DIABETES MELLITUS

A. Pengertian Diabetes mellitus, DM (bahasa Yunani: , diabanein, tembus atau pancuran air) (bahasa Latin: mellitus, rasa manis) yang juga dikenal di Indonesia dengan istilah penyakit kencing gula adalah kelainan metabolis yang disebabkan oleh banyak faktor, dengan simtoma berupa hiperglisemia kronis dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein, sebagai akibat dari: defisiensi sekresi hormon insulin, aktivitas insulin, atau keduanya., defisiensi transporter glukosa atau keduanya.Diabetes melitus (DM) merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (meningkatanya kadar gula darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya.

Diabetes mellitus adalah gangguan metabolik kronik yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol, yang dikarakteristikkan dengan hiperglikemia, karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan pr5oduksi insulin (Barbara Egram, 1998)

Diabetes mellitus adalah suatu penyakit kronik yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein dn berkembangnya komplikasi makrovaskuler, mikrovaskuler, dan neurologis (Barbara C.Long, 1996)

B. Gejala

Simtoma hiperglisemia lebih lanjut menginduksi tiga gejala klasik lainnya: poliuria - sering buang air kecil polidipsia - selalu merasa haus polifagia - selalu merasa lapar penurunan berat badan, seringkali hanya pada diabetes mellitus tipe 1dan setelah jangka panjang tanpa perawatan memadai, dapat memicu berbagai komplikasi kronis, seperti: gangguan pada mata dengan potensi berakibat pada kebutaan, gangguan pada ginjal hingga berakibat pada gagal ginjal gangguan kardiovaskular, disertai lesi membran basalis yang dapat diketahui dengan pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron,[34] gangguan pada sistem saraf hingga disfungsi saraf autonom, foot ulcer, amputasi, charcot joint dan disfungsi seksual,dan gejala lain seperti dehidrasi, ketoasidosis, ketonuria dan hiperosmolar non-ketotik yang dapat berakibat pada stupor dan koma. Gejala lainnya adalah rentan terhadap infeksi.C. Jenis

Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mengklasifikasikan bentuk diabetes mellitus berdasarkan perawatan dan simtoma

1. DM tipe 1- Kerusakan fungsi sel beta di pankreas- Autoimun, idiopatik2. DM Tipe 2Menurunnya produksi insulin atau berkurangnya daya kerja insulin atau keduanya.3. DM tipe lain:Karena kelainan genetik, penyakit pankreas, obat, infeksi, antibodi, sindroma penyakit lain.4. DM pada masa kehamilan = GestasionalDiabetes. Pada DM dengan kehamilan, ada 2 kemungkinanyang dialami oleh si Ibu:1. Ibu tersebut memang telah menderita DM sejak sebelum hamil2. Si ibu mengalami/menderita DM saat hamil

Klasifikasi DM dengan Kehamilan menurut Pyke:Klas I : Gestasional diabetes, yaitu diabetes yang timbul pada waktu hamil dan menghilang setelah melahirkan.Klas II : Pregestasional diabetes, yaitu diabetes mulai sejak sebelum hamil dan berlanjut setelah hamil.Klas III : Pregestasional diabetes yang disertai dengan komplikasi penyakit pembuluh darah seperti retinopati, nefropati, penyakit pemburuh darah panggul dan pembuluh darah perifer.

3. 90% dari wanita hamil yang menderita Diabetes termasuk ke dalam kategori DM Gestasional (TipeII) dan DM yang tergantung pada insulin (Insulin Dependent Diabetes Mellitus = IDDM, tipe I).

Menurut tahap klinis tanpa pertimbangan patogenesis, dibuat menjadi:1. Insulin requiring for survival diabetes, seperti pada kasus defisiensi peptida-C.2. Insulin requiring for control diabetes. Pada tahap ini, sekresi insulin endogenus tidak cukup untuk mencapai gejala normoglicemia, jika tidak disertai dengan tambahan hormon dari luar tubuh.3. Not insulin requiring diabetes.

D. Penyebab

1. Diabetes mellitus tipe 1

Terjadi karena berkurangnya rasio insulin dalam sirkulasi darah akibat hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. Penyebab terbanyak dari kehilangan sel beta pada diabetes tipe 1 adalah kesalahan reaksi autoimunitas yang menghancurkan sel beta pankreas. Reaksi autoimunitas tersebut dapat dipicu oleh adanya infeksi pada tubuh.

2. Diabetes mellitus tipe II

Terjadi karena kelainan metabolisme yang disebabkan oleh mutasi pada banyak gen, termasuk yang mengekspresikan disfungsi sel , gangguan sekresi hormon insulin, resistansi sel terhadap insulin yang disebabkan oleh disfungsi GLUT10 dengan kofaktor hormon resistin yang menyebabkan sel jaringan, terutama pada hati menjadi kurang peka terhadap insulin serta RBP4 yang menekan penyerapan glukosa oleh otot lurik namun meningkatkan sekresi gula darah oleh hati. Mutasi gen tersebut sering terjadi pada kromosom 19 yang merupakan kromosom terpadat yang ditemukan pada manusia. Pada diabetes ini ditemukan ekspresi SGLT1 yang tinggi, rasio RBP4 dan hormon resistin yang tinggi, peningkatan laju metabolisme glikogenolisis dan glukoneogenesis pada hati, penurunan laju reaksi oksidasi dan peningkatan laju reaksi esterifikasi pada hati. diabetes mellitus type II juga dapat disebabkan oleh dislipidemia, lipodistrofi, dan sindrom resistansi insulin.

3. Diabetes mellitus tipe III

Risiko Tinggi DM Gestasional:1. Umur lebih dari 30 tahun2. Obesitas dengan indeks massa tubuh 30 kg/m23. Riwayat DM pada keluarga (ibu atau ayah)4. Pernah menderita DM gestasional sebelumnya5. Pernah melahirkan anak besar > 4.000gram 6. Adanya glukosuria7. Riwayat bayi cacat bawaan8. Riwayat bayi lahir mati9. Riwayat keguguran10. Riwayat infertilitas11. HipertensiE. Diagnosis

Tabel: Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa dengan metode enzimatik sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM (mg/dl).[34]Bukan DMBelum pasti DMDM

Kadar glukosa darah sewaktu:

Plasma vena200

Darah kapiler200

Kadar glukosa darah puasa:

Plasma vena126

Darah kapiler110

Kriteria Diagnosis:1. Gejala klasik DM + gula darah sewaktu 200 mg/dl. Gula darah sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memerhatikan waktu makan terakhir. Atau:2. Kadar gula darah puasa 126 mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam. Atau:3. Kadar gula darah 2 jam pada TTGO 200 mg/dl. TTGO dilakukan dengan Standard WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan dalam air.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994) Tiga hari sebelum pemeriksaan tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelum pemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa 75 g (orang dewasa), atau 1,75 g/Kg BB (anak-anak), dilarutkan dalam 250 ml air dan diminum dalam waktu 5 menit Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan, subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok TGT (Toleransi Glukosa Terganggu) atau GDPT (Glukosa Darah Puasa Terganggu) dari hasil yang diperoleh.

