GR-ISSN 1105 - 4719

Applied Clinical Microbiology and Laboratory DiagnosisPublished Quarterly by the Society of Clinical Microbiology - Athens

Τρίμηνη Έκδοση της Εταιρείας Κλινικής Μικροβιολογίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

Εφαρμοσμένη

Κλινική Μικροβιολογίακαι Εργαστηριακή Διαγνωστική

ΠΕΡΙΟΔΟΣ B’ * ΤΟΜΟΣ 18 * ΤΕΥΧΟΣ 4 * ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ - ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2013

ΑΠΟ ΤΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Διασφάλιση Ποιότητας στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Καλλιέργειες

Έλεγχος Ποιότητας αντιβιογράμματος

Διασφάλιση Ποιότητας στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Οροδιαγνωστικές και μοριακές εξετάσεις

Προστατίτιδες: ανασκόπηση και εργαστηριακή προσέγγιση

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ

Νόσος Menetrier σε παιδί. Πιθανή συσχέτιση με κυτταρομεγαλοϊό

ΤΕΧΝΙΚΗ

Ποσοτική καλλιέργεια υλικού από τραύμα

exofylo4o.indd 1 20/2/2014 8:32:21 πμ

ΕΦΑ ΡΜ Ο ΣΜ Ε ΝΗ ΚΛ Ι Ν ΙΚΗ ΜΙΚΡ Ο ΒΙ ΟΛ Ο ΓΙΑ ΚΑΙ ΕΡΓΑ ΣΤΗ ΡΙ ΑΚΗ ΔΙ ΑΓ Ν Ω ΣΤ ΙΚΗ(Εφαρ Κλ ιν Μικρ ο βι ολ Εργ Δι αγν)

ΚΩΔΙΚΟΣ: 4315

Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικήςΈτος Ίδ ρυσης 1986Ιδρύτρια: Α. Αρ σέ νη

Δι ο ικ ητι κό Συ μ βο ύ λιοΠρό εδ ρος: Χρύ σα Κο ύ τσ ια-Καρ ο ύζ ουΑντ ιπρό εδ ρος: Μαρία Γιαννάκη-Ψινάκη Γε ν ική Γραμ μα τέ ας: Μαρία ΚανελλοπούλουΤα μίας: Αθ ηνά Χαρι σι ά δ ουΕι δι κή Γραμ μα τέ ας: Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη Τακ τι κά Μέλη: Δημήτρης Παπαβέντσης, Λουκία ΖέρβαΑν απληρωματικά Μέλη: Ελένη Πρίφτη-Παπαγιαννάκου, Μαρία Παπαδημητρίου, Σοφία Τσιπλάκου

Εξ ελ εγ κ τι κή Επι τρ οπήΚατερίνα Χρυσάκη, Ευαγγελία Πετρίδου

Συ ν τ ακ τι κή Επι τρ οπήΔιευθυντές Σύ ντ αξ ης: Μ. Γιαννάκη-Ψινάκη, Μ. ΚανελλοπούλουΣυ ντ άκ τες: Μ. Φουστούκου, Ε. Αλεξάνδρου, Δ. ΠαπαβέντσηςΜέλη:

Ηλεκτρονική επεξεργασία εντύπου: Αικ. Κολυμπίρη, Τηλ. 6939551579Πληροφορίες: Χ. Κούτσια-Καρούζου, Τηλ.: 210 8923622

ΕΠΙ ΣΤ ΗΜ Ο Ν ΙΚΗ ΑΛ Λ ΗΛΟ ΓΡ ΑΦ ΙΑΔι εύ θυ νση Ετ αιρ είας: Μαι άν δ ρου 23, 115 28 Αθήναckoutsia@yahoo.commariapsinakis@hotmail.com

Ιδι ο κ τήτ ης: Ετ αιρ εία Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργαστηριακής Διαγνωστικής

Αργυροπούλου Α. Αρσένης Γ. Βαγιάκου Ε. Βακάλης Ν. Βατόπουλος Α. Βελεγράκη Τ. Βελονάκης Ε. Βογιατζάκης Ε. Βογιατζή-Ηλιάδου A. Δαΐκος Γ. Δίζα-Ματαυτσή Ε. Δρογγάρη-Απειρανθίτου Μ. Ζέρβα Λ. Θέμελη-Διγαλάκη Κ. Θεοδωρίδης Θ. Κανακούδη-Κανσουζίδου Α. Καραμπογιά Π. Κατσάνης Γ.

Κουππάρη Γ. Κούτσια-Καρούζου Χ. Λεγάκης Ν. Λεμπέση Ε. Μαλάμου-Λαδά Ε. Μανιάτης Α. Μαρόπουλος Γ. Μεντής Α. Μυριαγκού Β. Νικολάου Χ. Ορφανίδου Μ. Πάγκαλη Α. Παλέρμος Ι. Παπαδογιωργάκη Ε. Παπαπαρασκευάς Ι. Παπαστεριάδη-Παχούλα Χ. Παππά Α. Παρασκάκη Ε.

Πετεινάκη Ε. Πετροχείλου-Πάσχου Β. Πεφάνης Α. Πλατσούκα Ε. Πρίφτη Ε. Σιαφάκας Ν. Σπηλιοπούλου Ι. Στάθη Α. Σταμουλακάτου Α. Στεφάνου Ι. Τάσσιος Π. Τζανακάκη Τ. Τζουβελέκης Λ. Τσιφτσάκης Ε. Τρίκκα-Γραφάκου Ε. Φωτιάδου-Παππά Ε. Χαρισιάδου Α. Χατζηπαναγιώτου Ε.

Οι αναγνώστες του περιοδικού μας μπορούν να απευθύνονται στην ακόλουθη ηλεκτρονική διεύθυνση: www.ekmed.gr – www.scmld.gr

Protes sel 4o.indd 189 20/2/2014 9:11:59 πμ

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS(Ap plied Clin Mi cro bi ol)

Pub lished Quar ter ly by the Greek So ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Lab o ra to ry Di ag no sis

Of fi cers of the So ci e ty

Pres i dent: Ch. Kout sia-Kar ou zouVice Pres i dent: M. Gi an naki-PsinakiSec re tary Gen er al: M. KanellopoulouTreas ur er: A. Char is si ad ouSec re tary: H. Alexandrou-AthanasouliMem bers: D. Papaventsis, L. Zerva, H. Prifti-Papayannakou, M. Papadimitriou, S. Tsiplakou

Audit Committee

Κ. Chrysaki, E. Petridou

Ed i to ri al Board

Ed i tors-in-Chief: M. Giannaki-Psinaki, M. Kanellopoulou As sist ant Ed i tors: M. Foustoukou, H. Alexandrou, D. PapaventsisMem bers:

Ad dressSo ci e ty for Clin i cal Mi cro bi ol o gy and Laboratory Diagnosis23, Me an drou Str.115 28 Athens, Greece

http://www.scmld.gr

Argyropoulou A. Arsenis G. Charisiadou A. Chatzipanagiotou E. Daikos G. Diza-Mataftsi E. Drogari-Apeiranthitou M. Fotiadou-Pappa E. Kanakoudi-Kansouzidou A. Karaboyia P. Katsanis G. Kouppari G. Koutsia-Carouzou C. Lebessi H. Legakis N. Malamou-Ladas H. Maniatis A. Maropoulos G.

Mentis A. Myriagou V. Nikolaou C. Orfanidou M. Palermos J. Pangalis A. Papadogiorgaki E. Papaparaskevas J. Papasteriadi-Pachoula C. Pappa A. Paraskaki E. Pefanis A. Petinaki E. Petrocheilou-Paschou V. Platsouka E. Prifti E. Siafakas N. Spiliopoulou I.

Stamoulakatou A. Stathi A. Stefanou I. Tassios P. Themeli-Digalaki K. Theodoridis T. Trikka-Graphakos E. Tsiftsakis E. Tzanakaki T. Tzouvelekis L. Vagiakou E. Vakalis N. Vatopoulos A. Velegraki T. Velonakis E. Vogiatzakis E. Vogiatzi-Iliadou A. Zerva L.

Protes sel 4o.indd 190 20/2/2014 9:11:59 πμ

ΕφαρμοσμένηΚλινικήΜικροβιολογία

καιΕργαστηριακήΔιαγνωστική

Περίο δ ος Β’, Τό μ ος 18, Τεύχος 4 Οκτώβριος - Δεκέμβριος 2013

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ

Σελίδα

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣΔιασφάλιση Ποιότητας στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο. Καλλιέργειες 194-203

Ε. Αλεξάνδρου-ΑθανασούληΈλεγχος ποιότητας αντιβιογράμματος 204-209

Μ. Κανελλοπούλου, Μ. ΚεχαγιάΔιασφάλιση ποιότητας στο μικροβιολογικό εργαστήριο. 210-213Οροδιαγνωστικές και μοριακές εξετάσεις

A. ΜεντήςΠροστατίτιδες: ανασκόπηση και εργαστηριακή προσέγγιση 214-224

Θεοφανώ Παναγέα

ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΠΕΡΙΠΤΩΣΗΝόσος Menetrier σε παιδί. Πιθανή συσχέτιση με κυτταρομεγαλοϊό 225-230

Ε. Στάικου, Μ. Δασκαλάκη, Α. Μακρή, Ι. Βαρζακάκος, Ν. Σπανάκης, Φ. ΒάγιαΜ. Κουσουρή, Α. Βογιατζή

ΤΕΧΝΙΚΗΠοσοτική καλλιέργεια υλικού από τραύμα 231-234

Κ. Μάρη, Στ. Μαμούχα, Μ. Κανελλοπούλου

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑΔΕΚΑΤΟΥΟΓΔOΟΥΤΟΜΟΥΚΑΤΑΕΝΟΤΗΤΑ 237-238

ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΣΥΓΓΡΑΦΕΩΝ 239

ΣΥΝΕΔΡΙΑ-ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 240

Τρίμη νη Έκδ οση της Ετ αιρ είας Κλ ι ν ικής Μικρ ο βι ολ ο γίας και Εργα στη ρι ακής Δι αγ ν ω στ ικής

GR - ISSN 1105 - 4719

Protes sel 4o.indd 191 20/2/2014 9:12:00 πμ

AppliedClinicalMicrobiologyandLaboratoryDiagnosis

Pe ri od B’, Vol ume 18, No 4 October - December 2013

CONTENTS

Page

REVIEWSQuality Assurance in the, Clinical Microbiology Laboratory 194-203

H. Alexandrou-AthanasouliQuality Control in antimicrobial susceptibility testing 204-209

M. Kanellopoulou, M. KehagiaQuality assessment in serological and molecular testing 210-213

A. MentisProstatitis syndrome and its laboratory approach 214-224

Th. Panagea

CASEREPORTMenetrier's syndrome associated to CMV in a child 225-230

E. Staikou, M. Daskalaki, A. Makri, I. Varzakakos, N. Spanakis, F. VagiaM. Kousouri, A. Vogiatzi

ΤΕCHNIQUEQuantitative culture of skin wounds 231-234

K. Mari, St. Mamoucha, M. Kanelopoulou

INDEXOFSUBJECTSandAUTHORS 237-239

CONGRESSES 240

AP PLIED CLIN I CAL MI CRO BI OL O GY AND LAB O RA TO RY DI AG NO SIS

Pub lished Quar ter ly by the So ci e ty of Clin i cal Mi cro bi ol o gy - Athens

Protes sel 4o.indd 192 20/2/2014 9:12:00 πμ

Της Σύ ν τ αξ ης

Στο τεύχος αυτό του περιοδικού, θα βρείτε δημοσιευμένες τις εισηγήσεις του δεύτε-ρου μέρους της ημερίδας της Εταιρείας μας που έγινε το Σάββατο 19 Ιανουαρίου 2013 με θέμα την Πιστοποίηση των Εργαστηρίων και τη Διαπίστευση των Μικροβιολογικών Εξετάσεων. Στην πρώτη εισήγηση η κα Ε. Αλεξάνδρου-Αθανασούλη αναφέρεται με λεπτομέρειες σε όλα τα απαραίτητα στοιχεία που απαιτούνται για τη διασφάλιση της ποιότητας στις καλλιέργειες κλινικών δειγμάτων για την αποκάλυψη των παθογόνων αιτίων. Στη δεύτερη εισήγηση θα διαβάσετε τη μεθοδολογία ελέγχου ποιότητας του αντιβιο-γράμματος όπως διεξοδικά αναπτύσσεται από τους συγγραφείς. Το αντιβιόγραμμα είναι η τελική πρακτική πληροφορία που δίνει το Μικροβιολογικό Εργαστήριο στον κλινικό γιατρό με βάση την οποία αποφασίζεται το θεραπευτικό σχήμα που θα εφαρμοσθεί. Επομένως, η διασφάλιση της ποιότητας της εξέτασης αυτής είναι απολύτως απαραίτητη και κάθε Εργαστήριο θα πρέπει να καταβάλλει προσπάθεια προς αυτήν την κατεύθυνση. Στην τελευταία εισήγηση της ημερίδας, ο κ. Α. Μεντής δίνει πρακτικές πληροφορίες και οδηγίες για την αξιολόγηση και τον έλεγχο ποιότητας των ορολογικών και μοριακών εξετάσεων στα πλαίσια των αναγκών της διαπίστευσης. Ακολουθεί η ανασκόπηση της κας Παναγέα για τις προστατίτιδες, οι οποίες απο-τελούν σύνδρομο που απασχολεί μεγάλο μέρος του ανδρικού πληθυσμού και μάλιστα πολύ συχνά σε βάση χρονιότητας. Στο άρθρο αναφέρονται βασικές έννοιες ανατομίας και επιδημιολογίας και λεπτομερώς η εργαστηριακή διαγνωστική προσέγγιση καθώς και η θεραπευτική αντιμετώπιση των διαφορετικών «ειδών» του συνδρόμου. Στις «ενδιαφέρουσες περιπτώσεις» περιγράφεται η νόσος Menetrier, μια πολύ σοβαρή και σπάνια εντεροπάθεια, σε παιδί και η πιθανότητα συσχέτισής της με τον κυτταρομε-γαλοϊό. Στο άρθρο τονίζεται η δυσκολία να αποδειχθεί ότι, ένα συχνό παθογόνο όπως ο CMV, μπορεί να είναι αίτιο σπάνιου νοσήματος όπως η εντεροπάθεια Menetrier. Το τελευταίο άρθρο αφορά τη διαδικασία της ανεύρεσης του παθογόνου αιτίου λοί-μωξης σε τραύμα δέρματος. Δίνονται σαφείς οδηγίες λήψης δείγματος σε κλειστά και ανοικτά τραύματα καθώς και αξιολόγησης της καταλληλότητας ενός δείγματος. Επίσης αναφέρονται λεπτομερώς οι ιδιαιτερότητες στη διαδικασία καλλιέργειας ενός τέτοιου δείγματος καθώς και στην αξιολόγηση του αποτελέσματος.

Μ.Γ. και Μ.Κ.

Protes sel 4o.indd 193 20/2/2014 9:12:01 πμ

Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογίακαι Εργαστηριακή ∆ιαγνωστική

Περίοδος Β’, Τόµος 18, Τεύχος 4, σελ. 194-2032013

∆ΙΑΣΦΑΛΙΣΗ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΣΤΟ ΜΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟΚΑΛΛΙΕΡΓΕΙΕΣ

ΕΛΕΝΗ ΑΛΕΞΑΝ∆ΡΟΥ – ΑΘΑΝΑΣΟΥΛΗ

Η Ποιότητα στο Κλινικό Μικροβιολογικό Εργαστήριο διασφαλίζεται όταν ο προσανατολισµός όλων των λειτουργιών του Εργαστηρίου είναι στραµµένος προς την ποιότητα. Στους βασικούς κανόνες Ποι-ότητας περιλαµβάνονται: ο προσδιορισµός της ποιότητας του δείγµατος, ο έλεγχος στην εκτέλεση της διαδικασίας, ο έλεγχος των αντιδραστηρίων, των υλικών, του εξοπλισµού, αλλά και του προσωπικού (όσον αφορά για την εκτέλεση των διαδικασιών). Τέλος, η ανασκόπηση των αποτελεσµάτων καθώς και η τεκµηρίωση της εγκυρότητάς τους είναι καθοριστικής σηµασίας για τη ∆ιασφάλιση της Ποιότητας, ούτως ώστε τα αποτελέσµατά µας να είναι ακριβή, αξιόπιστα και αναπαραγώγιµα.

(Λέξεις ευρετηρίου: ∆ιασφάλιση Ποιότητας, Έλεγχος Ποιότητας, Κλινικό Εργαστήριο καλλιεργειών).

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Εισαγωγή

Η επιτυχηµένη πραγµατοποίηση ενός Συστή-µατος Ποιότητας στο Κλινικό Εργαστήριο καλ-λιεργειών βασίζεται στην τεκµηρίωση όλων των διαδικασιών, των οδηγιών εργασίας, των συστη-µάτων και των προγραµµάτων του, στη συστη-µατική καταγραφή όλων των δραστηριοτήτων του καθώς και στην εφαρµογή εσωτερικού και εξωτερικού Ελέγχου Ποιότητας. Η συστηµατική ανασκόπηση των αποτελεσµάτων του Συστήµα-τος Ποιότητας παίζει καθοριστικό ρόλο στην αξι-ολόγηση της ποιότητας. Ακόµα, στη διασφάλιση της πολιτικής ποιότη-τας στο Κλινικό Εργαστήριο καλλιεργειών παί-ζουν σηµαντικό ρόλο: α) το χωροταξικό σχέδιο του Εργαστηρίου που µε τη βέλτιστη διαρρύθµι-ση και αξιοποίηση των χώρων βάσει της αρχής: «κίνηση προς τα εµπρός», συµβάλλει στην άρτια

εκτέλεση των εργασιών σε διαφορετικά χρονι-κά στάδια β) το ηλεκτρονικό σύστηµα διαχείρι-σης των πληροφοριών (Laboratory Ιnformation System–LIS) γ) η εφαρµογή ενός τεκµηριωµένα αποτελεσµατικού προγράµµατος καθαρισµού και απολύµανσης και τέλος δ) οι ενέργειες βιοασφά-λειας. Αναλυτικότερα, οι κύριες παράµετροι για την προσέγγιση της Ποιότητας στο Κλινικό Εργα-στήριο καλλιεργειών είναι:

Προσδιορισµός κανόνων λήψης και µεταφοράς δειγµάτων στο Εργαστήριο

Οι οδηγίες για τη λήψη και τη µεταφορά του δείγµατος στο Εργαστήριο αποτελούν τον ακρoγωνιαίο λίθο για τη διασφάλιση Ποιότητας. Για να αποφευχθούν τα αµφίβολα αποτελέσµατα, το δείγµα πρέπει να έχει τα χαρακτηριστικά του «καλού δείγµατος» (Πίνακας 1). Μικροβιολογικό Τµήµα, Νοσοκοµείο Παίδων «Η Αγία

Σοφία», Αθήνα

sel4o.indd 194 20/2/2014 9:24:23 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 195

Για τη σύνταξη των οδηγιών λήψης και µετα-φορά του δείγµατος υπεύθυνο είναι το Εργαστή-ριο. Οι οδηγίες αυτές πρέπει να είναι διαθέσιµες στο κλινικό προσωπικό και να τις εφαρµόζει κατά τη λήψη του δείγµατος. Ακόµα το Εργαστήριο οφείλει να εφαρµόζει κριτήρια αποδοχής δειγµά-των, όταν χρειάζεται π.χ. µέτρηση επιθηλίων και λευκοκυττάρων σε πτύελα ή εκτίµηση του ελά-χιστου όγκου που απαιτείται για ορισµένες καλ-λιέργειες, καθώς και κριτήρια για µη αποδεκτά δείγµατα (Πίνακας 2). Τα µη αποδεκτά δείγµατα δεν τα καλλιεργούµε παρά µόνο εάν είναι πολύ δύσκολη η συλλογή τους όπως π.χ. το εγκεφαλο-νωτιαίο υγρό. Στην περίπτωση αυτή ή στην περί-πτωση που ο κλινικός ιατρός ζητήσει για κάποιο ειδικό λόγο να εξετάσουµε µη αποδεκτό δείγµα

γράφουµε στην απάντηση ότι δεν ήταν κατάλλη-λο, αλλά καλλιεργήθηκε κατόπιν απαίτησης µετά από επικοινωνία µε τον κλινικό, του οποίου ση-µειώνουµε το όνοµα.

Εγχειρίδια εργασίας

Τα εγχειρίδια εργασίας (Manuals) πρέπει να είναι γραµµένα σύµφωνα µε τις κατευθυντήριες οδηγίες των έγκυρων διεθνών επιστηµονικών εταιρειών. Είναι απαραίτητο να βρίσκονται στο χώρο εργασίας, να ανασκοπούνται κάθε χρόνο και να υπογράφονται από το διευθυντή του Ερ-γαστηρίου. Επειδή αποτελούν και εκπαιδευτικό υλικό, το οποίο θα πρέπει να είναι εύκολα αντι-ληπτό και η όλη διαδικασία εντελώς κατανοητή

Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά «καλού» δείγµατος.

Λήψη:– από τη σωστή θέση και τον σωστό χρόνο– πριν από τη χορήγηση αντιµικροβιακών ή την τοπική εφαρµογή αντισηπτικών, κολλυρίων, αλοιφών και πριν

από την αλλαγή των τραυµάτων

Απαραίτητο να:– αποφευχθεί στο ελάχιστο η πρόσµιξη µε σαπρόφυτα– είναι αντιπροσωπευτικό, χωρίς επιµολύνσεις– έχει επαρκή ποσότητα - σύµφωνα µε τις οδηγίες -– τεθεί σε κατάλληλο δοχείο συλλογής– χρησιµοποιηθεί το ειδικό υλικό µεταφοράς και συντήρησης– ση µανθεί σωστά και πλήρως το δοχείο συλλογής µε: όνοµα κλινικού, στοιχεία ασθενή, προέλευση δείγµατος,

υποψία νόσου, λήψη φαρµάκων– µεταφερθεί γρήγορα στο εργαστήριο σε κατάλληλη θερµοκρασία

Πίνακας 2. Κριτήρια για χαρακτηρισµό δειγµάτων ως «µη αποδεκτά»

∆είγµατα χωρίς ετικέτα στοιχείων∆είγµατα που:– δεν µεταφέρθηκαν µε το κατάλληλο υλικό µεταφοράς– µεταφέρθηκαν µε µεγάλη χρονική καθυστέρηση– µεταφέρθηκαν ή αποθηκεύτηκαν σε ακατάλληλη θερµοκρασία– λήφθηκαν από λάθος θέση για την εξέταση που ζητείται– έχουν διαρρεύσει από το υλικό µεταφοράς– παρέµειναν µέσα σε φορµόλη ή περιέχουν ουσίες που δυσχεραίνουν την εξέταση (π.χ. κόπρανα µε βάριο)

sel4o.indd 195 20/2/2014 9:24:23 ðì

196 Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογία

από όλους, θα πρέπει να είναι γραµµένα µε µορ-φοποίηση, δηλαδή χωρισµό σε παραγράφους, ώστε η χρησιµοποίησή τους να είναι εύκολη. Οι παράγραφοι αφορούν τα εξής:

• Τίτλος• Αρχή της µεθόδου• Προετοιµασία ασθενούς για τη λήψη του δείγ-

µατος • Υλικό µεταφοράς (ανάγκη ύπαρξης αντιπηκτι-

κού, ή συντηρητικού) • Συνθήκες µεταφοράς (υγρασία, πάγος, θερµο-

κρασία περιβάλλοντος)• Συντήρηση δείγµατος στο Εργαστήριο (θερµο-

κρασία περιβάλλοντος, 4°C, -20°C, -70°C)• Κριτήρια µη αποδεκτού δείγµατος (Πίνακας 2) • Ειδικές προφυλάξεις ασφάλειας (π.χ. σε περί-

πτωση οξεάντοχων βακτηριδίων, βρουκέλλας κ.ά.)

• Υλικά ή αντιδραστήρια που απαιτούνται και συνθήκες επώασης

• ∆ιαδικασία της καλλιέργειας • Οδηγίες ταυτοποίησης και αντιβιογράµµατος

ανάλογα µε την καλλιέργεια • Απαιτούµενος εσωτερικός Έλεγχος Ποιότητας • Τρόπος αναφοράς του θετικού, αρνητικού ή αµ-

φίβολου αποτελέσµατος • Τεχνικές συµβουλές, (π.χ. πιθανά αίτια λάθους

ή χρήσιµες υποδείξεις)• Βιβλιογραφία

Προσωπικό

Για τη ∆ιασφάλιση της Ποιότητας στο Κλι-νικό Εργαστήριο καλλιεργειών το προσωπικό πρέπει να είναι επαρκές και εκπαιδευµένο ώστε να έχει τα απαιτούµενα προσόντα σε κάθε τοµέα, καθώς επίσης και υπεύθυνο για τις εξουσιοδοτή-σεις τις οποίες έχει. Ιδιαίτερης σηµασίας για την ποιότητα είναι η συστηµατική συµµετοχή του προσωπικού σε συγκεντρώσεις που αφορούν τη µελέτη και την παρακολούθηση των εργασιών του Εργαστηρίου. Ο ∆ιευθυντής του Εργαστηρί-ου έχει την απόλυτη ευθύνη του καθορισµού αρ-µοδιοτήτων, καθηκόντων και εξουσιοδοτήσεων

του προσωπικού, καθώς και προσδιορισµού των ειδικών απαιτήσεων για τον επικεφαλής του Ερ-γαστηρίου. Επίσης, φροντίζει για την εκπαίδευση του προσωπικού βάσει καθορισµένων προγραµ-µάτων συνεχιζόµενης εκπαίδευσης, καθώς και για την τήρηση δεδοµένων υγείας του προσωπι-κού και τυχόν ατυχή συµβάντα που σχετίζονται µε αυτήν.

Έλεγχος Ποιότητας

Γενικά ως Έλεγχο Ποιότητας (Quality Con-trol-QC) στο Εργαστήριο εννοούµε το σύνολο των µέτρων που λαµβάνονται από το Εργαστή-ριο για να εξασφαλιστεί η αξιοπιστία, εκ µέρους των αποδεκτών, των αποτελεσµάτων που τους δίδονται. Ο εσωτερικός Έλεγχος Ποιότητας, δια-σφαλίζει την καθηµερινή δουλειά ενώ ο εξωτερι-κός Έλεγχος Ποιότητας επικυρώνει την αναλυτι-κή διαδικασία που εφαρµόζει το Εργαστήριο. Είναι απαραίτητο να γίνονται και οι δύο έλεγ-χοι, καθόσον ο εξωτερικός Έλεγχος Ποιότητας δεν υποκαθιστά τον εσωτερικό και η συµµετοχή µόνο σε πρόγραµµα εξωτερικού Ελέγχου Ποιότη-τας δεν επαρκεί για να τεκµηριώσει τα αποτελέ-σµατα. Οι διαφορές των δύο ελέγχων φαίνονται στον Πίνακα 3. Ο εσωτερικός Έλεγχος Ποιότητας, ο οποίος είναι αναγκαίος για την αξιολόγηση και τη δια-σφάλιση ποιότητας στη δουλειά ρουτίνας, πε-ριλαµβάνει φυσικά δείγµατα τεχνητά µολυσµέ-να στην επεξεργασία και ανάλυση των οποίων συµµετέχει όλο το Εργαστήριο. Συνήθως χρησι-µοποιούνται τα stock στελεχών προηγούµενων εξωτερικών Ελέγχων Ποιότητας ή πρότυπα στε-λέχη του εµπορίου από συλλογές στελεχών ανα-φοράς (ATCC, NCTT). Η συχνότητα διενέργειας των δοκιµών καθορίζεται από το είδος των εξε-τάσεων, τη συχνότητα εκτέλεσής τους και από το πρόγραµµα του Εργαστηρίου. Με τον εσωτερικό Έλεγχο Ποιότητας πετυχαίνουµε συνεχή παρα-κολούθηση των εργαστηριακών διαδικασιών και κυρίως µας δίνεται η δυνατότητα να αναγνωρί-σουµε λάθη δοκιµών και να τα µειώσουµε στο ελάχιστο.

sel4o.indd 196 20/2/2014 9:24:24 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 197

Στην περίπτωση που το αποτέλεσµα δεν είναι όπως αναµένεται, οι ενέργειες που θα κάνουµε είναι οι εξής: α) Ενηµέρωση του υπευθύνου β) Επανάληψη της εξέτασης γ) εφόσον παραµένει εκτός θα επαναληφθεί η εξέταση µε αντιδραστήρια άλλου lot number και /ή µε νέο QC από το stock στελεχών. Αν ωστόσο το αποτέλεσµα του QC εξακολουθεί να παραµέ-νει εκτός, τότε δεν εκτελούµε εξέταση του δείγ-µατος ή δεν αναφέρουµε το αποτέλεσµα µέχρι να λυθεί το πρόβληµα δ) εξετάζουµε το δείγµα µε εναλλακτική µέθο-δο ή το αποστέλλουµε σε εργαστήριο αναφοράς ε) αν τυχόν έχουµε ήδη δώσει το αποτέλεσµα, επικοινωνούµε µε την κλινική. Όλες αυτές οι ενέργειες καταγράφονται στο αρχείο του εσωτερικού Ελέγχου Ποιότητας (αρ-χείο του QC) και φυλάσσονται για δύο χρόνια. Ο εξωτερικός Έλεγχος Ποιότητας (Exter-nal Quality Control ή Proficiency Testing) λέγε-ται και διεργαστηριακός, επειδή βασίζεται στη συµµετοχή πολλών εργαστηρίων σε προγραµ-µατισµένες ασκήσεις αναλύσεων. Έχει σκοπό τη βελτίωση του επιπέδου της απόδοσής τους, και το επιθυµητό score για να θεωρείται ότι µπορεί να λειτουργήσει σωστά το Εργαστήριο πρέπει να είναι ≥80%. Γίνεται από πιστοποιηµένους ορ-γανισµούς External Quality Assessment System-EQAS (WHO, CDC, Labquality, HPA–UK) και η συχνότητα διενέργειάς του θα πρέπει να είναι µία φορά το µήνα (το ελάχιστο τέσσερις φορές το χρόνο) ανάλογα µε το είδος και τη συχνότητα των εξετάσεων και το σχεδιασµό στην εκτέλεση του προγράµµατος που έχει επιλέξει να συµµετέ-

χει το Εργαστήριο. Το κάθε Εργαστήριο επιλέγει το πρόγραµµα που αντικατοπτρίζει την ειδικό-τητά του ανάλογα µε τα πεδία του καθώς και το βαθµό δυσκολίας ανάλογα από το επίπεδο ειδι-κότητάς του, π.χ. αν είναι Εργαστήριο αναφοράς ή κοινό Εργαστήριο. Ο εξωτερικός Έλεγχος Ποι-ότητας εστιάζει στον έλεγχο της όλης διαδικασί-ας και διασφαλίζει κυρίως την ποιότητα και την πιστότητα των αποτελεσµάτων. Ο εξωτερικός Έλεγχος Ποιότητας είναι υπο-χρεωτικός προκειµένου να διαπιστευτεί ένα Ερ-γαστήριο, ενώ άλλα οφέλη που προκύπτουν από αυτόν, πέραν του ότι εξασφαλίζει την καλή φήµη του Εργαστηρίου, είναι ότι λειτουργεί και ως έλεγχος της αποτελεσµατικότητας του εσωτερι-κού Ελέγχου Ποιότητας, καθώς και ότι λειτουρ-γεί ως εκπαιδευτικό ερέθισµα για βελτιώσεις. Οι διεργαστηριακές ασκήσεις µπορεί να εκτε-λούνται σε τοπικό, περιφερειακό, εθνικό ή διεθνές επίπεδο. Απαιτούν την αποστολή των αποτελεσµά-των εντός χρονικού ορίου καθώς και απόλυτο εχε-µύθεια. Κάθε αποστελλόµενο δείγµα περιλαµβάνει οδηγίες και φόρµα απαντήσεων και τα σωστά απο-τελέσµατα στέλνονται µαζί µε το επιτευχθέν score από τον οργανισµό αυστηρά εµπιστευτικά µόνο στο κάθε συµµετέχον Εργαστήριο. Τα συνολικά αποτε-λέσµατα του διεργαστηριακού ελέγχου συχνά δη-µοσιεύονται από τον οργανισµό µε την απόδοση του κάθε Εργαστηρίου να εκφράζεται ανώνυµα.

Έλεγχος µεθόδων

Ο έλεγχος της ορθής λειτουργίας του Εργα-στηρίου γίνεται µε την επαλήθευση. Έτσι επιβε-βαιώνεται µε πειραµατική τεκµηρίωση ότι µια

Πίνακας 3. ∆ιαφορές εσωτερικού και εξωτερικού ελέγχου ποιότητας

Εσωτερικός Εξωτερικός

Χαρακτήρας Ταυτόχρονος, συνεχής Αναδροµικός, περιοδικός

∆ιενεργείται µε: Γνωστά δείγµατα του εργαστηρίου ∆είγµατα από ανεξάρτητους πιστοποιηµένους οργανισµούς

Στόχος ∆ιασφάλιση ποιότητας στην Εγγυάται τη διεργαστηριακή συγκρισιµότητα καθηµερινή δουλειά

sel4o.indd 197 20/2/2014 9:24:24 ðì

198 Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογία

για επαλήθευση ή ακόµα ότι χρειάζονται διορθω-τικές ενέργειες είτε από εµάς είτε από τον κατα-σκευαστή ή και από τους δύο.

Χρησιµοποίηση των εργαστηρίων αναφοράς

Η χρησιµοποίηση των Εργαστηρίων αναφο-ράς ή Εργαστηρίων δεύτερης γνώµης είναι µία ακόµα δραστηριότητα του συστήµατος ποιότη-τας. Χρησιµοποιούνται για εξετάσεις που απαι-τούν υψηλό επίπεδο εµπειρίας ή που γίνονται σπάνια. Τα Εργαστήρια αυτά πρέπει να είναι δι-απιστευµένα και/ή να λειτουργούν σύµφωνα µε συγκεκριµένους κανόνες και πρότυπα.

∆ιαχείριση των αποτελεσµάτων

Είναι ευρέως χρησιµοποιούµενη τακτική στην αξιολόγηση του τελικού αποτελέσµατος να συνε-κτιµώνται στοιχεία από το ιστορικό του ασθενούς καθώς και αποτελέσµατα από άλλες δοκιµές. Ωστόσο, η ανάπτυξη ενός συστήµατος εποπτεί-ας που να συνεπάγεται επανέλεγχο και επιβεβαί-ωση του αποτελέσµατος ώστε να αποφεύγονται γραφειοκρατικά λάθη είναι αναγκαία, διότι έχει παρατηρηθεί ότι τα περισσότερα λάθη γίνονται στην αντιγραφή. Τα αποτελέσµατα των καλλιερ-γειών δίνονται µόνο στα αρµόδια άτοµα και φυ-λάσσονται στο Εργαστήριο για δύο χρόνια του-λάχιστον. Για ασυνήθη αποτελέσµατα µπορεί να χρησιµοποιηθεί ειδική σήµανση (υπογράµµιση ή σηµαιάκια) ενώ αυτά που χαρακτηρίζονται «κρί-σιµα» ή «τιµές πανικού» θα πρέπει να δίδονται τη-λεφωνικά ή ηλεκτρονικά, το συντοµότερο δυνατό υπεύθυνα και χωρίς καµµία καθυστέρηση. Στον Πίνακα 4 φαίνονται τα αποτελέσµατα που έχουµε θεωρήσει στο Εργαστήριο του Νοσοκοµείου Παί-δων «Η Αγία Σοφία» ως «τιµές πανικού».

Εξοπλισµός του Εργαστηρίου

Η ∆ιασφάλιση Ποιότητας στο Μικροβιολογι-κό Εργαστήριο επιβάλλει να δώσουµε ιδιαίτερη προσοχή στον εξοπλισµό του Εργαστηρίου. Η τακτική συντήρηση των µηχανηµάτων (σύµφω-

µέθοδος επικυρωµένη, µε συγκεκριµένα χαρα-κτηριστικά ποιότητας, η οποία χαρακτηρίζεται ως κατάλληλη για το σκοπό για τον οποίο αναπτύ-χθηκε, όταν εφαρµόζεται στο Εργαστήριο εξα-κολουθεί να ανταποκρίνεται στις απαιτούµενες προδιαγραφές. Η επαλήθευση γίνεται σε πραγ-µατικές συνθήκες δοκιµών µε δείγµατα που έχουν µολυνθεί τεχνητά µε προκαθορισµένο αριθµό µι-κροοργανισµών. Η διαδικασία επαλήθευσης των µικροβιολογικών δοκιµών (ποιοτικές δοκιµές) περιλαµβάνει: α) Επαναληψιµότητα: το µέτρο της διασπο-ράς των αποτελεσµάτων διαδοχικών ελέγχων στο ίδιο δείγµα, που εκτελούνται κάτω από τις ίδιες συνθήκες, δηλ. ίδια µέθοδος ελέγχου, ίδιος αναλυτής, ίδια συσκευή, ίδιο Εργαστήριο και βραχύ χρονικό διάστηµα. β) Αναπαραγωγιµότητα: το µέτρο της δια-σποράς µεταξύ των αποτελεσµάτων που λαµβά-νονται µε την ίδια µέθοδο στο ίδιο δείγµα, κάτω από διαφορετικές συνθήκες, δηλ. διαφορετικός αναλυτής, διαφορετικές συσκευές, διαφορετικές παρτίδες αντιδραστηρίων, διαφορετικούς χρό-νους. Η επαναληψιµότητα και η αναπαραγωγιµότη-τα ελέγχονται έξι φορές. γ) Καθορισµό του ορίου ανίχνευσης: γίνε-ται µε διαδοχικές αραιώσεις προτύπων στελεχών γνωστής αρχικής συγκέντρωσης.

Παράδειγµα επαλήθευσης καλλιέργειας αίµα-τος: επιλέγουµε περί τα 15 στελέχη µικροβίων. Κάνουµε για κάθε ένα από αυτά εναιώρηµα σε φυσιολογικό ορό (McFarland 1.0 = ~3 × 108 cfu/ml). Από κάθε εναιώρηµα κάνουµε 3 αραιώσεις 1:100 (→ τελική Σ: ~3 × 102 ή 30 cfu/0,1 ml). Σε κάθε φιάλη αιµοκαλλιέργειας εµβολιάζουµε 0.1 ml εναιωρήµατος καθώς και την ελάχιστη ποσό-τητα αίµατος (αναγράφεται στη φιάλη) στείρου µικροβίων, χωρίς αντιβιοτικά, ούτως ώστε να πετύχουµε µία αναλογία περίπου ίδια µε αυτή σε περιπτώσεις µικροβιαιµίας. Τα αποτελέσµα-τα που θα πάρουµε θα δείξουν ή ότι η εξέταση είναι αποδεκτή για το σκοπό που θέλουµε ή ότι θα χρειαστεί ενδεχοµένως και περαιτέρω µελέτη

sel4o.indd 198 20/2/2014 9:24:25 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 199

να µε τις οδηγίες του κατασκευαστή) καθώς και ο τακτικός έλεγχος της εγκυρότητας των δοκιµών είναι δραστηριότητες πολύ σηµαντικές για τη ∆ι-ασφάλιση της Ποιότητας. Σε κάθε µηχάνηµα του Εργαστηρίου πρέπει να διατηρούνται έγγραφα (ηµερολόγιο µηχανήµατος) τα οποία περιλαµβά-νουν: • Ονοµασία µηχανήµατος• Ονοµασία κατασκευαστή, σειριακός αριθµός• Όνοµα και τηλέφωνο του προµηθευτή• Ηµεροµηνία αγοράς και εγκατάστασης• Παρούσα θέση του µηχανήµατος • Κατάσταση µηχανήµατος κατά την παραλαβή

(µεταχειρισµένο, νέο)• Οδηγίες κατασκευαστή• Αρχεία λειτουργίας µηχανήµατος (που πιστο-

ποιούν την καταλληλότητά του) • Συντήρηση που έχει ήδη γίνει και µελλοντικός

προγραµµατισµός• Βλάβες, κακή λειτουργία, αλλαγή ή επισκευή

του µηχανήµατος• Πιθανή ηµεροµηνία αντικατάστασης Το αρχείο αναλύσεων του µηχανήµατος, το οποίο κρατείται στη «µνήµη» του καθ’ όλη τη δι-άρκεια ζωής του, µας επιτρέπει να έχουµε πλήρη ιχνηλασιµότητα του ιστορικού κάθε ανάλυσης. Ειδικές οδηγίες για τον περιοδικό έλεγχο και τη

συντήρηση πολλών από τα µηχανήµατα εξοπλι-σµού, που χρησιµοποιούνται στο Μικροβιολογι-κό Εργαστήριο, υπάρχουν σε βιβλία αναφοράς. Στον Πίνακα 5 φαίνονται ενδεικτικά µερικές από αυτές που αφορούν τα συνήθη µηχανήµατα του Μικροβιολογικού Εργαστηρίου. Ο εσωτερικός Έλεγχος Ποιότητας των αυτο-µατοποιηµένων γίνεται: • Σε παραλαβή νέων παρτίδων καρτών ή panels• Σε εκπαίδευση νέου προσωπικού • Μετά εσωτερική συντήρηση ή άλλη παρέµβαση

στο µηχάνηµα • Μετά από κάθε αναβάθµιση προγραµµάτων του

συστήµατος • Σταθερά µία φορά κάθε µήνα, αν δεν συντρέχει

κάποιος από τους παραπάνω λόγους Ο εσωτερικός Έλεγχος Ποιότητας αυτοµατο-ποιηµένων µηχανηµάτων ταυτοποίησης γίνεται µέσω του stock των στελεχών από προηγούµε-νους εξωτερικούς Ελέγχους Ποιότητας ή µέσω προτύπων µικροβιακών στελεχών, τα οποία χει-ριζόµαστε όπως τα στελέχη από τα δείγµατα ρου-τίνας, ενώ των αυτοµατοποιηµένων συστηµάτων αιµοκαλλιεργειών µε θετική (εµβολιασµένη µε µικροοργανισµό) και µε αρνητική (ανεµβολία-στη) φιάλη αιµοκαλλιέργειας.

Πίνακας 4. Αποτέλεσµα που χαρακτηρίζεται «κρίσιµο» (τιµή πανικού) (Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Νοσοκο-µείο Παίδων «Η Αγία Σοφία»)

Είδος εξέτασης Κρίσιµη τιµή (τιµή πανικού)

Καλλιέργεια ΕΝΥ (+) άµεσο / (+) καλλιέργεια, (+) Ag κρυπτοκόκκουΚαλλιέργεια αίµατος (+) άµεσο / (+) καλλιέργειαΚαλλιέργεια κοπράνων E. coli :157 H:7, Vibrio choleraΚαλλιέργεια οφθαλµικού N. gonorrhoae, N. meningitisΚαλλιέργεια για µυκοβακτηρίδια Θετική Ζiehl Νielsen από οποιοδήποτε δείγµαΚαλλιέργεια τραύµατος Clostiridium perfingens∆είγµα από χειρουργείο Θετικό άµεσο από οποιοδήποτε δείγµα∆είγµα στείρου υλικού Θετικό άµεσο από οποιοδήποτε δείγµαAg κρυπτοκόκκου ορού Θετικό Καλλιέργεια για C. diphtheria Θετική από οποιοδήποτε δείγµαΚαλλιέργεια πτυέλων ασθενών µε κυστική ίνωση Θετική για Burkholderia cepaciaΑντιβιόγραµµα Ασυνήθης αντοχή (π.χ. VISA)

sel4o.indd 199 20/2/2014 9:24:25 ðì

200 Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογία

Έλεγχος των θρεπτικών υλικών

H ποιότητα των θρεπτικών υλικών που χρη-σιµοποιεί ένα Κλινικό Εργαστήριο καλλιεργει-ών επηρεάζει, τόσο τη δυνατότητα ανάπτυξης των παθογόνων µικροοργανισµών, όσο και τα καλλιεργητικά τους χαρακτηριστικά και εποµέ-νως συνδέεται απολύτως µε το αποτέλεσµα της καλλιέργειας. Ο συστηµατικός και σχολαστικός Έλεγχος της Ποιότητας των θρεπτικών υλικών βάσει συγκεκριµένου πρωτοκόλλου είναι προφα-νές ότι µας προσφέρει σηµαντική βοήθεια, καθό-σον αφ’ ενός εξοικονοµείται χρόνος και πρώτες ύλες και αφ’ετέρου διασφαλίζεται η ακρίβεια του αποτελέσµατος.

Έτοιµα θρεπτικά υλικά

Τα έτοιµα θρεπτικά υλικά δεν χρειάζονται Έλεγχο Ποιότητας µε την προϋπόθεση ότι ο κα-

τασκευαστής είναι διαπιστευµένος όσον αφορά ότι ακολουθεί τις οδηγίες του CLSI. Εξαίρεση αποτελούν: το σοκολατόχρωµο άγαρ, τα υλικά για Campylobacter spp καθώς και τα εκλεκτικά υλικά για παθογόνες Neisseria spp. Κατά την πα-ραλαβή των έτοιµων θρεπτικών υλικών πρέπει να καταγράφουµε τον πωλητή, το lot number, τις ηµεροµηνίες παρασκευής, παραλαβής και λήξης, την ποσότητα, καθώς και την κατάσταση στην οποία βρίσκονται τα υλικά κατά την παραλαβή. Η επιθεώρηση της κάθε αποστολής αφορά: • Ακεραιότητα συσκευασίας/ετικέτας,• Ύπαρξη ρωγµών στο άγαρ • Ηµεροµηνία λήξης • Σπασµένα ή ραγισµένα τρυβλία/φιαλίδια• Ύπαρξη πολλών φυσαλίδων • Καθαρότητα, αφυδάτωση/ αιµόλυση, δυσχρω-

µία, ύπαρξη «πηγµάτων»• Ανοµοιογενής όγκος τρυβλίου • Ορατή επιµόλυνση

Πίνακας 5. Ενδεικτικές οδηγίες που αφορούν τα συνήθη µηχανήµατα του Mικροβιολογικού Eργαστηρίου.

Εξοπλισµός Συντήρηση Προτεινόµενη συχνότης

Επωαστικός κλίβανος Καθαρισµός / απολύµανση Κάθε µήνα εσωτερικής επιφάνειαςΨυγείο Καθαρισµός /απολύµανση Κάθε τρεις µήνες εσωτερικής επιφάνειαςΚαταψύκτης Καθαρισµός / απολύµανση Κάθε χρόνο εσωτερικής επιφάνειας Υδατόλουτρο Άδεισµα /καθαρισµός /απολύµανση Κάθε τρεις µήνεςΦυγόκεντρος Συντήρηση Κάθε χρόνο Καθαρισµός /απολύµανση Μετά από κάθε χρήσηΘάλαµος ασφαλείας/ Πλήρης συντήρηση & Κάθε χρόνοαπαγωγής µηχανικός έλεγχοςΜικροσκόπιο Πλήρης συντήρηση Κάθε χρόνοpHµετρο Καθαρισµός ηλεκτροδίων Μετά από κάθε χρήσηΖυγός Καθαρισµός Μετά από κάθε χρήση Συντήρηση Κάθε χρόνο∆ιανεµητής θρεπτικών υλικών /πιπέτες/σκεύη Καθαρισµός και αποστείρωση Μετά από κάθε χρήση

sel4o.indd 200 20/2/2014 9:24:25 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 201

Ιn hοuse θρεπτικά υλικά

Τα θρεπτικά υλικά που φτιάχνονται στο πα-ρασκευαστήριο του Μικροβιολογικού Εργαστη-ρίου (in hοuse) καθώς και τα έτοιµα θρεπτικά υλικά που εξαιρούνται της απαλλαγής Ελέγχου Ποιότητας, απαιτούν τη διατήρηση ηµερολογίου παρασκευαστηρίου. Οι φόρµες του Ελέγχου Ποι-ότητας πρέπει να περιλαµβάνουν: α) την ποσότη-τα που φτιάχτηκε, β) την προέλευση (πηγή) κάθε συστατικού και το lot number τους, γ) τη µέθοδο αποστείρωσης, δ) την ηµεροµηνία παρασκευής και λήξης (περίπου ένας µήνας για τρυβλία, έξι µήνες για ζωµούς), ε) τυχόν αποτυχία του Ελέγ-χου Ποιότητας και τις διορθωτικές δράσεις και στ) το όνοµα του παρασκευαστή. Ο Έλεγχος Ποιότητας των υλικών αυτών αφορά αφ’ ενός τα φυσικά τους χαρακτηριστικά (χρώµα, πάχος υλικού, ύπαρξη πολλών φυσαλί-δων, οµαλότητα επιφάνειας, αιµόλυση), εφ’ ετέ-ρου τα τεχνικά τους χαρακτηριστικά (αποδοτι-κότητα, ανασταλτική/εµπλουτιστική ικανότητα, καταλληλότητα και στειρότητα). Ο έλεγχος της αποδοτικότητας του θρεπτι-κού υλικού γίνεται ως εξής: αρχικά παρασκευά-ζουµε ένα εναιώρηµα συγκεκριµένης συγκέντρω-σης που φτιάχνεται από 3-5 αποικίες σε θρεπτικό ζωµό στον κλίβανο για 4-5 h, (σε λογαριθµική φάση ανάπτυξης) και ρυθµίζουµε τη θολερότητα στο 0,5 McFarland που σηµαίνει ότι περιέχει 107–108 cfu/ml. Για τον έλεγχο των κοινών θρεπτικών υλικών εµβολιάζουµε το υλικό από το συγκεκρι-µένο εναιώρηµα µε κρίκο που να δίνει 102–103 cfu/τρυβλίο, µε άπλωµα για µεµονωµένες αποι-κίες, τυπικής µορφολογίας και µεγέθους. Για τα εκλεκτικά θρεπτικά υλικά ο εµβολιασµός του υλικού γίνεται από το εναιώρηµα συγκεκριµένης συγκέντρωσης µε κρίκο που να δίνει 104–105 cfu/τρυβλίο. Ο έλεγχος της εµπλουτιστικής και ανασταλ-τικής ικανότητας γίνεται µε «αποµιµούµενο δείγµα», δηλαδή φυσικό δείγµα στο οποίο έχουµε ενοφθαλµίσει το ζητούµενο παθογόνο. Ο έλεγχος στειρότητας γίνεται µε ένα αντι-προσωπευτικό δείγµα κάθε φορά. Σε περίπτω-

ση που φτιάχτηκαν ≤100 µονάδες ελέγχονται 5 τρυβλία (5% του δείγµατος) ενώ αν φτιάχτηκαν > 100 µονάδες ελέγχουµε 10 τυχαίες µονάδες. Η επώαση γίνεται για 48 h στη θερµοκρασία που πρόκειται να χρησιµοποιηθεί το θρεπτικό υλικό και 48 h επιπλέον επώαση σε θερµοκρασία περι-βάλλοντος. Ο έλεγχος καταλληλότητας γίνεται σε όλα τα in hοuse θρεπτικά υλικά πριν από τη χρήση µε µικροοργανισµό που αναµένεται να δώσει ανά-πτυξη καθώς και µε µικροοργανισµό που ανα-µένεται να µην αναπτυχθεί ή να δώσει αρνητική αντίδραση. Τα στελέχη που χρησιµοποιούνται για τον έλεγχο καταλληλότητας πρέπει να έχουν σταθερές µικροσκοπικές, µακροσκοπικές και βιο-χηµικές ιδιότητες και συστήνονται για κάθε υλι-κό από έγκυρες διεθνείς επιστηµονικές εταιρείες βάσει πινάκων.

Φύλαξη του stock µικροβιακών στελεχών

Η φύλαξη του stock µικροβιακών στελεχών είναι ένα πολύ σηµαντικό θέµα για τη λειτουρ-γία του Ελέγχου Ποιότητας και δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που η αποτυχία του οφείλεται σε κακή φύλαξη και συντήρησή τους. Ο αριθµός των µεταφορών µεταξύ µητρικού διαλύµατος (Master culture) και διαλύµατος εργασίας είναι καλό να ελαχιστοποιείται, ούτως ώστε να περιοριστεί ο αριθµός των στελεχών µε γενετική αλλαγή. Η σωστότερη διαχείριση του stock µικροβιακών στελεχών περιλαµβάνει τη δηµιουργία πολλα-πλών stock καλλιεργηµάτων, ανάλογα µε το µέ-γεθος του Εργαστηρίου, που να επαρκέσουν για όλες τις δοκιµές για 3-12 µήνες ώστε να µη χρεια-στεί να ανακαλλιεργήσουµε από το µητρικό διά-λυµα, το οποίο φυλάσσεται ή λυοφιλοποιηµένο ή µακροχρόνια σε βαθιά κατάψυξη (-70ο C, ή -20ο C επί ελλείψεως). Φροντίζουµε να φυλάξουµε 1-2 από τα stock χωριστά χωρίς να τα χρησιµοποιήσουµε («stock διαρκείας»). Από το stock καλλιέργηµα γίνεται, κατόπιν ανακαλλιέργειας σε µη εκλεκτικό υλικό, το διάλυµα εργασίας. Αυτό χρησιµοποιείται κατά

sel4o.indd 201 20/2/2014 9:24:26 ðì

202 Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογία

τον καθηµερινό Έλεγχο Ποιότητας και µπορεί να φυλαχθεί µέχρι 4 εβδοµάδες. Χρήσιµο είναι να γνωρίζουµε τα εξής:– δεν επιτρέπονται περισσότερες από πέντε ανα-

καλλιέργειες από το µητρικό µέχρι το καλλι-έργηµα εργασίας, το οποίο δεν είναι σωστό να χρησιµοποιείται ως µητρικό.

– ο µικροοργανισµός πρέπει να ανακαλλιεργηθεί δύο φορές για να έρθει σε ισορροπηµένη κατά-σταση (διατήρηση των ιδιοτήτων του).

– υλικά που περιέχουν σάκχαρα απαγορεύεται να χρησιµοποιούνται ως υλικά φύλαξης, διότι το παραγόµενο από τη διάσπασή τους οξύ δρα µικροβιοκτόνα.

Τα συνηθέστερα υλικά φύλαξης του stock µι-κροβιακών στελεχών είναι: Cystine tryptic agar (χωρίς σάκχαρα), Cooked meat χωρίς γλυκό-ζη (για αναερόβια και προαιρετικά αναερόβια), Soya bean casein digest (για απαιτητικά βακτή-ρια), Skim milk, Trypticase soya broth µε 15% γλυκερόλη.

Χρώσεις, αντιδραστήρια, αντιοροί, εµπορικά kits

Xρώση κατά Gram

Οι φιάλες των χρωστικών και των αντιδρα-στηρίων φυλάσσονται σύµφωνα µε τις οδηγίες του προµηθευτή και έχουν ετικέτα µε το περιεχό-µενο, τη συγκέντρωση, ηµεροµηνία παρασκευής ή λήψης και λήξης, το όνοµα του προµηθευτή, τις συνθήκες διατήρησης και το lot number. Ο Έλεγχος Ποιότητας περιλαµβάνει καθηµερινό έλεγχο της εµφάνισης των αντιδραστηρίων (ιζή-µατα, επιµόλυνση, εξάτµιση) και έλεγχο αποτε-λεσµατικότητας σε κάθε νέα παραλαβή καθώς και κάθε εβδοµάδα µε µικτό καλλιέργηµα E. coli και Staphylococcus spp. Συχνές αιτίες κακής απoτελεσµατικότητας της χρώσης Gram είναι τα βρόµικα πλακάκια ή µε λιπαρά στοιχεία, πολύ παχύ παρασκεύασµα, υπερθέρµανση κατά τη µο-νιµοποίηση, ή παρατεταµένος αποχρωµατισµός.

Αντιοροί, αντιδραστήρια, εµπορικά kits

Σε όλα (αντιοροί, αντιδραστήρια, εµπορικά kits), καταγράφονται: lot number, ηµεροµηνία παραλαβής, κατάσταση παραλαβής, ηµεροµη-νία 1ης χρήσης, και ηµεροµηνία λήξης. Στους αντιορούς κάθε νέο lot number εξετάζεται όταν ανοίξουµε το set και κάθε 6 µήνες ταυτόχρονα µε το παλιό καθώς και µε θετικό και αρνητικό µάρ-τυρα. Στα εµπορικά kits εξετάζεται κάθε νέο lot number ή κάθε νέα παραλαβή µε QC σύµφωνα µε τις οδηγίες του κατασκευαστή.

Ανασκόπηση του συστήµατος ποιότητας

Η τελευταία αλλά και η σηµαντικότερη πα-ράµετρος για τη ∆ιασφάλιση Ποιότητας στο Μι-κροβιολογικό Εργαστήριο είναι η ανασκόπηση του συστήµατος ποιότητας. Σε τακτά χρονικά διαστήµατα όλα τα αποτελέσµατα του Ελέγχου Ποιότητας συµπεριλαµβανοµένων των διορθω-τικών ενεργειών, τα οποία πρέπει να καταγράφο-νται στις ειδικές φόρµες, ανασκοπούνται προσε-κτικά από τον υπεύθυνο του Εργαστηρίου για το σκοπό αυτό. Την τελική ανασκόπηση κάνει ο δι-ευθυντής τουλάχιστον µία φορά το χρόνο µέσω της ανάλυσης και συστηµατικής αξιολόγησης του συνόλου των δεδοµένων από τους εξωτερικούς και εσωτερικούς Ελέγχους Ποιότητας καθώς και τις διορθωτικές ενέργειες. Η αξιολόγηση της πολυσύνθετης διαδικασίας που διενεργείται σε έναΕργαστήριο καλλιεργειών πρέπει να είναι συνεχής. Έτσι, µέσω της προσπά-θειας συνεχούς βελτίωσης της ποιότητας, κατορ-θώνεται η συνεχής αξιολόγηση της ικανότητας του τµήµατος να εκτελεί σωστά τις συγκεκριµένες εξετάσεις και να δίνει αξιόπιστα αποτελέσµατα.

∆ιεύθυνση Επικοινωνίας:Ελένη Αλεξάνδρου-Αθανασούλη

Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Νοσ. Παίδων «Η Αγία Σοφία»

Τηλ. 210 32013170e-mail: elathan2010@hotmail.com

sel4o.indd 202 20/2/2014 9:24:26 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 203

Summary

HELEN ALEXANDROU - ATHANASSOULIS

Quality Assurance in the, Clinical Microbiology Laboratory

Department of Clinical Microbiology «Agia Sophia», Athens Children’s Hospital

Applied Clinical Microbiology

Quality assurance through accreditation by the ISO 15189 is a key component in order to achieve and maintain the quality in the clinical Microbi-ology Lab. The basic elements are described as:specimens collection and transport, criteria for unacceptable specimens, standard operating proce-dures, personnel, internal control, proficiency test-ing, commercially and user-prepared culture media requirements, stain, reagents and antisera recom-mendations, performance checks on instruments and equipment, procedures maintence of QC stocks and patients reports.

(Key words: Quality Assurance, Quality Control, Clinical Microbiology, cultures).

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Κατευθυντήρια οδηγία για τη διαπίστευση κλι-νικών εργαστηρίων κατά ΕΛOT EN ISO 15189. Εθνικό Σύστηµα ∆ιαπίστευσης Α.Ε., 2007.

2. Isenberg HD. Clinical Microbiology Procedures Handbook 2th ed. American Society for Microbi-ology. Washington DC, 2004.

3. Specimen Collection and Handling in: Murrey PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. Manual of Clinical Microbiology. American Soci-ety for Microbiology. Washington DC, 2007.

4. Culture media specific interest Group: Guidelinesfor assuring Quality of Medical Microbiological culture media. The Australian Society of Microbi-ology. 2nd Edition 2012.

5. Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA). PROFICIENCY TESTING DOs and DONT’s Brochure # 8. CDC, 2003.

6. Krisher K, Callihan DR, Jones RN, Luper DC, Miller JM, Sharp SE, et al. Quality Control for Commercially prepared Microbiological Culture Media; Approved Standards -3rd ed. NCCLS M22-A3, 2004: 24.

sel4o.indd 203 20/2/2014 9:24:27 ðì

Έλεγχος ποιότητας αντιβιογράµµατος

Α. Εσωτερικός έλεγχος

Ο έλεγχος ευαισθησίας των µικροβίων στα αντιβιοτικά γίνεται µε τις εξής µεθόδους: α) δι-άχυση των αντιβιοτικών σε άγαρ (Kirby-Bauer) και β) προσδιορισµό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας του αντιβιοτικού που αναστέλλει την ανάπτυξη των µικροβίων (Minimal Inhibitory Concentration, MIC). Η MIC προσδιορίζεται: α)

µε αραίωση του αντιβιοτικού σε ζωµό είτε σε σω-ληνάρια (µακροµέθοδος) είτε σε πλάκες µικρο-τιτλοποίησης και β) µε ταινίες διαβαθµισµένης συγκέντρωσης του αντιβιοτικού. Η χρήση πλα-κών µικροτιτλοποίησης ή καρτών µε αντιβιοτικά εφαρµόζεται στα ηµιαυτόµατα και αυτόµατα συ-στήµατα ελέγχου του αντιβιογράµµατος.

Μέθοδος διάχυσης δισκίων αντιβιοτικών σε άγαρ (Kirby-Bauer)

Θρεπτικό υλικό: Σύµφωνα µε τις οδηγίες, τόσο του CLSI, όσο και του ΕUCAST, κατάλληλο θρεπτικό υλικό για τον έλεγχο του αντιβιογράµ-

Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογίακαι Εργαστηριακή ∆ιαγνωστική

Περίοδος Β’, Τόµος 18, Τεύχος 4, σελ. 204-2092013

ΕΛΕΓΧΟΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΑΝΤΙΒΙΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ

ΜΑΡΙΑ ΚΑΝΕΛΛΟΠΟΥΛΟΥ, ΜΑΡΙΑ ΚΕΧΑΓΙΑ

Ο έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράµµατος αποτελεί απαραίτητη διαδικασία εργασίας του µικρο-βιολογικού εργαστηρίου. Ο εσωτερικός έλεγχος ποιότητας µε πρότυπα στελέχη επιβάλλεται να γίνεται σε τακτά χρονικά διαστήµατα, όπως έχει καθοριστεί από το CLSI ή το Eucast. Παρέκκλιση από τις α-ναµενόµενες τιµές οδηγούν σε διερεύνηση των λαθών που ενδεχοµένως να αφορούν στην ποιότητα του θρεπτικού υλικού, στη σωστή συντήρηση των δισκίων των αντιβιοτικών, στο µικροβιακό ενοφθάλµισµα, ή στη σωστή συντήρηση του αυτόµατου αναλυτή. Ο εξωτερικός έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράµµα-τος αν και διενεργείται µε περιορισµένα στελέχη, επιβεβαιώνει τη σωστή λειτουργία του εργαστηρίου και αποτελεί εκπαιδευτικό εργαλείο επισηµαίνοντας ορισµένα χαρακτηριστικά, π.χ. παραγωγή ESBL ή KPC. Το προσωπικό του εργαστηρίου οφείλει να αναγνωρίζει και να επισηµαίνει αυτά τα χαρακτηριστι-κά.

(Λέξεις ευρετηρίου: έλεγχος ποιότητας, αντιβιόγραµµα, έλεγχος ευαισθησίας, µέθοδος διάχυσης αντιβι-οτικών, προσδιορισµός MIC, αυτοµατοποιηµένα συστήµατα).

Βιοπαθολογικό Τµήµα Γενικού Νοσοκοµείου Αττικής«Σισµανόγλειο- Αµαλία Φλέµινγκ» Ν.Π.∆.∆.

sel4o.indd 204 20/2/2014 9:24:27 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 205

µατος είναι το Mueller Hinton Agar (ΜΗA), και παραλλαγές αυτού, όπως π.χ. το ΜΗA εµπλουτι-σµένο µε απινιδωµένο αίµα προβάτου ή αιµολυµέ-νο αίµα αλόγου σε αναλογία 5%, το Haemophilus Test Medium (HTM) ή το GC agar. Η ετοιµασία του ΜΗΑ απαιτεί προσοχή ιδιαίτερα όταν αυτό παρασκευάζεται στο εργαστήριο. Οι εµπορικά έτοιµες σκόνες είναι συνήθως εµπλουτισµένες µε τις κατάλληλες συγκεντρώσεις ιόντων Mg++, Zn++ και Ca++ γεγονός που διευκολύνει την πα-ρασκευή του. Η αποστείρωση του υλικού γίνεται όπως ακριβώς στα άλλα θρεπτικά υλικά, όµως η ποσότητα που διανέµεται στα τρυβλία είναι αυ-στηρά συγκεκριµένη. Η προτυποπoίηση της µεθόδου απαιτεί: i) το πάχος του υλικού πρέπει να είναι 4mm. Αυτό επιτυγχάνεται µε ποσότητα 60-70 ml υλικού στα τρυβλία διαµέτρου 150 mm ή 25-30 ml στα τρυβλία διαµέτρου 100 mm, ii) το pH του υλι-κού πρέπει να είναι 7,2-7,4. Η µέτρηση γίνεται µε ηλεκτρόδιο επιφανείας σε θερµοκρασία δω-µατίου και iii) συγκεκριµένη συγκέντρωση των ιόντων που προαναφέρθηκαν. Ο έλεγχος ποιό-τητας του θρεπτικού υλικού που παρασκευάζε-ται στο εργαστήριο, αλλά και του έτοιµου που παραλαµβάνεται σε τρυβλία από το εµπόριο (κάθε νέα παρτίδα) γίνεται µε το στέλεχος E. faecalis ATCC 29212. Κατάλληλο προς χρήση είναι το υλικό στο οποίο η ζώνη αναστολής ανάπτυξης του προαναφερόµενου στελέχους µε το δισκίο Trimethoprime/sulfomethoxazole είναι 24 mm. ∆ίσκοι αντιβιοτικών. Οι συγκεντρώσεις των αντιβιοτικών στα δισκία εξαρτώνται από το σύστηµα που ακολουθείται στο εργαστήριο (CLSI ή EUCAST). Οι δίσκοι αντιβιοτικών φυ-λάσσονται σε ειδικούς περιέκτες που συνοδεύο-νται µε αφυγραντική ουσία. Το stock των δισκί-ων συντηρείται σε θερµοκρασίες από -14 µέχρι 8ο C σε non-frost καταψύκτες. Τα β-λακταµικά αντιβιοτικά, η ιµιπενέµη και το κλαβουλανικό οξύ είναι αρκετά ευαίσθητες χηµικές ενώσεις και διατηρούνται αυστηρά σε κατάψυξη -20οC. Τα δισκία µεταφέρονται από το ψυγείο ή τον κα-ταψύκτη 1-2 ώρες πριν από τη χρήση τους και

παραµένουν σε θερµοκρασία δωµατίου µέχρι να χρησιµοποιηθούν. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στην ηµεροµηνία λήξης ή τυχόν αδρανοποίησής τους. Μικροβιακό ενοφθάλµισµα (inoculum). Το ενοφθάλµισµα για την εκτέλεση του αντιβιο-γράµµατος λαµβάνεται από µικροβιακό εναιώρη-µα θολερότητας 0,5 Mac Farland (1-2 × 108 CFU/ml). Η επώαση των τρυβλίων του αντιβιογράµ-µατος γίνεται σε συνθήκες και χρονικό διάστη-µα που προτείνεται από το CLSI ή το EUCAST. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στο χρόνο αξιολό-γησης της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά oxacillin και vancomycin για τον S. aureus (24 ώρες) και vancomycin για τον E. faecalis (24 ώρες). Αυτο-νόητη θεωρείται η χρησιµοποίηση διακριβωµέ-νου θολοσιµέτρου, καθώς και των κλιβάνων που χρησιµοποιούνται στην καθηµερινή εργασία του εργαστηρίου. Ο εσωτερικός έλεγχος ποιότητας των απο-τελεσµάτων του αντιβιογράµµατος γίνεται τη-ρώντας τις παραπάνω διαδικασίες µε πρότυπα στελέχη, τα οποία είναι γενετικά σταθερά και µε γνωστές ζώνες αναστολής στα διάφορα αντιβι-οτικά (Πίνακας 1). Η αγορά των προτύπων στε-λεχών πραγµατοποιείται από αξιόπιστη εταιρεία του εµπορίου και η ανασύστασή τους γίνεται ακολουθώντας τις οδηγίες της κατασκευάστρι-ας εταιρείας. Φυλάσσονται για µεγάλο χρονικό διάστηµα (>1 µήνα) σε κατάλληλο υλικό συ-ντήρησης (skim milk, ή Tryptic soy broth +15% glycerol, ή Brucella broth + 15% glycerol, ή σε απινιδωµένο αίµα προβάτου) σε θερµοκρασίες από -20 µέχρι -60οC, ενώ για διάστηµα

206 Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογία

Συχνότητα διεξαγωγής ελέγχου ποιότητας αντιβιογράµµατος µε τη µέθοδο Kirby Bauer

Ο έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράµµατος αρχικά γίνεται καθηµερινά επί είκοσι ή τριάντα συνεχείς ηµέρες µε στόχο, κατ’ ελάχιστο, τη µία απόκλιση από τις τιµές των διαµέτρων για κάθε πρότυπο στέλεχος (Εικόνα 1). Επί επιτυχίας είναι θεµιτή η µετάβαση σε εβδοµαδιαίο πρόγραµµα ελέγχου (Εικόνα 2). Επί δύο αστοχιών του αρ-χικού καθηµερινού ελέγχου πρέπει να γίνονται διορθωτικές ενέργειες και αυθηµερόν επανά-ληψη της διαδικασίας προ της µετάβασης στον εβδοµαδιαίο έλεγχο. Εάν όµως οι αποκλίσεις είναι περισσότερες από τρεις, είναι επιβεβληµέ-νη η επανάληψη του αντιβιογράµµατος για ένα µήνα, και µόνο εφόσον σηµειωθούν λιγότερες των τριών αποκλίσεων εφαρµόζεται ο εβδοµα-διαίος έλεγχος. Όσον αφορά στον τελευταίο, σε κάθε περίπτωση απόκλισης από τα επιθυµητά όρια τιµών και κατόπιν αποτυχίας των ανάλογων διορθωτικών παρεµβάσεων, επιβάλλεται καθηµε-ρινός έλεγχος µέχρι να εντοπιστεί και διορθωθεί το σφάλµα. Σε κάθε περίπτωση, οι προαναφερ-

θείσες διορθωτικές ενέργειες εξαρτώνται από τη φύση του σφάλµατος. Εφόσον αυτό µπορεί να αποδοθεί σε «γνωστό» αίτιο, π.χ. δισκίο, πρότυ-πο στέλεχος, συνθήκες επώασης ή συντήρησης κ.λπ., οι αντίστοιχες παρεµβάσεις είναι εφικτές και συνήθως επαρκείς. Σε περίπτωση όµως µη προφανούς αιτίας επιβάλλεται να επαναληφθεί το υπό έλεγχο αντιβιόγραµµα για πέντε συνεχείς ηµέρες και εφόσον τα αποτελέσµατα βρίσκονται εντός των επιθυµητών ορίων, το σφάλµα θεωρεί-ται τυχαίο χωρίς ανάγκη περαιτέρω ενεργειών. Πέραν της µίας απόκλισης το σφάλµα θεωρείται συστηµατικό και όλα τα στάδια της διαδικασίας του αντιβιογράµµατος πρέπει να διερευνηθούν µε στόχο τον εντοπισµό της αστοχίας. Στον Πίνακα 2 αναγράφονται ορισµένα παραδείγµατα συχνών αποκλίσεων από τα όρια µε τα αντίστοιχα πιθανά αίτια, τα οποία χρήζουν διορθωτικών ενεργειών. Ο έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράµµατος µε τη µέθοδο Kirby-Bauer διεξάγεται εκτάκτως σε κάθε περίπτωση αλλαγής κάποιας παραµέτρου. Σε νέα παρτίδα δίσκων ή θρεπτικού υλικού ο έλεγ-χος επαναλαµβάνεται µια φορά. Σε περίπτωση αγοράς νέου θολοσιµέτρου µε νέο πρωτόκολλο

Πίνακας 1. Προτεινόµενα πρότυπα στελέχη της ATCC για τον έλεγχο του αντιβιογράµµατος

Στέλεχος ATCC Έλεγχος

E.coli 25922 G(-) β-λακταµάση (-)E.coli 35218 G(-) αναστολείςS. aureus 25923 β- λακταµάση (-)S. aureus 29213 β- λακταµάση (+)S. aureus 43300 Αντοχή στην oxacillinS. aureus BAA-977 Επαγώγιµη αντοχή σε µακρολίδες (D-zone)S. aureus BAA-976 Αντοχή σε µακρολίδες, µηχανισµός αντλίας εκροής H. influenzae 49247 Β-λακταµάση (-) BLNAR ΑντοχήH. influenzae 49766 Κεφαλοσπορίνες, ερταπενέµη H. influenzae 10211 Θρεπτικό υλικόS. pneumoniae 49619 Αντοχή στην Penicillin (χαµηλού επιπέδου χρωµοσωµιακού τύπου)E. faecalis 29212 MH ΆγαρK. pneumoniae 700603 ESBL, SHV-18P. aeruginosa 27853 ΑµινογλυκοσίδεςN. gonorrhοeae 49226 GC άγαρ + 1% growth supplement

sel4o.indd 206 20/2/2014 9:24:28 ðì

Περίοδος B’, Τόµος 18, Τεύχος 4, 2013 207

λειτουργίας χρειάζεται επαναδιακρίβωση και επί-σης σε αλλαγή προµηθευτή δίσκων ή προµηθευτή θρεπτικού υλικού επιβάλλεται έλεγχος αντιβιο-γράµµατος επί πέντε φορές πριν από τη µετάβα-ση στον εβδοµαδιαίο τακτικό έλεγχο. Οµοίως επί πρόσληψης νέου προσωπικού ή εφαρµογής του αντιβιογράµµατος σε αυτοµατοποιηµένο σύστη-µα επιβάλλεται έλεγχος επί 20ήµερο και µετάβα-ση στον εβδοµαδιαίο έλεγχο µετά από αξιολόγη-ση των σφαλµάτων που έχουν προκύψει.

Μέθοδος προσδιορισµού ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης αντιβιοτικών (MIC) µε αυτοµατοποιηµένα συστήµατα.

Πρόκειται για τον έλεγχο ποιότητας του αντι-βιογράµµατος µε προσδιορισµό της ελάχιστης συγκέντρωσης αντιβιοτικού που αναστέλλει τη µικροβιακή ανάπτυξη. Η ανάγνωση του αποτελέ-σµατος γίνεται µέσω ηµιαυτόµατου ή αυτόµατου συστήµατος. Οι εταιρείες οι οποίες προσφέρουν τις πλάκες µικροτιτλοποίησης ή τις κάρτες µε τα διάφορα αντιβιοτικά εφαρµόζουν την κλασική µεθοδολογία αραίωσης των αντιβιοτικών σε υγρά θρεπτικά υλικά. Οι συνθήκες συντήρησης των αντιβιοτικών ενδείκνυνται κατά περίπτωση από την κάθε εταιρεία. Κάθε σύστηµα, ανάλογα µε τις παραµέτρους που διαθέτει, προτείνει συγκεκριµέ-νο συνδυασµό προτύπων στελεχών για τον έλεγχο ποιότητας. Εντούτοις, ανεξάρτητα από τη φύση ή την εµπορική προέλευση του αναλυτή τα στελέχη που χρησιµοποιούνται δεν διαφέρουν από εκείνα

που αναφέρονται για την Kirby-Bauer στον Πίνα-κα 1. Ιδιαίτερη έµφαση δίνεται στον έλεγχο ποι-ότητας αντιβιογράµµατος και αποτελεσµατικής ανίχνευσης µηχανισµών αντοχής µε την εφαρµο-γή συγκεκριµένων στελεχών (π.χ. K. pneumoniae ATCC 700603 που παράγει την ευρέος φάσµατος β-λακταµάση SHV- 18). Τα αποτελέσµατα των MIC’s του ελέγχου ποιότητας συγκρίνονται µε εκείνα που προτείνονται στους σχετικούς πίνακες CLSI ή EUCAST και αξιολογούνται ανάλογα. Ο έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράµµατος µε τη βοήθεια αυτοµατοποιηµένων συστηµάτων πρέπει να διεξάγεται συστηµατικά σε µηνιαία βάση, καθώς και σε κάθε περίπτωση συντήρησης ή αναβάθµισης του αναλυτή, ή σε κάθε παραλα-βή νέας παρτίδας υλικών, ή σε εκπαίδευση νέου προσωπικού. Επί αποκλίσεων τιµών ΜΙC από τις επιθυµητές, διερευνάται η πιθανή αιτία και µετά από την εφαρµογή διορθωτικών ενεργειών επα-ναλαµβάνεται ο έλεγχος ποιότητας. Μέχρι την ολοκλήρωση της ανωτέρω διαδικασίας το απο-τέλεσµα ευαισθησίας στο αποκλίνον αντιβιοτικό δεν πρέπει να συµπεριλαµβάνεται στο αντιβιό-γραµµα για κλινικά στελέχη, παρά µόνο εφόσον έχει ελεγχθεί µε εναλλακτική µεθοδολογία. Β. Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας αντιβιογράµµατος

Ο εξωτερικός έλεγχος ποιότητας του αντιβι-ογράµµατος διεξάγεται από πιστοποιηµένους ορ-γανισµούς όπως προτείνεται από τον Παγκόσµιο

Εικόνα 1. Συχνότητα εσωτερικού ελέγχου ποιότητας αντιβιογράµµατος.

Εικόνα 2. Εβδοµαδιαίος έλεγχος ποιότητας αντιβιο-γράµµατος.

sel4o.indd 207 20/2/2014 9:24:28 ðì

208 Εφαρµοσµένη Κλινική Μικροβιολογία

Οργανισµό Υγείας (ΠΟΥ), το Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσηµάτων των Ηνωµένων Πο-λιτειών Αµερικής (Centers for Diseases Control, CDC) και την Health Protection Agency (HPA), του Ηνωµένου Βασιλείου, στα πλαίσια προγραµ-µάτων όπως το φιλανδικό Labquality και το βρετανικό (United Kingdom National External Quality Assessment UK ΝEQAS). Ο εξωτερικός έλεγχος ποιότητας του αντιβιογράµµατος αποτε-λεί µέσο διασφάλισης της αξιοπιστίας του εργα-στηρίου, τόσο για τα αποτελέσµατα που αφορούν στον έλεγχο ευαισθησίας, όσο και για εκείνα που αναφέρονται σε µηχανισµούς αντοχής που εντο-πίστηκαν. Η διαδικασία του εξωτερικού ελέγχου ποιότητας του αντιβιογράµµατος εντάσσεται στην καθηµερινή εργασία του εργαστηρίου. Πρέ-πει να αντιπροσωπεύει πραγµατικές συνθήκες, τα αποτελέσµατα καταγράφονται και αποστέλλο-νται ηλεκτρονικά µέσα σε καθορισµένο χρονικό διάστηµα. Οι επιδόσεις του εργαστηρίου αξιολο-γούνται και υποβάλλονται ανώνυµα σε σύγκριση µε εκείνες άλλων εργαστηρίων. Τυχόν σφάλµα-

τα επισηµαίνονται και διατυπώνονται σχόλια µε στόχο τις αναγκαίες διορθωτικές παρεµβάσεις, οι οποίες θα διασφαλίσουν την ποιότητα και αξιοπι-στία του εργαστηρίου. Συµπερασµατικά η διαδικασία ελέγχου ποι-ότητας του αντιβιογράµµατος είναι απαραίτητη διαδικασία η οποία πρέπει να γίνεται σε πραγµα-τικές συνθήκες και σύµφωνα µε την καθηµερινή λειτουργία του εργαστηρίου, προϋποθέτει όµως έµπειρους και σχολαστικούς επαγγελµατίες οι οποίοι συνεχώς παρατηρούν, καταγράφουν και παρεµβαίνουν στην εκτέλεση του αντιβιογράµ-µατος.

∆ιεύθυ