ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΓΟΝΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ• ∆εν θα μπορούσε να μείνει αμέτοχη η Χειρουργική Κλινική του Νοσοκομείου μας στην έγκυρη ενημέρωση

που αφορά το τόσο σοβαρό, σύγχρονο θέμα της Χειρουργικής αντιμετώπισης της νοσογόνουΧειρουργικής αντιμετώπισης της νοσογόνου

παχυσαρκίας των ενηλίκων.• Ο λόγος που επιλέξαμε την παρουσίαση της εργασίας• Ο λόγος που επιλέξαμε την παρουσίαση της εργασίας αυτής από το βήμα (site) της Χειρουργικής Κλινικής του

3ου Νοσοκομείου ΙΚΑ είναι: α) η σοβαρότητα και μ ) η β ρ ηεπιστημονικότητα του χαρακτήρα της παρουσίασης

αυτής. β) Η συμβολή της στην αντικειμενική ενημέρωση δ ώ ώ it Κλ ήτων ειδικών και μη αναγνωστών του site της Κλινικής

μας.• Ευχαριστούμε τον καθηγητή κ. ΚαλφαρέντζοΕυχαριστούμε τον καθηγητή κ. Καλφαρέντζο

• για την ευγενή παραχώρηση1

Oμιλία του Καθηγητού της Χειρουργικής κ. Καλφαρέντζουστην Ελληνική Χειρουργική Εταιρία.

∆ρ Γ.Θ.Λακιώτης∆/ντής Χειρουργικής Κλινικής

3ο Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθήνας

Χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά Χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά 3 Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθήνας

ρ ργ ή μ η ηςρ ργ ή μ η ηςσοβαρής παχυσαρκίαςσοβαρής παχυσαρκίας

ΚαθηγητήςΚαθηγητής Φ. Φ. ΚαλφαρέντζοςΚαλφαρέντζος

Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου ΠατρώνΔιευθυντής Χειρουργικής Κλινικής Πανεπιστημίου Πατρών2

ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ • Γενετικά καθορισμένη χρόνια νόσος

• Κλινική έκφραση:

• τρόπος ζωής• τρόπος ζωής

• κοινωνικοί

• οικονομικοί

• ψυχολογικοί παράγοντες

Σ β ό ξ ό θ ό όβλ• Σοβαρό και με αυξανόμενο ρυθμό πρόβλημα

των ανεπτυγμένων κρατών.γμ ρ

• W.H.O. “Global Obesity” 3

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ

World Health Organization 2000.World Health Organization 2000.

Φυσιολογικά άτομα

ΒΜΙ 18.5-24.9

Ήπια παχυσαρκία

ΒΜΙ 30-34.9

Μέτρια παχυσαρκία

ΒΜΙ 35-39.9

Σοβαρή παχυσαρκία

ΒΜΙ 40-49.9

Super παχυσαρκία

ΒΜΙ > 50

Class I Class II Class III Class ΙV

4

Νοσήματα που συνοδεύουν την παχυσαρκίαΝοσήματα που συνοδεύουν την παχυσαρκία

Αναπνευστικό σύστημαΑναπνευστικό σύστημαΣύνδρομο άπνοιας στον ύπνοΣύνδρομο άπνοιας στον ύπνοΣύ δ ύΣύ δ ύ

ΑΕΕΑΕΕ

Σύνδρομο υποαερισμούΣύνδρομο υποαερισμού

Λ ώδ ύλΛ ώδ ύλΚαρδιαγγειακά νοσήματαΚαρδιαγγειακά νοσήματα

Μελανίζουσα ακάνθωσηΜελανίζουσα ακάνθωση

Λιπώδης εκφύλιση Λιπώδης εκφύλιση ήπατοςήπατος

ρ γγ ήμρ γγ ήμΣακχαρώδης διαβήτης τύπου 2Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2ΔυσλιπιδαιμίαΔυσλιπιδαιμίαΑρτηριακή υπέρτασηΑρτηριακή υπέρτασηΧολολιθίασηΧολολιθίαση Αρτηριακή υπέρτασηΑρτηριακή υπέρτασηηη

CC

ΠαγκρεατίτιδαΠαγκρεατίτιδα

Σύνδρομο πολυκυστικών Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκώνωοθηκών

CaCaΜαστού, παχέος εντέρου, Μαστού, παχέος εντέρου, παγκρέατος, νεφρού, προστάτηπαγκρέατος, νεφρού, προστάτη

ΟστεοαρθρίτιδαΟστεοαρθρίτιδαΦλεβική ανεπάρκειαΦλεβική ανεπάρκεια

5

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ(ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008)