- TGT : glukosa darah plasma 2 jam setelahpembebanan antara 140 199 mg/dl- GDPT : glukosa darah puasa antara 100 125mg/dl.

Reduksi UrinePemeriksaan reduksi urine merupakan bagian dari pemeriksaan urine rutin yang selalu dilakukan di klinik. Hasil yang (+) menunjukkan adanya glukosuria. Beberapa hal yang perlu diingat dari

Hasil pemeriksaan reduksi urine adalah:1. Digunakan pada pemeriksaan pertama sekali untuk tes skrining, bukan untuk menegakkan diagnosis2. Nilai (+) sampai (++++)3. Jika reduksi (+): masih mungkin oleh sebab lain, seperti: renal glukosuria, obat-obatan, dan lainnya4. Reduksi (++) kemungkinan KGD: 200 300 mg%5. Reduksi (+++) kemungkinan KGD: 300 400 mg%6. Reduksi (++++) kemungkinan KGD: 400 mg%7. Dapat digunakan untuk kontrol hasil pengobatan8. Bila ada gangguan fungsi ginjal, tidak bisa dijadikan pedoman.

F. Test diagnostik1. Gula darah meningkat >200 mg/dl2. Hemoglobin glikolisat : diatas normal (tes untuk mengukur presentasi glukosa yang melekat pada haemoglobin)3. Tes toleransi glukosa (TTG) : lebih dari 200 mg/dl (tes untuk pasien yang menunjukan kadar glukosa darah meningkat dibawah kondisi stress)4. Aceton plasma (keton) : positif secara mencolok5. DPL (Darah perifer lengkap) terjadi leukositosis, hematokrit meningkat karena dehidrasi hemokonsentrasi akibat respon terhadap infeksi6. Ureum creatinin : meningkat atau normal karena dehidrasi yang menunjukkan fungsi ginjal7. Kolestetrol dan kadar trigliserida : meninngkat menandakan ketidakadekuatan kontrol glikonik dan terjadinya aterosklerosis.

G. Penanganan1. Konservatifa. FarmakologisTerbagi dalam 3 kelompok :1) Short acting :waktu paruh 4 jam, kerja cepat diberikan 1-3 x sehari, kelompok golongan insulin.2) Intermediete : waktu paruh 5-8 jam, diberikan 1-2 x sehari. Kelompok golongan gliquidon (glurenol), golongan glipizede (minidiab)3) Long acting : wakru paruh 24-36 jam, diberikan 1 x setiap pagi

b. Non-farmakologis1) Diet, dibagi menjadi : Pada klien kurus : diet 2100-2500 kalori Pada klien sedang : diet 1700-1900 kalori Pada klien gemuk : diet 1100-1500 kaloriPrinsip Diet1. Tentukan kalori basal dengan menimbang berat badan.2. Tentukan penggolongan pasien: underweight (berat badankurang), normal, overweight (berat badan berlebih), atau besitas (kegemukan)Persentase = BB (kg)/(Tinggi Badan (cm) 100) X 100%Underweight: < 90%Normal: 90110%Overweight: 110130%Obesitas: > 130%3. Jenis kegiatan sehari hari; ringan, sedang, berat, akan menentukan jumlah kalori yang ditambahkan. Juga umur dan jenis kelamin.4. Status gizi5. Penyakit penyerta6. Serat larut dan kurangi garam7. Kenali jenis makanan

Penyuluhan terpadu untuk penderita DM dan lingkungannya Penyuluhan dari Dokter, Perawat dan ahli gizi di beberapa RS sudah ada Klinik Diabetes Terpadu. Sasaran: Penderita, keluarga penderita, lingkungan sosial penderita.

2) Latihan fisik reguler meningkatkan penggunaan karbohidrat , membantu mengontrol berat badan, meningkatkan kerja insulin dalam meningkatkan kebugaran kardiovaskuler. Latihan fisik primerUntuk penderita diabetes mellitus yang dirawat dirumah sakit dilakukan teratur. Setiap hari saat 1,5 jam sesudah makan, cukup gerak ringan diatas tempat tidur kurang lebih 5-10 menit. Latihan fisik sekunderUntuk penderita yang obesitas dilakukan setiap hari pagi dan sore hari, selain ini dilakukan latihan ringan setelah makan.

2. Operatif a. Cangkok pankreas menggunakan donor hidup, macamnya : Pankreas total : dengan atau tanpa duodenum Pankreas segmental : hanya korpus dan kauda pankreasb. Cangkok langerhansKarena adanya faktor imunologik yang kuat dari pulau Langerhans, sehingga cangkok ini mengalami kerusakan tehnis.

H. PengobatanI. Prinsip Pengobatan DM:1. Diet2. Penyuluhan3. Exercise (latihan fisik/olah raga)4. Obat: Oral hipoglikemik, insulin5. Cangkok pankreas

2. Tujuan Pengobatan:a. Mencegah komplikasi akut dan kronik.b. Meningkatkan kualitas hidup, dengan menormalkan KGD, dan dikatakan penderita DM terkontrol, sehingga sama dengan orang normal.c. Pada ibu hamil dengan DM, mencegah komplikasi selama hamil, persalinan, dan komplikasi pada bayi

3. Sasaran pengontrolan gula darah Kadar gula darah sebelum makan 80- 120mg/dl Kadar gula darah 2 jam sesudah makan < 140 mg/dl Kadar HbA1c < 7%

