Domain: Bacteria

Phylum: Actinobacteria

Order: Actinomycetales

Family: Corynebacteriaceae

Genus: Corynebacterium

Species: C. diphtheriae

Corynebacterium diphtheriae bacteria, which had been stained

using the methylene blue technique

Pleomorphic gram-positive rods whose ends may be swollen,

producing a club shape

Ακίνητο, μη σπορογόνο, χωρίς έλυτρο, πλειομορφικό Gram-θετικό

› Διογκωμένα άκρα – σχήμα «κορύνας»

› Σχήμα v ή k ή L

› Κατά τη διαίρεση: σχηματισμός ομάδων που διατάσσονται υπό γωνία σαν «κινέζικα γράμματα»

› Όχι παθογνωμονικό (ίδια εικόνα τα διφθεροειδή)

Συχνά περιέχει μεταχρωματικά κοκκία (κυανό του μεθυλενίου)

3 βιότυποι •gravis •intermedius •mitis

Διαφορές στις βιοχημικές ιδιότητες και μορφολογία αποικιών

V" forms

"Chinese letters" (στους κυκλους)

Αερόβιο και δυνητικά αναερόβιο › Περιβάλλον οξυγόνου ή CO2

Ανάπτυξη σε θρεπτικό υλικό που περιέχει αίμα ή ορό αίματος → Loefflers serum slope– creamy white colonies in 6-8 hrs

Σε άγαρ που περιέχει τελλουρίτη→ χαρακτηριστικές μαύρες ή γκρί αποικίες (24-48 ώρες)

Για να προκαλέσει νόσο – διφθερίτιδα:

› Να εισβάλλει, να αποικίσει, να πολλαπλασιαστεί τοπικά

› Να έχει υποστεί λυσιγονία από ένα συγκεκριμένο βακτηριοφάγο → παραγωγή τοξίνης

Στο ΑΑ: φλεγμονώδες εξίδρωμα και νέκρωση κυττάρων του βλεννογόνου

› Η τοξίνη μπορεί να συμβάλλει στον αποικισμό και την καταστροφή επιθηλιακών κυττάρων και ουδετεροφίλων

Ευόδωση παραγωγή τοξίνης: χαμηλή [Fe]

Άλλα corynebacteria, • C. ulcerans •C. pseudotuberculosis (σπάνια) μπορεί να έχουν την τοξίνη → νόσος

Mechanism of Action of Diphtheria Toxin: Inhibition of Protein Synthesis

Θερμοσταθερό πολυπεπτίδιο από 2 υπομονάδες: A (ενεργό)

και Β (συνδετική)

ε

Είσοδος με ενδοκυττάρωση διαμεσολαβούμενη από τον υποδοχέα

Η υπομονάδα Α καταλύει τη μεταφορά ΑDP-ριβόζης από το ΝΑD στον ευκαρυωτικό παράγοντα επιμήκυνσης 2, αναστέλλοντας τη λειτουργία του στην πρωτεϊνοσύνθεση

Νευροτοξικότητα

Κυτταρικός θάνατος

1

2

ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ

CORYNOBACTERIUM DIPTHERIAE

Μετάδοση Μετάδοση με σταγονίδια (βήχας, φτάρνισμα, ομιλία) Συχνά: μετάδοση από φορείς

Χρόνος επώασης 2-5 ημέρες

Κακουχία, φαρυγγίτιδα, πυρετός, πονόλαιμος, δυσφαγία

Παχιά, συμφυόμενη ψευδομεμβράνη (αμυγδαλές, φάρυγγας, ρινικός βλεννογόνος, μαλακή υπερώα)

Ρινοφαρυγγική λοίμωξη: οίδημα τραχηλικών λεμφαδένων, ιστών τραχήλου → «λαιμός ταύρου»

Προσβολή λάρυγγα → απόφραξη → θάνατος

Τοξίκωση : μυοκαρδίτιδα (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, αρρυθμίες), περιφερική νευρίτιδα (παράλυση)

