Νοσήματα θυρεοειδούς

Εύα ΚασσήΕνδοκρινολόγος

Aν.Καθηγήτρια Ιατρικής Σχολής ΕΚΠΑ

Θέματα που θα μας απασχολήσουν

Υπερθυρεοειδισμός Υποθυρεοειδισμός Θυρεοειδίτιδα

Υπερθυρεοειδισμός

Η κατάσταση κατά την οποία παράγονται και κυκλοφορούν αυξημένες ποσότητες θυρεοειδικών ορμονών

ΥπερθυρεοειδισμόςΕπιδημιολογία Η συχνότητα του υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται μεταξύ 0.7% και 12.4%Η ολική επίπτωση του έκδηλου υπερθυρεοειδισμού, που είναι της τάξεως του 1%, αυξάνεται στο 4-5% σε ηλικιωμένες γυναίκες. Ο έκδηλος υπερθυρεοειδισμός είναι πολύ συχνότερος στις γυναίκες (λόγος 5/1).

Ευερεθιστότητα/ δυσφορία Εφίδρωση- δυσανεξία στη ζέστη Ταχυκαρδία- Αίσθημα παλμών Κόπωση και αδυναμία Απώλεια βάρους και αυξημένη όρεξη Διαρροικές κενώσεις Πολυουρία Αραιομηνόρροια (αμηνόρροια), μείωση της libido

Συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού

Ταχυκαρδία(φλεβοκομβική ταχυκαρδία, κολπική μαρμαρυγή)

Τρόμος χειρών Βρογχοκήλη (φύσημα) Υγρό ζεστό δέρμα Εγγύς μυική αδυναμία-

μυοπάθεια Έλξη άνω βλεφάρου (Lid

lag) Εξόφθαλμος Πληκτροδακτυλία Προκνημιαία μυξοίδημα

Σημεία υπερθυρεοειδισμού

Αίτια υπερθυρεοειδισμού

Πιο συχνά αίτια

Graves disease Toξική πολυοζώδης

βρογχοκήλη Τοξικό αδένωμα

Πιο σπάνια αίτια Θυρεοειδίτιδα Ιατρογενής

υπερθυρεοειδισμός Περίσσεια ιωδίου (Jod-

Basedow φαινόμενο) Έκτοπος θυρεοειδικός

ιστός (struma ovarii) Δευτεροπαθή αίτια

(TSH ή ßHCG)

Νόσος Graves

Αυτοάνοσης αιτιολογίας

Abs έναντι του υποδοχέα της TSH.

Yπεύθυνη για το 60-80% της θυρεοτοξίκωσης

Πιο συχνή στις γυναίκες

Οφθαλμοπάθεια ν.Graves

Οφθαλμοπάθεια ν.Graves

N - no signs or symptomsO – only signs (lid retraction

or lag) no symptomsS – soft tissue involvement

(peri-orbital oedema)P – proptosis (>22

mm)(Hertl’s test)E – extra ocular muscle

involvement (diplopia)C – corneal involvement

(keratitis)S – sight loss (compression

of the optic nerve)

Άλλες εκδηλώσεις της νόσου Graves

Προκνημιαίο μυξοίδημα Θυρεοειδική ακροπάθεια Ονυχόλυση Διόγκωση θυρεοειδούς

(συχνά φύσημα)

Προκνημιαίο μυξοίδημα (διέγερση των λεμφοκυττάρων να παράγουν κυτοκίνεςινοβλάστεςυαλουρονικό, χονδροιτίνη

Διάγνωση νόσου Graves

TSH ↓, free T4 ↑, free T3 ↑ TSHRab

Σπινθηρογράφημα θυρεοειδούς (I123, Te99)

TSHRabΑnti – ΤΡΟΑnti - Tg

Διάγνωση νόσου Graves

Θεραπεία νόσου Graves

Ελάττωση της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών Aντιθυροειδικά φάρμακα: προπυλ-θειουρακίλη,

καρβιμαζόλη, μεθιμαζόλη Aκτινοβολία (χορήγηση ραδιενεργού ιωδίου) Θυρεοειδεκτομή – σε περιπτώσεις

υποτροπών,εγκυμοσύνης, σε νεώτερους ασθενείς? Συμπτωματική θεραπεία

Β-αποκλειστές (προπρανολόλη, Inderal)

Oφθαλμοπάθεια : γλυκοκορτικοειδή, ανοσοκατασταλτικά (κυκλοσπορίνη) μονοκλωνικά αντισώματα έναντι TNFα (infliximab), etanercept, ανταγωνιστές του υποδοχέα της IL-1 (anakinra)

Υποθυρεοειδισμός

Υποθυρεοειδισμός Η κατάσταση κατά την οποία παράγονται και κυκλοφορούν

μειωμένες συγκεντρώσεις θυρεοειδικών ορμονών.