4. Obat yang dipakai Meningkatkan jumlah insulin Sulfonilurea Jenisnya :Beberapa jenis obat yang mengandung sulfonylurea antara lain chlorpropamide (Diabinese), tolazamide (Tolinase), acetohexamide, glipizide (Glucotrol), tolbutamide (Orinase), glimepiride (Amaryl), glyburide (DiaBeta, Micronase), glibenclamide, dan gliclazide.Fungsinya :Pertama kali disetujui FDA pada 1962 dengan label tolbutamide (Orinase), obat golongan sulfonylurea dengan cepat menjadi pengobatan utama diabetes tipe 2. Sulfonylurea menstimulasi sel-sel beta dalam pankreas untuk memproduksi lebih banyak insulin, membantu sel-sel dalam tubuh menjadi lebih baik dalam mengelola insulin. Pasien yang paling baik merespon sulfonylurea adalah pasien diabetes mellitus tipe 2 berusia di bawah 40 tahun, dengan durasi penyakit kurang dari lima tahun sebelum pemberian obat pertama kali, dan kadar gula darah saat puasa kurang dari 300 mg/dL (16,7 mmol/L). Sekitar dua pertiga pasien yang memulai terapi dengan sulfonylurea menunjukkan respon meskipun lebih dari 20 persennya kemudian membutuhkan obat tambahan. Hanya sedikit pasien dengan diabetes tak terkontrol menerima manfaat klinis saat mengganti sulfonylureas dengan obat lain. Untuk mengontrol kadar gula darah secara adekuat, obat ini sebaiknya diberikan 20-30 menit sebelum makan. Kombinasi obat ;:Kebanyakan pasien bisa menerima sulfonylurea dengan baik selama 7 hingga 10 tahun sebelum efektifitasnya menurun. Untuk meningkatkan manfaatnya, sulfonylureas bisa dikombinasikan dengan insulin dalam jumlah kecil atau dengan obat diabetes lain seperti metformin atau thiazolidinedione. Beberapa studi terhadap pasien diabetes melitus tipe 2 melaporkan, kombinasi insulin dengan dua jenis sulfonylurea yakni chlorpropamide atau glipizide, bisa mencapai kontrol glukosa yang lebih baik dalam jangka waktu lama . Sulfonylureas berinteraksi dengan banyak sekali jenis obat, sehingga pasien perlu ditanya obat-obat apa saja yang mereka konsumsi termasuk obat-obatan OTC dan obat alternatif.dibandingkan hanya dengan insulin.Kontraindikasi :Sulfonylurea sebaiknya tidak diberikan pada wanita hamil atau menyusui, dan pasien-pasien yang elergi terhadap obat golongan sulfa. Efek samping :Efek samping utama obat ini adalah kenaikan berat badan, dan retensi air. Meskipun sulfonylurea memiliki risiko hipoglikemia lebih rendah dibandingkan insulin, namun hipoglikemia yang diakibatkan sulfonylureas bisa berlangsung lama dan berbahaya. Sulfonylureas jenis baru seperti glimipiride, memperlihatkan risiko hipoglikemia hanya sepersepuluh dibandingkan sulfonylureas terdahulu. Beberapa pasien juga dilaporkan mendapat risiko-meski kecil gangguan pada jantung

Meglitinide Jenisnya :Yang termasuk golongan Meglitinides adalah repaglinida (Prandin), nateglinida (Starlix), dan mitiglinida. Repaglinida merupakan derivat asam benzoat. Obat ini merupakan meglitinida non-sulfonylurea yang pertama dikenalkan pada 1998. Fungsinya :Meglitinida juga termasuk jenis obat diebetes yang bekerja dengan menstimulasi sel-sel beta di pankreas untuk memproduksi insulin. Mekanisme aksi dan profil efek samping repaglinida hampir sama dengan sulfonylurea. Agen ini memiliki onset yang cepat dan diberikan saat makan, dua hingga empat kali setiap hari. Repaglinida bisa sebagai pengganti bagi pasien yang menderita alergi obat golongan sulfa yang tidak direkomendasikan sulfonylurea. Obat ini bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan metformin. Kontraindikasi :Harus diberikan hati-hati pada pasien lansia dan pasien dengan gangguan hati dan ginjal.Nateglinida cenderung bekerja lebih cepat dan aksinya lebih pendek dibandingkan repaglinida.Kombinasi obat : Obat-obat ini secara khusus efektif bila dikombinasikan dengan metformin atau obat diabetes lain. Kelebihan lain, obat ini merupakan agen yang baik bagi pasien yang memiliki masalah ginjal.Efek samping :Efek samping umum golongan meglinitide adalah diara dan sakit kepala. Sama dengan sulfnylurea, repaglinida memilki risiko pada jantung. Jenis yang lebih baru, seperti nateglinida, memiliki risiko sama namun lebih kecil.

Kalsium Hyperglycemia

fungsi : menormalkan kerja pankreas untuk menghasilkan insulincara minum : - diminum setelah makan, dengan air hangat (60-70derajat)- khusus untuk usia > 12 th- yang belum terbiasa perlu bertahap, termasuk penderitaginjal :* 7-10 hari pertama : pagi 1/2 sachet, sore 1/2 sachet* selanjutnya 2x1 sachet/hari

VildagliptinVildagliptin adalah 'Dipeptidyl peptidase-4 Inhibitor (DPP-4 Inh) yang berpotensi, selektif dan reversibel. Fungsi dan cara kerja :Melalui mekanisme itu, vildagliptin memperpanjang waktu kerja GLP-1 sehingga terjadi peningkatan insulin dan sekaligus menekan sekresi glukagon sehingga terjadi kontrol glukosa darah yang diinginkan. Obat yang diluncurkan oleh PT. Dexa Medica pada bulan oktober 2008 (Vildagliptin) memperbaiki sensitivitas sel alfa dan beta terhadap glukosa, karena menigkatnya glucose-dependent insulin secretion dan menurunkan sekresi glukagon.Meskipun obat ini cukup mahal, yaitu Rp 4.700/tablet, namun obat ini memiliki efek Farmakologik yang maksimal. Prof. Dr. Slamet Suyono, SpPD-KEMD, yang menjadi salah satu pembicara pada acara media edukasi diabetes melitus tipe 2 di Jakarta, hari ini (16/10), mengatakan obat ini berfungsi menghemat fungsi sel beta penkreas, memperbaiki fungsi sel beta, merupakan satu-satunya jenis OAD yang juga bekerja terhadap sel alfa, meminimalisir interaksi obat dan efektif terhadap obat pengobatan diabetes yang sudah gagal dengan terapi lain.

