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Diabetes Mellitus tipo 1 :

Novas terapias

Marcela Barbosa

Recife 2009

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Introdução

OMS 2025: 300.000 de diabéticos no mundo. DM tipo 1: Destruição autoimune das células

β pancreáticas responsáveis pela produção de insulina.

DCCT(1993):Tratamento intensivo do DM 1 é eficaz em diminuir as complicações crônicas e deve ser iniciado desde o início da doença (EDIC).

Regime basal(1 ou mais aplicações diárias) – bolus (contagem de carboidratos).

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Tipos de insulina e atividadesTipos de insulina Início de ação Pico de ação Duração total

Regular(R)

(rápida)

30 a 60 min 2 a 4 h 6 a 9 h

Lispro(Humalg®)

Aspart (Novo Rapid®)

Glulisina(Apidra®

(ultra - rápidas)

10 a 15 min 30 a 90 min 3 a 4 h

NPH ( neutra protamina de Hagedorn)

(intermediária)

1 a 2 h 3 a 8 h 12 a 15 h

Glagirna(Lantus®

Detemir(Levemir®

(longa)

1 a 2 h Nenhum pico 24 h

Pré-misturas: Pouca ou pediatria

nenhuma utilização na

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Novos métodos de administração de insulina. Canetas descartáveis. Canetas recarregáveis com cartuchos

de substituição. Bombas de infusão contínua de

insulina: entrega mais fisiológica de insulina, com bolus prandiais sobrepostos ao contínuo.

Outras vias: dérmica, bucal e oral.

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Bombas de infusão de insulina

Maior conforto e comodidade para os pacientes.

Melhora do controle metabólico. Maior aceitação da doença. Menor risco de crises hipoglicêmicas. Maior segurança de dose. Melhora da qualidade de vida.

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Bombas de infusão de insulina

Dispositivo de infusão contínua de insulina de ação rápida, por via subcutânea.

Permite a programação de esquema basal associado a bolus antes das refeições.

Pâncreas artificial:liberação contínua de insulina no organismo durante os intervalos entre as refeições e o sono. Mais fisiológico.

Tamanho de um pager ou bip que contém seringa de insulina e motor controlado por um microchip computadorizado.

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Bombas de infusão de insulina

Recentemente liberada pelo Ministério da Saúde para tto do DM1.

Mecanismo de ação: -Acoplada a cateter de haste flexível inserido

na região do subcutâneo (abdome). -Age de forma semelhante a um pâncreas

normal(basal/bolus). A dose varia de acordo com o alimento ingerido ou com valores elevados de glicemia.

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Bombas de infusão de insulina

Implantação: - Avaliação do nutricionista(contagem de

carboidratos). - Início com 50% da dose total de insulina

administrada previamente, fornecida em bolus, 3 a 4x ao dia antes das refeições.

- Os 50% restantes = insulina basal (2/3 dia e 1/3 à noite).

-Insulina Lispro : maior redução da HBA1C = melhora do controle metabólico(Garg et al 2000).

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Bombas de infusão de insulina

Controle glicêmico noturno e pré-prandial reflete a infusão basal de insulina.

Controle pós prandial: ação da insulina aplicada em bolus.

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Bombas de infusão de insulina

Indicação e seleção do paciente: -Controle inadequado da glicemia. -HBA1C<8% com mais de 4 hipo / sem. -HBA1C≥8% sem melhora com esquema

intensivo. -Hipoglicemias frequentes. -Dificuldade de controle noturno. -Alergia ao Zinco ou Protamina.(Eapen et al) - Gastroparesia.

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Bombas de infusão de insulina

Indicações (Cont.):

-Paciente motivado, com bom controle glicêmico, com automonitorização, auxiliado pelo apoio da família, na busca pela melhoria na qualidade de vida.

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Bombas de infusão de insulina

Vantagens: -Método eficaz no controle glicêmico (Lobo et

al, Koznarova et al). -Maior comodidade e liberdade para o

paciente realizar suas atividades diárias pela utilização de um único sítio de aplicação.

- Menor risco de hipoglicemia, melhora da HBA1C e menor taxa de hipoglicemia noturna(Litwak et al, bell et al, Bode et al).

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Bombas de infusão de insulina

Desvantagens:

-Alto custo: equipamento varia entre 7.800 a 11.000 mais a manutenção mensal de aproximadamente 800 Reais.

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Transplante (Tx) de ilhotas pancreáticas Procedimento em desenvolvimento,

como alternativa para o tto do DM1. É uma terapia celular na qual as células são implantadas em território diferente do fisiológico em que apenas determinado número incerto conseguirá se adaptar.

Ainda em fase experimental no Brasil.

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Transplante de ilhotas

Racional: Estas céls representam apenas 1 a 2% da massa celular do pâncreas.

1a tentativa: 1894 (antes da insulina ter sido isolada -1921),pelo Dr W. William que tentou implantar pequenos fragmentos de pâncreas ovino no subcutâneo de um rapaz de 15a em cetoacidose.

1972: P. Lacey reverteu o DM em roedores com um implante de ilhotas.

1990: Scharp e cols. conseguiram a insulino- independência por 1 mês

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Transplante de ilhotas

2000: Shapiro e cols conseguiram insulino-independência por um período de 1a. em 7 Tx de ilhotas consecutivos (protocolo de Edmonton).

Modificações propostas: -Seleção de pacientes com função renal

preservada. -Uso de um novo esquema de

imunossupressão sem esteróides.

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Transplante de ilhotas

-Realização de um implante de grande número de ilhotas.

-Preparo das ilhotas. Desde então, mais de 500 Tx de ilhotas

foram realizados no mundo utilizando este protocolo ou versões dele.

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Tx de ilhotas Obstáculos: -Imunossupressão por toda a vida. -Escacez e as dificuldades de acesso ao

pâncreas de doadores falecidos. -Dificuldade técnicas e o custo do isolamento

das ilhotas. -Pouca durabilidade da insulino-

independência. Utilizado para pacientes com diabetes

hiperlábil por ter morbidade 20x menor que o Tx de pâncreas.

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Tx de ilhotas

Procedimento:

Receptor

Doador

Ilhotas isoladas

Ilhotas na veia porta

Ilhotas

Arq Bras Endocrinol Metab. 2009;53/1

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Tx de ilhotas

Acompanhamento do paciente:

-Mantém-se a insulina (2/3) para evitar hiperglicemia . Com a vascularização das ilhotas e início da secreção insulínica a dose é diminuída até suspensão total(2 a 11meses).

-Peptídeo C, glicemias, HBA1C.

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Tx de ilhotas

Resultados:

-Taxa de sucesso(insulino-independência em 1a): 0 a 82%.

-Perda progressiva da insulino-independência: 3a = 50% mantêm.

5a = 13% “

-Peptídeo C: detectável em 80%(melhora ou desaparecimento da labilidade).

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Tx de ilhotas

Conclusões: -Não deve ser considerado para a maioria dos

pacientes como um método capaz de reverter o DM.

-O efeito protetor do Tx em relação às complicações microvasculares resta ser demonstrado.

- Melhora da função endotelial e cardio vascular(macrovascular) em pacientes que receberam também um transplante renal(Fiorina e cols).

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Transplante(Tx) de células tronco para DM1 O uso das células tronco para tratar o DM1

tem sido proposto por muitos anos tanto para modular o sistema imune como para promover a regeneração das células β.

Elas podem ser obtidas a partir do embrião, do cordão umbilical, da medula óssea, do sangue periférico e outros tecidos.

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Tx de células tronco para DM1

Tipos:

-Hematopoiéticas:mais conhecidas e estudadas.

-Endoteliais: muito usadas na terapia regenerativa.

-Mesenquimais: capacidade imunossupressora importante e também de diferenciação em diversos tecidos.

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Tx de células tronco para DM1

Procedimento (Transplante autólogo de céls tronco hematopoiéticas):

-Mobilização das céls tronco da medula para a corrente sanguínea→coletadas do sangue periférico por leucoferese →criopreservadas →altas doses de quimio. linfoablativa →reinfundidas →recupera o sistema imunológico (reset imunológico).

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Tx de células tronco para DM1

A imunomodulação funciona melhor enquanto o paciente ainda tem uma reserva de céls β e encontra-se na fase inicial da doença → bloqueio da agressão imunológica das céls T contra as céls β, permitindo uma regeneração endógena das mesmas.

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Tx de células tronco para DM1 Voltarelli e cols(2003): -Transplante autólogo de céls tronco

hematopoéticas nos paciente recém diagnosticados com DM1(menos de 6 sem.).

-Resultados: 20 pacientes ficaram livres de insulina: Doze por 31meses; Oito reiniciaram com doses menores

(HBA1C <7%, Peptídeo C > e 2 tornaram-se insulino-independente novamente após tto com Sitaglipitina).

Diabetology & Metabolic Syndrome 2009, 1:4

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FUTURO??