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Trabajo científico

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artículo científico

Introducción

El leucograma es aquella parte del hemograma que nos debe dar información acerca de:

• Númerototaldeleucocitosensangre/microlitro(μl).• Fórmula leucocitaria o porcentaje de cada tipo de leucocito: Polimorfonucleares neutrófi-

los segmentados (PMN’s),neutrófilos cayadoso enbanda, eosinófilos, basófilos, linfocitos ymonocitos.

• Nºabsolutodecadatipoleucocitario/microlitro(μl).• Examenenunfrotissanguíneodelamorfologíaleucocitariaenbuscadeformasinmaduras

(desviaciónalaizquierda),toxicidadneutrofílica,parásitos…

En base fundamentalmente a estos dos últimos puntos y su interpretación conjunta con el resto del he-mograma,sepueden identificarcambiosrespectodeunestadonormalquenosiendopatognomónicosdeningunaenfermedad,sínospuedenindicarlapresenciadeunprocesomorboso(INFLAMACIÓN),sugerirunpronósticoyverlaevoluciónenrespuestaauntratamiento.

La etiología de los procesos inflamatorios puede ser o no infecciosa, de forma que en neoplasias, en-fermedades inmunomediadas, exposición a agentes físico-químicos…podemos encontrar leucogramasinflamatoriossinqueporelloexistaunainfecciónconcomitante:

NEUTROFILIA NO ES SINÓNIMO DE INFECCIÓN

David López Vilar

Director Unidad técnica

D.L.V. Laboratorio Veterinario

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA EN LOS

PROCESOS INFLAMATORIOS Y PATRONES LEUCOCITARIOS NO

INFLAMATORIOS

reHabilitación Del Paciente GeriátricO: OsteOartrOsis - Del PueyO, G. y GuillOrme, s

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Asuvez,lasneutrofiliasnovansiempreligadasaprocesosinflamatoriosodeenfermedad,sinoquepuedenaparecerenrespuestaalaliberacióndeepinefrina(excitación)obienporcorticoidesendógenosoexógenos.Amenudoseacompañandecambiosconstantesenelhemograma,por loquesonfácilmentereconocibles(PATRONESLEUCOCITARIOSNOINFLAMATORIOS):

NEUTROFILIA NO SIEMPRE ES SINÓNIMO DE INFLAMACIÓN

Fisiología

Lamayorpartedelasalteracionesleucocitariasdelhemogramacomprometenalospolimorfonuclearesneu-trófilos;comoejemplo,sepuedeconsiderarqueleucocitosisyneutrofiliavanligadasyaqueocurreenmásdel95%deloshemogramas.Conelfindeentenderpartedelosmecanismosporloscualestienenlugarloscambiosleucocitariossevaaexplicarelrecorridoquesigueunneutrófilodesdequeseproduceenlamédulaóseahastaquellegaalostejidosatravésdelasangre:

I.- Médula ósea:

Deformapráctica,enlamédulaósealosneutrófilossedividenen3compartimentos(figura1):

a) PoolMitótico:Constituidoporprecursoresconcapacidadparadividirse(mieloblastos,promie-locitosymielocitos).Sonlosresponsablesdeabastecerneutrófiloscuandoasílorequierenlasdemandastisulares.

b) PooldeMaduración:Constituidopormetamielocitosyneutrófilosenbandaocayados.Nopo-seenlacapacidaddedividirseysufinalidadesmadurarprogresivamentehastaconvertirseenneutrófilossegmentadosmaduros.

c) PooldeAlmacenamiento:Formadoporneutrófilosmadurosenesperadeserliberadoshacialacirculaciónsanguínea.

COMPORTAMIENTO DEL LEUCOGRAMA- lóPez D.

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Figura 1.- Citología de médula ósea de un perro. Se muestra los diferentes compartimentos en los que de forma práctica se divide la médula (400x).

Mielocito

POOL MITÓTICO

Neutrófilos en banda

POOL DE MADURACIÓN

POOL ALMACENAMIENTO PMN Segmentados

• Laproduccióndeunneutrófiloseg-mentadoapartirdeunmieloblastoduraaproximada-mente6días.