Insulin injeksiPenyuntikan Insulin1. Kenali jenis insulin yang ada, kandungan/ml (unit/ml).2. Kenali jenis spuit insulin yang tersedia: 40 u/ml, 100 u/ml, 50u/0,5 ml.3. Suntikan diberikan subkutan di deltoid, paha bagian luar, perut, sekitar pusat.4. Tempat suntikan sebaiknya diganti-ganti.5. Suntikan diberikan secara tegak lurus.6. Pasien segera diberi makan setelah suntikan diberikan. Paling lama setengah jam setelah suntikan diberikan.7. Kalau pasien suntik sendiri, harus dapat melihat dengan jelas angka pada alat suntik.8. Saat ini ada alat suntik bentuk pena dengan kontrol dosis yang lebih mudah dan lebih tepat,dan mudah dibawa-bawa.

Meningkatkan sensitivitas insulin Biguanid/metforminFungsi dan cara kerja : Metformin merupakan obat yang cara kerjanya terutama menurunkan glukosa darah dengan menekan produksi glukosa yang diproduksi hati dan mengurangi resistensi insulin. Kombinasi obat :Metformin bisa digunakan sebagai monoterapi atau dikombinsikan dengan sulfonylurea. Kombinasi dengan obat-obat sekresi insulin, insulin-sensitizing, atau insulin sendiri akan efektif. Metformin tidak menyebabkan hipoglikemia atau penambahan berat badan, jadi sangat baik digunakan pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menderita obesitas (pada beberapa studi bahkan pasien mengalami penurunan berat badan). Metformin juga memiliki efek manfaat pada kadar lipid dan kolesterol dan bersifat protektif untuk jantung. Pada sebuah studi banding, metformin menurunkan angka kematian hingga 85% dibandingkan insulin (28%), sulfonylurea (16%), dan thiazolidinedione (14%). Obat ini juga pilihan pertama untuk anak-anak dan terbukti efektif untuk wanita yang menderita polikistik ovarium dan resistensi insulin.Kontraindikasi :Metformin memiliki kontraindikasi dengan pasien yang memiliki insufisiensi ginjal (misal: kadar kreatinin dalam serum 1,5 mg/dL pada pria dan 1,4 mg/dL pada wanita, atau terdapat pembersihan kreatinin abnormal) atau asidosis metabolik akut maupun kronis. Namun yang lebih hati-hati lagi adalah penggunaan metformin pada gangguan hati berat dan hipoksemia (pada pulmonary obstruktif kronis atau gagal jantung kongenstif), dan pecandu alkohol berat maupun sedang. Pada pasien-pasien ini, metformin bisa menyebabkan asidosis laktat, suatu kondisi yang pada 50 persen pasien bisa fatal (1 episode per 100.000 pasien setiap tahun).Cimetidine (Tagamet) bisa mengurangi pembersihan ginjal oleh metformin dan bisa meningkatkan potensi metformin. Pasien yang menerima obat-obat antikoagulan dan metformin kemungkinan memerlukan warfarin dosis tinggi untuk mecapai efek antitrombotik. Indeks hemogloblin, hematokrit, sel-sel darah merah, dan fungsi ginjal harus dimonitor setidaknya setiap tahun pada pasien yang menerima metformin.Efek samping :Efek samping obat ini adalah rasa metalik, masalah pada gastrointestinal termasuk neusa dan diare. Metformin juga mengurangi penyerapan vitamin B1 dan asam folat, yang sangat penting mencegah gangguan jantung. Ada laporan ditemukannya asidosis laktat, kondisi yang berpotensi mengncam jiwa, khususnya pada mereka yang memiliki faktor risiko. Namun analisis kesluruhan menyebutkan tidak ada risiko metformin yang lebih besar dibandingkan obat diabetes tipe 2 lain.

Thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone)Jenisnya :Rosiglitazone (Avandia) dan pioglitazone (Actos) adalah obat dari golongan thiazolidinedione yang sudah disetujuiFungsi dan cara kerja : Thiazolidinedione (sering juga disebut TZDs atau glitazone) berfungsi memperbaiki sensitivitas insulin dengan mengaktifkan gen-gen tertentu yang terlibat dalam sintesa lemak dan metabolisme karbohidrat. Salah satu studi meyakini rosiglitazone bisa memperbaiki fungsi sel beta dan membantu mencegah progresivitas diabetes.Kombinasi obat :Thiazolidinedione tidak menyebabkan hipoglikemia jika digunakan sebagai terapi tunggal, meskipun mereka seringkali diberikan secara kombinasi dengan sulfonylurea, insulin, atau metformin.Efek samping :Beberapa studi menunjukkan thiazolidinediones mengakibatkan berbagai efek baik pada jantung, termasuk penurunan tekanan darah dan peningkatan trigliserida dan kadar kolesterol (termasuk peningkatan kadar HDL, yang dikenal sebagi kolesterol baik). Obat ini juga meredam molekul yang disebut 11Best HSK-1 yang berperan penting pada sindrom metabolik (kondisi pre diabetes, termasuk tekanan darah tinggi dan obesitas) dan diabetes melitus tipe 2. Thiazolidinediones bisa menyebabkan anemia dan bersama obat diabetes oral lainnya bisa menaikkan berat badan meski masih dalam skala moderat. Obat ini juga meningkatkan risiko peningkatan cairan yang akan memperburuk gagal jantung. Faktanya, troglitazone (Rezulin), agen pertama golongan ini ditarik dari pasaran setelah ditemukan laporan gagal jantung, gagal hati, dan kematian. Tetapi thiazolidinedione saat ini tidak menunjukkan efek yang sama pada hati meskipun ada beberapa laporan liver injury.Pasien yang mendapat thiazolidinedione harus dimonitor secara teratur menyusul studi tahun 2002 yang menemukan insiden cukup tinggi gagal jantung pada pasien yang menggunakan obat ini. Meski studi ini tidak dibuktikan dengan relasi penyebab dan ada dugaan temuan gagal jantung terjadi pada pasien yang memang sudah mengidapnya, namun studi lebih lanjut tetap diperlukan. Beberapa pasien yang mengalami kenaikan berat badan dengan cepat, retensi cairan, atau napas pendek harus dipantau lebih ketat. Obat jenis ini belum diteliti secara intensif dan para ahli meyakni seharusnya tidak digunakan secara rutin untuk manajemen diabetes melitus tipe 2, hanya dalam konteks studi klinis.

