Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General de Zona No.6

Tema:“Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico”

R1 Medicina InternaDr. Ricardo Mora Moreno

Ciudad Juárez, Chihuahua; 19 / Noviembre / 2014

Anatomía

• Esófago derivado del latin oisophagos(οισοφάγος) literalmente "entrar por alimentos".

• Tubo Muscular de aproximadamente 30 cm longitud

• Comunica faringe con el estomago

• C6-C7 a T11

• Porciones:• Cervical

• Torácica

• Abdominal

• Relaciones anatómicas• El cartílago cricoides de la laringe.

• El cayado aórtico de la arteria aorta.

• El atrio izquierdo del corazón

• El hiato esofágico, que es el orificio del diafragma por el que pasa el esófago.

• Mucosa-Submucosa• Epitelio plano estratificado no queratinizado

• Células secretoras de moco

• Muscular• Circular Interno

• Longitudinal Externo

• Serosa ausente

Esfínter esofágico superior (EES):

Divide la faringe del esófago.

Está formado por el músculo cricofaríngeo que lo adhiere al cricoides. Este músculo es u n músculo estriado (a pesar de esto, es involuntario y está inervado por el nervio vago y ramas del plexo esofágico) que inicia la deglución.

Presiones que oscilan entre 40-120 mmHg

Esfínter esofágico inferior (EEI):

Separa el esófago del estómago.

Realmente no es un esfínter anatómico, sino fisiológico, al no existir ninguna estructura de esfínter pero sí poseer una presión elevada de 10-25 mmHg en reposo.

Este esfínter, disminuye su tono normalmente elevado, en respuesta a varios estímulos como:

la llegada de la onda peristáltica primaria;

la distensión de la luz del esófago cuando pasa el bolo alimenticio;

la distensión gástrica.

El esófago está irrigado por diferentesarterias según la porción que recorre:

• En el cuello, está irrigado por arteriasesofágicas superiores, ramas de laarteria tiroidea inferior que procede dela subclavia.

• En el tórax, por las arterias esofágicasmedias, por arterias bronquiales y lasintercostales, que son ramas directasde la aorta.

• En el abdomen, por las arteriasesofágicas inferiores procedentes dela diafragmática inferior izquierda y dela arteria gástrica izquierda.

Definición

Enfermedad por Reflujo

Gastroesofágico (ERGE)

Se define como cualquier

sintomatología clínica o

alteración histopatológica

resultante de episodios

de reflujo

gastroesofágico.

Epidemiología

Epidemiología

• Aproximadamente 25-40% de la población ha

experimentado ERGE en algún momento de su vida.

• Ocurre en todos lo grupos etarios• Mayor incidencia en población >40 años edad

• No hay preferencia por incidencia por genero• Esofagitis relación hombre-mujer 2:1 o 3:1

• Esófago Barrett hombre-mujer 10:1

Fisiopatología

Fisiopatología ERGE:• Mecanismos de Defensa Esofágico

• Aclaramiento esofágico

• Peristalsis anormal en pacientes con Esofagitis Leve (25%) y Esofagitis Severa (48%)

• Resistencia de la mucosa

• Disfunción de EEI

• Relajación transitoria del EEI (relajación EEI en ausencia de deglución)

• Relajación permanente del EEI

• Aumento transitorio de la presión intra-abdominal que supera el EEI

• Retraso en el vaciamiento Gástrico

• Incremento en el contenido gástrico resultando en presión intra-gastrica aumentada que supera EEI

• Hernia Hiatal

• Perdida o reducción de la zona de alta presión abdominal (migración EEI)

• Alargamiento de hiato esofágico con perdida de la crura como función de EEI

• Atrapamiento de contenido gástrico en saco herniario

• Obesidad

• Aumento de la presión intra-gastrica y gradiente de presión gastroesofagica

• Incompentencia de EEI

• Aumento en la frecuencia de relajaciones transitorias del EEI

Etiología

Etiología ERGE:

Aumentan la Presión Disminuyen la Presión

Hormonas:

• Gastrina

• Motolina

• Sustancia P

Hormonas:

• Secretina

• CCK

• Glucagon

• Somatostatina

• GIP

• VIP

• Progesterona

Agentes Neurales:

• Agonistas alfa-adrenérgicos

• Antagonistas Beta-

adrenérgicos

• Agonistas Colinérgicos

Agentes Neurales:

• Antagonistas alfa-

adrenérgicos

• Agonistas Beta-adrenérgicos

• Antagonistas colinérgicos

Alimentos:

• Proteínas

Alimentos:

• Grasa

• Chocolate

• Etanol

Aumentan la Presión:

• Histamina

• Antiácidos

• Metoclopramida

• Domperidona

• PG-F2a

• Cisaprida

Disminuyen la presión:

• Teofilina

• Tabaco

• PG-E2 y E1

• Serotonina

• Meperidina

• Morfina

• Dopamina

• Antagonistas del calcio

• Diazepam

• Barbituricos

• Nitratos

• Relajación Transitoria EEI

• EEI Hipotenso

Cuadro Clínico

Cx• Pirosis*

• Es la manifestación mas típica y común de ERGE (70-100%)

• Sensación de ardor o discomfort retroesternal

• Generalmente ocurre tras la ingesta de alimentos, posición supina o al agacharse

• Regurgitación

• Retorno del contenido gástrico y/o esofágico a la faringe

• Disfagia

• Ocurre en el 30% de los pacientes

• Dificultad y dolor retroesternal

• Síntomas atípicos extra-esofagicos

• Tos

• Disfonía

• Dolor Torácico no cardiogenico (50% de los casos)

• Afección Extra-Esofagica:

• Pulmonar (neumonia, asma, fibrosis pulmonar idiopatica

• Cuerdas vocales (laringitis, cáncer)

• Oído (otitis media)

• Dental (perdida del esmalte)

Diagnósticos Diferenciales

Diagnósticos Diferenciales

• Acalasia

• Colelitiasis

• IAM

• Cáncer Esofágico

• Alteraciones en motilidad esofágica

• Espasmo Esofágico

• Esofagitis

• Ulcera Gástrica

• Gastritis Aguda

• Gastritis Crónica

• Infección por Helicobacter Pylori

• Hernia Hiatal

• Mal rotación intestinal

• Alteraciones en motilidad intestinal

• Síndrome de intestino irritable

• Enfermedad por ulcera péptica

Diagnostico

Diagnostico

• Endoscopia de Tubo Digestivo Alto

• Manometría Esofágica

• Monitoreo Ambulatorio 24hrs con pH-metria

• SEGD

• Centillografia

• Impedancia Eléctrica Esofágica Intraluminal

Endoscopia de tubo digestivo

Alto

• Permite valorar anatomía e

identificación de posible

presencia y severidad de

complicaciones de la ERGE

(Esofagitis, Estenosis,

Esófago Barrett)

• Permite toma de Biopsias,

confirmación de Dx

• Permite excluir la presencia de

otras enfermedades (Dx

Diferenciales)

Manometría Esofágica

• Define la función del EEI y

peristalsis del cuerpo esofágico

• Indicaciones:• Persistencia de síntomas durante la

toma de terapia antisecretora adecuada

(ARH2 o IBPs)

• Recurrencia de síntomas tras

descontinuación de medicamentos

acido-reductores

• Investigación de síntomas atípicos,

tales como dolor torácico o asma, en

pacientes sin esofagitis

• Confirmación del diagnostico en

preparación para cirugía anti-reflujo

Monitoreo Ambulatorio de 24hrs

con pH-metría

• Gold-standard para establecer

Dx ERGE

• Sensibilidad 96%

• Especificidad 95%

• Este estudio cuantifica el

reflujo gastroesofagico y

permite una correlación entre

los síntomas del reflujo y los

episodios de reflujo

SEGD

• Procedimiento radiológico inicial de elección para valoración de pacientes en quienes se sospecha ERGE

• Detección de enfermedades neoplásicas, hernia hiatal, defectos estructurales, anillos esofágicos, etc.

• Detección de retraso en vaciamiento gástrico (>60% de los casos)

Centellografía

• Centillografía puede ser realizada con jugo de naranja acidificado marcado con tecnesio-99m

• Comparado con fluoroscopia, este estudio permite valorar por mayor tiempo, con una dosis de radiación menor y habilita semicuantificar la cantidad de reflujo.

• Limitado en uso en adultos, dado la sensibilidad limitada y la disponibilidad de otros métodos de evaluación

• Utilizada más comúnmente en infantes, con leche marcada, principalmente utilizada para valorar grado de reflujo y aspiración pulmonar.

Impedancia Eléctrica Esofágica

Intraluminal

• Estudio mas reciente para valoración de la ERGE

• Útil para detectar tanto el reflujo acido como el reflujo no acido, mediante la medición del flujo retrogrado en el esófago

• Los episodios de reflujo gastroesofagico tan breves como 15 segundos pueden ser medidos

• En adultos, se utilizan en conjunto con monitoreo 24hrs pH-metria para proveer una evaluación mas completa

Complicaciones

Complicaciones

• Esofagitis

• Estenosis

• Esófago Barrett

Esofagitis

• Esofagitis (daño de la mucosa esofágica) es la

complicación más común de la ERGE

• Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE

• Aproximadamente el 50% de los pacientes

sintomáticos con ERGE no demuestran evidencia de

esofagitis por endoscopia

Estenosis

• Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que

es causada por fibrosis circunferencial debido a daño

profundo crónico

• La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y

acortamiento esofágico

• Típicamente ocurre en esófago medio-distal

Esófago Barrett

• Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de ERGE

• Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE

• Es causado por el reflujo crónico de jugo gástrico en el esófago

• Se define como una conversión metaplasica del epitelio normal esofágico distal a epitelio cilíndrico

• Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para su diagnostico

• El Esófago de Barrett con metaplasia de tipo intestinal tiene potencial maligno y es un factor de riesgo para desarrollo de adenocarcinoma esofagico (RR 30-40)

• Adenocarcinoma esofágico >50% canceres esofágicos

Tratamiento

Metas del Tx

• Control de los síntomas

• Curación de la esofagitis

• Prevenir recurrencia de esofagitis u otras

complicaciones

Tratamiento

• El tratamiento esta basado en:• Modificación en estilo de vida (medidas higienico-dieteticas)

• Control de la secreción gástrica acida mediante terapia medica

con anti-acidos o IBPs o mediante tratamiento quirúrgico con

cirugía correctiva anti-reflujo

Modificaciones en Estilo de Vida

• Se incluyen los siguientes:• Perdida de peso (sobrepeso y

obesidad)

• Evitar: (Guías del Colegio Americano de Gastroenterología 2005)

• Alcohol

• Chocolate

• Jugos cítricos

• Tomate

• Menta

• Café

• Cebolla

• Evitar comidas copiosas/abundantes; comer pequeñas porciones con ingestas más frecuentes

• Esperar por lo menos 3 horas antes de recostarse

• Elevar cabecera de la cama 8 pulgadas (20cm)

Terapia Farmacológica

• Antiácidos:• Fueron el standard de tx

en 1970s

• Continúan siendo

efectivos en el control de

los síntomas leves de

ERGE

• Los antiácidos deben ser

ingeridos después de

cada comida y antes de

recostarse al dormir.

Terapia Farmacológica

• ARH2:• Agentes de primera línea en los pacientes con síntomas leve-

moderados y/o con grados de esofagitis I-II

• Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina,

Nizatidina

• Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los pacientes

con ERGE y proveen prevención de recaídas

• Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia

farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de estos

fármacos

Terapia Farmacológica

• IBPs:• Agentes farmacológicos más poderosos

disponibles para el tx de ERGE

• Deben ser utilizados únicamente cuando

esta condición ha sido documentada

objetivamente

• Los IBP´s son superiores a ARH2 en la

mejora de los síntomas a 4 semanas y en la

resolución de esofagitis a las 8 semanas

• Se ha observado que los IBP´s interfieren

con la homeostasis del calcio y pueden

agravar los defectos de conducción

cardiacos; También se han relacionado con

fracturas de cadera en mujeres post-

menopausicas

Tratamiento Quirúrgico

• La intervención quirúrgica más común y utilizada

tanto en niños como en adultos es la funduplicatura

de Nissen (360º)

• Reparación crural Allison

• Gastropexia anterior de Boerema

• Prótesis de Angelchik, es un anillo de silicón que es

colocado en una la unión gastroesofagica y previene

el reflujo.

Tratamiento Quirúrgico

• Indicaciones para funduplicacion, son las siguientes:• Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con

terapia con IBPs

• Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo

• Presencia de Esófago de Barrett

• Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE:

• Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración)

• Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media)

• Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental)

• Pacientes jóvenes

• Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico

• Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis

• Pacientes con defectos en la conducción cardiaca

• Costo de la terapia medica

Tratamiento Quirúrgico

• Lundell, cohorte de pacientes en 5 años, no encontró

el tx qx superior a IBP´s

• Spechler, estudio a 10 años, encontró que 62% de

los pacientes con tx qx, regresaron al tx medico.

• Estudios que valoran tx laparoscopico a largo plazo

(10 años) muestran que el 90% de lo pacientes están

libres de síntomas y solo una minoría continua

tomando IBPs

Pronostico

Pronostico

• La mayoría de los pacientes con ERGE mejoran con tratamiento medico (80%), sin embargo la recaída posterior a cese del tx es común por lo que es necesario terapia de mantenimiento a largo plazo.

• Identificar al subgrupo de pacientes quienes desarrollan serias complicaciones de ERGE (20%) por lo que deberán ser tratados agresivamente, donde generalmente el tx qxes necesario (funduplicatura de Nissen laparoscópica) donde los síntomas se resuelven en aproximadamente >92%

• Ensayo LOTUS: Estudio paralelo, abierto, aleatorizado, a 5 años, demostro que la terapia anti-reflujo para ERGE, ya sea usando medicamento supresor de acido con esomeprazol o con cirugía anti-reflujogastroesofagicolaparoscópico, alcanzo en la mayoría de los pacientes, remisión y mantenimiento de la remisión a 5 años.