• Encondicionesnormaleselpooldealmacenamientotieneunsuminis-trodeneutrófilossegmentadosesti-madopara5días.

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II.- Circulación sanguínea: Unavezliberadosalasangredesdelamédulaósea,losneutrófilos,encondicionesnormales,permaneceneneltorrentecirculatorioaproximadamentede6-8horasenelperroyde10-12horasenelgatoantesdemi-grarhacialostejidos.Seestablecenportanto2compartimentos:

a) PoolCirculante (fig.2):correspondecon lapoblacióndeneutrófilosqueviajanen lasangreyquesonregistradosenunhemograma.Daunaideadelequilibrioentrelaproduccióndeleu-cocitosenmédulaóseaysudistribuciónhacialostejidos.

b) PoolMarginal(fig.2):correspondeconlosneutrófilosadheridosalendoteliovascularantesdesalirhacialostejidoscircundantes.

III.-Tejidos:

Lamigracióndeneutrófilosdesdelasangrealostejidosesunprocesounidireccional(nohayretornoalacircu-lación).Enestadosnopatológicostienelugar fundamentalmente hacia el apara-todigestivo,respiratorioyurinario.

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PMN Segmentados

POOL MARgINAL

POOL CIRCULANTEFLUJO AXIAL CIRCULACIÓN SANgUÍNEA

Figura 2.- Frotis sanguíneo de perro. A modo de ejemplo, se utilizan los bordes del frotis como células endoteliales de un vaso sanguíneo, donde los neutrófilos están a punto de migrar por diapedesis hacia los tejidos. Por otro lado, en la zona central se representa el flujo sanguíneo (pool circulante) que se corresponde con las células contabilizadas en el hemograma (400x).

Figura 3.- Citología de líquido ascítico en un perro. Presencia de neutrófilos en un exudado peritoneal no séptico. (1.000x).

Enperroselnúmerodeneutrófilosdelpoolcirculanteymarginalescasiigual,mientrasqueengatoselmarginales2-3veceseltamañodelcirculante.

Anteunestadopatológi-co(fig.3),lavidamediadelosneutrófiloscirculantesseacortadebidoalamayormi-gracióncelularenrespuestaagradientesdemoléculasqui-miotácticasgeneradasenelfocoinflamatorio;esporelloporloquepodemosencon-trargranvariabilidadenlosresultadosdelleucogramaenperiodoscortosdetiempo.

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Comportamiento del leucograma en los procesos inflamatorios:

Inflamacióneslareaccióndeltejidovivovascularizadofrenteaunaagresiónlocalprovocadapor:

El curso de un proceso inflamatorio puede ser:

I.- Agudo:

• Duraciónrelativamentecorta(dehorasapocosdías).• Secaracterizaporexudacióndelíquidoyproteínasplasmáticas(edema)ymigraciónleucocitaria

(principalmentedeneutrófilos)haciaelfocoinflamatorio.

II.- Crónico:

1. Aparecedeformasecundariaa:

• Unainflamaciónaguda.• Brotesrepetidosdeinflamaciónaguda.• Procesosdebajogrado,insidiosos,prolongadoseneltiemposinepisodioagudosintomático.

2. Secaracterizaporlainfiltracióndecélulasmononucleares(macrófagos,linfocitosycélulasplasmáticas),proliferacióndefibroblastosypequeñosvasossanguíneosconfibrosisydestruccióncelular.

Cambios del leucograma en respuesta a la enfermedad inflamatoria:

1.-Inicialmenteseproducelaliberacióndeneutrófilossegmentadosdesdeelpooldealmacenamientodelamédulaósea,loqueoriginaNeutrofilia madura.

2.-Laneutrofiliaseacompañadedesviación a la izquierda(fig.4)cuandoelpooldealmacenamientomedu-larseagotayseliberanneutrófilosenunatasasuperioralacapacidaddelamédulaóseaparaproducirPMN’ssegmentados.Seliberanportanto,neutrófilosdelpooldemaduración(principalmentebandasocayadosymetamielocitos)einclusodelpoolmitótico(mielocitosypromielocitos)enfuncióndelainten-sidaddelainflamación.