Θνητότητα 5-10%, με >20% σε άτομα <5 ετών και >40 ετών εντός 3-4 ημερών, από ασφυξία ή συμφορητική ΚΑ και καρδιακές αρρυθμίες (>50% προ θεραπείας)

Σκληρή, γκριζόφαιη μεμβράνη στο φάρυγγα (διφθέρα = μεμβράνη γραφής, περγαμηνή στα ελληνικά)

Η μεμβράνη αποτελείται από

› νεκρούς ιστούς, ινική και βακτήρια και

είναι ικανή να προκαλέσει

› πλήρη απόφραξη με αναστολή εισόδου αέρα στον πνεύμονα

ΔΙΦΘΕΡΙΤΙΚΗ ΦΑΡΥΓΓΟΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ

Επιπλοκές (λόγω τοξίνης):

prostration, dyspnea, asphyxia, arhythmia, difficulties of speech, vision, swallowing, movement

Μετάδοση

Μετάδοση με άμεση επαφή

Συχνά: μετάδοση από φορείς

Έλκος που καλύπτεται από ψευδομεμβράνη,

Σπάνια συστηματικές εκδηλώσεις (παρά παραγωγή τοξίνης)

Κλινικά σε συνδυασμό με ιστορικό

› Επαφή με άτομα που νοσούν

› Απουσία εμβολιασμού

› Ταξίδι σε χώρα που ενδημεί

Εργαστηριακά

› Απομόνωση αιτίου στην κ/α

› Ανίχνευση παραγωγή τοξίνης

Διαφορική διάγνωση

Streptococcal tonsillitis - αμυγδαλίτιδα

Oral thrush– Candida albicans

Spirochete- Borrelia vincenti

› Επίχρισμα βαμμένο με κυανό του μεθυλενίου από λοξή επιφάνεια υλικού Loeffler (2-8 ώρες πριν ενοφθαλμισμός κλινικού δείγματος)

› Πλειόμορφα Gram(+) με διογκωμένα άκρα σε L ή V ή

κινέζικα γράμματα

Όχι παθογνωμονικό (ίδια εικόνα τα διφθεροειδή)

Αιματούχο άγαρ: αργή ανάπτυξη › Αναεροβίως (και β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο που κάνει

ψευδομεμβράνη)

Loeffler: › ορός βοός & 25% σακχαρούχος ζωμός

Hoyle › Αιματούχο με κυστεΐνη και τελλουριούχο κάλιο

› Μαύρες απoικίες

Trinsdale › L-Κυστίνη H2S

› Φαιοκάστανες αποικίες με τεφρόχρωμη

καστανή άλω Σύστημα ταυτοποίησης API Coryne

κυστινάση

15

Δοκιμασία ανοσοκαθίζησης σε άγαρ

› Elek test

Δοκιμασία κυτταροτοξικότητας σε κυτταροκ/α

PCR για ανίχνευση γονιδίου tox

Σε κλινική υποψία ΑΜΕΣΗ έναρξη

Αντιτοξίνη διφθερίτιδας › Δράση ΜΟΝΟ στην κυκλοφορούσα τοξίνη

› ΌΧΙ δράση ΑΤΒ στην προσχηματισμένη τοξίνη

Πενικιλλίνη ή ερυθρομυκίνη για εκρίζωση μικροβίου › Φορείς: ερυθρομυκίνη

› Σε 48 ώρες μετά λήψη ΑΤΒ ΌΧΙ μετάδοση

Μόνωση και φροντίδα από προσωπικό που έχει εμβολιαστεί › Μέτρηση PLT και ΗΚΓ

• erythromycin orally or by injection (40 mg/kg/day; maximum, 2 gm/day) for 14 days, or • procaine penicillin G daily, intramuscularly (300,000 units every 12 hours for those weighing 10 kg or less, and 600,000 units every 12 hours for those weighing more than 10 kg) for 14 days. • Oral penicillin V 250 mg 4 times daily is given instead of injections to persons who can swallow.