•Ασθενείς με BMI>40 kg/m2

Grade AGrade A

•Ασθενείς με BMI≥ 35 kg/m2 και ≥1 σοβαρά συνοδά νοσήματα*Grade A

Ο θ ί ί ή ί άΟι ασθενείς είναι υποψήφιοι για χειρουργείο εάν:• Αναφέρουν αποτυχημένες προσπάθειες απώλειας βάρους με δίαιτες και άσκηση• Είναι επαρκώς ενημερωμένοι για τα οφέλη και τους κινδύνους της επέμβασηςΕίναι επαρκώς ενημερωμένοι για τα οφέλη και τους κινδύνους της επέμβασης• Δεν παρουσιάζουν μείζονα ψυχοπαθολογία• Tα αναμενόμενα οφέλη από την επέμβαση πρέπει να υπερβαίνουν τους

σχετικούς κινδύνους

*Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου ΙΙ, Καρδιομυοπάθεια, Αρτηριακή Υπέρταση, Υπερλιπιδαιμία, Άπνοια στον ύπνο, Σύνδρομο υποαερισμού, Υπογονιμότητα, Άσθμα, Ποιότητα ζωής 6

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ(ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008)

ΕΦΗΒΟΙ• B M I ≥40 kg/m2 B.M.I. ≥40 kg/mμε μείζονα συνοδά νοσήματα

• B M I ≥50 kg/m2• B.M.I. ≥50 kg/m2

με ή χωρίς μείζονα συνοδά νοσήματαΣοβαρά συνοδά νοσήματα (που μπορούν να θεωρηθούν ως ενδείξεις βαριατρικήςχειρουργικής σε εφήβους όταν BMI≥40 kg/m2):Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (T2DM) Αποφρακτική άπνοια στον ύπνο Καλοήθης

• Η χειρουργική των εφήβων (ηλικία <18 έτη) έχει αποδειχθεί

Σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (T2DM), Αποφρακτική άπνοια στον ύπνο, Καλοήθης ενδοκράνια υπέρταση (Pseudotumor cerebri)

• Η χειρουργική των εφήβων (ηλικία <18 έτη) έχει αποδειχθείαποτελεσματική, αλλά οφείλει να εκτελείται σε ειδικά κέντρα(Grade B)

• Τα κριτήρια επιλογής των ασθενών πρέπει να είναι τα ίδια με αυτά που χρησιμοποιούνται για τους ενήλικες (Grade C) 7

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ(ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008)

Ασθενείς > 60 έτη

• 25% παχύσαρκοι στην ομάδα των 55-69 ετών

• Συνοδές παθήσεις αρκετά πιο σύνθετες και σοβαρές

• Υψηλότερη νοσηρότητα και θνητότητα

• Μικρότερη απώλεια βάρους

• Περιορισμένη ύφεση/ίαση συνοδών νοσημάτων• Περιορισμένη ύφεση/ίαση συνοδών νοσημάτων

8

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ(ASMBS + SAGES bariatric surgery guidelines - 2008)

Παχυσαρκία Class IX ή ώ θ ώ BMI 30 34 9 k / 2• Xειρουργική αντιμετώπιση ασθενών με BMI : 30-34,9 kg/m2

και σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2χ ρ η βή η• Dixon JB et al., Am J Surg. 2002 Dec;184(6B):17S-20S

• Angrisani et al Obes Surg 2004:14 (3);415-8Angrisani et al., Obes. Surg 2004:14 (3);415 8

• Buchwald H, J Am Coll Surg 2005: 593-604

G d DGrade D

• Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για να ρ ς ρχ ρ ή μ γσυσταθεί χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με BMI<35 kg/m2 α σα αρώδη δ αβή η ύ ο ΙΙkg/m2 και σακχαρώδη διαβήτη τύπου ΙΙ

9

Επεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας

•• Υπάρχουν αρκετές αποδεδειγμένα Υπάρχουν αρκετές αποδεδειγμένα

ασφαλείςασφαλείς και και αποτελεσματικές αποτελεσματικές φ ςφ ς μ ςμ ς

επεμβάσειςεπεμβάσεις για την αντιμετώπιση τηςγια την αντιμετώπιση τηςεπεμβάσειςεπεμβάσεις για την αντιμετώπιση της για την αντιμετώπιση της

κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςκλινικά σοβαρής παχυσαρκίας

10

Επεμβάσεις για αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις για αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις για αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςΕπεμβάσεις για αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας

ASGBsASGBs •• Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη λόγω πρώιμου κορεσμούΜειωμένη θερμιδική πρόσληψη λόγω πρώιμου κορεσμού

SGSG•• Μειωμένη θερμιδική πρόσληψηΜειωμένη θερμιδική πρόσληψη•• Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω εκτομής του Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω εκτομής του

θόλου του στομάχου και προώθησης θόλου του στομάχου και προώθησης απέπτουαπέπτου τροφής στον τελικό ειλεότροφής στον τελικό ειλεόμ χ ρ η ηςμ χ ρ η ης ρ φήςρ φής

•• Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, λόγω πρώιμου κορεσμού, μείωσης Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, λόγω πρώιμου κορεσμού, μείωσης της όρεξης και ανορεξίατης όρεξης και ανορεξία

RYGBPsRYGBPs•• Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω παράκαμψης Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω παράκαμψης

του περιφερικού στομάχου και της αρχικής μοίρας της νήστιδαςτου περιφερικού στομάχου και της αρχικής μοίρας της νήστιδας•• Σύνδρομο Σύνδρομο DumpingDumping•• Αύξηση εντερικής Αύξηση εντερικής νεογλυκογένεσηςνεογλυκογένεσης, που οδηγεί σε ανορεξία, μέσω , που οδηγεί σε ανορεξία, μέσω

ενεργοποίησης ενεργοποίησης εντεροεντερο--εγκεφαλοεγκεφαλο--ηπατικού νευρικού κυκλώματοςηπατικού νευρικού κυκλώματος

•• Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, λόγω μείωσης της όρεξης και Μειωμένη θερμιδική πρόσληψη, λόγω μείωσης της όρεξης και

BPDsBPDs

μ η ρμ ή ρ ηψη γ μ ης ης ρ ξηςμ η ρμ ή ρ ηψη γ μ ης ης ρ ξηςανορεξίαανορεξία

•• Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω εκτομής ή Αλλαγές στην έκκριση γαστρεντερικών ορμονών, λόγω εκτομής ή παράκαμψης του περιφερικού στομάχου και της νήστιδαςπαράκαμψης του περιφερικού στομάχου και της νήστιδας

•• Αύξηση εντερικής Αύξηση εντερικής νεογλυκογένεσηςνεογλυκογένεσης, που οδηγεί σε ανορεξία, μέσω , που οδηγεί σε ανορεξία, μέσω ενεργοποίησης ενεργοποίησης εντεροεντερο--εγκεφαλοεγκεφαλο--ηπατικού νευρικού κυκλώματοςηπατικού νευρικού κυκλώματος

•• Δυσαπορρόφηση λίπους και Δυσαπορρόφηση λίπους και συμπλόκωνσυμπλόκων υδατανθράκωνυδατανθράκων11

Επιλογή του τρόπου Επιλογή του τρόπου Επιλογή του τρόπου Επιλογή του τρόπου της εγχείρησηςτης εγχείρησηςτης εγχείρησηςτης εγχείρησης

12

Λαπαροσκοπικές επεμβάσειςΛαπαροσκοπικές επεμβάσειςΛαπαροσκοπικές επεμβάσειςΛαπαροσκοπικές επεμβάσεις

19931993 BelachewBelachew LapLap--ASGBASGB

19941994 Wittgrove and ClarkWittgrove and Clark LapLap--RYGBPRYGBP

19991999 GagnerGagner LapLap--BPDBPD--DSDS

20012001 GagnerGagner LapLap SGSG20012001 GagnerGagner LapLap--SGSG

13

Σύγκριση λαπαροσκοπικών Σύγκριση λαπαροσκοπικών –– ανοικτών επεμβάσεωνανοικτών επεμβάσεωνΓρηγορότερη επάνοδος στην καθημερινή δραστηριότητα και την Γρηγορότερη επάνοδος στην καθημερινή δραστηριότητα και την εργασίαεργασία

Μικρότερη επίπτωση αναπνευστικών επιπλοκώνΜικρότερη επίπτωση αναπνευστικών επιπλοκώνΜικρότερη επίπτωση αναπνευστικών επιπλοκώνΜικρότερη επίπτωση αναπνευστικών επιπλοκών

Μικρότερη επίπτωση διαπύησης τραύματοςΜικρότερη επίπτωση διαπύησης τραύματος

Μικρότερη επίπτωση μετεγχειρητικών κηλώνΜικρότερη επίπτωση μετεγχειρητικών κηλών

Χωρίς διαφορά στο συνολικό οικονομικό κόστοςΧωρίς διαφορά στο συνολικό οικονομικό κόστος

Γρηγορότερη έξοδος από το νοσοκομείοΓρηγορότερη έξοδος από το νοσοκομείο

Nguyen N et al. Ann Surg 2001; 234: 279Nguyen N et al. Ann Surg 2001; 234: 279--28928914

Σχετικές αντενδείξειςΣχετικές αντενδείξειςλαπαροσκοπικής αντιμετώπισηςλαπαροσκοπικής αντιμετώπισης

Σχετικές αντενδείξειςΣχετικές αντενδείξειςλαπαροσκοπικής αντιμετώπισηςλαπαροσκοπικής αντιμετώπισης