Memengaruhi penyerapan makananAlpha-Glucosidase InhibitorsJenisnya :Alpha-glucosidase inhibitor, termsuk di dalamnya acarbose (Precose, Glucobay) dan miglitol (Glyset) Fungsi dan cara kerja Obat ini memilki cara kerja mengurangi kadar glukosa dengan menginterfensi penyerapan sari pati dalam usus. Acarbose cenderung menurunkan kadar insulin setelah makan, yang merupakan keuntungan khusus obat ini, karena kadar insulin yang tinggi setelah makan berkaitan dengan pengingkatan risiko penyakit jantung. Studi tahun 2002 juga menemukan bahwa obat ini kemungkinan bisa menunda datangnya diabetes tipe 2 pada orang risiko tinggi. Kombinasi obat :Alpha-glucosidase inhibitor tidak seefektif obat lain bila digunakan sebagai terapi tunggal. Namun bila digunakan secara kombinasi, misalnya dengan metformin, insulin, atau sulfonylurea, bisa meningkatkan efektivitasnya. Obat-obat yang mudah berikatan dengan obat lain seperti cholestyramine, seharusnya diberikan dengan rentang pemberian dua atau empat jam dengan alpha-glucosidase inhibitor untuk menghindari interaksi obat. Obat-obat absorban dan preparat enzim digestif sebaiknya tidak diberikan bersama acarbose.Efek samping Efek samping yang paling sering dikeluhkan adalah produksi gas dalam perut dan diare, khususnya setelah konsumsi makanan tinggi kandungan karbohidrat yang menyebabkan sepertiga pasien berhenti menggunakan obat ini. Medikasi obat ini dilakukan saat makan. Obat ini juga kemungkinan mempengaruhi penyerapan zat besi. Hepatotoksisitas (tergantung dosis) juga dikaitkan dengan obat ini. sehingga uji fungsi hati harus dilakukan terutama pada pasien yang menerima dosis tinggi (lebih dari 50 mg tiga kali sehari). Peningkatan enzim transaminase diakibatkan penghentian obat yang kadangkala asimtomatik. Kadar transaminase dalam serum harus dicek setiap tiga bulan di tahun pertama pasien menerima obat dan selanjutnya tetap dilakukan secara periodeik.

Menurunkan kadar gula darahChitosan

fungsi : - menurunkan kadar gula darah dan menyembuhkan luka (untukluka dapat ditabur)- menurunkan kadar kolesterol karena sifatnya yang mengikat- meningkatkan fungsi hati- memperkuat kekebalan tubuh- memperkuat daya serang sel tubuh terhadap sel kankercara minum : - 2x2 kapsul/hari, dengan air hangat- sebaiknya diminum 1 jam sebelum atau setelah makanmaupun produk lain karena sifatnya mengikat- tidak untuk dikonsumsi anak-anak dan ibu hamilDiacont

fungsi : - menurunkan kadar gula darah- detoxifikasi racun dalam darah dan meningkatkan sistim imun- memperbaiki fungsi kerja limpa (pankreas) agar menghasilkan insulin-mengontrol nafsu makan yang berlebihan- mencegah terjadinya infeksi pada kulitcara minum : 2x2 kapsul/hari setelah makanACTOS TABLET 15 MG

GOLONGAN: KKANDUNGAN :Pioglitazone HCl

INDIKASI :Kombinasi oral dengan sulfonilurea atau metformin pada penatalaksaan Diabetes Mellitus tipe 2 pada pasien insufisi kontrol glikemik dengan monoterapi sulfonilurea atau metformin.PERHATIAN :- Retensi cairan yang menyebabkan gagal jantungpresipitasi atau eksaserbasi.- Disfungsi hepatoselular.- Monitor enzim liver.- Hamil dan laktasi.

INTERAKSI OBAT :Tidak ada interaksi obat dengan digoksin, warfarin, pnenprocoumon, metformin, dan sulfonilurea.

EFEK SAMPING :Sakit kepala, anemia, berat badan meningkat, artralgia, pusing.

INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL :C: Penelitian pada hewan menunjukkan efek samping pada janin ( teratogenik atau embriosidal atau lainnya) dan belum ada penelitian yang terkendali pada wanita atau penelitian pada wanita dan hewan belum tersedia. Obat seharusnya diberikan bila hanya keuntungan potensial memberikan alasan terhadap bahaya potensial pada janin.

KEMASAN :Tablet 15 mg x 2 x 7

DOSIS :Awal: 1x sehari 15-30 mg. Actos yamg dikombinasikan dengan sulfonilurea atau metformin 1x sehari 15 mg atau 30 mg.

PENYAJIAN :Dikonsumsi bersamaan dengan makanan atau tidak

ACTOS 30 mgHarga Per Satuan Terkecil: Rp0.00GENERIK

Pioglitazone HCl.

INDIKASI

Kombinasi oral dengan sulfonilurea atau metformin pada penatalaksaan Diabetes Mellitus tipe 2 pada pasien insufisi kontrol glikemik dengan monoterapi sulfonilurea atau metformin.

PERHATIAN#Retensi cairan yang menyebabkan gagal jantungpresipitasi atau eksaserbasi.

#Disfungsi hepatoselular.

#Monitor enzim liver.

#Hamil dan laktasi.

Interaksi Obat:

Tidak ada interaksi obat dengan digoksin, warfarin, pnenprocoumon, metformin, dan sulfonilurea.

EFEK SAMPING

Sakit kepala, anemia, berat badan meningkat, artralgia, pusing.

KEMASAN

Tablet 30 mg x 2 x 7

DOSIS

Awal: 1x sehari 15-30 mg. Actos yamg dikombinasikan dengan sulfonilurea atau metformin 1x sehari 15 mg atau 30 mg.

Harga Per Satuan Terkecil: Rp0.00ACTRAPID HM 40 IU/ML

GOLONGAN : K

KANDUNGAN :Larutan netral insulin manusia monokomponen.Rekombinan DNA asli.

INDIKASI :Diabetes melitus yang memerlukan insulin.

KONTRA INDIKASI :Hipoglikemia (kadar glukosa dalam darah rendah), insulinoma (tumor jinak yang terdiri atas sel-sel pulau Langerhans kelenjar ludah perut).Penggunaan bersama dengan pompa insulin.

PERHATIAN :* Stres psikis, infeksi/penyakit lain yang dapat meningkatkan kebutuhan insulin.* Kehamilan.

INTERAKSI OBAT : - obat-obat MAO inhibitor (penghambat mono amin oksidase), alkohol dan -bloker bi;sa mempertinggi efek hipoglikemik. - hormon kortikosteroid, tiroid, obat-obat kontrasepsi per oral (yang diminum), dan diuretika bisa meningkatkan kebutuhan insulin.