1940: προγράμματα εμβολιασμού → εξάλειψη από χώρες αναπτυγμένου κόσμου

Ενδημική σε Ινδία, Ινδονησία, Βιετνάμ, Αφγανιστάν, Φιλιππίνες, Νιγηρία, Παπούα, Ν. Γουινέα

1990-6: ~ 50.000 κρούσματα στις χώρες της πρώην Σοβιετικής Ένωσης

1921 – USA: 206,000 cases - 15,520 deaths

Starting in the 1920s, diphtheria rates dropped quickly due to the widespread use of vaccines.

› 2004 -2015: 2 cases.

the disease continues to cause illness globally.

› 2014: 7,321 cases of diphtheria were reported worldwide to the World Health Organization, but many more cases likely go unreported

2014: 38 cases of diphtheria were reported to TESSy, 35 of which were laboratory confirmed as due to C. diphtheriae or C. ulcerans.

Adults and elderly were the most affected.

The majority of the cases were not vaccinated or the vaccination status was reported as unknown.

Latvia was the only country in the EU to report indigenous cases.

DTaP, Tdap, DT, and Td Diphtheria toxoid, Tetanus toxoid, Pertussis vaccine

› DTaP & DT: children younger than 7 years old

› Tdap & Td: older children and adults.

Upper-case letters: full-strength doses of diphtheria (D) and tetanus (T) toxoids and pertussis (P) vaccine.

Lower-case “d” and “p” denote reduced doses of diphtheria and pertussis used in the adolescent and adult formulations.

The “a” in DTaP and Tdap stands for “acellular”: the pertussis component contains only parts of the pertussis bacteria instead of the whole cell.

Περιέχει Gram-θετικά, νηματοειδή, διακλαδιζόμενα βακτήρια, που κάποιες φορές εξελίσσονται σε μυκητύλλια

Τα περισσότερα είναι σαπρόφυτα, ωστόσο 5 γένη,

› Actinomyces,

› Nocardia,

› Actinomadura,

› Propionibacterium και

› Bifidobacterium

προκαλούν ενίοτε κοκκιωματώδεις λοιμώξεις στον άνθρωπο και τα ζώα

Το Tropheryma whipplei μετά από μελέτες νουκλεικού οξέος ανήκει επίσης στους ακτινομύκητες

Domain: Bacteria

Phylum: Actinobacteria

Class: Actinobacteria

Order: Actinomycetales

Family: Actinomycetaceae

Genus: Actinomyces

Harz 1877

Τα είδη του γένους αποτελούν μέλη της φυσιολογικής χλωρίδας κυρίως του στόματος

13 είδη: 6 λοιμώξεις στον Α

› A. israelii, A. odontolyticus, A. georgiae, A. gerensceriae, A. naeslundii, A. viscocus

Το σπουδαιότερο παθογόνο είδος για τον άνθρωπο είναι ο Actinomyces israelii

Τα κύτταρα τους εμφανίζονται κυρίως ως Gram θετικά βακτηρίδια με διακλαδώσεις (νηματοειδή)

Κλινικά δείγματα πύου από ακτινομυκητιακές βλάβες → «κοκκία θείου» (σε παλαιότερες βλάβες εναποτίθεται φωσφορικό ασβέστιο)

Πολλαπλασιάζονται με αργούς ρυθμούς και ο ελάχιστος χρόνος επώασης είναι 7 μέρες

Δυνητικά αναερόβια (μικροαερόφιλα)

Οι αποικίες του Actinomyces › αρχικά είναι επίπεδες

σαν αράχνη,

› μετά γίνονται επηρμένες, λευκές, αδιαφανείς, γυαλιστερές με ανώμαλη, λοβωτή παρυφή και καλούνται αποικίες ως «τραπεζίτου οδόντος»

Μέλη της κφ βλεννογόνων στοματοφάρυγγα (100%), εντέρου και κόλπου

› ΌΧΙ στο φυσικό περιβάλλον

Οι λοιμώξεις που προκαλούν είναι ενδογενείς και εμφανίζονται

› μετά από λύση της συνέχειας του βλεννογόνου της στοματικής κοιλότητας ή τοπική νέκρωση,

› συνήθως μετά από τραυματισμό ή οδοντικές επεμβάσεις

Η ακτινομυκητίαση είναι χρόνια κοκκιωματώδης βλάβη, που εξελίσσεται σε πυογόνο φλεγμονή με σχηματισμό αποστημάτων και πυορροούντων συριγγίων

Στο πυώδες υλικό του κέντρου της βλάβης ανευρίσκονται πυοσφαίρια και τα χαρακτηριστικά κίτρινο - πορτοκαλί κοκκία θείου που είναι μάζες νηματοειδών βακτηριδίων.