•• Μικρή χειρουργική εμπειρίαΜικρή χειρουργική εμπειρία

ρ ής μ ηςρ ής μ ηςρ ής μ ηςρ ής μ ης

•• Ανεπαρκής εξοπλισμόςΑνεπαρκής εξοπλισμός

•• ΒΜΙ > 70ΒΜΙ > 70

•• Ηπατομεγαλία (όπως τεκμηριώνεται προεγχειρητικά Ηπατομεγαλία (όπως τεκμηριώνεται προεγχειρητικά

με υπερήχους ή αξονική τομογραφία)με υπερήχους ή αξονική τομογραφία)με υπερήχους ή αξονι ή τομογραφία)με υπερήχους ή αξονι ή τομογραφία)

•• Μη ανοχή του ασθενούς στη χρήση του Μη ανοχή του ασθενούς στη χρήση του

πνευμοπεριτοναίουπνευμοπεριτοναίου

•• Προηγηθείσες εγχειρήσεις στην άνω κοιλίαΠροηγηθείσες εγχειρήσεις στην άνω κοιλία15

ΑποτελέσματαΑποτελέσματαΑποτελέσματαΑποτελέσματα16

Απώλεια βάρους Απώλεια βάρους (EWL%)(EWL%)Αρ κήΑρ κή Α ώ ερηΑ ώ ερηΑρχικήΑρχική< < 55 έτηέτη

ΑπώτερηΑπώτερη≥≥ 10 έτη10 έτη

ASGBASGB 4040--60%60% 4040--50%50%SGSG 6060--70%70% --RYGBPRYGBP 6565--75%75% 5050--60%60%BPDsBPDs 7575--85%85% 6060--70%70%

O’B i PE S t ti i f di t i ht l ftO’Brien PE. Systematic review of medium-term weight loss after bariatric operations. Obes Surg 2006; 16: 1032-1040 17

Κάθ ί ό βά έΚάθ ί ό βά έ•• Κάθε μία από τις επεμβάσεις έχει Κάθε μία από τις επεμβάσεις έχει

πλεονεκτήματαπλεονεκτήματα καικαι μειονεκτήματαμειονεκτήματαπλεονεκτήματαπλεονεκτήματα και και μειονεκτήματαμειονεκτήματα

•• Σε κάθε ασθενή θα πρέπει να επιλεγεί εκείνη ηΣε κάθε ασθενή θα πρέπει να επιλεγεί εκείνη ηΣε κάθε ασθενή θα πρέπει να επιλεγεί εκείνη η Σε κάθε ασθενή θα πρέπει να επιλεγεί εκείνη η

εγχείρηση που θα δώσει το εγχείρηση που θα δώσει το καλύτερο καλύτερο γχ ρη ηγχ ρη η ρρ

αποτέλεσμααποτέλεσμα στην απώλεια βάρους και στον στην απώλεια βάρους και στον

έλεγχο των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων, έλεγχο των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων,

με τον με τον μικρότερο κίνδυνο επιπλοκώνμικρότερο κίνδυνο επιπλοκών

18

Ε λ ή ύΕ λ ή ύΕ λ ή ύΕ λ ή ύΕπιλογή του τύπου της Επιλογή του τύπου της εγχείρησης σεεγχείρησης σε

Επιλογή του τύπου της Επιλογή του τύπου της εγχείρησης σεεγχείρησης σεεγχείρησης σε εγχείρησης σε

συγκεκριμένο ασθενήσυγκεκριμένο ασθενήεγχείρησης σε εγχείρησης σε

συγκεκριμένο ασθενήσυγκεκριμένο ασθενήσυγκεκριμένο ασθενήσυγκεκριμένο ασθενήσυγκεκριμένο ασθενήσυγκεκριμένο ασθενή

19

Επιλογή του τύπου της επέμβασης σε συγκεκριμένο ασθενήΕπιλογή του τύπου της επέμβασης σε συγκεκριμένο ασθενή

•• Προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον τρόπο επιλογής του τύπου της Προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τον τρόπο επιλογής του τύπου της επέμβασης σε συγκεκριμένο ασθενή. επέμβασης σε συγκεκριμένο ασθενή. ΠροεγχειρητικοίΠροεγχειρητικοί παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν αυτή την επιλογή είναι:αυτή την επιλογή είναι:

11 έ θ ίέ θ ί1.1. Μέγεθος παχυσαρκίαςΜέγεθος παχυσαρκίας2.2. Συνοδές παθήσειςΣυνοδές παθήσεις

α. α. ΓαστροοισοφαγικήΓαστροοισοφαγική παλινδρόμησηπαλινδρόμησηβ Σ ώδ δ βή ύ 2β Σ ώδ δ βή ύ 2β. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2β. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2γ. γ. ΔυσλιπιδαιμίαΔυσλιπιδαιμίαδ. Σημαντικού βαθμού δ. Σημαντικού βαθμού διαφραγματοκήληδιαφραγματοκήλη