• Seconsideradesviaciónalaizquierdacuandoelnºdeneutrófilosnosegmentadosoinmaduroses>300/μl.

- MICROORGANISMOS INFECCIÓN INFLAMACIÓN

• Bacterias,hongos,virus,protozoos…

- PROCESOS NO SÉPTICOS INFLAMACIÓN

• Agentesfísicos(quemaduras,traumatismos…)• Agentesquímicos(toxinas,caústicos…)• Necrosistisular(pancreatitis…)• Enfermedadesinmunomediadas(Anemiahemolíticainmunomediada,LES…)• Neoplasias.

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A B

• Lasdesviacionesalaizquierdadiscretas(300-1000/μl)seasocianconprocesoslevesoconin-flamacionesquetiendenalacronicidadyconpredominio,dentrodelascélulasinmaduras,deneutrófilosenbandaocayados.

• Lasdesviacionesalaizquierdamoderadas(>1.000/μl)seasocianconprocesosagudosgeneral-mentelocalizados.

• Recuentosinferioresa40.000leucocitos/μl(perros)o30.000leucocitos/μl(gatos)asociadosaunadesviaciónlaizquierdaleveamoderada,esunarespuestacorrectadelamédulaóseahaciael proceso inflamatorio Pronósticofavorable.

3.-Lapresenciadeneutrófilosmásinmaduros(fig.6)quelosbandas(metamielocitos,mielocitos…),indicamayordemandacelulardelfocoinflamatorioydaideadelaintensidadygravedaddelmismo,deformaquesi lademanda tisularexcedeel índicedeproduccióndeneutrófilosmadurosen lamédulaósea, sepuededarlasiguienteevolución(fig.5):

3.1 Neutrofilia con desviación a la izquierda degenerativa

- NºNeutrófilosnosegmentadoses>nºPMN’ssegmentados.

- Pronósticoreservado.

- Importanterealizarhemogramasdiariosconelfindeverlastendencias.

3.2 Leucopenia con neutropenia con o sin desviación a la izquierda

- Agotamientomedularporunprocesoinflamatoriograveyextenso:septicemia,peritonitissép-ticaoprocesosdondeestánimplicadasbacteriasGramnegativasproductorasdeendotoxinas.

- Pronósticodesfavorableporriesgodesepticemia:

Enfuncióndelagenteoprocesoimplicado,tratamientosfarmacológicos(antibióticos/anti-inflamatorios…)yelestrésinducidoporel“estadodeenfermedad”(quesuelepro-vocarlinfopenia),lacomposicióncelularpuedevariarenunleucogramainflamatoriorespectoaunpatrónesperado,auquelaneutrofiliasueleserunaconstante.

Fig.4.- Evolución del leucograma en un proceso inflamatorio (con neutrofilia y desviación a la izquierda ) que se resuelve correctamente en el transcurso de los días.

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A B

.Recuentosinferioresa2.000leucocitos/μldemandasupervisiónparadetectarsepsis..Recuentosinferioresa500leucocitos/μlsuponesepsisporenterobacterias.

- Laneutropenia,portanto,puedeserunsignodeinflamaciónsobreaguda.

4.-Toxicidad neutrofílica:Hacereferenciaalconjuntodetransformacionescitoplasmáticasynuclearesqueseaprecianenlosneutrófiloscirculantes,enrespuestaaunestadodetoxemiayaseaonodeorigenbac-teriano,queoriginaunefectoinflamatoriosistémicoqueafectaalprocesodemaduraciónneutrofílicoenlamédulaósea.

BANDAMIELOCITO

METAMIELOCITO

Fig.5.- Evolución del leucograma en un proceso inflamatorio que evoluciona desfavorablemente en el transcurso de los días.

Figura 6.- Presencia de marcada desviación a la izquierda degenerativa en una sangre de perro. Se puede observar en un mismo campo la presencia de un banda, un matemielocito y un mielocito. (1.000x)

Latoxemiainducidaporagentesinfecciososprovocalasmodificacionestóxicasmásgraves.Ej.-Piómetra,septicemia,parvovirosis,peritonitis...