1. Χρονιότητα, επέκταση βλάβης (εικόνα κακοήθειας) 2. Συρίγγια 3. Υποτροπή μετά από σύντομη διάρκειας θεραπεία 4. Συχνά πολυμικροβιακή λοίμωξη

Τραχηλοπροσωπική μορφή

Θωρακική μορφή

Κοιλιακή- Εντερική μορφή

Πυελική μορφή

Συνήθως τα λεμφαγγεία δεν προσβάλλονται, αλλά μπορεί να παρατηρηθεί αιματογενής διασπορά στο ήπαρ, εγκέφαλο και άλλα όργανα.

Η προσβολή των οστών είναι ασυνήθης και συνήθως το αποτέλεσμα επέκτασης κατά συνέχεια ιστού, γειτονικών βλαβών των μαλακών μορίων

> από τα μισά αναφερόμενα κρούσματα.

Συχνά προσβάλλεται η γνάθος

Η οδοντική τερηδόνα αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα,

Μετά από εξαγωγές δοντιών ή άλλες οδοντιατρικές επεμβάσεις

Οίδημα, έλκος, απόστημα, μάζα, συρίγγια

Απόστημα παρειακού διαστήματος

Προέρχεται συνήθως από εισρόφηση με περιεχόμενο στόματος ή ξένου σώματος

Ξεκινά από τον πνεύμονα, συμμετοχή υπεζωκότα

Δημιουργούνται συρίγγια στο θωρακικό τοίχωμα

Επέκταση τράχηλο και κοιλιακή χώρα

Ενδοκοιλιακό απόστημα ή μάζα και μπορεί να προσβάλλει κάθε όργανο της κοιλίας

Ξεκινά από ειλεοτυφλική περιοχή τη σκωληκοειδή απόφυση ή σπανιότερα από εκκολπώματα του παχέος εντέρου

Οφείλεται στην τοποθέτηση ενδομητρικών αντισυλληπτικών συσκευών.

Ο τύπος του σπειράματος και η παρατεταμένη παραμονή του ενέχονται στην εκδήλωση.

Η λοίμωξη εξαπλώνεται ως

› ενδομητρίτιδα,

› σαλπιγγίτιδα και

› πυελική φλεγμονή με αποστήματα

Η λήψη των δειγμάτων πρέπει να γίνεται με προσοχή για αποφυγή επιμόλυνσης από ακτινομύκητες που φυσιολογικά βρίσκονται στις βλεννογονικές επιφάνειες.

Το δείγμα πρέπει να μεταφέρεται στο εργαστήριο εντός 30min σε υλικό μεταφοράς αναεροβίων.

Τα δείγματα που εξετάζονται είναι › υλικό βιοψίας, ιστός χειρουργικά εξαιρεθείς,

› βρογχικά εκπλύματα,

› υγρά σώματος, πυώδες εξίδρωμα,

› τραχηλικό υλικό, ενδομήτριες συσκευές κ.α.

Το υλικό ελέγχεται μακροσκοπικά για την παρουσία κοκκίων «θείου», τα οποία έχουν ανώμαλο σχήμα και μέγεθος (0,1-5mm), είναι σκληρά και κιτρινωπά.

τα κοκκία λαμβάνονται με λαβίδα και συνθλίβονται ανάμεσα σε δύο αντικειμενοφόρες πλάκες.

Ακολουθεί μικροσκοπική εξέταση και στην περιφέρεια του κοκκίου ανευρίσκονται λεπτά βακτηρίδια με νηματοειδείς διακλαδώσεις.

χρώση Gram: Gram θετικά νηματοειδή βακτηρίδια με νηματοειδείς διακλαδώσεις.

Κατάλληλα θρεπτικά υλικά

› αιματούχο άγαρ, Brain-heart infusion άγαρ και εμπλουτισμένο θειογλυκολικό ζωμό

Επώαση αεροβίως και αναεροβίως 2-4 εβδ.

Αποικίες

› A. israelii: λευκές, αδιαφανείς, «τραπεζίτης δοντιού»

› A. odontolyticus: καφέ σκουριάς ή κόκκινο

Μοριακή τυποποίηση είδους

Μικτές λοιμώξεις: αναερόβια Gram-(-)

Πιθανότητα απομόνωσης απλού αποικιστή

Χειρουργική εξαίρεση της βλάβης

Θεραπεία εκλογής: θεραπευτικά σχήματα με βάση την πενικιλλίνη › Χορηγείται σε ψηλές δόσεις για μεγάλο χρονικό

διάστημα.

Για τραχηλοπροσωπική ακτινομυκητίασης χορηγείται επίσης αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό.

Το κλαβουλανικό συμπεριλαμβάνεται γιατί οι βλάβες είναι συχνά επιμολυσμένες με άλλα βακτήρια που παράγουν β-λακταμάσες.

Εναλλακτικά: › τετρακυκλίνες, κλινδαμυκίνη, μακρολίδες, ιμιπενέμη

Kingdom: Bacteria

Phylum: Actinobacteria

Class: Actinobacteria

Order: Actinomycetales

Suborder: Corynebacterineae

Family: Nocardiaceae

Genus: Nocardia

Trevisan 1889

Ανήκουν στην ομάδα των αυστηρώς αεροβίων ακτινομυκήτων

Gram- θετικοί βακτηρίδια, μεγάλου μήκους που διακλαδίζονται μοιάζοντας με μυκητιασικές υφές, είναι όμως λεπτότερες των μυκητιασικών και θραύονται σε μορφές κοκκοειδούς έως και βακτηριοειδούς σχήματος.

Χρωματίζονται μερικώς με την οξεοάντοχη χρώση (αποχρωματισμός με θειικό οξύ 1%)

Αναπτύσσονται πολύ αργά (3-30 ημέρες)

Ευκαιριακές λοιμώξεις στον άνθρωπο

› Nocardia asteroides (σχεδόν πάντα)

› N. farcinica,

› N. brasiliensis,

› N. pseudobrasiliensis,

› N. otitidis caviarium,

› N.nova,

› N. transvalensis.

Nocardia asteroides (yellow colonies)

Αερόβιοι ακτινομύκητες

Gram-θετικά βακτήρια, διακλαδιζώμενα, αυστηρά αερόβια

Μερικώς οξεάντοχα (αποχρωματισμός με θειικό οξύ 1%)

Βραδύς πολ/σμός in vitro

Ευκαιριακά παθογόνα για τον Α

Βρίσκονται στο χώμα και στα νερά. Η νοκαρδίωση είναι εξωγενής λοίμωξη Αποικισμός: αναπνευστικού ή δέρματος

Ο άνθρωπος μολύνεται με › εισπνοή των μικροοργανισμών (εγκατάσταση τους στους

πνεύμονες) ή › ενοφθαλισμό στο δέρμα.

Γεωργοί και αγρότες (λόγω της έκθεσής τους στο χώμα και σε λιμναία νερά) εμφανίζουν μεγαλύτερη συχνότητα της νόσου.

Η λοίμωξη είναι συνήθως χρόνια, με μεγάλη συχνότητα σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς

Ενδογενείς λοιμώξεις

Μικροβιακή χλωρίδα του ασθενή (μύτη, δέρμα, γαστρεντερικό και ουροποιητικό σύστημα)

Εξωγενείς λοιμώξεις

Μετάδοση από άλλη πηγή έμψυχη ή άψυχη

Ευκαιριακές λοιμώξεις των πνευμόνων με πολλαπλά συρρέοντα αποστήματα.

1/3 των ασθενών παρατηρούνται δευτερογενή αποστήματα στον εγκέφαλο και σπανιότερα σε άλλα όργανα.

Η πορεία μπορεί να είναι χρόνια, ενώ σε άλλες περιπτώσεις διηθεί ταχύτατα τους πνεύμονες.

Σε αυξημένο κίνδυνο βρίσκονται οι ανοσοκατεσταλμένοι

› 10% ασθενών χωρίς προδιαθεσικό παράγοντα

› ΗΠΑ: τουλάχιστον 500-1.000 περιστατικά/έτος

Μετά από ενοφθαλμισμό στο δέρμα από τραυματισμό ή χειρουργική επέμβαση.

Το συχνότερο αίτιο είναι η N. brasiliensis , αλλά και

N. asteroides ή άλλα είδη.

Οι δερματικές αυτές λοιμώξεις μπορεί να εξελιχθούν σε ογκόμορφες μάζες, τα μυκητώματα

Οξεία, υποξεία ή χρόνια νόσος

Οξεία, υποξεία ή χρόνια νόσος

Πτύελα, BAL, υλικό διατραχειακής αναρρόφησης,

Υλικό αναρρόφησης, έκκριμα συριγγίου, υγρά σώματος

Μικροσκοπική: πολύ σημαντική για τη διάγνωση. › Gram-θετικά νηματοειδή βακτηρίδια (ως μυκητιασικές

υφές) που διακλαδίζονται σε όρθιες γωνίες.

› Τροποιημένη Ziehl-Neelsen.

Καλλιέργεια σε › αιματούχο άγαρ

› εμπλουτισμένα θρεπτικά υλικά: Lowenstein-Jensen, brain-heart infusion άγαρ, Sabouraud -δεξτρόζη - χρωραμφενικόλη.

Ταυτοποίηση

› Βιοχημικές δοκιμασίες (προκαταρκτική)

› Μοριακές μέθοδοι (οριστική)

Έλεγχος ευαισθησίας

› Προτυποποιημένη μεθοδολογία

› Σε κέντρα αναφοράς

Εκλογής: Τριμεθοπρίμη- σουλφαμεθοξαζόλη για τουλάχιστον 3 μήνες

Ορισμένα στελέχη είναι ανθεκτικά στις σουλφοναμίδες

Εναλλακτικά ιμιπενέμη (σε συνδυασμό με αμικασίνη), μινοκυκλίνη, κεφαλισπορίνες, αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό οξύ

Actinomyces spp

Δυνητικώς αναερόβια

Αναπτύσσονται στους 350-370 C

Μέλη φυσιολογικής χλωρίδας στόματος

Μη οξεοάντοχα μυκητήλλια

Ενδογενής λοίμωξη

Nocardia spp

Υποχρεωτικώς αερόβια

Ευρύ φάσμα θερμοκρασίας ανάπτυξης

Σαπρόφυτα περιβάλλοντος

Μερικώς οξεοάντοχα

Εξωγενής λοίμωξη

Kingdom: Bacteria

Phylum: Actinobacteria

Class: Actinobacteria

Subclass: Actinobacteridae

Order: Actinomycetales

Family: Cellulomonadaceae

Genus: Tropheryma

Species: T. whipplei

Tropheryma whipplei in 2001

Αίτιο της νόσου του Whipple

Αποδείχθηκε με μοριακές μελέτες ότι ανήκει στους ακτινομύκητες

Σπάνια, πολυστηματική νόσος, με συμπτώματα όπως διάρροια και δυσαπορρόφηση, αρθραλγίες, λεμφαδενοπάθεια και πυρετό.

Προσβάλλεται κατεξοχήν το έντερο, αλλά σε μικρό ποσοστό ασθενών προσβάλλονται οι πνεύμονες, η καρδιά, σκελετικοί μύες και το ΚΝΣ

Εξέταση υλικού βιοψίας εντέρου με PCR

Στρεπτομυκίνη σε συνδυασμό με βενζυλοπενικιλλίνη για 2 βδομάδες και

Στη συνέχεια κοτριμοξαζόλη για 1 χρόνο