33 Διαιτητικές συνήθειες του ασθενούςΔιαιτητικές συνήθειες του ασθενούς3. 3. Διαιτητικές συνήθειες του ασθενούςΔιαιτητικές συνήθειες του ασθενούςα. Καταναλωτής γλυκών και α. Καταναλωτής γλυκών και snackssnacksβ. Καταναλωτής όγκουβ. Καταναλωτής όγκου

44 ΗλικίαΗλικία4. 4. ΗλικίαΗλικία5. 5. ΦύλοΦύλο6. 6. Χαμηλό Χαμηλό IQIQ7.7. Προσδοκίες ασθενούς / ρεαλιστικοί στόχοιΠροσδοκίες ασθενούς / ρεαλιστικοί στόχοι7. 7. Προσδοκίες ασθενούς / ρεαλιστικοί στόχοιΠροσδοκίες ασθενούς / ρεαλιστικοί στόχοι

•• Η αναμενόμενη Η αναμενόμενη μέση απώλεια βάρουςμέση απώλεια βάρους και η και η διατήρησηδιατήρηση αυτής αυξάνει με την εξής σειρά: αυτής αυξάνει με την εξής σειρά: ASGB, VBG, RYGBP, BPDASGB, VBG, RYGBP, BPD

•• ΗΗ χειρουργική πολυπλοκότηταχειρουργική πολυπλοκότητα και οι δυνητικέςκαι οι δυνητικές χειρουργικέςχειρουργικές και μακροπρόθεσμεςκαι μακροπρόθεσμες•• Η Η χειρουργική πολυπλοκότηταχειρουργική πολυπλοκότητα και οι δυνητικές και οι δυνητικές χειρουργικέςχειρουργικές και μακροπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες μεταβολικές επιπλοκέςμεταβολικές επιπλοκές αυξάνονται με την εξής σειρά:αυξάνονται με την εξής σειρά: ASGB, VBG, RYGBP, BPDASGB, VBG, RYGBP, BPD

20

Αλγόριθμος επιλογής τύπου εγχείρησης σε συγκεκριμένο ασθενή

ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝ∆ΡΟΜΗΣΗ

RYGBP: Γαστρική παράκαμψη κατά Roux-Υ

BPD: Χολοπαγκρεατική εκτροπή

SG: Επιμήκης ΓαστρεκτομήΝΑΙ ΟΧΙ

μή ης ρ μή

ASGB: Ρυθμιζόμενος Γαστρικός Ιμάντας

ΣΑΚΧΑΡΩ∆ΗΣ ∆ΙΑΒΗΤΗΣBPDRYGBP ΥΠΕΡΧΟΛΗΣΤΕΡΟΛΑΙΜΙΑ

ΟΧΙ NAI ΝΑΙ OXI

RYGBP BPD RYGBP BPD ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ

ΓΛΥΚΩΝ

ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗΣ

ΟΓΚΟΥΓΛΥΚΩΝ ΟΓΚΟΥ

BMI < 50

RYGBP BPD ASGB SG BPDBMI > 50

21

Έλεγχος νοσηρότητας μετά επιτυχή εγχείρηση για Έλεγχος νοσηρότητας μετά επιτυχή εγχείρηση για νοσογόνο παχυσαρκίανοσογόνο παχυσαρκίανοσογόνο παχυσαρκίανοσογόνο παχυσαρκία

ΝοσηρότηςΝοσηρότης Βελτίωση ή ίασηΒελτίωση ή ίαση

ΔιαβήτηςΔιαβήτης 100%100%

Στεφανιαία νόσοςΣτεφανιαία νόσος 100%100%

ΥπερχοληστερολαιμίαΥπερχοληστερολαιμία 96%96%

Γαστροοισοφαγική παλινδρόμησηΓαστροοισοφαγική παλινδρόμηση 96%96%

Αποφρακτική άπνοια ύπνουΑποφρακτική άπνοια ύπνου 93%93%

ΥπέρτασηΥπέρταση 88%88%ΟστεοαρθρίτιδαΟστεοαρθρίτιδα 88%88%

ΥπερτριγλυκεριδαιμίαΥπερτριγλυκεριδαιμία 86%86%

ΚατάθλιψηΚατάθλιψη 55%55%

Schauer et al. Ann Surg 2000; 232: 515Schauer et al. Ann Surg 2000; 232: 515, , Scopinaro N et al. Diabetes Care 2005; 28: 2406Scopinaro N et al. Diabetes Care 2005; 28: 2406, , Sugerman Sugerman HJ et al Ann Surg 2004; 240: 243HJ et al Ann Surg 2004; 240: 243 Buchwald H et al JAMA 2004; 292: 1724Buchwald H et al JAMA 2004; 292: 1724 1737 Kalfarentzos F et1737 Kalfarentzos F etHJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243HJ et al. Ann Surg 2004; 240: 243, , Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724Buchwald H et al. JAMA 2004; 292: 1724--1737, Kalfarentzos F et 1737, Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surgal . Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151al. Obes Surg 2006; 16: 151 22