Η συχνότητα του υποκλινικού υποθυρεοειδισμού στο γενικό πληθυσμό είναι περί το 5% και έως 15% σε ηλικιωμένες γυναίκες, του δε έκδηλου υποθυρεοειδισμού κυμαίνεται μεταξύ 0.1% και 2%. Ο υποθυρεοειδισμός είναι 5 έως 8 φορές συχνότερος στις γυναίκες.

Συμπτώματα υποθυρεοειδισμού

Αδυναμία- Εύκολη κόπωση – Μυικές κράμπες

Δυσανεξία στο ψύχος Τριχόπτωση Αδυναμία

συγκέντρωσης και ελαττωμένη μνήμη

Δυσκοιλιότητα Επιβράδυνση στις

νοητικές και κινητικές λειτουργίες

Αύξηση βάρους με μειωμένη όρεξη

Βραγχνή φωνή Μηνορραγία,

αργότερα όλιγο- καιαμηνόρροια

Παραισθησίες Ελλατωμένη ακοή Ψυχωσική συνδρομή

Σημεία υποθυρεοειδισμού

Ξηροδερμία, κρύα άκρα Οίδημα προσώπου και βλεφάρων

και οίδημα άκρων Μείωση τενόντιων

αντανακλαστικών Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνα Βραδυκαρδία Διάχυτη αλωπεκία (τρίχες

εύθρυπτες) Διιδρωματικές συλλογές (πχ.

περικαρδιακή, ασκίτης)

Καροτιναιμία

Αίτια πρωτοπαθούς υποθυρεοειδισμού

Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα(Hashimoto’s,θυρεοειδίτιδα)

Ιατρογενής (I123 θεραπεία, θυροειδεκτομή, εξωτερική ακτινοβόληση της περιοχής του τραχήλου)

Φάρμακα: περίσσεια ιωδίου, λίθιο, αντιθυρεοειδικά φάρμακα, etc

Ανεπάρκεια ιωδίου Διηθητικά νοσήματα του

θυρεοειδούς: αμυλοείδωση, σαρκοείδωση, αιμοχρωμάτωση, σκληρόδερμα

Συγγενής αγενεσία του θυρεοειδή

Eργαστηριακή διερεύνηση του υποθυρεοειδισμού

TSH ↑, free T4 ↓ Ultrasound θυρεοειδούς – μικρή αξία Thyroid σπινθηρογράφημα – μικρή αξία Anti thyroid αντισώματα – anti-TPO S-CK ↑, s-χοληστερόλη ↑, s-τριγλυκερίδια ↑ Ορθόχρωμη ή μακροκυτταρική αναιμία ECG: Βραδυκαρδία με μικρά QRS

Θυροξίνη Αν δεν υπάρχει καθόλου υπολειπόμενη

θυρεοειδική λειτουργία 1.5 μg/kg/ημέρα Ασθενείς ηλικίας < 60 ετών, χωρίς

καρδιολογικά προβλήματα μπορούν να ξεκινούν με 50 – 100 μg/ημέρα. Η δόση ρυθμίζεται με βάση την TSH

Ηλικιωμένοι και αυτοί με καρδιολογικό ιστορικό ξεκινούν με μικρότερη δόση (12.5 –25 μg/μέρα)

Θεραπεία υποθυρεοειδισμού

Θυρεοειδίτιδες

Θυρεοειδίτιδα Οξεία : σπάνια, οφείλεται συνήθως σε

μικροβιακή λοίμωξη του θυρεοειδούς Υποξεία: ονομάζεται και de Quervain thyroiditis/

κοκκιωματώδης θυροειδίτιδα – κυρίως ιογενούς αιτιολογίας

Χρόνια: κυρίως αυτοάνοση (Hashimoto’s)

Οξεία θυρεοειδίτιδα

Βακτηριακή – Staph, Strep Μυκητιασική – Aspergillus, Candida,

Histoplasma, Pneumocystis Θυρεοειδίτιδα από ακινοβόληση Αμιοδαρόνη (οξεία/ υποξεία)

Επώδυνος θυρεοειδής, ΤΚΕ συνήθως αυξημένη,θυρεοειδική λειτουργία συνήθως φυσιολογική στην αρχή

Οξεία θυρεοειδίτιδα

Οξεία θυρεοειδίτιδα

http://www.google.gr/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=-y4RtCRmk7tcRM&tbnid=RyXciMuDVaYEiM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.netterimages.com/product/9781416063889/2-56.htm&ei=drSTUpv0FIaV0AXb-4BI&psig=AFQjCNGrVWQk2aJUGItyp_KDcEZEx8A1MA&ust=1385497809690948