EFEK SAMPING :Alergi dan lipoatropi yang jarang terjadi.INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL :B: Baik penelitian reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko pada janin maupun penelitian terkendali pada wanita hamil atau hewan coba tidak memperlihatkan efek merugikan (kecuali penurunan kesuburan) dimana tidak ada penelitian terkendali yang mengkonfirmasi risiko pada wanita hamil semester pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trisemester selanjutnya).

KEMASAN :Vial 40 iu /mL x 10 mL

DOSIS :Jika digunakan secara tunggal, dosis lazimnya adalah 3 kali sehari atau lebih.Digunakan dengan disuntikkan sub kutan, intramuskular atau intravena.Harus digunakan dengan jarum suntik NovoPen 3 dan NovoFine 30G x 8 mm.Tidak dianjurkan untuk digunakan pada pompa insulin.Rentang aksi setelah penyuntikan secara subkutan : onset jam, waktu maksimal yang dibutuhkan untuk mencapai kadar maksimal dari suatu dosis dalam tubuh 1-3 jam pertama, dosis dalam tubuh habis setelah kira-kira 8 jam.

ACTRAVID NOVOLETKandungan:Lar netral dari monokomponen insulin manusia. Rekomendasi DNA asli.Interaksi:Diabetes Melitus yang memerlukan insulin.Indikasi:obat hipoglikemik oral, MAOI, alkohol, penyekat, non selektif, ACE inhibitor, salisat, steroid anabolik, & sulfonamid dapat menurunkan kebutuhan akan insulin. Kontrasepsi oral, tiazid, glukokortikloid, hormon tiroid, simpatomimetik, dan danazol dapat meningkatkan kebutuhan akan insulin. Oktreotid dan lanreotid dapat meningkatkan dan menurunkan kebutuhan tubuh akan insulin.Perhatian:Infeksi dan kondisi demam lain atau penyakit lain yang dapat meningkatkan kebutuhan akan insulin. Dapat mengganggu kemampuan pengemudi atau menjalankan mesin, Hamil.Efek Samping:HipoglikemiaDosis:0,5 - 1 iu/kg BB/hari (dosis bersifat individual)berikan 30 menit sebelum makan

ADECCO

Komposisi :

Metformin 500 mg

Indikasi : 1.Untuk terapi pada pasien diabetes yang tidak tergantung insulin dan kelebihan berat badan dimana kadar gula tidak bisa dikontrol dengan diet saja. Dapat dipakai sebagai obat tunggal atau dapat dipakai sebagai obat tunggal atau dapat diberikan sebagai obat kombinasi dengan sulfonilurea

2.Untuk terapi tambahan pada penderita diabetes dengan ketergantungan terhadap insulin yang simtomnya sulit dikontrol.

Dosis :

3 kali sehar saat makan atau sesudah makan

Sediaan :

Box, 10 strip @ 10 tablet

Benefit :

1.ADECCO 500 merupakan obat pilihan pertama (first line therapy) diabetes mellitus tipe 2.dan sebagai terapi kombinasi dengan golongan sulfonilurea efektif dalam menurunkan HbA1c.

2.ADECCO 500 efektif dalam menurunkan resiko kardiovaskular sebesar, stroke, kematian akibat penyakit kardiovaskuler.

3.ADECCO 500 efektif dalam memperbaiki profil lipid, dengan menurunkan kolesterol total, kolesterol jaat (LDL) dan menaikkan kolesterol baik (HDL)

4.ADECCO 500 efektif menurunkan level PAI-1 yang dapat menurunkan resiko kejadian fibrolysis.

ALICRON

KOMPOSISI :Alpha Lipoic Acid - 300 mgBiotin - 0.03 mgChromium picolinate - 0.2 mg

INDIKASI :Suplemen yang berguna untuk penderita diabetes mellitus.

KONTRA INDIKASI :Hipersensitif terhadap salah satu komponen.

PERINGATAN dan PERHATIAN :- Hindari pemakaian pada wanita hamil dan menyusui- Kadar gula darah harus dimonitor dan jika perlu dilakukan penyesuaian dosis obat antidiabetes untuk menghindari hipoglikemia.- Selama penggunaan konsultasikan dengan dokter.

EFEK SAMPING :Dapat ditolerensi dengan baik

PABRIK :Ferron

A M A B I A D(1 mg)

KOMPOSISI :

AMADIAB* AMADIAB AMADIAB AMADIAB Tiap kaplet mengandung glimepirid 1 mg. Tiap kaplet mengandung glimepirid 2 mg. Tiap kaplet mengandung glimepirid 3 mg. Tiap kaplet mengandung glimepirid 4 mg.

FARMAKOLOGI:Farmakodinamik Glimepirid adalah antidiabetik oral golongan sulfonilurea yang bekerja dengan merangsang pelepasan insulin dari sel-sel beta pankreas.Farmakokinetik Glimepirid diabsorpsi hampir sempurna melalui saluran cerna dan kadar puncak (C max) dalam darah dicapai dalam 2-3 jam. Kadar glimepirid darah akan menurun bila diberikan bersama-sama dengan makanan. Volume distribusi glimepirid adalah 8,8 L, dan berikatan dengan protein plasma lebih dari 95%. Glimepirid mengalami metabolisme oksidasi di hati terutama oleh enzim sitokrom P450 II C9. Metabolit glimepirid diekskresi melalui urin sebesar 80-90%, dan sisanya melalui feses.

INDIKASI Untuk penderita diabetes melitus yang tidak bergantung pada insulin (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus, NIDDM atau diabetes melitus tipe II) yang kadar gula darahnya tidak dapat terkontrol walaupun telah melakukan diet, olahraga, atau dengan program penurunan berat badan.

KONTRA INDIKASI-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM, atau diabetes melitus tipe I).

-Diabetik ketoasidosis atau ada riwayat diabetik ketoasidosis.

-Prekoma atau koma diabetikum.

-Hipersensitif terhadap glimepirid, sulfonilurea lain, sulfonamid, penderita yang mempunyai resiko untuk terjadi reaksi hipersensitif.

-Gangguan fungsi hati dan ginjal.

-Wanit hamil dan menyusui.

ATURAN PAKAI-Dosis glimepirid harus dimulai dari dosis terendah dan harus di bawah pengawasan dokter.

-Bila terjadi kealpaan, misalnya lupa minum obat, tidak boleh dikoreksi dengan dosis yang lebih tinggi.