Lastoxinasdeotroorigentambiénpueden inducircambiostóxicos.Ej.-Quimioterápicos,procesos in-flamatoriosestériles,necrosistisular...

Importanciaclínica:

1.- Se debe estimar el porcentaje de células afectadas y la intensidad de los cambios tóxicos (tabla1).Cuantomayorsean,mayorserásurelevanciaclínicaymásreservadosupronóstico.

2.-Latoxicidadesindependientedelrecuentototaldeleucocitosoneutrófilosypuedeserlaúni-caseñallaboratorialindicativadeenfermedad.Así,puedepresentarsetantoenleucocitosis/neutrofiliacondesviaciónalaizquierda,comoenleucopenias/neutropeniayrecuentosnor-malesdeglóbulosblancos.

3.-Noapareceenneutrofiliasnoinflamatorias:fisiológicaoporestrés.

4.-Loscambiostóxicossepuedenobservartantoenneutrófilosmadurososegmentadoscomoensusprecursores.Sonadquiridosydesaparecendespuésdequecesaelestímuloqueloshapro-vocadosilamédulaóseanohasidoafectada.Laresolucióndeloscambiostóxicosdespuésdeuntratamientoapropiadoesunindicadorpronósticofavorable.

Tabla 1.- Cambios TóxiCos en los neuTrófilos y su inTensidad.

TOxICIDAD NEUTROFÍLICA

1+Ligeramente Tóxicos

Cuerpos de Döhle (fig.7): restos de retículo endoplásmico rugoso (agregados azurófilos en la periferia del citoplasma). Comunes en gatos (si es el único signo de toxicidad no se mencionan).

2+ Tóxicos

Basofilia citoplasmática (restos de RNA y ribosomas).

3+Muy Tóxicos

Vacuolización espumosa (fig.8) (Por formación anómala de lisosomas y liberación intracelular de enzimas autolíticas). granulación tóxica (presencia de granulación rosa propia del neutrófilo, que de forma normal debería haber perdido durante el proceso de maduración).

gigantismo celular (fig.9) (resultado de la omisión de divisiones mitóticas durante el desarrollo de los neutrófilos. Son más frecuentes en gatos). Núcleo en anillo (fig.10) (signo extremo de toxicidad).

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Figura 7.- Cuerpos de Döhle (granulaciones azurófilas) en los bordes del citoplasma de un metamielocito canino. Frotis de sangre (1.000x)

Figura 8.- Vacuolización

espumosa en un neutrófilo en banda

felino. Frotis de sangre (1.000x)

CUERPOS DE DÖHLE

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5.- Formas particulares de presentación de los procesos inflamatorios:

5.1.-Reacciónleucemioide:

Leucocitosis(50.000-100.000/μl)conmarcadadesviaciónalaizquierda(presenciadeneutró-filosenbanda,metamielocitosyformasmásinmadurascomomielocitos)enrespuestaaunainflamación supurativa interna (piómetra, abscesos, peritonitis, piotórax, necrosis aguda detejidos,neoplasias…).(Fig.11).

Características:

1.-Simulauna leucemiagranulocíticacrónica(LGC),peroadiferenciadeésta, lareacciónleucemioide es:

• Unprocesomásfrecuenteyreversiblesisecorrigelacausa.• Presentasincroníaen lamaduracióncelular(formasmadurassonmásnumerosasque

lasinmaduras).• Sueleacompañarsedetoxicidadneutrofílicaymonocitosis.• Puedepresentarseconanemiamoderadayrecuentosplaquetariosnormalesoelevados

adiferenciadelaLGCdondelaanemiaesmásintensayprogresivaysuelehabertrom-bocitopenia.

2.-Apesardelaexcesivaleucocitosis,elprocesoinflamatorionoestásiendocorregido,porloqueelpronósticoesmalosinosecorrigeatiempoydemandaurgencia.

Figura 10.- Núcleo en anillo asociado

a diferentes formas de neutrófilos

inmaduros. Frotis de sangre canina

(1.000x)

Figura 9.- Gigantismo celular. Nótese el tamaño similar entre el monocito y el neutrófilo inmaduro. Frotis de sangre de perro (1.000x)

Figura 11.- Presencia de formas inmaduras y toxicidad neutrofílica en una perra con piómetra perforada. Frotis de sangre (1.000x)

MONOCITO

NEUTRÓFILO CAYADO

NEUTRÓFILO EN BANDA

METAMIELOCITOS

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5.2.-Leucocitosisneutrofílicaextrema:

Leucocitosis superiores a 100.000/μl con un desvío a la izquierda leve y sin eviden-cia de neoplasia mieloide (fig.12). Se relaciona con infecciones piógenas localizadas(piómetraenperrosyabscesos,piotórax,pielonefritis,peritonitisséptica,FeLVenga-tos), infección por Hepatozoon canis, anemia hemolítica inmunomediada, síndromeparaneoplásicosecundarioacarcinomas,mastocitomas…yelpronósticosuelesemalo.

5.3.-Leucoeritroblastosisoreacciónleucoeritroblástica(R.L.E.):

Presencia simultáneaensangrede leucocitos inmaduros (desviacióna la izquierda) ycélulaseritroidesinmaduras(eritroblastosoeritrocitosconnúcleo).(Fig.13)

Características:

• Noesunprocesoprimario,sinounareacciónfrenteaunaenfermedadporlogeneralgrave(Tabla2),queinducelaliberaciónprematuradeprecursoresmieloidesoeritroi-desdesdelamédulauotrosórganoshematopoyéticos(ej.-bazo):

• Losprecursores tantode la serie roja comoblancanopresentan característicasatípicasniasincronismosensumaduración.

• Losrecuentosleucocitariossuelenestarelevados,aunquetambiénpuedenobser-varsevaloresnormalesoinclusobajos.LapresenciadeanemiadependerádelacausadelaRLE.

Figura 12.- Frotis de sangre de un gato con un recuento leucocitario superior a 150.000/μl. Posteriormente se le diagnosticó un carcinoma. (400x)

Tabla 2: Procesos en los que puede observarse una R.L.E.

ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOMEDIADA ANEMIA HEMORRÁGICA • CID • Sepsis • Neoplasia: Hemangiosarcoma Linfoma Desórdenes mieloproliferativos (leucemias, mieloma…)

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6.- Indicadores de mal pronóstico en un leucograma inflamatorio:

• Desviaciónalaizquierdadegenerativa.• Neutropenia.• Toxicidadneutrofílica(moderadaamarcadaen%eintensidaddeloscambios).• Recciónleucemioide.• Leucocitosisneutrofílicaextrema.

ALERGOLOGÍA

HISTOPATOLOGÍA

PARASITOLOGÍA

MICROBIOLOGÍA

ENDOCRINOLOGÍA

PARQUE CIENTÍFICO UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONAEdificio M. 08193 Bellaterra (Barcelona) Tel: 0034 935 813 361 Fax: 0034 935 814 640 Email: [email protected] Web: www.univet.es

Figura 13.- Presencia de formas inmaduras tanto eritroides como granulocíticas. Frotis de sangre (1.000x) en un perro con RLE. ERITROBLASTOS CAYADOMETAMIELOCITO

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SedefineSRIScomolarespuestainflamatoriasistémicainducidapormicroorganismososustoxinasobienporagentesnoinfecciososdesdeelpuntodelesióntisular.Lasmanifestacionesclínicasdependendelequilibrioentremediadoresproinflamatoriosyantiinflamatoriosformados.ElSRISysuevoluciónasepsis,shocksépticoydisfunciónmultiorgánicaseproducenpordesequilibrioafavordemediadoresproinflamatorios.2omásdelossiguientescriteriossonsugestivosdeSRIS(tabla3):

Tabla 3: Criterios SRIS en perro y gato.