Θνη ό η α καΘνη ό η α καΘνη ό η α καΘνη ό η α καΘνητότητα και Θνητότητα και νοσηρότητα εγχειρήσεωννοσηρότητα εγχειρήσεων

Θνητότητα και Θνητότητα και νοσηρότητα εγχειρήσεωννοσηρότητα εγχειρήσεωννοσηρότητα εγχειρήσεων νοσηρότητα εγχειρήσεων

παχυσαρκίαςπαχυσαρκίαςνοσηρότητα εγχειρήσεων νοσηρότητα εγχειρήσεων

παχυσαρκίαςπαχυσαρκίαςπαχυσαρκίαςπαχυσαρκίαςπαχυσαρκίαςπαχυσαρκίας

23

Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and metameta--analysis.analysis.metameta analysis.analysis.

Buchwald H et al. Surgery 2007; 142(4): 621Buchwald H et al. Surgery 2007; 142(4): 621--635635

ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΛΕΤΩΝ: 361ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΛΕΤΩΝ: 361Ασθενείς: 85048Ασθενείς: 85048Ηλικία Ηλικία 40.040.0 έτηέτηBMI 47.4 kg/mBMI 47.4 kg/m22

85% γυναίκες85% γυναίκες85% γυναίκες85% γυναίκες11.5% επανεγχειρήσεις11.5% επανεγχειρήσεις

Θνητότητα ≤ 30 ημέρες = 0.28 %: = 0.13 : 4.74 (p<0.01) (p )

Super obese = 1.25% (p<0.01)Ηλικιωμένοι ( ≥ 65 yrs ) = 0.34 % (p>0.05)Θνητότητα >30 ημέρες μέχρι 2 έτη = 0.35 %

– Περιοριστικές επεμβάσεις ανοικτές 0.30 % / λαπαροσκοπικές 0.07 %– Γαστρικές παρακάμψεις ανοικτές 0.41 % / λαπαροσκοπικές 0.16 %– Δυσαπορροφητικές ανοικτές 0.76 % / λαπαροσκοπικές 1.11 % (p<0.01)

Ε ή έ 0 96 % / λ έ 0 00 % ( <0 01)– Επανεγχειρήσεις ανοικτές 0.96 % / λαπαροσκοπικές 0.00 % (p<0.01)

24

Πρώιμη νοσηρότητα (Πρώιμη νοσηρότητα (≤≤ 30 ημερών)30 ημερών)•• Πνευμονική εμβολή: ≤ 2%Πνευμονική εμβολή: ≤ 2%

•• Διαφυγή από αναστομώσεις και συρραφές: 1Διαφυγή από αναστομώσεις και συρραφές: 1--3%3%Διαφυγή από αναστομώσεις και συρραφές: 1Διαφυγή από αναστομώσεις και συρραφές: 1 3%3%

•• Αναπνευστικές επιπλοκές: 5Αναπνευστικές επιπλοκές: 5--10%10%

Απώτερη νοσηρότητα (> 30 ημερών)Απώτερη νοσηρότητα (> 30 ημερών)Μ β λ έ λ έΜ β λ έ λ έ•• Μη μεταβολικές επιπλοκέςΜη μεταβολικές επιπλοκές–– Ειλεός, Ειλεός, αναστομωτικάαναστομωτικά έλκη: ≤ 5%έλκη: ≤ 5%

–– ΚήλεςΚήλες: 20%: 20%

•• Μεταβολικές επιπλοκέςΜεταβολικές επιπλοκές•• Μεταβολικές επιπλοκέςΜεταβολικές επιπλοκέςBrolinBrolin RE et al. Ann RE et al. Ann SurgSurg 1992; 215: 3871992; 215: 387--395395, , Buchwald H et al. Buchwald H et al. ProbProb Gen Gen SurgSurg 2000; 17: 232000; 17: 23--2828, , ScopinaroScopinaro N et al. N et al. ObesObes SurgSurg 2004; 14: 9032004; 14: 903, , SugermanSugerman HJ et al. Ann HJ et al. Ann SurgSurg 2004; 240: 2432004; 240: 243, , Buchwald Buchwald pp gg ;; ,, gg gg ;; ,,H et al. JAMA 2004; 292: 1724H et al. JAMA 2004; 292: 1724--1737, 1737, Kalfarentzos F et al . Obes Surg 1999; 9: 433, Kalfarentzos F et al . Obes Surg 2001; 11: 265, Kalfarentzos F et al . J Gastrointest Surg 2004; 8: 479, Kalfarentzos F et al. Obes Surg 2006; 16: 151 25