-Dosis awal dan dosis pemeliharaan ditetapkan berdasarkan hasil pemeriksaan kadar gula darah dan tes urin secara rutin. *Dosis awal dan dosis titrasi :Selalu diawali dengan dosis 1 mg glimepirid sekali sehari. Jika perlu dosis dinaikkan secara bertahap berdasarkan monitoring kadar gula darah dan tes urin, dengan interval misalnya satu sampai 2 minggu, yaitu : 1 mg - 2 mg - 3 mg - 4 mg - 6 mg, dan 8 mg pada kasus tertentu (luar biasa).

*Rentang dosis pada penderita diabetes yang terkontrol dengan baik adalah pada dosis 1 sampai 4 mg glimepirid sehari. Hanya sebagian kecil penderita yang memerlukan dosis lebih dari 6 mg sehari untuk dapat mencapai kadar gula darah yang diharapkan.

*Distribusi dosis : waktu dan distribusi dosis ditetapkan oleh dokter. Tetapi biasanya dosis tunggal glimepirid sudah memadai. Glimepirid diberikan segera sebelum makan pagi atau sebelum makan makanan utama yang merupakan makanan pertama pada hari tersebut. Penting diperhatikan agar jangan menggunakan glimepirid tanpa dilanjutkan dengan makan. Pertimbangan lain dalam pemberian dosis : Bila terdapat sensitivitas berupa peningkatan insulin yang berlebihan akibat glimepirid, sebaiknya pemberian glimepirid dihentikan. Untuk menghindari terjadinya hipoglikemia harus dipertimbangkan pengurangan dosis glimepirid yang dilakukan secara bertahap, Pemberian dosis sebaiknya disertai dengan perbaikan berat badan dan perbaikan pola makan.Lama pengobatan Pengobatan dengan glimepirid merupakan pengobatan jangka panjang.

Peralihan dari obat antidiabetik oral lain ke glimepirid :

Tidak terdapat hubungan yang nyata antara dosis glimepirid dengan obat antidiabetik oral lainnya. Harus dipertimbangkan efek potensiasi dan pengaruh duration of action masing - masing obat berkaitan dengan resiko hipoglikemia.

Cara pemberian :

Glimepirid hams ditelan (tanpa dikunyah) dengan air secukupnya (+ 1/2 gelas).

EFEK SAMPING-Hipoglikemia dengan gejala-gejala seperti sakit kepala, takikardia, lapar, dan Iain-Iain.

-Mata : gangguan penglihatan yang sesaat.

-Saluran cerna : mual, muntah, perasaan penuh/tertekan pada epigastrium, nyeri abdomen, dan diare.

-Hati : gangguan fungsi hati.

-Darah : dapat terjadi gangguan pada darah walaupun relatif jarang terjadi seperti anemia hemolitik, eritrositopenia, leukopenia, granulositopenia, agranulositosis, trombositopenia, dan pansitopenia,

- Lain-lain : reaksi alergi, misalnya urtikaria atau kulit kemerahan yang dapat berlanjut atau disertai gejala sesak nafas dan hipotensi sampai terjadi syok. Jika gejala urtikaria timbul, dokter harus waspada akan timbulnya gejala-gejala lanjutan tersebut.

PERINGATAN DAN PERHATIAN

Sebelum memulai pengobatan, penderita harus diberitahu efek samping atau resiko penggunaan glimepirid dan pentingnya diet dan atau olah raga agar tercapai kadar gula darah yang diharapkan. Pada minggu-minggu pertama pengobatan dapat terjadi resiko hipoglikemia. Faktor-faktor yang mempermudah timbulnya hipoglikemia adalah :-Kemalasan/ketidakpatuhan (unwillingness),

-makan tidak teratur, undernutrition, sedang puasa,

-perubahan pola diet,

-mengkonsumsi alkohol (terutama bila disertai intake makanan yang kurang),

-kelainan fungsi ginjal,

-kelainan fungsi hati vang parah,

-dosis berlebihan (overdosis),

-adanya penyakit-penyakit sistim endokrin yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat (misalnya : tirotoksikosis),

-menggunakan obat-obat lain (lihat "interaksi obat").

Selama pengobatan dengan glimepirid, kadar gula harus diperiksa secara periodik, karena dapat terjadi hipoglikemia atau hiperglikemia khususnya pada awal-awal pengobatan atau bila penggunaan glimepirid yang tidak teratur, maka sebaiknya hindarilah aktivitas-aktivitas yang memerlukan perhatian khusus. Khasiat dan keamanan penggunaan pada anak-anak belum diketahui dengan pasti.

INTERAKSI OBAT

Efek potensiasi penurunan kadar gula darah sampai hipoglikemia dapat terjadi, bila glimepirid diberikan bersama-sama dengan insulin atau obat antidiabetik oral yang lain, obat golongan ACE inhibitor, alopurinol, steroid anabolik dan hormon seks, kloramfenikol, derivat kumarin, penghambat MAO, mikonazol, parasetamol, pentoksifillin (dalam dosis tinggi secara parenteral), fenilbutazon, azapropazon, oksifenbutazon, probenesid, kuinolon, salisilat, sulfinpirazon, sulfonamid, tetrasiklin, tritoqualine, trofosfamid. Penurunan sedikit kadar gula darah atau bahkan dapat menimbulkan kenaikan kadar gula darah, apabila glimepirid diberikan bersama-sama dengan asetazolamid, barbiturat, kortikosteroid, diazoksid, diuretik, epinefrin (adrenalin), dan golongan simpatomimetik lain, glukagon, laksatif, asam nikotinat (dalam dosis tinggi), estrogen dan progesteron, fenotiazin, rifampisin, hormon tiroid. Antagonis reseptor H2, klonidin, dan reserpin dapat menimbulkan efek potensiasi atau bahkan melemahkan efek hipoglikemik-glimepirid. Di bawah pengaruh obat-obat simpatolitik misalnya antagonis reseptor beta, klonidin, guanetidin, dan reserpin, tanda-tanda adrenergik counter regulation karena hipoglikemia berkurang sampai hilang, sehingga bila diberikan bersama dengan glimepirid akan menutupi gejala-gejala hipoglikemia. Efek derivat kumarin dapat melemahkan atau bahkan menimbulkan efek potensiasi dengan glimepirid. Sedangkan efek yang timbul pada penggunaan alkohol, akut maupun kronik belum dapat diprediksi.

