-νήβουλιμία,μεστόχοτηνκαταστολήτηςόρεξηςκαιτονπεριορισμότωνεπεισο-δίωνυπερφαγίας.Ωστόσο,πρέπεινασημειωθείπωςηφαρμακοθεραπείαδενείναιεπαρκήςθεραπείατηςβουλιμίαςωςμονοθεραπείακαιπρέπειναχρησιμοποιείταιπαράλληλαμεψυχολογικέςθεραπείες.

114

10.ΠΟΡΕΙΑ-ΠΡΟΓΝΩΣΗ-ΠΡΟΛΗΨΗ

Ηπορείατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφήςποικίλεισημαντικά.Γενικά,πε-ρίπου65%τωνασθενώνέχουνκαλήέκβασηκαιδιατηρούνφυσιολογικόβάρος,20%παραμένουνσχετικάλιποβαρείςμακροπρόθεσμακαι15%έχουνφτωχήέκβα-σηδιατηρώνταςσοβαράχαμηλόβάρος.Ηφτωχήέκβασησυνδέεταιμεπολύπρώ-ιμηήκαθυστερημένηέναρξητηςδιαταραχής,χρόνιαπορεία,σοβαρήαπώλειαβά-ρους,εμμένουσεςδυσκολίεςστιςσχέσειςκαισυνύπαρξησυμπτωμάτωνανορεξίαςκαιβουλιμίας.

Οιδιαταραχέςπρόσληψηςτροφήςαποτελούνένασημαντικόζήτημαδημόσι-αςυγείας,τόσολόγωτηςαυξανόμενηςσυχνότητάςτους,όσοκαιλόγωτηςβαρύτη-ταςτηςσυμπτωματολογίαςτους.Γιατηθεραπευτικήαντιμετώπιση,αλλάκαιπρό-ληψητωνδιαταραχώναυτών,απαραίτητηείναιηστενήσυνεργασίαμιαςευρείαςδιεπιστημονικήςομάδας.Ιδιαίτεραδεόσοναφοράστοντομέατηςπρόληψης,απο-φασιστικόςείναιορόλοςτηςκατάλληληςεκπαίδευσηςτωνιατρώνπρωτοβάθμιαςφροντίδας(γενικοίιατροί,ειδικοίπαθολόγοι,παιδίατροι),ώστεναεπιτυγχάνεταιέγκαιρηκαιέγκυρηανίχνευσητόσοτωνπρώιμωνσημείωνκαισυμπτωμάτων,όσοκαιτωνυποτροπών.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Striegel-MooreRH,DohmFA,KraemerHC,TaylorCB,DanielsS,CrawfordPB,SchreiberGB.EatingDisordersinWhiteandBlackWomen.AmJPsychiatry2003,160:1326-1331.

2. Swanson,SA,CrowSJ,LeGrangeD,SwendsenJ,MerikangasKR.Prevalenceandcor-relatesofeatingdisordersinadolescents:resultsfromthenationalcomorbiditysurveyreplicationadolescentsupplement.ArchGenPsychiatry2011,68:714-723.

3.FairburnCG,HarrisonPJ.Eatingdisorders.Lancet2003,361:407-416.4. ArcelusJ,MitchellAJ,WalesJ,NielsenS.Mortalityratesinpatientswithanorexianervosaandothereatingdisorders:ameta-analysisof36studies.ArchGenPsychia-try2011,68:724-731.

5. vanSonGE,vanHoekenD,BarteldsAI,vanFurthEF,HoekHW. Timetrendsin

Πίνακας 1.ΔιατροφικοίστόχοικατάτηθεραπείαεφήβωνασθενώνμεψυχογενήανορεξίαΣτόχοιδιατροφικήςθεραπείαςστηνευρογενήανορεξία1.Αποκατάστασησωματικούβάρους2.Διατήρησησωματικούβάρους3.(α)Υγιείςδιατροφικέςσυνήθειες (β)Ισορροπημένηπρόσληψηφαγητούκαιθρεπτικώνσυστατικών (γ)Μεγάληποικιλίαφαγητών

115

theincidenceofeatingdisorders:aprimarycarestudyintheNetherlands.IntJEatDisord2006,39:565-569.

6.AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisorders.4thEdition,TextRevision.AmericanPsychiatricAssociation,Washington,DC,2000.