Μεταβολικές ανεπάρκειεςΜεταβολικές ανεπάρκειες -- επιπλοκέςεπιπλοκές

ASGB/SGASGB/SG RYGBPsRYGBPs BPDsBPDsΣίδηροςΣίδηρος < 5%< 5% 10 10 –– 40%40% 10 10 –– 40%40%ΒΒ1212 < 5%< 5% 20 20 –– 70%70% 25 25 –– 50%50%Φ λλ ό ξύΦ λλ ό ξύ < 5%< 5% 11 35%35% 11 15%15%Φυλλικό οξύΦυλλικό οξύ < 5%< 5% 11 –– 35%35% 1 1 –– 15%15%CaCa όχιόχι -- 2 2 –– 10%10%Βιταμίνη ΑΒιταμίνη Α -- -- 22 –– 10%10%Βιταμίνη ΑΒιταμίνη Α -- -- 2 2 –– 10%10%Βιταμίνη Βιταμίνη DD -- -- 2 2 –– 10%10%Ηπατικές επιπλοκέςΗπατικές επιπλοκές όχιόχι όχιόχι < 1%< 1%πατι ές επιπλο έςπατι ές επιπλο ές όχιόχι όχιόχι %%ΥπολευκωματιναιμίαΥπολευκωματιναιμία όχιόχι όχιόχι 33 –– 8%8%

Από μελέτες τωνΑπό μελέτες των: : Hair R et al. JAMA 1982; 247:2566, Andersen T et al. Am J Hair R et al. JAMA 1982; 247:2566, Andersen T et al. Am J ClinClin NutrNutr 1989; 1989; 50:1328, 50:1328, AmaralAmaral J et al. Ann J et al. Ann SurgSurg 1985; 201:186, Halverson J. Am 1985; 201:186, Halverson J. Am SurgSurg 1986; 25:594, 1986; 25:594, BrolinBrolin R et al. R et al. IntInt J J ObesObes 1991; 15:661, 1991; 15:661, ScopinaroScopinaro N et al. Surgery 1996; 119:261, Marceau N et al. Surgery 1996; 119:261, Marceau S t lS t l ObOb SS 1995 5 3021995 5 302 Sk biSk bi t lt l ObOb SS 2002 12 5512002 12 551 K lf tK lf t t l Jt l JS et al. S et al. ObesObes SurgSurg 1995; 5:302, 1995; 5:302, SkroubisSkroubis et al. et al. ObesObes SurgSurg 2002;12:551, 2002;12:551, KalfarentzosKalfarentzos et al. J et al. J GastrointestGastrointest SurgSurg 20042004

26

Το επιτυχές αποτέλεσμα εξαρτάται:Το επιτυχές αποτέλεσμα εξαρτάται:

•• Από πλήρη και σωστή ενημέρωση των ασθενών για τιςΑπό πλήρη και σωστή ενημέρωση των ασθενών για τις•• Από πλήρη και σωστή ενημέρωση των ασθενών για τις Από πλήρη και σωστή ενημέρωση των ασθενών για τις δυνατότητες, τα οφέλη και τους κινδύνους των επεμβάσεωνδυνατότητες, τα οφέλη και τους κινδύνους των επεμβάσεων

•• Σωστή προεγχειρητική προετοιμασία για μείωση του Σωστή προεγχειρητική προετοιμασία για μείωση του περιεγχειρητικούπεριεγχειρητικού κινδύνουκινδύνου

•• Άρτια τεχνικά εκτέλεση της επέμβασηςΆρτια τεχνικά εκτέλεση της επέμβασης

•• Οργανωμένη και αποτελεσματική άμεση και απώτερηΟργανωμένη και αποτελεσματική άμεση και απώτερη•• Οργανωμένη και αποτελεσματική άμεση και απώτερη Οργανωμένη και αποτελεσματική άμεση και απώτερη μετεγχειρητική παρακολούθησημετεγχειρητική παρακολούθηση

ΣυμπέρασμαΣυμπέρασμα

•• Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρήςΗ χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρήςΗ χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας θα πρέπει να γίνεται σε οργανωμένα και άρτια παχυσαρκίας θα πρέπει να γίνεται σε οργανωμένα και άρτια εξοπλισμένα κέντρα από χειρουργούς με ειδική εκπαίδευσηεξοπλισμένα κέντρα από χειρουργούς με ειδική εκπαίδευσηεξοπλισμένα κέντρα, από χειρουργούς με ειδική εκπαίδευση εξοπλισμένα κέντρα, από χειρουργούς με ειδική εκπαίδευση και εμπειρία στο αντικείμενοκαι εμπειρία στο αντικείμενο 27

Η χειρουργική αντιμετώπισηΗ χειρουργική αντιμετώπισηΗ χειρουργική αντιμετώπισηΗ χειρουργική αντιμετώπισηΗ χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής της κλινικά σοβαρής