SRIS Perro Gato

Frecuencia cardiaca >120 lpm <140 o >225 lpm

Frecuencia respiratoria >40 rpm >40 rpm

Temperatura <38 o >40ºC <37,8 o >40ºC

Leucograma >18.000 o <5.000 leucocitos/μl >19.000 o <5.000 leucocitos/μl

7.- Enfermedad inflamatoria crónica: Cuandolainflamacióntisularvaremitiendoyseestabilizaaunnivelbajoamoderado,lacapacidaddela

médulaóseaparaliberarneutrófilosmadurosdebesersuficiente;asíeninflamacionesquetiendenalacronicidad podemos encontrar:

• Desviaciónalaizquierdadecreciente(<300/μl)oausenteenpresenciadeneutro-filiapersistenteoquetiendearemitir.

• Monocitosisypresenciade“célulasmonocitoides”.Aunquesibienlosmacrófagossonuncomponente tardíoen losprocesos inflamatorios, lamonocitosispuedeaparecer tanto en los procesos agudos como crónicos en función del proceso o agenteimplicado.

• Lalinfocitosisypresenciadelinfocitosreactivos,sugiereestimulaciónantigénicacrónicaporinfeccióncrónica(virus,ehrlichia…),enfermedadinmunomediadaovacunaciónreciente.

• Frecuentelapresenciadeunaleveanemianoregenerativa secundaria al secues-trodehierroporlosmacrófagos.

Patrones leucocitarios no inflamatorios:

Cambios,amenudoconstantes,delapoblaciónleucocitariadeorigennoinflamatorio: Neutrofilia fisiológica:

Aumento del nº de Polimorfonucleares neutrófilos (PMNs)/μl en sangre circulante por encima del límitesuperiorparalaespecie, inducidaporla liberacióndeepinefrinaenrespuestaasituacionesdeexcitación,miedo,estrés,ejercicioextenuante,extraccionesdesangreenlaconsulta… Características:

• Neutrofiliamadura(Neutrófilosenbandaocayados<300/μl)producidaporeldesplazamientodePMNsdelpoolmarginalvascularhaciaelpoolcirculatorio.

• Duracióntransitoria20-30minutos.

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• Mayormagnitudenanimalesjóvenesyfundamentalmenteengatos,dondelosrecuentosleu-cocitarios pueden llegar a 20.000/μl (el pool marginal en gatos es 2-3 veces el tamaño delcirculante)yacompañarsedelinfocitosis.Enperrosloscambiossuelenserlevesydentrodelosvaloresdereferencia.

• Frecuentelaeritrocitosisporcontracciónesplénica.

Neutrofilia de estrés:

AumentodelnºdePolimorfonuclearesneutrófilos(PMNs)/μlensangrecirculanteporencimadellímitesuperiorparalaespecie,inducidaporglucocorticoidesendógenos(hiperadrenocorticismo,estréscrónicoporenfermedad…)oadministraciónexógena.

Características:

• Neutrofiliamadura(Neutrófilosenbandaocayados<300/μl)producidapor la liberacióndelpooldealmacenajeenM.O+desplazamientodelpoolmarginalvascularhacialacirculación+retrasodelamigracióndeneutrófilosdesangreatejidos.

• Losrecuentosleucocitariospuedenalcanzarlos40.000/μl(principalmenteenestadiosinicialestraslaadministracióndecorticoides),sibienlonormaleshasta25.000/μlenanimalescones-trésporenfermedadosíndromedeCushing.

• Sueleacompañarsede linfopenia, eosinopenia,monocitosis y eritrocitosis salvoque coexistaconotraenfermedadconcurrente(queestimulelaproliferacióndeotralíneacelular).Engatoslaleucocitosisnoesmuyelevadaynosesueleobservarmonocitosis.

• Los cambios leucocitarios suelen observarse a las 4-12 horas de la administración de corti-coidesysuelennormalizarsedespuésde24horas.

• Conformesecronificaelproceso,vandisminuyendolaleucocitosis,neutrofiliaymonocitosisquedando como patrón leucocitario la linfopeniaylaeosinopenia.Esfrecuentetambiénlahip-ersegmentaciónnuclearneutrofílica(5omáslobulaciones).

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