Download - ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση Διαφορική διάγνωση Κλινική εικόνα

Transcript
Page 1: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑΔιάγνωση

Διαφορική διάγνωση Κλινική εικόνα

Ευαγγελία Ντουνούση,Λέκτορας Νεφρολογίας, Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων

Page 2: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Φυσιολογικές τιμές Καλίου (Κ+) ορού: 3,5 - 5 mEq/L ή mmol/L Η υποκαλιαιμία αποτελεί συχνό, κλινικό πρόβλημα

ΔΙΑΓΝΩΣΗ 1. Ιστορικό 2. Κλινική εικόνα – ευρήματα 3. Εργαστηριακά ευρήματα (αίμα, ούρα) 4. Ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές

Page 3: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

1. ΙΣΤΟΡΙΚΟ

• Λήψη φαρμάκων (διουρητικά, καθαρτικά, κορτικοειδή, β-διεγέρτες, οιστρογόνα, πενικιλλίνη, γλυκίρριζα)

• Παρουσία εμέτων και διαρροϊκών κενώσεων • Διαιτητικές συνήθειες του ασθενή αναφορικά

με την πρόσληψη Κ+ και Να+

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 4: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

2. ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ - ΕΥΡΗΜΑΤΑ

• Μη ειδικές κλινικές εκδηλώσεις• Εκδηλώσεις από τους μυς, την καρδιά, το γαστρεντερικό,

τους νεφρούς• Φυσική εξέταση:

- αυξημένη αρτηριακή πίεση- αρρυθμία- παραλυτικός ειλεός- μειωμένα τενόντια αντανακλαστικά- φύσημα στην κοιλιακή χώρα (νεφραγγειακή υπέρταση)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 5: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

Ρυθμιστές της νεφρικής αποβολής Κ+: 1.Αλδοστερόνη2.Κ+ ορού3.Ροή ούρων στο άπω σωληνάριο4.Να+ ούρων5.Εξωκυττάριο pH

Page 6: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ - ΑΙΜΑ

3.1 Διαταραχές pH (Μεταβολική Αλκάλωση/Οξέωση)

3.2 Μείωση έκκρισης ινσουλίνης - Μειωμένη ανοχή γλυκόζης - Υπεργλυκαιμία

3.3 Διαταραχή έκκρισης Αλδοστερόνης και δραστηριότητας ρενίνης πλάσματος (ΔΡΠ)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 7: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3.1 Διαταραχές pH αίματος

Υποκαλιαιμία → Μεταβολική Αλκάλωση

Μηχανισμοί:1. Μετακίνηση Να+ και Η+ από τον εξωκυττάριο στον

ενδοκυττάριο χώρο με σύγχρονη μετακίνηση Κ+ στον εξωκυττάριο χώρο προκειμένου να αποκατασταθούν τα επίπεδα Κ+ στο αίμα

2. Υπεροχή Η+ έναντι Κ+ στα σωληναριακά κύτταρα, έκκριση Η+ κατά την επαναρρόφηση Να+, αναγέννηση μεγάλων ποσοτήτων ΗCΟ3

- που επιστρέφοντας στην κυκλοφορία επιτείνουν την αλκάλωση

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

Page 8: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3.2 Δραστηριότητα Ρενίνης Πλάσματος

Προσδιορισμός σε υποκαλιαιμία και αυξημένη νεφρική αποβολή Κ+

• Δύο μετρήσεις • Φυσιολογικά : αύξηση της ΔΡΠ κατά 2-3 φορές στο

2ο δείγμα έναντι του 1ου

• Αυξημένη: νεφραγγειακή/κακοήθης υπέρταση, διουρητικά, ρενινο-παραγωγός όγκος

• Μειωμένη: περίσσεια αλατοκορτικοειδών /Liddle’s

ΔΙΑΓΝΩΣΗ -ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

Page 9: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3.3 Αλδοστερόνη πλάσματος/ούρων

Προσδιορισμός σε: Υποκαλιαιμία-Αυξημένο Κ+-Χαμηλή ΔΡΠ Φυσιολογική συγκέντρωση Aldo: <8 ng/dL Μειωμένη: υπερπαραγωγή μη-αλδοστερονικού

αλατοκορτικοειδούς (Cushing’s, Liddle’s, συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων, γλυκίρριζα κ.ά.)

Αυξημένη: Aldo > 30ng/dL → Υπεραλδοστερονισμός Δοκιμασία καταστολής ενδογενούς Aldo

(χορήγηση 2L NaCl 0.9% iv σε 4h, με τον ασθενή κλινήρη) Φυσιολογικά: Aldo < 6 ng/dL Μη διαγνωστική μέτρηση: 6ng/dL < Aldo < 10 ng/dL Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός: Aldo > 10 ng/dL

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

Page 10: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3.3 Αλδοστερόνη και ΔΡΠ

Πρωτοπαθής Υπεραλδοστερονισμός

Δευτεροπαθής Υπεραλδοστερονισμός

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

* Αρχική διαταραχή

Page 11: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ - ΟΥΡΑ

3.4 Ειδικό βάρος και ωσμωτικότητα ούρων:- Μείωση συμπυκνωτικής ικανότητας των ούρων - Ωσμωτικότητα ούρων αντίστοιχη με αυτήν του πλάσματος- Χαμηλό ΕΒ ούρων

3.5 pH ούρων: όξινο, σπάνια < 5

3.6 Κάλιο και ανιόντα ούρωνΠροσδιορισμός συγκέντρωσης Κ+ στα ούρα:- τυχαίο δείγμα, ούρα 24h - λόγος Κ+/κρεατινίνη ούρων- κλασματική απέκκριση Κ+ (FEK+, TTKG)

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 12: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3.6 Κάλιο και ανιόντα ούρων

Φυσιολογική νεφρική αποβολή Κ+: 40-120mEq/24h (FEK+10-20%)

Ένδεια Κ+: Κ+ ούρων ≤ 25-30 mEq/24hΜηχανισμός: α) μείωση έκκρισης Κ+ από τα βασικά κύτταρα λόγω

μειωμένης ενδοκυττάριας συγκέντρωσης Κ+ β) αύξηση ενεργητικής επαναρρόφησης Κ+ (αντλία

H+-K+-ATPase) από τα εμβόλιμα κύτταρα του φλοιώδους αθροιστικού σωληναρίου – ενεργοποίηση αντλίας στην υποκαλιαιμία με στόχο την επαναρρόφηση Κ+ και την απέκκριση Η+

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

Page 13: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3.6 Κάλιο και ανιόντα ούρων

Ένδεια Κ+: Κ+ ούρων ≤ 25-30mEq/24h Αν Κ+ ούρων > 25-30mEq/24h…Νεφρική απώλεια Κ+

Αν Κ+ ούρων < 15mEq/24h…Εξωνεφρική απώλεια Κ+ Σε ολιγουρία (μειωμένη προσφορά Να+ και Η2Ο στο

άπω σωληνάριο λόγω ένδειας όγκου), υψηλότερη τιμή συγκέντρωσης Κ+ στα ούρα δεν δηλώνει απαραίτητα αυξημένη νεφρική απώλεια Κ+

Ελάχιστη απώλεια Κ+ με τα ούρα (5-15 mEq/L): παθητική «διαφυγή» Κ+ από τα κύτταρα της έσω φλοιώδους μοίρας του αθροιστικού σωληναρίου λόγω θετικής βαθμίδωσης συγκέντρωσης μέσω ενός μη εκλεκτικού κατιονικού καναλιού

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

Page 14: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

Διάγνωση αιτίου υποκαλιαιμίας αναλόγως της διαταραχής του pH αίματος

Μεταβολική Οξέωση

• Απώλειες από το κατώτερο ΓΕΣ (διάρροιες, καθαρτικά)

• Διαβητική κετοξέωση• Νεφρική σωληναριακή

οξέωση (τύπου Ι, ΙΙ)• Νεφροπάθειες με απώλεια

άλατος

Μεταβολική Αλκάλωση

• Διουρητικά• Έμετοι - ρινογαστρική

παροχέτευση• Περίσσεια

αλατοκορτικοειδών• Πενικιλλίνες

(καρβενικιλλίνη, τικαρσιλίνη)

• Σύνδρομα: Bartter’s, Gitelman’s, Liddle’s

• Κατάχρηση καθαρτικών

ΔΙΑΓΝΩΣΗ - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ

Page 15: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Αλγόριθμος Διαφορικής Διάγνωσης Υποκαλιαιμίας

Page 16: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

Αίτια νεφρικής απώλειας Κ+

1. Διουρητικά (αγκύλης και θειαζιδικά)2. Περίσσεια αλατοκορτικοειδών3. Σύνδρομα: Barter’s, Gitelman’s, Liddle’s4. Αυξημένη ροή ούρων στον άπω νεφρώνα: διουρητικά,

νεφροπάθειες με απώλεια άλατος5. Επαναρρόφηση Να+ με ένα μη επαναρροφήσιμο ανιόν:

- έμετοι - παροχέτευση γαστρικού υγρού- μεταβολική οξέωση- ανάλογα πενικιλλίνης

6. Υπομαγνησιαιμία7. Πολυουρία8. Φάρμακα: αμφοτερικίνη-Β, αμυνογλυκοσίδες, τολουένιο,

cisplatin9. Αιμοκάθαρση – περιτοναϊκή κάθαρση

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 17: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

Προσδιορισμός Cl- στα ούρα

Αυξημένο Cl- ούρων (>60 mEq/L)

• Κατάχρηση διουρητικών • Σύνδρομο Gitelman’s • Σύνδρομο Bartter’s • Νεφρική Σωληναριακή

Οξέωση

Μειωμένο Cl- ούρων (<15 mEq/L)

• Έμετοι – παροχέτευση γαστρικού υγρού

• Διάρροιες• Πρώην κατάχρηση

διουρητικών

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Χρόνια Υποκαλιαιμία (Κ+<3,2 mEq/L)

Page 18: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

Διαφορική Διάγνωση Υποκαλιαιμίας + Μεταβολικής Αλκάλωσης

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Page 19: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

1. Εκδηλώσεις από τους μυς2. Ραβδομυόλυση3. Καρδιακές εκδηλώσεις 4. Νεφρικές εκδηλώσεις5. Ενδοκρινικές διαταραχές

Page 20: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

1. Εκδηλώσεις από τους μύες

• Μυϊκή αδυναμία – παράλυση (κάτω άκρα - κυρίως τετρακέφαλοι μυς- κορμός, άνω άκρα)

• Κράμπες • Παραισθησίες• Ευαισθησία των μυών• Μυϊκή ατροφία• Αναπνευστική ανεπάρκεια • Προσβολή λείων μυϊκών ινών - εκδηλώσεις από το

γαστρεντερικό: ανορεξία, ναυτία, έμετοι, δυσκοιλιότητα, ειλεός με κοιλιακή διάταση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Page 21: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

1. Εκδηλώσεις από τους μυς - Μηχανισμός

• Αύξηση του λόγου της συγκέντρωσης ενδοκυτταρίου/εξωκυτταρίου Κ+ και υπερπόλωση της μεμβράνης των μυϊκών κυττάρων

• Μείωση της ερεθισιμότητας της κυτταρικής μεμβράνης, αφού το φορτίο ηρεμίας απομακρύνεται από τον ουδό ερεθισμού της

• Παράγοντες που επηρεάζουν την ένταση των εκδηλώσεων: - Το χρονικό διάστημα εγκατάστασης υποκαλιαιμίας - Οι συγκεντρώσεις Ca2+ και Mg2+ ορού - Το pH του αίματος

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Nernst equation:resting membrane potential = intracellular K+/ extracellular K+

Page 22: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

2. Ραβδομυόλυση

• Κ+ ορού < 2,5 mEq/L, προκαλεί: μυϊκές κράμπες, ραβδομυόλυση, μυοσφαιρινουρία ± νεφρική ανεπάρκεια

• Μηχανισμός: - Φυσιολογικά: η απελευθέρωση Κ+ από τα μυϊκά κύτταρα μεσολαβεί στην αγγειοδιαστολή και στην αύξηση της αιματικής ροής στους μυς κατά τη άσκηση- Σοβαρή υποκαλιαιμία: ελαττωμένη απελευθέρωση Κ+,

μείωση της αιματικής ροής, κράμπες, ισχαιμική νέκρωση των μυών και ραβδομυόλυση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Page 23: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3. Καρδιακές εκδηλώσεις

• Αρρυθμίες:• Κολπικές - κοιλιακές έκτακτες συστολές • Φλεβοκομβική βραδυκαρδία • Παροξυντική κολπική ταχυκαρδία• Κολποκοιλιακός αποκλεισμός• Κοιλιακή ταχυκαρδία ή μαρμαρυγή

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Page 24: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3. Καρδιακές εκδηλώσεις

• Ηλεκτροκαρδιογραφικές διαταραχές:

• Κ+ ορού = 3,5 mEq/L: μικρότερα και διευρυσμένα Τ, ήπια παράταση Q-T

• Κ+ ορού < 3,5 mEq/L: αποπλατυσμένα και δικόρυφα Τ (λόγω της συγχώνευσης με τα U), μεγαλύτερη παράταση Q-T

• Κ+ ορού ≤ 2 mEq/L: αρνητικά και μεγάλα Τ, πτώση του S-T, μικρή επιμήκυνση του Q-T

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Page 25: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

3. Καρδιακές εκδηλώσεις

• Μηχανισμός: - Αύξηση του αυτοματισμού και μείωση της ταχύτητας και της περιόδου επαναπόλωσης των μυοκαρδιακών κυττάρων. - Παράταση της σχετικής ανερέθιστης περιόδου των κοιλιών, προδιάθεση για αρρυθμίες επανεισόδου.

• Προδιαθεσικοί παράγοντες για αρρυθμίες: - Διουρητικά

- Ισχαιμία στεφανιαίων αγγείων- Λήψη δακτυλίτιδας (αυξημένη συγγένεια της δακτυλίτιδας με την Νa+-Κ+-ATPάση σε υποκαλιαιμία- ανταγωνιστική δράση Κ+ - δακτυλίτιδας ως προς τη σύνδεσή τους στο μυοκάρδιο) - Αυξημένη β-αδρενεργική δραστηριότητα (ενδοκυττάρια μετακίνηση του Κ+ )- Ένδεια Mg2+ (αυξημένη νεφρική απώλεια Κ+)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Page 26: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4. Νεφρικές εκδηλώσεις

4.1 Μείωση της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών

4.2 Αύξηση παραγωγής αμμωνίας4.3 Επαναρρόφηση διττανθρακικών4.4 Επαναρρόφηση NaCl4.5 Υποκαλιαιμική νεφροπάθεια

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Page 27: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.1 Μείωση της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών

Χρόνια υποκαλιαιμία, Κ+ ορού <3 mEq/L• Διαταραχή της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών και

πιθανή πρωτοπαθής διέγερση του αισθήματος της δίψας (πειραματικά δεδομένα)

• Συμπτώματα: νυχτουρία, πολυουρία, πολυδιψία • Σταδιακή εγκατάσταση νεφρικής βλάβης σε διάστημα αρκετών

εβδομάδων• Μηχανισμός:

- διαταραχή της απαντητικότητας των αθροιστικών σωληναρίων στην ADΗ / μειωμένη έκφραση της AQP-2 - μείωση της ΩΠ του διάμεσου χώρου, λόγω διαταραχής της αιματικής ροής στο μυελό και της μεταφοράς Cl- στο παχύ ανιόν σκέλος της αγκύλης του Henle

Berl T J Clin Invest 1977, Marples DJ Clin Invest 1996

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ -ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 28: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.1 Μείωση της συμπυκνωτικής ικανότητας των νεφρών

300

Um

ax (m

osm

ol/k

g)

Control Depletion Repletion

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ -ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Rubin M, J Clin Invest,1961Έλλειμμα Κ+: 350mEq (10% total body K+)

Page 29: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.2 Αύξηση παραγωγής αμμωνίας (ΝΗ3) και αμμωνίου (ΝΗ4

+)

• Αυξημένη νεφρική αποβολή ΝΗ4+ και αυξημένη συγκέντρωση

ΝΗ3 στη νεφρική φλέβα Tizianello A, Kidney Int 1991

• Μηχανισμοί:- Η ενδοκυττάρια οξέωση (μετακίνηση Κ+ στο εξωκυττάριο χώρο με ταυτόχρονη μετακίνηση Η+ και Να+ ενδοκυττάρια) διεγείρει την παραγωγή ΝΗ4

+ από τη γλουταμίνη

• Κλινική σημασία: η αυξημένη συγκέντρωση ΝΗ3 στη νεφρική φλέβα προκαλεί επιδείνωση ηπατικής εγκεφαλοπάθειας σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος - Μεγαλύτερη αύξηση παραγωγής ΝΗ3 λόγω της συνυπάρχουσας μεταβολικής αλκάλωσης ΝΗ3 + Η+ ← ΝΗ4

+

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 30: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.3 Επαναρρόφηση διττανθρακικών

• Μηχανισμός: ενδοκυττάρια οξέωση, αυξημένη έκκριση

οξέος με τη μορφή των Η+ και του ΝΗ4+, σύγχρονη

επαναρρόφηση HCO3-

• Διαιώνιση της μεταβολικής αλκάλωσης ,

λόγω μη απομάκρυνσης της περίσσειας των

HCO3- από τους νεφρούς

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 31: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.4 Επαναρρόφηση NaCl

• Διαταραχή ικανότητας απέκκρισης φορτίου Νa+, λόγω αύξησης της επαναρρόφησης Νa+ στο εγγύς σωληνάριο

• Μηχανισμός: αυξημένη δραστηριότητα της αντλίας Νa+-Η+ στη σωληναριακή επιφάνεια των κυττάρων - Μετακίνηση του Κ+ προς τον εξωκυττάριο χώρο - αντιστάθμιση μερικώς από την είσοδο Η+ στα κύτταρα - Δημιουργία ενδοκυττάριας οξέωσης με διέγερση της αντλίας Νa+-Η+

- Αυξημένη έκκριση Η+ και αυξημένη επαναρρόφηση Νa+ • Κατακράτηση Νa+ → αύξηση του όγκου → αύξηση της

αρτηριακής πίεσης (έως και 5 mmHg)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 32: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.5 Υποκαλιαιμική νεφροπάθεια

• Η χρόνια ένδεια Κ+ προκαλεί: κενοτοπιώδεις αλλοιώσεις στα επιθηλιακά κύτταρα των εγγύς και των άπω εσπειραμένων σωληναρίων

• Εμφάνιση βλαβών σε χρονικό διάστημα ενός μήνα και αναστροφή μετά από την αποκατάσταση του Κ+

• Η εμμένουσα υποκαλιαιμία προκαλεί: διάμεση ίνωση, σωληναριακή ατροφία, κύστεις στη μυελώδη μοίρα του νεφρού

• Η αποκατάσταση του Κ+ οδηγεί σε μείωση του αριθμού των κύστεων, με πιθανή πλημμελή υποστροφή της σωληναριο-διάμεσης βλάβης και της επακόλουθης νεφρικής ανεπάρκειας

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 33: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.5 Υποκαλιαιμική νεφροπάθεια

• Ιστολογικές βλάβες νεφρικού ιστού (πειραματόζωου) μετά από 12εβδομάδες δίαιτας φτωχής σε Κ+: Α. Σωληναριακή ατροφία και διάταση, διήθηση από μονοπύρηνα και αύξηση του διάμεσου ιστού στο φλοιό

• Β. Στην έξω μοίρα του μυελού παρατηρείται οίδημα και υπερπλασία των επιθηλιακών κυττάρων των αθροιστικών σωληναρίων (PAS)SHIN-ICHI SUGA et al, Am J Physiol , Renal Physiol 2001

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 34: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

4.5 Υποκαλιαιμική νεφροπάθεια

Η παθογένεια των βλαβών δεν είναι πλήρως διευκρινισμένη: 1. Η αυξημένη παραγωγή ΝΗ3 οδηγεί σε άθροισή της

στο διάμεσο νεφρικό ιστό, ενεργοποίηση του συμπληρώματος και βλάβη στα σωληναριακά κύτταρα. Η συνυπάρχουσα ενδοκυττάρια οξέωση αποτελεί ερέθισμα για κυτταρική αύξηση και τη δημιουργία κυστικών βλαβών.

Luke RG et al, Am J Physiol 1985

2. Συμμετοχή των αυξητικών παραγόντων: VEGF, IGF-I, IGF-Bp-1, MCP-1 και TGF-b.

Alpern RJ, Toto RD. N Engl J Med 1990

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ-ΝΕΦΡΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ

Page 35: ΥΠΟΚΑΛΙΑΙΜΙΑ Διάγνωση  Διαφορική διάγνωση   Κλινική εικόνα

5. Ενδοκρινικές εκδηλώσεις

• Μείωση έκκρισης ινσουλίνης και παθολογική ανοχή γλυκόζης- Ανεπάρκεια της ινσουλίνης και πλημμελής δραστηριότητα της συνθετάσης του γλυκογόνου- Μείωση σύνθεσης και αποθήκευσης γλουκαγόνου στο ήπαρ και στους σκελετικούς μυς

• Διαταραχή παραγωγής ρενίνης Τάση αύξησης της παραγωγής ρενίνης, με σύγχρονη άμεση αναστολή έκκρισης της αλδοστερόνης και συνέπεια τη μείωση της έκκρισης των αλατοκορτικοειδών

• Καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης Αίτια: αρνητικό ισοζύγιο αζώτου - η απώλεια μυϊκής μάζας, η μειωμένη απελευθέρωση της αυξητικής ορμόνης και η μεταβολή της σύνθεσης των πρωτεϊνών

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