Η χειρουργική αντιμετώπιση Η χειρουργική αντιμετώπιση της κλινικά σοβαρής της κλινικά σοβαρής

παχυσαρκίας αυξάνει την παχυσαρκίας αυξάνει την επιβίωσηεπιβίωση

παχυσαρκίας αυξάνει την παχυσαρκίας αυξάνει την επιβίωσηεπιβίωσηεπιβίωσηεπιβίωσηεπιβίωσηεπιβίωση

28

Surgery decreases longSurgery decreases long--term mortality, morbidity term mortality, morbidity and health care use in morbidly obese patientsand health care use in morbidly obese patients

Surgery decreases longSurgery decreases long--term mortality, morbidity term mortality, morbidity and health care use in morbidly obese patientsand health care use in morbidly obese patientsd e c e use o b d y obese p e sd e c e use o b d y obese p e s

Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416--424424d e c e use o b d y obese p e sd e c e use o b d y obese p e sChristou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416--424424

29

Surgery decreases longSurgery decreases long--term mortality, morbidity term mortality, morbidity d h lth i bidl b ti td h lth i bidl b ti t

Surgery decreases longSurgery decreases long--term mortality, morbidity term mortality, morbidity d h lth i bidl b ti td h lth i bidl b ti tand health care use in morbidly obese patientsand health care use in morbidly obese patientsChristou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416--424424

and health care use in morbidly obese patientsand health care use in morbidly obese patientsChristou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416Christou NV et al. Ann Surg 2004; 240: 416--424424

30

Long term mortality after gastric bypass surgeryLong term mortality after gastric bypass surgeryAdams TD et al NEJM 2007; 357:753Adams TD et al NEJM 2007; 357:753--761761

Long term mortality after gastric bypass surgeryLong term mortality after gastric bypass surgeryAdams TD et al NEJM 2007; 357:753Adams TD et al NEJM 2007; 357:753--761761Adams TD et al. NEJM 2007; 357:753Adams TD et al. NEJM 2007; 357:753 761761Adams TD et al. NEJM 2007; 357:753Adams TD et al. NEJM 2007; 357:753 761761

p<0.001p<0.001p=0.05p=0.05

pp

31

32

ΘνητότηταΘνητότηταΘνητότηταΘνητότηταΘνητότηταΘνητότηταΘνητότηταΘνητότητα

33

Επίπτωση εμφράγματος μυοκαρδίου

8 Ά έ

Επίπτωση εμφράγματος μυοκαρδίου

6ση % Control 87

Άτομα με έμφραγμα- 28.5%

4

6

πίπτωσ

Surgery 64

4

λική

επ

HR=0.715

95% CI: 0.518 – 0.987

2

Συνολ p 0.0411

02 4 6 8 10 12 14 16

Χρόνια παρακολούθησης The SOS Study34

Επίπτωση καρκίνουΕπίπτωση καρκίνουΕπίπτωση καρκίνουΕπίπτωση καρκίνουThe SOS Study

Lancet Lancet OncolOncol 2009; 10: 6532009; 10: 653--662662 35

•• Χειρουργική: η μόνη αποτελεσματική προσέγγιση για τον Χειρουργική: η μόνη αποτελεσματική προσέγγιση για τον μακροπρόθεσμο έλεγχο της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίαςμακροπρόθεσμο έλεγχο της κλινικά σοβαρής παχυσαρκίας

C C f G i i f iC C f G i i f iNIH Consensus Conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity.NIH Consensus Conference: Gastrointestinal surgery for severe obesity.Am J Am J ClinClin NutrNutr 1992; 55 (1992; 55 (supplsuppl): 487S): 487S

2009:2009: >>303000000000

American Society of Metabolic and Bariatric Surgery + American Society of Plastic Surgeons (2008)American Society of Metabolic and Bariatric Surgery + American Society of Plastic Surgeons (2008)36

ΣυμπεράσματαΣυμπεράσματα

Η Η χειρουργικήχειρουργική αντιμετώπιση της σοβαρής αντιμετώπιση της σοβαρής

κλινικά παχυσαρκίας σήμερα, συνοδεύεται από:κλινικά παχυσαρκίας σήμερα, συνοδεύεται από:

–– Χαμηλή νοσηρότητα και θνητότηταΧαμηλή νοσηρότητα και θνητότητα

–– Αποτελεσματικό έλεγχο του βάρους σώματος, άμεσα και Αποτελεσματικό έλεγχο του βάρους σώματος, άμεσα και

μακροπρόθεσμα, στην πλειονότητα των ασθενώνμακροπρόθεσμα, στην πλειονότητα των ασθενών

–– Έλεγχο/ίαση ή βελτίωση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσωνΈλεγχο/ίαση ή βελτίωση των συνοδών της παχυσαρκίας νόσων

–– Αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσηςΑύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης37