Πότε και πώς χρησιμοποιούμε βιολογικούς παράγοντες στην ΙΦΝΕ
Χρήστος ΖαβόςΓαστρεντερολόγοςΔιδάκτωρ Α.Π.Θ.
15ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΙΦΝΕ | Ιωάννινα 3-5 Ιουνίου 2016
Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία
Θεραπευτικοί στόχοι
• Κλινική βελτίωση• Κλινική ύφεση• Διακοπή κορτικοστεροειδών• Διατήρηση ύφεσης νόσου• Μείωση εισαγωγών στο νοσοκομείο• Μείωση % χειρουργικής αντιμετώπισης• Πρόληψη επιπλοκών• Μεταβολή της φυσικής πορείας της νόσου
1979 Sulfasalazine, 1979 Sulfasalazine, στεροειδήστεροειδή19801980 ΑντιβιοτικάΑντιβιοτικά, , ΑζαθειοπρίνηΑζαθειοπρίνη, 6-MP, 6-MP19931993 5-ASA5-ASA19941994 ΒουδεσονίδηΒουδεσονίδη19951995 ΜεθοτρεξάτηΜεθοτρεξάτη19981998 InfliximabInfliximab20042004 22ηςης γενιάς βιολογικοί παράγοντες γενιάς βιολογικοί παράγοντες
Θεραπευτικές επιλογές
Βιολογικοί παράγοντες
• Anti-TNF• Infliximab (Remicade) - Crohn’s & UC• Adalimumab (Humira) - Crohn’s & UC• Certolizumab (Cimzia) - Crohn’s • Golimumab (Simponi) - UC
• Παράγοντες έναντι ιντεγκρίνης• Natalizumab (Tysabri) - Crohn’s • Vedolizumab (Entyvio) - UC > Crohn’s
http://synapse.koreamed.org/ArticleImage/0143IR/ir-10-26-g003-l.jpg
http://synapse.koreamed.org/ArticleImage/0143IR/ir-10-1-g001-l.jpg
Infliximab (IFX)
• Χιμαιρικό μονοκλωνικό IgG1 αντίσωμα ανθρώπου (75%) –
ποντικού (25%) έναντι του TNF-α • Παράγεται σε υβριδωματικά κύτταρα ποντικού με τεχνολογία
ανασυνδυασμένου DNA
Νόσος του Crohn Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί
παρά την υποβολή σε πλήρη και επαρκή αγωγή με ανοσοκατασταλτικά και/ή κορτικοστεροειδή, ή σε ασθενείς που δεν επιδεικνύουν ανοχή στις εν λόγω θεραπείες ή για τους οποίους αντενδείκνυνται οι θεραπείες αυτές
Ενεργή συριγγοποιός νόσος, σε ασθενείς που δεν έχουν ανταποκριθεί, παρά την υποβολή σε πλήρη και επαρκή θεραπεία με συμβατική αγωγή
Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που είχαν ανεπαρκή
ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και 6-MP ή AZA, ή σε ασθενείς που είναι δυσανεκτικοί σε ή έχουν ιατρικές αντενδείξεις για τέτοιες θεραπείες
Ενδείξεις IFX
Τρόπος χορήγησης IFX
• Στη νόσο του Crohn, εάν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στις πρώτες δύο δόσεις, τότε πρέπει να διακοπεί η χορήγηση IFX
• Επί συριγγοποιού νόσου του Crohn και στην ελκώδη κολίτιδα, η ανταπόκριση του ασθενούς στο IFX ελέγχεται στις 3 εγχύσεις (6η εβδομάδα) παρά στις δύο
Τροποποίηση χορήγησης IFX
• Σε επίμονη φλεγμονή, η δόση του IFX δύναται: • να αυξηθεί στα 10 mg/kg (από 5 mg/kg) ή • να αυξηθεί η συχνότητα της χορήγησης στις 4 wk (από 8)
• Ακολουθώντας αυτές τις τροποποιήσεις, περίπου το 90% των
ασθενών ανταποκρίνεται
• H τροποποίηση στη χορήγηση IFX δε θα πρέπει να γίνεται μόνο
ανάλογα με την κλινική, αλλά και την ενδοσκοπική κατάσταση του
ασθενούς• Συνιστάται η μέτρηση των επιπέδων IFX και των αντισωμάτων
έναντι του IFX πριν από κάθε έγχυση, για έλεγχο της ανταπόκρισης
του ασθενούς στο IFX
Adalimumab (ADA)
• Πλήρως ανθρώπινο μονοκλωνικό IgG1 αντίσωμα έναντι του TNF-α• Παράγεται σε κύτταρα ωοθηκών Κινέζικων κρικητών (hamster) με
την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA
Ενδείξεις ADA
Νόσος του Crohn Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε
πλήρη, επαρκή θεραπευτική αγωγή με ένα κορτικοστεροειδές και/ή με ένα ανοσοκατασταλτικό, ή που έχουν δυσανεξία ή αντένδειξη για τέτοιες θεραπείες
Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που είχαν ανεπαρκή
ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και 6-MP ή AZA, ή που έχουν δυσανεξία ή αντένδειξη για τέτοιες θεραπείες
Τρόπος χορήγησης ADAΟ θεράπων οφείλει να εκπαιδεύει τους ασθενείς στην τεχνική
• Επί μειωμένης κλινικής απόκρισης:• αύξηση της χορηγούμενης δόσης στα 80 mg κάθε 2 wks ή • αύξηση της συχνότητας χορήγησης στα 40 mg κάθε εβδομάδα
• Σε νόσο Crohn, όταν ο ασθενής δεν έχει ανταποκριθεί μέχρι και την
12η εβδομάδα θεραπείας, τότε η συνέχιση του ADA θα πρέπει να
επανεκτιμηθεί προσεκτικά
• Σε ελκώδη κολίτιδα, όταν δεν έχει επιτευχθεί κλινική ανταπόκριση
εντός 8 εβδομάδων θεραπείας, τότε το ADA πρέπει να διακοπεί
Τροποποίηση χορήγησης ADA
Certolizumab pegol
• Ανασυνδυασμένο, ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι
του TNF-α, προσκολλημένο στη χημική ουσία πολυαιθυλενογλυκόλη
Golimumab
• Ανθρώπινο μονοκλωνικό IgG1κ αντίσωμα • Παράγεται από υβριδωματική κυτταρική σειρά ποντικού με τεχνολογία
ανασυνδυασμένου DNA
Ενδείξεις Golimumab
Νόσος του Crohn Δεν υφίστανται δεδομένα
Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος σε ασθενείς που είχαν ανεπαρκή
ανταπόκριση στη συμβατική θεραπεία με κορτικοστεροειδή και 6-MP ή AZA, ή που έχουν δυσανεξία ή αντένδειξη για τέτοιες θεραπείες
Τρόπος χορήγησης Golimumab
Προγεμισμένη συσκευή τύπου πένας (0,5 mL περιέχει 50 mg golimumab)
Δοσολογία Golimumab
• Ασθενείς με σωματικό βάρος <80 kg• Αρχική δόση των 200 mg, ακολουθούμενη από 100 mg την wk 2 και• μετέπειτα 50 mg κάθε 4 εβδομάδες
• Ασθενείς με σωματικό βάρος ≥80 kg• Αρχική δόση των 200 mg, ακολουθούμενη από 100 mg την wk 2 και• μετέπειτα 100 mg κάθε 4 εβδομάδες
• H κλινική ανταπόκριση συνήθως επιτυγχάνεται εντός 12-14 wk θεραπείας (μετά από 4 δόσεις)
• Η συνεχιζόμενη θεραπεία θα πρέπει να επανεξετάζεται σε ασθενείς
που δεν εμφανίζουν αποδείξεις θεραπευτικού οφέλους εντός 12-14 wk
Natalizumab
• Ανασυνδυασμένο, εξανθρωποποιημένο αντίσωμα αντι-α4-ιντεγκρίνης
που παράγεται σε κυτταρική σειρά μυός
Vedolizumab
• Ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα IgG1 που συνδέεται στην
ανθρώπινη ιντεγκρίνη α4β7 • Παράγεται σε κύτταρα ωοθήκης Kινεζικού κρικητού (hamster)
Ενδείξεις vedolizumab
Νόσος του Crohn Μέτρια – σοβαρή ενεργή νόσος του Crohn, σε ασθενείς που είχαν
ανεπαρκή ανταπόκριση, έχασαν την ανταπόκριση ή ήταν δυσανεκτικοί είτε σε συμβατική θεραπεία είτε σε παράγοντα anti-TNF-α
Ελκώδης κολίτιδα Μέτρια – σοβαρή ενεργή ελκώδης κολίτιδα σε ασθενείς που είχαν
ανεπαρκή ανταπόκριση, έχασαν την ανταπόκριση ή παρουσίασαν δυσανεξία είτε στη συμβατική θεραπεία είτε σε παράγοντα anti-TNF-α
Τρόπος χορήγησης Vedolizumab
• Σε νόσο του Crohn, επί μείωσης της ανταπόκρισης δυνατόν να
αυξηθεί η συχνότητα χορήγησης δόσης vedolizumab 300 mg κάθε 4 wk
• Η θεραπεία σε νόσο του Crohn δεν πρέπει να συνεχίζεται, εάν δεν
παρατηρηθεί κανένα θεραπευτικό όφελος μέχρι την wk 14
• Η θεραπεία σε ελκώδη κολίτιδα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά, εάν
δεν παρατηρηθεί κανένα θεραπευτικό όφελος μέχρι την wk 10
Τροποποίηση χορήγησης Vedolizumab
• Όλοι οι βιολογικοί παράγοντες προκαλούν την ανάπτυξη αντισωμάτων που
επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά τους• Μελέτες SONIC (για νόσο Crohn) και SUCCESS (για ελκώδη κολίτιδα): ο
συνδυασμός IFX+AZA υπερείχε έναντι της μονοθεραπείας με IFX (κλινική
ανταπόκριση / ύφεση)• Απουσία αντίστοιχων μελετών για τους υπόλοιπους βιολογικούς παράγοντες
• Συνιστάται συνδυασμένη θεραπεία σε σοβαρή, επιπλεγμένη νόσο (πχ
σύνθετη περιπρωκτική νόσο του Crohn) ή επί αποτυχίας
ανοσοκατασταλτικής ή anti-TNF θεραπείας
Ανοσογονικότητα
Danese S, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2015 (in press)
Δεν ξεχνάμε το φύλλο λοιμώξεων ECCO
Link: http://peptiko.gr http://peptiko.gr Άρθρα για Νόσο του Crohn και Ελκώδη κολίτιδα
Διαχείριση θεραπείας ΙΦΝΕ επί λοιμώξεως* (DDW 2016)
Ιοί(EBV, HIV, CMV, HSV, HBV, HCV, HPV, VZV)
Μικρόβια(Strep, Staph, Mycobact)
Μύκητες(HistoplasmosisCoccidiosis)
C. difficile
Θειοπουρίνες StopMay need to stop +Rx virus
Individualize who to restart 6MP/AZA
Stop +RxThen individualize
Stop +RxThen restart when cleared
Continue
Anti-TNF ContinueProb ok to continue, except active hepB
Stop +RxThen individualize
Stop +RxThen restart when cleared
Continue
Anti-Ιντεγκρίνες
Continue Continue Continue Continue
*Πέραν της θεραπείας της λοιμώξεως
Top Related