Hati-hati risiko hipoglikemia berikan glukosa oral (minuman manis atau permen)

J. Obat herbal untuk diabetes mellitusTanaman herbal untuk diabetes melitus

Tanaman herbal untuk diabetes melitus antara lain : Gymnema Sylvestre, pare, Prickly Pear Cactus (Daging buah kaktus), minyak bunga evening primrose, bilberry, fenugreek, ginseng, mengkudu, teh hijau, lidah buaya (Aloevera), jombang, buncis, sirih merah, Ciplukan (Physalis peruviana,Linn.),

Contoh obat herbal yang sudah dipatenkan

1. Obat Herbal Diabetes Melitus Ace Maxs

Harga obat herbal multikhasiat Ace MaxsPembelianHarga Retail DiscountOngkos kirim Harga Net

1 btl 350mlRp.220.000,--Sesuai Tarif Tiki Jne *Rp.220.000,-

2 btl 350mlRp.440.000,-Rp.10.000Sesuai Tarif Tiki Jne *Rp.430.000,-

3 btl 350mlRp.660.000,-Rp.30.000,-Sesuai Tarif Tiki Jne *Rp.630.000,-

6 btl 350mlRp. 1.320.000,-Rp.160.000,-Sesuai Tarif Tiki Jne *Rp. 1.160.000,-

2. Obat herbal diabetes melitus xamthone plus

Pembelian Harga RetailDiscount

1 botolRp. 230.000,--

6 botolRp. 1.380.000,-Rp. 180.000,-

K. Pencegahan Upaya pencegahan penyakit diabetes mellitus dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :

a. Pencegahan PrimerCara ini adalah cara yang paling sulit karena sasarannya orang sehat. Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk mencegah agar DM tidak terjadi pada orang atau populasi yang rentan (risiko tinggi), yang dilakukan sebelum timbul tanda-tanda klinis dengan cara : Makan seimbang artinya yang dimakan dan yang dikeluarkan seimbang disesuiakan dengan aktifitas fisik dan kondisi tubuh, dengan menghindari makanan yang mengandung tinggi lemak karena bisa menyebabkan penyusutan konsumsi energi. Mengkonsusmsi makanan dengan kandungan karbohidrat yang berserat tinggi dan bukan olahan. Meningkatkan kegiatan olah raga yang berpengaruh pada sensitifitas insulin dan menjaga berat badan agar tetap ideal. Kerjasama dan tanggung jawab antara instansi kesehatan, masyarakat, swasta dan pemerintah, untuk melakukan penyuluhan kepada masyarakatb. Pencegahan Sekunder Ditujukan pada pendeteksian dini DM serta penanganan segera dan efektif, sehingga komplikasi dapat dicegah. Hal ini dapat dilakukan dengan skrining, untuk menemukan penderita sedini mungkin terutama individu/populasi. Kalaupun ada komplikasi masih reversible / kembali seperti semula. Penyuluhan kesehatan secara profesional dengan memberikan materi penyuluhan seperti : apakah itu DM, bagaimana penatalaksanaan DM, obat-obatan untuk mengontrol glukosa darah, perencanaan makan, dan olah raga.

c. Pencegahan Tersier Upaya dilakukan untuk semua penderita DM untuk mencegah komplikasi. Mencegah progresi dari komplikasi supaya tidak terjadi kegagalan organ. Mencegah kecacatan akibat komplikasi yang ditimbulkan.Strategi yang bisa dilakukan untuk pencegahan DM adalah :

a. Population/Community Approach (Pendekatan Komunitas) :Mendidik masyarakat menjalankan gaya hidup sehat dengan cara: Mengendalikan berat badan, glukosa darah, lipid, tekanan darah, asam urat. Menghindari gaya hidup berisiko. Kerjasama dengan semua lapisan masyarakat.

b. Individual High Risk Approach (Pendekatan Individu) : Umur > 40th Obesitas Hipertensi Riwayat keluarga / keturunan Dislipidemia / timbunan lemak dalam darah yang berlebihan Riwayat melahirkan > 4 kg Riwayat DM pada saat kehamilan DAFTAR PUSTAKA

Anonim.2012.Tanaman Fitofarmaka II.Online. http://www.ud-mandiri.comlu.com/1_16_Tanaman-Obat-Fitofarmaka-2.html, diakses pada 26 maret 2012.Anonim.2012.Diet Herbal dengan Lidah Buaya untuk Penderita Diabetes Melitus.Online. http://aguskrisnoblog.wordpress.com/2011/06/17/diet-herbal-dengan-tanaman-lidah-buaya-untuk-penderita-diabetes-mellitus/ , diakses pada 26 maret 2012.Anonim.2012.Obat Herbal Diabetes Melitus.Online. http://www.obatherbalkanker.info/obat-herbal-diabetes-melitus/ , diakses pada 26 maret 2012.Harahap,Abdul Halim.2012.Farmakologi Diabetes Mellitus.Online. http://aliemharahap.blogspot.com/2009/02/farmakologi-diabetes-mellitus.html, diakses pada 25 maret 2012.Ikrimah.2012. Diabetes Mellitus.Online. http://patologiikrimah.blogspot.com/2009/03/diabetes-mellitus.html, diakses pada 25 maret 2012.Rumah Diabetes.2012.Aneka Herbal Penurun Gula Darah.Online. http://rumahdiabetes.com/aneka-herbal-penurun-gula-darah/#more-1039, diakses pada 26 maret 2012.Rumah Diabetes.2012. Buncis Obat Kencing Manis yang Bagus dan Murah.Online. http://rumahdiabetes.com/buncis-obat-kencing-manis-yang-bagus-murah/#more-13, diakses pada 26 maret 2012.Rumah Diabetes.2012.10 Tanaman Ajaib Penurun Kadar Gula Darah.Online. http://rumahdiabetes.com/10-tanaman-ajaib-penurun-kadar-gula-darah/#more-146, diakses pada 26 maret 2012.Rumah Diabetes.2012. Obat Baru Atasi Diabetes.Online. http://rumahdiabetes.com/obat-baru-atasi-diabetes/, diakses pada 25 maret 2012.Rumah Diabetes.2012.Sirih Merah Menurunkan Glukosa Darah.Online. http://rumahdiabetes.com/sirih-merah-menurunkan-glukosa-darah/#more-11 diakses pada 26 maret 2012.Smallcrab.2012.Pencegahan Diabetes.Online. http://www.smallcrab.com/diabetes/509-pencegahan-diabetes, diakses pada 26 maret 2012.Wikipedia.2012.Diabetes Mellitus.Onlien.http://id.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus, diakses pada 25 maret 2012.