7. SoursJA.Theanorexianervosasyndrome:phenomenologicandpsychodynamiccom-ponents.PsychiatrQ1969,43:240-256.

8. MahlerMS.Rapprochementsubphaseoftheseparation-individuationprocess.Psycho-analQ1972,41:487-506.

9. MitchellJE.Medicalcomplicationsofanorexianervosaandbulimia.PsychiatrMed1983,1:229-255.

10. HoekHW.Incidence,prevalenceandmortalityofanorexianervosaandothereatingdisorders.CurrOpinPsychiatry2006,19:389-394.

11. Kaltiala-HeinoR,RissanenA,RimpeläM,RantanenP.Bulimiaandbulimicbehav-iourinmiddleadolescence:morecommonthanthought?ActaPsychiatrScand1999,100:33-39.

12. FairburnCG,CooperPJ.Theclinicalfeaturesofbulimianervosa.BrJPsychiatry1984,144:238-246.

13.AmericanPsychiatricAssociation.Diagnosticandstatisticalmanualofmentaldisor-ders,5thed.AmericanPsychiatricPublishing,Arlington,VA,2013.

14. SperlingM.Casehistoriesofanorexianervosa.In:SperlingO(ed)PsycosomaticDis-ordersinChildhood.JasonAronson,NewYork,1978:139-173.

15. LeGrangeD.TheMaudsleyfamily-basedtreatmentforadolescentanorexianervosa.WorldPsychiatry2005,4:142-146.

16.Hughes,ElizabethK,LeGrangeD,CourtA,YeoM,CampbellS,WhitelawM,AtkinsL,SawyerSM.Implementationoffamily-basedtreatmentforadolescentswithanorex-ianervosa.JPediatrHealthCare2014,28:322-330.

116

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ

1.Ποιαείναιηλιγότερησυχνήμεταξύτωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής; Α.Ηψυχογενήςανορεξία Β.Ηψυχογενήςβουλιμία Γ.Ηδιαταραχήεπεισοδιακήςυπερφαγίας(bingeeatingdisorder)

2.Ηανορεξίααποτελείένααπότασυμπτώματατηςψυχογενούςανορεξίας. ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

3.Ποιαείναιημέσηηλικίαέναρξηςτηςψυχογενούςανορεξίας; Α.Κάτωτων10ετών Β.Τα14έτη Γ.Η3ηδεκαετίατηςζωής

4.Ποιααπόταπαρακάτωπεριλαμβάνονταιστηνσυμπτωματολογίατηςψυχο-γενούςβουλιμίας;

Α.Σοβαρήαπώλειασωματικούβάρους Β.Αμηνόρροια Γ.Επεισόδιαυπερφαγίας Δ.Οστεοπενία

5.Ηχορήγησηφαρμακευτικήςαγωγήςμπορείναχρησιμοποιηθείωςμονοθερα-πείαγιατιςδιαταραχέςπρόσληψηςτροφής.

ΣΩΣΤΟ–ΛΑΘΟΣ

117

7.Απαντήσεις

1. Ψυχοπαθολογίατηςεφηβείας:Χαρακτηριστικάκαιιδιαιτερότητες

1. Γ 2. Δ 3. Σωστό 4. Λάθος 5. Λάθος

2. Ηαναμόρφωσητηςταυτότηταςστηνεφηβείακαιοικίνδυνοιγιαπαροδικήήχρόνιαψυχοπαθολογία

1. Α,Β 2. Δ 3. Α,Β 4. Γ 5. Α,Β,Γ

3. Ηδιαγνωστικήεκτίμησητουεφήβου

1. Γ 2. Ε 3. Β 4. Ε 5. Ε

4. Οιψυχώσειςκατάτηνεφηβικήηλικία

1. Σωστό 2. Λάθος 3. Λάθος 4. Λάθος 5. Σωστό

118

5. Κατάθλιψηστηνεφηβεία

1. Δ 2. Λάθος 3. Σωστό 4. Λάθος 5. Γ

6. Ηψυχικήοικονομίατωνδιαταραχώνπρόσληψηςτροφής:Ψυχογενήςανορε-ξία,βουλιμία,επεισοδιακήυπερφαγία

1. Α 2. Λάθος 3. Β 4. Γ 5. Λάθος