Υποξεία θυρεοειδίτιδαΙογενής (κοκκιωματώδης) – παρωτίτιδα,

coxsackie, γρίππης, αδενο- και echo- ιοίΚυρίως εκδηλώνεται σε γυναίκες μέσης ηλικίας,

εκδηλώνεται σε τρεις φάσεις, υπάρχει πλήρης αποκατάσταση της θυρεοειδικής λειτουργίας

Υψηλή ΤΚΕ, υψηλή CRP και υψηλά λευκά (πολυμορφοπυρηνικό τύπο)

Rx: NSAIDS και γλυκοκορτικοειδή αν κριθεί απαραίτητο

Σιωπηρή θυρεοειδίτιδα

Απουσία ευαισθησίας στο θυρεοειδήΣυχνά 3 – 6 μήνες μετά την εγκυμοσύνη3 φάσεις: hyper⇒hypo⇒resolution,Διαρκεί 12-20 εβδομάδεςESR φυσιολογική, TPO Abs παρόνταΣυνήθως δεν χρειάζεται αγωγή

Υποξεία θυρεοειδίτιδα

Κλινική πορεία της υποξείας θυρεοειδίτιδας

Χρόνια θυρεοειδίτιδαHashimoto’s

Αυτοάνοση Αρχικά βρογχοκήλη, μετά

ελάττωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος (ατροφικός θυρεοειδής)

Δεν σχετίζεται με επώδυνο θυρεοειδή

Σταδιακή έναρξη και εξέλιξη Το πιο συχνό αίτιο

υποθυρεοειδισμού TPO abs παρόντα (90 – 95%)

Χρόνια θυροειδίτιδα Reidel’s Σπάνια Γυναίκες μέσης ηλικίας Ύπουλη, ανώδυνη Συμπτώματα λόγω

συμπίεσης Ανάπτυξη πυκνού

ινώδους ιστού Συνήθως δεν

διαταράσσεται η θυρεοειδική λειτουργία

Περίπτωση 1η

Άνδρας 54 ετών, τραυματιοφορέας. Αιτία εισόδου: Έντονη καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους,

τρόμος. Παρούσα νόσος: Ο ασθενής άρχισε να αισθάνεται αδυναμία και

διαλείπον αίσθημα παλμών από διμήνου. Τα συμπτώματα προοδευτικά επιδεινώθηκαν και προσετέθησαν έντονη εφίδρωση και δυσανεξία στη ζέστη, αύξηση του αριθμού των κενώσεων οι οποίες απέκτησαν χαλαρή σύσταση, καθώς και απώλεια βάρους (περί τα 6 kg εντός 2 μηνών), παρά την αυξημένη όρεξη και πρόσληψη τροφής.

Ατομικό αναμνηστικό: Σκωληκοειδεκτομή σε ηλικία 11 ετών. Κληρονομικό αναμνηστικό: Πατέρας: Καρκίνος πνεύμονα σε

ηλικία 72 ετών. Συνήθειες και τρόπος ζωής: Δεν πίνει οινόπνευμα, δεν

καπνίζει. Αναφέρει μεγάλη κατανάλωση καφέ.

Ανασκόπηση συστημάτων: Κεφαλή, αναπνευστικό: Χωρίς ενοχλήματα. Οφθαλμοί: Αίσθημα τάσεως. Κυκλοφορικό: Προοδευτικά επιδεινούμενο αίσθημα

παλμών. Πεπτικό: Αυξημένη συχνότητα κενώσεων, χαλαρά

κόπρανα. Μυοσκελετικό-νευρικό: Έντονη νευρικότης, αίσθημα

άγχους, τρόμος των άκρων. Δέρμα και εξαρτήματα: Αυξημένη εφίδρωση.

Αντικειμενική εξέταση: Όψη και θρέψη καλή. Θ: 37.1°C, σφύξεις: 108/min, αρτηριακή πίεση: 130/75 mmHg, αναπνοές: 20/min.

Κεφαλή-τράχηλος: Συμμετρική διόγκωση του θυρεοειδούς χωρίς ψηλαφητούς όζους. Ήπιο φύσημα.

Οφθαλμοί: Εξόφθαλμος άμφω. «Λάμπον όμμα». Αναπνευστικό: Χωρίς παθολογικά ευρήματα. Κυκλοφορικό: 1ος και 2ος τόνος ευκρινείς, ρυθμικοί, χωρίς

φυσήματα. Φλεβοκομβική ταχυκαρδία. Κοιλία: Αυξημένοι εντερικοί ήχοι. Κοιλία μαλθακή,

ευπίεστη, ανώδυνη. Σπλην και ήπαρ δεν ψηλαφώνται. Μυοσκελετικό-νευρικό: Προκνημιαίο οίδημα άμφω. Λεπτός

τρόμος ηρεμίας άνω άκρων.

Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική αίματος: Ht: 45%, Hb: 15.2 g/dl, WBC: 7.400/mm3 (Πολυ: 58%, Λεμφο: 39%), PLT: 282.000/mm3. Σάκχαρο: 92 mg/dl, ουρία: 24 mg/dl, κρεατινίνη: 0.9 mg/dl, Na: 143 mEq/L, K: 4.2 mEq/L.

Τ3: 320 ng/dl (Φ.Τ.: 60-190 ng/dl), T4: 17.5 μg/dl (Φ.Τ.: 4.5-12.0 μg/dl), TSH: 0.01 μU/ml (Φ.Τ.: 0.35-5.5 μU/ml).

ΗΚΓ: Φλεβοκομβική ταχυκαρδία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ???

Περίπτωση 2η

Γυναίκα 34 ετών, ασφαλίστρια. Αιτία εισόδου: Βράγχος φωνής, υπνηλία, έντονη καταβολή

δυνάμεων. Παρούσα νόσος: Η ασθενής άρχισε να αισθάνεται υπνηλία και

εύκολη κόπωση από έτους περίπου. Είχε προηγηθεί μικρό διάστημα (περί τον 1 μήνα) όπου αισθάνετο δυσανεξία στη ζέστη, εκνευρισμό και τρόμο των άνω άκρων. Τα συμπτώματα αυτά υφέθηκαν και αντικαταστάθηκαν από την αναφερόμενη υπνηλία και εύκολη κόπωση. Προοδευτικά προσετέθησαν βραδυψυχισμός, κατάθλιψη, δυσανεξία στο ψύχος και βράγχος φωνής. Τον τελευταίο μήνα η ασθενής έχει δυσκοιλιότητα, ψυχρό και ξηρό δέρμα καθώς και εύθρυπτες τρίχες. Το βάρος της έχει αυξηθεί κατά 8 kg τους τελευταίους 2 μήνες.

Ανασκόπηση συστημάτων: Κεφαλή, οφθαλμοί, κυκλοφορικό, μυοσκελετικό-νευρικό:

Χωρίς ενοχλήματα. Αναπνευστικό: Επιδεινούμενο βράγχος φωνής. Πεπτικό: Έντονη δυσκοιλιότητα, προοδευτικά

επιδεινούμενη. Δέρμα και εξαρτήματα: Ψυχρό και ξηρό δέρμα. Εύθρυπτες

τρίχες, αραίωση οφρύων και τριχωτού της κεφαλής. Ατομικό αναμνηστικό: Ελεύθερο. Κληρονομικό αναμνηστικό: Μητέρα: Υποθυρεοειδισμός από

20ετίας. Συνήθειες και τρόπος ζωής: Δεν πίνει οινόπνευμα, δεν

καπνίζει.

Αντικειμενική εξέταση: Κεντρικού τύπου παχυσαρκία. Θ: 35.8°C, σφύξεις: 62/min, αρτηριακή πίεση: 105/65 mmHg, αναπνοές: 18/min.

Κεφαλή-τράχηλος: Μόλις αντιληπτή συμμετρική διόγκωση του θυρεοειδούς χωρίς ψηλαφητούς όζους. Αραίωση τριχώματος οφρύων και κεφαλής.

Οφθαλμοί, αναπνευστικό: Χωρίς παθολογικά ευρήματα. Κυκλοφορικό: 1ος και 2ος τόνος ευκρινείς, ρυθμικοί, χωρίς

φυσήματα. Φλεβοκομβική βραδυκαρδία. Κοιλία: Αραιοί εντερικοί ήχοι. Κοιλία μαλθακή, ευπίεστη,

ανώδυνη. Σπλην και ήπαρ δεν ψηλαφώνται. Μυοσκελετικό-νευρικό: Μειωμένα τενόντια αντανακλαστικά

Βασικές εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική αίματος: Ht: 39%, Hb: 12.9 g/dl, WBC: 6.500/mm3 (Πολυ: 61%, Λεμφο: 34%), PLT: 196.000/mm3. Σάκχαρο: 86 mg/dl, ουρία: 22 mg/dl, κρεατινίνη: 0.8 mg/dl, Na: 141 mEq/L, K: 3.9 mEq/L.

Τ3: 12 ng/dl (Φ.Τ.: 60-190 ng/dl), T4: 2.5 μg/dl (Φ.Τ.: 4.5-12.0 μg/dl), TSH: 9.4 μU/ml (Φ.Τ.: 0.35-5.5 μU/ml).

ΗΚΓ: Φλεβοκομβική βραδυκαρδία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ???