Έλεγχος Ελικοβακτηριδίου στο γενικό πληθυσμό: Ομάδες - στόχοι

Χρήστος ΖαβόςΓαστρεντερολόγοςΔιδάκτωρ Α.Π.Θ.

22ο Ελληνικό Συνέδριο για το Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και λοιπών λοιμώξεων του πεπτικού

Αθήνα 31 Μαρτίου 2017

Σύγκρουση συμφερόντων με χορηγούς εταιρείες: Καμία

Γεωγραφική κατανομή επιπολασμού Hp

Πρόσφατες μελέτες επιπολασμού Hp

O’Connor A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017 (in press)

Peptic ulcer, gastric cancer, MALT lymphoma, coronary artery disease, cerebrovascular diseases,

hypertension, Raynaud, migraine, hematologic diseases, chronic urticaria, liver diseases, autoimmune disorders-glaucoma (ocular

Alzheimer’s)- neurodegenerative diseases, GERD-Barrett’s, esophageal adeno-ca, colon ca or other

extraintestinal neoplasia

Sleisenger & Fordtrans 2010, Helicobacter 2012, World J Gastrointest Pathophysiol 2014

Κλινικά σύνδρομα σχετιζόμενα με Hp

Μοντέλο ανάπτυξης γαστρικού Ca κατά Correa

Επίπτωση γαστρικού Ca

Ferlay J. et al. GLOBOCAN 2012

• 5ος συχνότερος, 3η αιτία θανάτου από Ca (παγκοσμίως)• 10% αύξηση επιπολασμού Hp 25% αύξηση γαστρικού Ca• Hp (+) 3-6 x αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού Ca• IARC (1994): Hp, καρκινογόνο τάξεως Ι• Παρά τη μείωση του Hp επιπολασμού, αναμένεται διπλασιασμός

της επίπτωσης γαστρικού Ca έως το 2050, λόγω γήρανσης ή

μετακινήσεως πληθυσμών

Γαστρικός Ca

Απαιτούνται στρατηγικές πρόληψης για τη μείωση της αναμενόμενης αύξησης

The Eurogast Study Group. Gut 1993;34:1672-6.Yeh JM, et al. Cancer Causes Control 2009;20:2021-9.

Rokkas T, et al. Ann Gastroenterol 2017

26 μελέτες

10 RCTs

52363 ασθενείς

• Καμία χώρα δεν έχει εφαρμόσει πρόγραμμα πρόληψης διά μαζικού

ελέγχου και εκρίζωσης Hp

Προγράμματα πρόληψης σε εθνικό επίπεδο

Αρχές Wilson και Jungner για αναγκαιότητα πρώιμου ελέγχου νόσου σε γενικό πληθυσμό

Wilson JM & Jungner G. WHO 1968

• Γαστροσκόπηση και βιοψίες: ευαισθησία 90%, ειδικότητα: 95-100%

• Ορολογική μέθοδος Hp IgG: αδυναμία διαφοροδιάγνωσης μεταξύ

παλαιάς και παρούσας λοίμωξης

• Συνδυασμός ορολογικής μεθόδου με πεψινογόνο (PG1 και λόγος

PG1/PG2): μη επεμβατικός έλεγχος ατροφίας / εντερικής μεταπλασίας καθορισμός ομάδων-στόχων

• UBT: Ευαισθησία 96%, ειδικότητα 93% (απαιτεί διακοπή PPI)

• Αντιγόνο κοπράνων: Ευαισθησία 97%, ειδικότητα 94% (απαιτεί διακοπή

PPI)

Μέθοδοι μαζικού ελέγχου πληθυσμού

• Hp λοίμωξη: Μεταξύ 6-15 ετών (συνήθως)

• Η πρόληψη γαστρικού Ca διά της εκρίζωσης Hp οφείλει να γίνεται: • πριν το στάδιο εντερικής μεταπλασίας (εφηβική ή νεαρή ηλικία)• πριν από την έναρξη PPI (πριν από εμφάνιση συμπτωμάτων)

• Αντίλογος εκρίζωσης σε νεαρή ηλικία• Θα απαιτηθεί λήψη θεραπείας από ασυμπτωματικούς φορείς• Πιθανή ανάπτυξη μικροβιακής αντοχής στα αντιβιοτικά• Διαταραχή της εντερικής μικροβιακής χλωρίδας (μικροβιώματος)

Κατάλληλος χρόνος μαζικού ελέγχου και μαζικής εκρίζωσης Hp

• Σε χώρες με αυξημένο επιπολασμό γαστρικού Ca (Ιαπωνία):

εφαρμόζεται μαζικός έλεγχος με γαστροσκόπηση• Σε χώρες με μικρό επιπολασμό γαστρικού Ca: απαγορευτικό

κόστος-αποτελεσματικότητα γαστροσκόπησης στο γενικό

πληθυσμό, ακόμα και στους ασθενείς με συμπτώματα όπως

δυσπεψία (US$83.000 για ανεύρεση ενός γαστρικού Ca)• Έλεγχος και θεραπεία Hp στην ηλικία των 50 ετών US$25.000

ανά έτος ζωής που διασώζεται• Αποδεκτό κόστος-αποτελεσματικότητα θεωρείται: έως US$50.000

ανά έτος ζωής που διασώζεται• Η ορολογική μέθοδος θεωρείται ότι έχει καλύτερο κόστος σε σχέση

με το UBT

Μελέτες κόστους αποτελεσματικότητας γαστρικού Ca

O’Connor A, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017 (in press)

• Μαζικός έλεγχος / εκρίζωση Hp: μειώνει κίνδυνο πεπτικού έλκους

και δυσπεψίας στην κοινότητα οικονομικό όφελος• Σε μελέτη 2.324 υγιών φορέων Hp 40-49 ετών, όσοι εκρίζωσαν το

Hp είχαν χαμηλότερα ποσοστά δυσπεψίας 2 έτη μετά σε σχέση με

όσους δεν το εκρίζωσαν (RR 0,84, 95%CI 0,73-0,97, P=0,015)• Στην ίδια μελέτη (Leeds HELP study), η ομάδα placebo εμφάνισε

13 περιπτώσεις πεπτικού έλκους σε σχέση με 4 περιπτώσεις σε

όσους εκρίζωσαν (P=0,04)• 10 έτη μετά την εκρίζωση, το κόστος ελέγχου και εκρίζωσης Hp

αποσβέσθηκε σε σχέση με τη νοσηλεία / συνταγογράφηση

σκευασμάτων για δυσπεψία / πεπτικό έλκος

Μελέτες κόστους αποτελεσματικότητας πεπτικού έλκους / δυσπεψίας

Moayyedi P, et al. Lancet 2000;355:1665-9.Ford AC, et al. Gastroenterology 2005;129:1910-7.

• Bristol Helicobacter project (ΝΔ Αγγλία): 10.537 υγιείς ηλικίας 20-

59 που ελέγχθηκαν με UBT 1.636 Hp (+) • Όσοι έλαβαν θεραπεία εκρίζωσης είχαν χαμηλότερα ποσοστά

δυσπεψίας (P=0,05) και επισκέψεων για δυσπεπτικά ενοχλήματα

(P=0,02) στα 2 έτη παρακολούθησης• Απόσβεση του κόστους ελέγχου / εκρίζωσης δεν είχε γίνει στα 2

έτη, αλλά τα οφέλη από τη συνταγογράφηση και τις επισκέψεις

συνεχίζονταν για όσους εκρίζωσαν το Hp στα 7 έτη

παρακολούθησης

Μελέτες κόστους αποτελεσματικότητας πεπτικού έλκους / δυσπεψίας

Lane JA, et al. BMJ 2006;332:199-202.Harvey RF, et al. Aliment Pharmacol Ther 2010;32:394-400.

• Ανάπτυξη αντοχής άλλων μικροβίων στα αντιβιοτικά >? ή <?

Ανάπτυξη αντοχής Hp• Σίγουρα όχι χρήση ριφαμπουτίνης επί αποτυχίας εκρίζωσης Hp

λόγω ανάπτυξης ανθεκτικότητας μυκοβακτηριδίου φυματιώσεως• Δημιουργία υπερ-ανθεκτικών στελεχών Hp που δεν θα δύνανται να

εκριζωθούν σε μεμονωμένες περιπτώσεις MALT λεμφώματος• Ανεπιθύμητες ενέργειες αντιβιοτικών (συνήθως διάρροια, ναυτία,

έμετος, ή τενοντίτιδα και ηπατοτοξικότητα από κινολόνες, ή

μυελοκαταστολή και τοξικότητα στους οφθαλμούς από

ριφαμπουτίνη)• Παχυσαρκία (μέσω βελτίωσης της δυσπεψίας ↑όρεξη)• Ατοπία

Επιφυλάξεις μαζικού ελέγχου / εκρίζωσης

In vitro πείραμα

•Έλεγχος αντιμικροβιακής δράσης έναντι Hp • σημαντική δράση

• όξινου κλάσματος (ΜΒC 0.136 mg/mL) και

• ισομαστιχαδιενολικού οξέος (MBC 0.202 mg/mL)

Μελέτη χωρίς πολυμερές total mastic extract without polymer (TMEWP)

Paraschos S, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:551-559

• Χορήγηση TMEWP σε επίμυες: • σημαντική μείωση (κατά 30 φορές) του αριθμού

των αποικιών του Hp που είχε ενοφθαλμισθεί

In vivo πείραμα

Paraschos S, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007;51:551-559

Το TMEWP δυνατόν να μειώνει σημαντικά τον Hp αποικισμό, τα δε κύρια τριτερπενικά οξέα του όξινου κλάσματος διαθέτουν ισχυρότερες αντιμικροβιακές δράσεις

• 52 ασθενείς με Hp λοίμωξη τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν

κεκαθαρμένη μαστίχα ως μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με τριπλό

σχήμα εκρίζωσης ή το κλασικό τριπλό σχήμα εκρίζωσης:• Η μαστίχα Χίου διαθέτει βακτηριοκτόνες ιδιότητες

έναντι Hp in vivo

• Μεμονωμένη χρήση υψηλού δοσολογικού σχήματος μαστίχας Χίου στο γενικό πληθυσμό νεαρής ηλικίας με Hp λοίμωξη και χωρίς συμπτώματα?

Κλινική μελέτη από Χίο

Dabos KJ, et al. Phytomedicine 2010;17:296-299

• Hp, σημαντική αιτία:• Γαστρικού Ca (καρκινογόνο τάξεως Ι κατά ΠΟΥ)• Καλοήθων παθήσεων (πεπτικό έλκος, δυσπεψία)

• Εκρίζωση Hp: μείωση γαστρικού Ca και επιπτώσεων καλοήθων

παθήσεων

• Επιφυλάξεις ως προς ανάπτυξη: • αντοχής στα αντιβιοτικά • παχυσαρκίας • άσθματος • διαταραχής μικροβιακής χλωρίδας εντέρου

από τη μαζική εκρίζωση

Take-home messages (1)

• Έλεγχος / εκρίζωση Hp σε γενικό πληθυσμό: • Πληροί τις αρχές Wilson και Jungner για εφαρμογή σε προγράμματα• Είναι cost-effective για τη μείωση γαστρικού Ca σε υψηλού κινδύνου

γενικό πληθυσμό και για τη μείωση των καλοήθων παθήσεων σε

χαμηλού-μετρίου κινδύνου γενικό πληθυσμό

• Φθηνότερη μέθοδος ελέγχου Hp σε γενικό πληθυσμό χαμηλού κινδύνου:

ορολογική ±PG

• Προτεραιότητα στο νεαρής ηλικίας πληθυσμό για πρόληψη εξέλιξης στο

στάδιο εντερικής μεταπλασίας• Χορήγηση μαστίχας Χίου ως μονοθεραπεία σε υψηλό δοσολογικό

σχήμα σε φορείς Hp χωρίς συμπτώματα έως ότου ληφθεί ομοφωνία

Take-home messages (2)

Εν αναμονή…

• Μελέτη υπό εξέλιξη στην Κίνα:• Έλεγχος και θεραπεία Hp >180.000 ανθρώπων γενικού

πληθυσμού• Η επίπτωση της Hp εκρίζωσης στο γαστρικό Ca δεν

αναμένεται τουλάχιστον έως το 2018

• Εμβόλια?

Pan KF, et al. Gut 2016;65:9-18.