Download - ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

Transcript
Page 1: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ
Page 2: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

2

Επιστημονική περιοδική έκδοση 2 Τεύχη/έτος

Ιδιοκτησία:Ελληνική Εταιρεία Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας: Δημητρέσσα 8, Αθήνα, 11528, τηλ./φαξ 210-7712901 Website: www. hsppe-mail : [email protected]

Υπεύθυνοι Σύνταξης: Γ. Βασλαματζής, Ε. Σουμάκη

Μέλη:Ν. Χαμπέρης, Γ. Μανιαδάκης, Γ. Χαλκιά

Από τη Σύνταξη

Στο δεύτερο τεύχος των Διαλόγων κυριαρχεί το θέμα της συμβολής της

ψυχανάλυσης στον τομέα των ψυχώσεων. Το αν η ψυχανάλυση σήμερα έχει

να προτείνει κάτι ουσιαστικό για ένα τόσο σημαντικό πρόβλημα όπως είναι

η ψύχωση, είναι ένα πολύπλοκο και επιδεχόμενο πολλών απαντήσεων

ερώτημα. Γιατί ασφαλώς «άλλο» ερώτημα είναι η προσπάθεια κατανόησης

των μηχανισμών δημιουργίας της ψύχωσης και άλλο είναι η αιτιολογία της.

Άλλο θέμα είναι η σοβαρή αποδιοργανωτική πορεία ορισμένων μορφών

σχιζοφρενικής διαταραχής και άλλο το πώς και γιατί ένα άτομο διολισθαίνει

σε ψυχωτικές λύσεις όταν βρεθεί αντιμέτωπο με εσωτερικές και εξωτερικές

συγκρούσεις. Συχνά βέβαια κάτω από τον σκεπτικισμό υποκρύπτεται η

απογοήτευση ή η αντίρρηση για την θεραπευτική αποτελεσματικότητα.

Αλλά και αυτό δεν μπορεί να οδηγεί στην σιωπή. Γιατί η ψυχαναλυτική

έρευνα θέτει στο επίκεντρο το πάσχον υποκείμενο και τα αιτήματα του και

όχι την «διαγνωστική ταμπέλα». Και επιχειρεί να κατανοήσει το άτομο με

ψύχωση πού συναντάμε στο ψυχιατρικό ίδρυμα, στον ξενώνα ή στο ιδιωτικό

ιατρείο και στο οποίο τοποθετούμαστε δίπλα για να το βοηθήσουμε.

Στο τεύχος αυτό υπάρχουν τρία κείμενα για την «ψυχανάλυση και ψύχωση».

Στο πρώτο, ο Δημήτρης Κυριαζής προσεγγίζει το θέμα από την σκοπιά της

συμβολής του Wilfred Bion στην κατανόηση του παραληρήματος.

Πρόκειται για συνοπτική παρουσίαση ομιλίας του στα σεμινάρια του έτους

2006 της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας.. Ο

Σταμάτης Τουρνής, διατρέχοντας σχεδόν όλη την πορεία της ψυχαναλυτικής έρευνας, συζητά κριτικά το θέμα του δομικού ελλείμματος

του Εγώ στις ψυχώσεις. Τέλος, η Βικτώρια Παναγιωτοπούλου παρουσιάζει

τις εντυπώσεις της από το 15° συνέδριο για την Ψυχοθεραπεία της

Σχιζοφρένειας το οποίο αναδεικνύει τις σημαντικές εξελίξεις και

προσπάθειες πού γίνονται διεθνώς σε αυτόν τον τομέα.

Επίσης δημοσιεύονται η βιβλιοκριτική της Ιωάννας Ιεροδιακόνου Μπένου

για την συλλογική έκδοση «Οριακός ασθενής- ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία

σε κλινικό πλαίσιο» (Καστανιώτης, 2005).

Τέλος στο τεύχος αυτό παρουσιάζονται τα εκπαιδευτικά σεμινάρια που

οργάνωσε το παρόν εκπαιδευτικό έτος, η Ελληνική Εταιρεία Ψυχαναλυτικής

Ψυχοθεραπείας, για τους ειδικούς του χώρου της Ψυχικής Υγείας.

Δ.Σ. Ε.Ε.Ψ.Ψ. (2007-2009)Πρόεδρος: Δ. Ρήγας Αντιπρόεδρος: Ε. Σουμάκη, Γραμματέας: Ε. ΒλαχάκηΤαμίας: Σ. Τουρνής, Μέλος: Ε. Καλλιτεράκη

Εκδόσεις: MEDICAL GRAPHICS – Αμφιλοχίου Αγγελική Διεύθυνση: Ζαννή 10-12, Πειραιάς 18536, τηλ. 210-4510874, φαξ 210 4539826,

e-mail: [email protected]

Page 3: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

3

Διαταραχές Σκέψης και Παραλήρημα στην Ψύχωση

Δημήτριος Κυριαζής,

Το παραλήρημα στην ψυχωτική διαταραχή (Σχήμα 1) είναι στενά συνδεδεμένο τόσο με τις διαταραχές της σκέψεως όσο και με τις διαταραχές των αντικειμενοτρόπων σχέσεων, την διαταραχή ταυτότητος εαυτού και φύλου, τηνλειτουργία παθολογικών αρχαϊκών μηχανισμών αμύνης και την επικράτηση της Σχιζοειδούς -Παρανοειδούς θέσης με την ανάδυση στο προσκήνιο της αρχαϊκής πατρικής ή μητρικής καταδιωχτικής μορφής (Klein 1946). Συνιστά δε μια αμυντική προστατευτική ψυχολογική κατασκευή, έναντι του άγχους εξαφάνισης, που προκύπτει ένεκα της αποδιοργάνωσης του εγώ. Eπίπτωση αυτής της ψυχικής κατάστασης είναι η κατάρρευση του “δυνητικού χώρου” (Winnicott, 1953/1971), η εμφάνιση της «συγκεκριμένης σκέψεως» (συμβολική εξίσωση / symbolic equation/ Segal,

1957), αδυναμία δηλαδή σύλληψης από την πλευρά του πάσχοντoς υποκειμένου, εννοιών σε μεταφορικό επίπεδο, αδυναμία σύλληψης και κατανόησης της ψυχαναλυτικής ερμηνείας, διαταραχή του σωματικού εγώ. Όλα αυτά καταλήγουν σε διαταραχή του Ελέγχου της

Πραγματικότητας (reality testing, Freud, 1911).Θεωρείται ότι το παραλήρημα και οι συναφείς με αυτό

διαταραχές σκέψεως (ιδέες μεγαλείου/αυταπάτη/ παραίσθηση/ψευδαίσθηση /delirium, illusion, delusion, hallucination), παρά τις όποιες κλινικές και δυναμικέςδιαφορές τους είναι καρπός μιας συνθέτης αμυντικής ψυχικής ναρκισσιστικής κατασκευής, που διαμορφώνει στο μεν συνειδητό πεδίο μια ψευδή πεποίθηση , ένα πιστεύω (π.χ. «…Ο άλλος με καταδιώκει να με σκοτώσει..»), που εκφράζει σε παραλλαγή, ταυτόχρονα επικαλύπτει και αμυντικά προστατεύει μια ασυνείδητη καταστροφική φαντασίωση εναντίον του πρωτογενούς μητρικού αντικειμένου, αποτέλεσμα του οποίου είναι η μαζική αρχαϊκή παλινδρόμηση του εγώ . Το παραλήρημα είναι η ορατή έκφραση ενός ασυνειδήτου «πεδίου ψυχικού θανάτου», (ένεκα κατακερματισμού του εγώ και του αντικειμένου, ένεκα ρηγμάτωσης της φαντασιωσικής αναπαράστασης, γι’ αυτό και συχνά οδηγεί το υποκείμενοστην αυτοκτονία (αυτοκαταστροφή) ή τον άλλον άνθρωποστον βιολογικό του θάνατο (φονική ετεροκαταστροφή). Συνιστά ακόμη το παραλήρημα μια επινόηση πορείας στη περιοχή του μη-είναι, επιβίωσης στη περιοχή του υπαρξιακού μηδενός, ένα τρόπο αυτό-περιχώρησης, προστατευτικής λειτουργίας του υποκειμένου δια της προβολής ή της προβλητικής ταύτισης και εναπόθεσης

στον εξωτερικό κόσμο, balpha – στοιχείων (Ferro, 1999), τα οποία προβάλλονται ως ένα φιλμ, το οποίο διαχωρίζει, ενώ ταυτόχρονα προστατεύει και εγκλωβίζει τον ασθενή επί τα εντός μιας «φαντασιακής φούσκας»! Η «φούσκα» αυτή, προϊόν δημιουργικής διεργασίας λειτουργεί αυτοματικά και ασυνείδητα, προστατεύει ταυτόχρονα και απομονώνει τον ασθενή από τον έξω κόσμο, και ό,τι προβάλλεται επί τα εντός των νοερών τοιχωμάτων αυτής της «φούσκας» σχηματίζει ακριβώς τα τοιχώματα της, και εκλαμβάνεται αυτή ως αληθής (Ferro 1999), αν και είναι ψευδής, συνιστά δε την ψυχική πραγματικότητα καταλαμβάνοντας επίσης και την εξωτερική πραγματικότητα, μέσα στην οποία εκχέεται, αγκιστρωμένη επαυτής δίκην ερείσματος. (Σχήμα 2).

Εκτιμάται ότι βασική προϋπόθεση για την κατανόηση του παραληρήματος είναι η μελέτη και κατανόηση των μηχανισμών του γλωσσικού κώδικα, του σχηματισμού και της διάλυσης του συμβόλου, των αρχαϊκών μηχανισμών αμύνης (σχάση, προβολή, αποσύνδεση, προσβλητική

ταύτιση, παθολογική εξιδανίκευση, απάρνηση της πραγματικότητας, μαζική παλινδρόμηση, κατοπτρική μεταβίβαση, χαοτική ή συγχυτική μεταβίβαση), και του αποκλεισμού (Διάκλειση, verwerfung/ forclosure/ repudiation) του ονόματος του πατέρα, (Lacan, 1955-1956).Οι μηχανισμοί αυτοί αρθρώνονται πέριξ της σχάσεως του εγώ και του αντικειμένου, του άγχους εξαφάνισης, του κατακερματισμού του εγώ, του άγχους αποχωρισμού, τωνπαθολογικών αντικειμενοτρόπων σχέσεων, της συμβιωτικής σχέσης με το αντικείμενο, και της ασυνείδητης καταδιωκτικής ενοχής (Klein 1940, 1946).

Ειδικό ενδιαφέρον, μεταξύ άλλων απόψεων, για την κατανόηση της γλώσσας στην ψύχωση παρουσιάζουν οι απόψεις της Segal (1957) για την κατάρρευση της συμβολικής λειτουργίας (symbolic equation), του Rosolato(1978) για τον σχηματισμό συμβόλου και οι προτάσεις του Bion (1958 και 1962a), για την ανάπτυξη της σκέψης στην σχιζοφρένεια.

Ο Bion (1958) προτείνει να κατανοήσουμε την«παραληρηματική κατασκευή» ως το περιεχόμενο μιας ασυνείδητης ψυχικής πραγματικότητας, ένα είδος φαντασιακού στερεοτύπου (imaginary pattern), που εκχέεται αυτοματικά, ασυνείδητα και δι’ αποβολής (εκκενώσεως, αδειάσματος) από τους οφθαλμούς και τα ώτα του υποκειμένου προς τα έξω, την εξωτερική

Page 4: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

4

πραγματικότητα, και κρυσταλλώνεται πάνω σ’ ένα εξωτερικό αντικείμενο· ταυτόχρονα δε, αυτό το περιεχόμενο, γίνεται αντιληπτό από το υποκείμενο, ως ένα ερέθισμα που προκαλείται και προέρχεται από τονεξωτερικό κόσμο, και το οποίο ερέθισμα προσβάλει τα αισθητήρια όργανα του υποκειμένου και επανεισάγεται στον εσωτερικό του ψυχικό κόσμο δια της ενδοβολής. Θα μπορούσε να πει κανείς, ομιλώντας μεταφορικά, ότι συμβαίνει κάτι ανάλογο με την λειτουργία μιας ακούσιας ασυνείδητης κινηματογραφικής προβολής ενός φιλμ επί της «οθόνης», όπου ο προβολέας βρίσκεται στο εσωτερικό κόσμο του πάσχοντας υποκείμενου, εκ του οποίου πηγάζει η εκπομπή και ξεκινά η προβολή του φιλμ.

Το εξωτερικό αντικείμενο υποκαθιστά ή λειτουργεί ως «οθόνη», επί της επιφάνειας του οποίου, εμφανίζεται το περιεχόμενο της εκπομπής, το περιεχόμενο της «φούσκας»(παραλήρημα).

Η δεύτερη πρόταση του Bion (1962a) αναφέρεται στην θεωρία του. για το πώς εργάζεται η «μηχανή που παράγει σκέψεις». Συμφωνά με την θεωρία του οι σκέψεις/ιδέες1

ταξινομούνται ανάλογα με την φύση της αναπτυξιακής τους ιστορίας σε προ-νοούμενες-σκέψεις (preconceptions,), σε νοούμενες παραστάσεις-σκέψεις (conceptions, λόγος αναλογικός, εικονοφαντασιακός) που σταθερά είναι συνδεδεμένες με μια συναισθηματική εμπειρία ικανοποίησης ή ματαίωσης και σε ρηματοποιήμενες / λεκτικοποιημένες σκέψεις, έννοιες (concepts, λόγος ψηφιακός) (Σχήμα 3).

Κατά την φυσιολογική εξέλιξη και ωρίμανση ανάπτυξης των σκέψεων, όταν η προνοούμενη- σκέψη(preconception) συναντά την ματαίωση, το υποκείμενο βιώνει την εμπειρία της απουσίας του μαστού, στην εσωτερική ψυχική του πραγματικότητα, ως απόντος αντικειμένου- μαστού. 2 Τότε το υποκείμενο αναπτύσσει άγχος-αγωνία και εξαρτάται από την ανοχή και την αντοχή του εγώ του υποκειμένου στην ματαίωση, το είδος και την ένταση του άγχους, που εκλύεται σε συνάρτηση με το stress που αναπτύσσεται και τον αγχογόνο παράγοντα που εκλύει την ματαίωση , για το πώς θα εξελιχθεί η παραγωγή και το είδος (φυσιολογικό –παθολογικό) των σκέψεων.Στην περίπτωση μάλιστα που υπάρχει αδυναμία αντοχής του υποκειμένου στην ματαίωση, ένεκα απουσίας του«καλού αντικειμένου»-μαστού, μέσα από διαδικασίες «transformations into Hallucinosis» (Σχήμα 4), δημιουργούνται και αναδύονται εσωτερικά «κακά αντικείμενα», και αναφομοίωτα ψυχικά στοιχεία, (Betaelements, Balpha elements), ενώ ταυτόχρονα οργανώνονται διαδικασίες και μηχανισμοί αποφυγής της ματαίωσης, είτε δια μηχανισμών αδειάσματος/εκκενώσεως στον έξω κόσμο του «κακού αντικειμένου, του «κακού μαστού», μέσω

1 Η λέξη ιδέα (thought) χρησιμοποιείται εδώ με την αρχική τηςελληνική έννοια, ως εικόνα. Αναφέρεται δε στον αναλογικό τρόπο σκέπτεσθαι, τρόπο που κυριαρχεί στο Φαντασιακό πεδίο(Ιmaginary realm).2 ( “….no-breast or absent breast inside…bad breast inside… bad object inside…” Βion, 1962a)

προβλητικής ταύτισης , είτε μέσω διαδικασιών αρνήσεως και τροποποιήσεως της ματαιωτικής πραγματικότητας.

Οι τελευταίες αυτές σκέψεις /ιδέες καταντούν ιδεοληπτικά έμμονες και βασανιστικά επίμονες,ατελέσφορες παρόλα αυτά ως προς την στόχευσή τους, που είναι η διαχείριση της απουσίας του «καλού αντικειμένου» επί τα εντός της ψυχικής πραγματικότητας και της ανεύρεσης /ανακάλυψης της παρουσίας του «κακού αντικειμένου» στα «παράδοξα αντικείμενα» (bizarreobjects) της εξωτερικής πραγματικότητας (=ψευδαισθήσεις) και του συναφούς άγχους καταδίωξης (=παρανοειδής -σχιζοειδής θέση).

Γι' αυτό το λόγο, αναγκαστικά, και ασυνείδητα αποβάλλονται από τον ψυχισμό, τα Beta elements και Balpha elements, στο πλαίσιο ενός αέναου ατελέσφορου επαναλαμβανόμενου φαύλου κύκλου, οπού οι αρχαϊκοί μηχανισμοί αμύνης κανοναρχούν ( Bion, 1958, Ferro, 1999, p.69, Lopez-Corvo, 2003, p..42, 48).

Η ψυχαναλυτική μελέτη του παραληρήματος σε συνάρτηση με την αναπτυξιακή παιδική ψυχολογία και τις εξελίξεις της νευροεπιστήμης και της γενετικής επιτρέπουν σήμερα μια καλλίτερη σχετικά κατανόηση των μηχανισμών γένεσης της ψύχωσης, της συμβολής δηλαδή των βιολογικών και περιβαντολογικών παραμέτρων στην γένεση της, ιδιαίτερα δε της αστοχίας του πρώιμου και ύστερου μητρικού και πατρικού ψυχολογικού περιβάλλοντος, και της επίδρασης αυτού του πρωίμου περιβάλλοντος στην διαμόρφωση ενός βιολογικού αποτυπώματος, σφραγίσματος στα νευρωνικά δίκτυα και του πυρήνες του εγκεφάλου που ελέγχουν το συναίσθημα, και μορφοποιούν την πλαστικότητα και τους νευρωνικούς χάρτες του εγκεφάλου (Φλωρδέλλης, Χρ. & Κυριαζής, Δ. 2004, Modell, 2004, Mancia, 2004 ).

Συμπερασματικά και σε σχέση με όσα αναφέραμε, εκτιμούμε, ότι ο καλλίτερος δυνατός τρόπος για την θεραπευτική προσέγγιση του ασθενούς που πάσχει από παραλήρημα και ψυχωτική διαταραχή είναι η σύνθετη θεραπευτική παρέμβαση. Αυτή συνίσταται σε ψυχοθεραπεία ατομική ή και ομαδική ψυχαναλυτικού τύπου, κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή και κατάλληλη οικογενειακή θεραπεία, με στόχευση την αποκατάσταση της Α-Λειτουργίας, την αποδόμηση της «παραληρητικής φούσκας» και την προαγωγή κατά το δυνατόν της προσαρμογής του ασθενούς στην κοινωνική ζωή και την εργασία. Οι υφιστάμενες δυνατότητες-ικανότητες- εκπαίδευσης, προσφοράς υπηρεσιών και αντοχής στο stress, τον χρόνο και τον ψυχικό πόνο, τόσο από μέρους του ασθενούς και της οικογένειάς του, όσο και από μέρους του θεράποντος ιατρού και του συστήματος παροχής υπηρεσιών, που υποστηρίζει το πρόγραμμα της θεραπείας, θα επηρεάσει με κρίσιμο τρόπο την έκβαση του θεραπευτικού εγχειρήματος.3

3 Η σχετική βιβλιογραφία δεν παρατίθεται λόγω του περιορισμένου χώρου. Οι ενδιαφερόμενοι για αυτή μπορούν να απευθυνθούν στον συγγραφέα και στo e-mail:[email protected].

Page 5: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

5

Σχήμα 1. Ψυχωτική Σημειολογία: Κλινική Προσέγγιση

Σχήμα 2. Ψυχωτική αποδιοργάνωση: Δυναμική προσέγγιση

Σχήμα 3. Αναπτυξιακή γραμμή σκέψεων, στο νου. ΤροποποίησηΜαταίωσης (Bion, 1962).

Σχήμα 4. Ανάπτυξη παθολογικών σκέψεων στο νου ως προσπάθεια διαφυγής από τον ψυχικό πόνο που προκαλεί ηΜαταίωση (Bion, 1967) .

Ο Δημήτρης Κυριαζής είναι ψυχίατρος, παιδοψυχίατρος,

ψυχαναλυτής και ψυχοθεραπευτής,

Mέλος της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας

Sense Data

( Ερέθισμα)

Perception/Αlpha function

Αlpha στοιχεία: πρωτογενές υλικό ψυχισμού

¨Άδηλες Ιδέες Ονείρου, Όνειρα , Μύθοι, ideographic representation

Προ-νοούμενον ( Pre-conception)

Όχι ικανοποίηση & Αρνητική πραγμά-τωση. ( No Satisfaction, ΝegativeRealization).

Nοούμενον (λόγος αναλογικός), ευκαιριακή Παρανόηση ( Misconception )

Ονοματοθεσία του νοουμένου (Naming of theconception): Σχετική διαταραχή σχέσης νοήματος / πράγματος και νοήματος /πραγματικότητας (misconception), άρνηση, μετάθεση κ.λπ. Μερική καταστροφή της Αlpha Λειτουργίαςfunction

Concept, Verbal Thought (Ψηφιακός λόγος)

Page 6: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

6

Εισαγωγή στην ψυχοδυναμική κατανόηση της σχιζοφρένειας

Σταμάτης Τουρνής

Ο Freud (1894–1896) και ο Abraham (1908) άφησαν ως κληροδότημα στην ψυχανάλυση την έννοια της ψύχωσης ως ανάλογης της νεύρωσης, με όρους άμυνας και σύγκρουσης, αλλά ως πρωιμότερης της νεύρωσης όσον αφορά την ψυχο-σεξουαλική καθήλωση.

Αργότερα ο Freud (1911–1924) με τα κείμενά του περιέπλεξε το θέμα τοποθετώντας την έννοια της αποεπένδυσης ως δείκτη ελλείμματος του Εγώ, χωρίς να την εναρμονίζει (αυτήν την τελευταία άποψη) με την προηγούμενη, δηλαδή της αμυντικής σύγκρουσης, δημιουργώντας έτσι τη βάση για δύο διαφορετικές ψυχαναλυτικές θεωρίες για την ψύχωση: αυτήν της άμυνας και αυτήν του ελλειμματικού Εγώ.

Οι υποστηρικτές της άποψης του ελλειμματικού Εγώ (Freeman) υποστηρίζουν ότι ο σχιζοφρενής έχει ένα ελλειμματικό Εγώ εξαρχής και ότι αυτή η ελλειμματικότητα οφείλεται είτε σε εγγενές λάθος είτε σε ιδιαίτερα κακές πρώιμες αντικειμενότροπες σχέσεις. Αυτή η ελλειμματικότητα χαρακτηρίζεται από αδυναμία συγκράτησης των εσωτερικών αναπαραστάσεων αντικειμένου και την επιτέλεση άλλων λειτουργιών του.Υπό την επίδραση του ψυχικού τραύματος ο ψυχισμός γίνεται θύμα μιας παθητικής παλινδρόμησης με τη μορφή άτακτης φυγής. Αυτοί οι αναλυτές δίδουν έμφαση στην πρωτοκαθεδρία της οικονομικής αρχής και θεωρούν ότι η ελλειμματικότητα του Εγώ είναι εκδήλωση της ελλιπούς ναρκισσιστικής επένδυσης των αντικειμένων και των αναπαραστάσεων γενικώς. Δίδουν έμφαση στο ότι η αποεπένδυση που λαμβάνει χώρα είναι κατ’ ουσία απόσυρση και συμβιβάζεται περισσότερο με ενορμητική μεταστροφή, παρά με αμυντική διαδικασία, ενόψει ψυχικής σύγκρουσης.

Αυτοί που υποστηρίζουν την άποψη ότι η σχιζοφρένεια είναι αποτέλεσμα σύγκρουσης (Arlow, Giovacchini, Pao, etc.) δίδουν έμφαση στην ομοιότητα, όσον αφορά την δυναμική ανάμεσα στη νεύρωση και στη ψύχωση, και συνακόλουθα υποστηρίζουν ότι η ψυχοπαθολογία των ψυχώσεων μπορεί να κατανοηθεί επί τη βάσει της δυναμικής σύγκρουσης μεταξύ της ενόρμησης και της άμυνας έναντι αυτής, όπως συμβαίνει στις νευρώσεις. Το άγχος που κατακλύζει το Εγώ θεωρείται ενδεικτικό σήμα της άμυνας. Η ειδοποιός διαφορά της συμπτωματολογίας ψύχωσης – νεύρωσης νοείται ως ποσοτική υπό την έννοια

της ισχυρότερης παλινδρόμησης σε πρωιμότερες καθηλώσεις, την ποσοτική ισχύ των αμυνών, την καταπόνηση του Εγώ υπό το βάρος της ισχυρής σύγκρουσης και την καταστροφική δύναμη του εναπομείναντος άγχους, το οποίο δεν ελέγχεται από τις άμυνες. Ένα από τα κλειδιά αυτής της θεώρησης είναι πως η θέση στην οποία βρίσκεται το Εγώ στην ψύχωση είναι δευτερογενής, αποτέλεσμα της παλινδρόμησης, όχι μόνο της libido και της επιθετικότητας αλλά, επίσης, και των λειτουργιών του Εγώ και του Υπερεγώ, ιδίως σε σχέση με τον έλεγχο της πραγματικότητας και τις άμυνες. Η συμπτωματολογία κατανοείται ως παλινδρόμηση της ικανότητας για έλεγχο της πραγματικότητας, αποτέλεσμα της αμυντικής οπισθοχώρησης με την υποκίνηση του άγχους (το άγχος εδώ ως σήμα). Οι υποστηρικτές της θεωρίας της σύγκρουσης προσπαθούν να διασώσουν τη σχιζοφρένεια από την έννοια του ελλειμματικού Εγώ και να τη τοποθετήσουν σε μια δυναμική – αμυντική θέση, έτσι ώστε η κλασσική ψυχαναλυτική τεχνική να μπορεί να λειτουργήσει.

Οι υποστηρικτές του δομικού ελλείμματος (του Εγώ), ιδιαίτερα οι Freeman και London παίρνουν κυνική θέση έναντι αυτής της θεώρησης, αντιλέγοντας ότι η υιοθέτησή της αγνοεί κατάφορα τις ποιοτικές διαφορές ψύχωσης –νεύρωσης, όπως τη διάλυση του Εγώ. Υποστηρίζοντας τη δομική ελλειμματικότητα τονίζουν την πρωτογενή δυσκολία των σχιζοφρενών για δημιουργία ή διατήρηση αναπαραστάσεων στον εσωτερικό τους κόσμο, αναπαραστάσεων που συνδέουν τις ενορμήσεις, τα εσωτερικά αντικείμενα, τον εαυτό κλπ. Επίσης, αντιπαραθέτουν την ενεργειακή σχέση μεταξύ των δομών αφενός και της ενέργειας των αναπαραστάσεων αφετέρου.Ο Freeman δεν ξεκαθάρισε ποτέ τη διαφορά μεταξύ τους.Έτσι, η έννοια της αποεπένδυσης των αναπαραστάσεων παραμένει μέχρι σήμερα, συγκεχυμένη ανάμεσα στην αμυντική απάρνηση (disavowal) της λιβιδινικής επένδυσης αντικειμένου και της παθητικής απόσυρσης της επένδυσης της αναπαράστασης.

Γίνεται ίσως αντιληπτό ότι οι δύο θεωρίες για τη σχιζοφρένεια αποκλίνουν μεταξύ τους ως προς το σημείο θεώρησης δηλαδή αν είναι οικονομικό (σύγκρουση) ή δομικό (ελλειμματικό Εγώ).

Page 7: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

7

Όταν φθάνουμε στη γενετική υπόθεση το πράγμα μπλέκει ακόμη περισσότερο. Ανεξαρτήτως του αν εμπλέκεται ή όχι ένας εγγενής ιδιοσυστασιακός παράγων και οι δύο σχολές συμφωνούν στη σημασία των κακών πρώιμων αντικειμενοτρόπων σχέσεων, ως προς το ότι παρεμβαίνουν στην ανάπτυξη του βρέφους ώστε να ‘μονιμοποιήσουν’ μια ελλειμματική ναρκισσιστική επένδυση του αντικειμένου. Ο Ναρκισσισμός λοιπόν, αναδεικνύεται ως ο κρίσιμος γενετικός τόπος για τη μέλλουσα ψύχωση. Κι εδώ έγκεινται επίσης οι μεγάλες και σύνθετες επεξηγηματικές δυσκολίες για την ψυχαναλυτική θεωρία.

Ποιό είναι το νόημα του ναρκισσιστικού τραύματος αναπτυξιακά; Ο όρος ναρκισσισμός, ως αναπτυξιακό στάδιο, φαίνεται ότι αναφέρεται σε ένα στάδιο που ξεκινά στην αδιαφοροποίητη φάση. Περαιτέρω, επανορίζεται με όρους όπως ‘αυτιστική’ και ‘συμβιωτική’ φάση. Είναι ο όρος ‘αδιαφοροποίητο’ που δίνει έμφαση στο γρίφο: του πώς το τραύμα καθίσταται ικανό να έχει πρόσβαση στην αντίληψη, η οποία, ως εκ του αδιαφοροποίητου, δεν έχει την ικανότητα να λειτουργήσει ξεκάθαρα. Αντίληψη και επίγνωση δεν έχουν ακόμη διαφοροποιηθεί και οργανωθεί επαρκώς, ώστε να μπορεί ο ψυχισμός να γνωρίζει τι συμβαίνει. Δεν φαίνεται να υπάρχει ομοφωνία ανάμεσα στους αναπτυξιολόγους (Piaget, Mahler, Wolf, κλπ.) στο τι πράγματι συνιστά την αρχή των σχέσεων με τα αντικείμενα και της μνήμης και σε ποιό σημείο τα αντικείμενα αποκτούν το κρίσιμο δυναμικό, ώστε να θεωρηθούν αρκούντως τραυματικά με τρόπο που να στρώσουν το έδαφος για μια μελλοντική ψύχωση. Είναι δύσκολο δηλαδή να καταλάβουμε πώς ένα βρέφος στο στάδιο του αδιαφοροποίητου μπορεί να αντιληφθεί ένα εξωτερικό αντικείμενο που από μόνο του θα επιδράσει σε τέτοιο βαθμό ώστε να γίνει τραυματικό. Έχει το βρέφος ψυχολογία, κι αν έχει ποιά είναι αυτή; Οι Kernberg και Jacobson, για παράδειγμα, γράφουν για αναπαραστάσεις εαυτού-αντικειμένου περιγράφοντας αναπαραστάσεις σε μια κατάσταση διάχυσης, δηλαδή μη διαφοροποίησης.

Για να υπάρξει η εμπειρία μιας αναπαράστασης προϋποτίθεται η ύπαρξη μιας αναπαράστασης εαυτού, η οποία να διαφοροποιείται από την αναπαράσταση αντικειμένου που πρέπει πρώτα να γίνει αντιληπτή και μετά να βιωθεί εν τη απουσία της.

Φαίνεται λοιπόν ότι η αναπαράσταση είναι μια αντιληπτική λειτουργία, η οποία με τη σειρά της είναι λειτουργία της διαφοροποίησης. Θα πρέπει το βρέφος να έχει αποχωριστεί τόσο ώστε να μπορέσει να προσλάβει την αναπαράσταση της κατάστασης μη αποχωρισμού.

Εντέλει η ικανότητα αναπαράστασης του ψυχωτικού (ναρκισσιστικού) πυρήνα της προσωπικότητας (η οποία μέχρι τούδε είναι μη αναπαραστάσιμη) αποτελεί το σημείο καμπής του μετασχηματισμού του ψυχωτικού χάους σε αναλύσιμα στοιχεία.

Αυτή η θέση που δίνει έμφαση στη σημασία του αποχωρισμού για την αντίληψη των αναπαραστάσεων,

χρειάζεται μία θεωρία εξέλιξης προς δύο ταυτόχρονους δρόμους (dual track development – Grotstein) ως προς τη βρεφική ανάπτυξη την οποίαν έχουν επεξεργαστεί, τις δεκαετίες του ’40 και του’50, τόσο η Klein όσο και ο Fairbrain. Αυτή συμπεριλαμβάνει α) μια πρωταρχική ψυχική ενότητα από τη γέννηση και β) ως επακόλουθο του α, φαντασιώσεις διαφοροποίησης και ταυτοχρόνως αποχωρισμού.

Ο Kernberg (1975), όπως και ο Kohut, εξερεύνησε την προέλευση της ναρκισσιστικής προσωπικότητας αλλά συνέδεσε τα ευρήματά του με αυτά των Klein, Rosenfeld, Riviere, Fairbrain και κατέληξε σε συμπεράσματα σημαντικώς διαφορετικά από τον Kohut, εξαιτίας αυτών των επιρροών. Είναι σημαντικό, για το θέμα που αναπτύσσεται εδώ, να επισημανθεί η έμφαση του Kernberg στην παθολογική φύση του ‘μεγαλειώδους εαυτού’ που περιλαμβάνει, κατά την άποψή του, τον πραγματικό εαυτό, τον ιδανικό εαυτό και το ιδανικό αντικείμενο σε κατάσταση προβλητικής ταύτισης, την οποία συσχετίζει με τον ‘παντοδύναμο τρελό εαυτό’ του Rosenfeld. Έτσι αντιλαμβάνεται τον πρώιμο σχηματισμό μιας παθολογικής ναρκισσιστικής (ή ακόμη και ψυχωτικής) δομής προσωπικότητας, σε σημαντικά πρώιμη περίοδο ανάπτυξης, αντίληψη που τον προσανατολίζει περισσότερο προς την Αγγλική σχολή.

Πρωταρχική Απώθηση: Ο Freud τοποθέτησε την πρωταρχική απώθηση ως τον πρώτο υποκινητή της άμυνας έναντι των ατελών και σύμφυτων ερεθισμάτων που δομούντο πρωταρχικώς απωθημένο, εκείνων των στοιχείων που ποτέ δεν φτάνουν στη συνείδηση. Φαίνεται ότι η πρωταρχική απώθηση συνιστά μια δυναμική ψυχική λειτουργία που συμπεριλαμβάνει τους σχιζοειδικούς μηχανισμούς άμυνας (παντοδυναμίας) και που μετασχηματίζει τη νευρολογική έννοια του ουδού ερεθισμάτων σε ψυχικούς όρους.

Αν λοιπόν ο σχιζοφρενής γεννιέται με ένα παθολογικό ουδό ερεθισμάτων μπορεί να πει κανείς ότι η τάση του για παντοδύναμη άρνηση της πραγματικότητας και προβλητική ταύτιση είναι διαφοροποιημένη.

Φαντασίωση: Η M. Klein φαίνεται πως ήταν αυτή που έμεινε στη σπουδαία, αλλά εγκαταλειμμένη, κληρονομιά του id, αφού συνέλαβε τη σημασία των εκφάνσεων του, μέσω της φαντασίωσης, και από εκεί επέκτεινε την ψυχολογία του.

Η φαντασίωση είναι σύλληψη του Freud, και ήταν αυτή που τον οδήγησε στη θεωρία για την καταρχήν ύπαρξη ενός βιολογικού ενστίκτου.

Η φαντασίωση είναι η ικανότητα του βρέφους να οργανώνει και να διευθετεί τα χαοτικά δεδομένα από το εσωτερικό και εξωτερικό περιβάλλον και επιπλέον, αναπαριστά την ιδιαίτερη, την εξατομικευμένη σφραγίδα που βάζει σ’ αυτά τα δεδομένα, δηλωτικά της ιδιοσυγκρασίας του. Η μοναδικότητα ξεκινά με τη γέννηση (αν όχι και πιο πριν) και το εργαλείο της είναι η φαντασίωση. Η φαντασίωση είναι η επικοινωνία μεταξύ

Page 8: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

8

των εσωτερικών αντικειμένων πολύ πριν τη γλώσσα. Η μελέτη της είναι λοιπόν ανεκτίμητος οδηγός στη μελέτη της σχιζοφρενικής ψύχωσης (Isaacs, 1962). Η σημασία των μύθων και των φαντασιώσεων έχει τονιστεί ιδιαίτερα από τον Levi Strauss, ο οποίος μας υπενθυμίζει ότι είναι εγγενείς δομές.

Οι φαντασιώσεις παντοδυναμίας φαίνεται ότι υφίστανται εξελικτικούς μετασχηματισμούς από την πρώιμη στοματική φάση μέχρι την φαλλική – οιδιποδειακή περίοδο, όμοια με τους μυθικούς κύκλους. Προσαρμοστικά, οι φαντασιώσεις παντοδυναμίας είναι η ψυχική αναπαράσταση του νευρολογικού ουδού. Δομικά, είναι αμυντικοί σχηματισμοί που παρέχουν στο βρέφος ένα οργανωμένο άσυλο από την έκθεση στην εσωτερική και εξωτερική πραγματικότητα και που του επιτρέπουν προσωρινή κυριαρχία επί των εχθρών και εισβολέων του ήσυχου ύπνου του. Με την αυξανόμενη ασφάλεια που του παρέχει αυτή η φαντασίωση, η παντοδυναμία εγκαταλείπεται σταδιακά, όπως ένα μεταβατικό αντικείμενο.

Οι σχιζοφρενείς έχουν μια καταστροφική σχέση με την παντοδυναμία. Μπορεί να φαίνεται ότι τη διαθέτουν σε αφθονία αλλά, στην πραγματικότητα, έχουν πολύ μικρή πρόσβαση σε αυτήν όσον αφορά την αναπτυξιακή της λειτουργία. Ποτέ δεν καταφέρνουν να νιώσουν ότι την έχουν δεδομένη ως άμυνα που θα τους ανακουφίσει από το χάος.

Η παντοδυναμία λοιπόν, είναι το παράδειγμα του αρχαϊκού, βρεφικού, αμυντικού δικτύου στη φαντασίωση.Στην αναπτυξιακή της πορεία, ωριμάζει, μετριάζεται και εντέλει εξελίσσεται, δια της οδού της μετουσίωσης, στην καταθλιπτική θέση, στο ‘βασίλειο του προσωπικού’.Δηλαδή, μετασχηματίζεται στην κλίμακα των προσωπικών συναισθημάτων της ιδιαιτερότητας και μοναδικότητας του εαυτού και των αντικειμένων του, από τα οποία έχειεπέλθει διαφοροποίηση με τη διάλυση της φαντασίωσης παντοδυναμίας.

Είναι φανερό, βάσει των όσων είπαμε, ότι μια ψυχαναλυτική προσέγγιση της σχιζοφρένειας, οφείλει να ασχοληθεί με τα εσωτερικευμένα αντικείμενα του σχιζοφρενούς, δηλαδή, πώς δημιουργούνται , πώς εσωτερικεύονται και πώς καταλήγουν. Τα εσωτερικά αντικείμενα είναι δηλωτικά (α) της εγγενούς προπαρασκευής και πρόβλεψης του εαυτού για εμπειρία, (β) αναβολής της εμπειρίας και/ή (γ) άρνησης –αποποίησης της ολοκληρωμένης εμπειρίας. Οι αναπαραστάσεις αντικειμένων αντιθέτως, είναι οι πλήρεις, ολοκληρωμένες εμπειρίες. Αναπαριστούν την ικανότητα του εαυτού να απελευθερώσει τα εσωτερικά αντικείμενα και να επιτρέπει το μετασχηματισμό τους διά της οδού της εξωτερίκευσης σε αντικείμενα, ακόμη, συμβολικά αντικείμενα, που δεν είναι πλέον σε επαφή με τις αισθήσεις. Ο Συμβολισμός καθαυτός είναι δηλωτικός αυτού του μετασχηματισμού ενός αντικειμένου από την αντιληπτικο–αισθητηριακή κατάσταση σε έννοια

(conception), όπου η ‘ιδέα’ του αντικειμένου υπάρχει χωρίς να υπάρχει αισθητηριακή αντίληψη αυτού καθαυτού.

Ο Μετασχηματισμός των εσωτερικών αντικειμένων:Μελετώντας αρκετούς συγγραφείς που έχουν ασχοληθεί με τις αντικειμενότροπες σχέσεις (Freud το 1917 στο ‘Πένθος και Μελαγχολία’, Klein, Fairbrain, Hartmann, Jacobson, etc.) γίνεται φανερό πως τα αντικείμενα καθαυτά καταλαμβάνουν τέσσερις σαφώς διάφορες θέσεις στον ψυχικό χώρο: (1) τον χώρο της πρωτογενούς ταύτισης πριν τον αποχωρισμό, (2) τον χώρο εντός της αναπαράστασης εαυτού ως ναρκισσιστικά αντικείμενα (διά της οδού της προβλητικής ή/και της ενδοβλητικής ταύτισης – αυτά είναι τα εσωτερικά αντικείμενα proper), (3) ως αναπαραστάσεις αντικειμένων που δεν είναι πλέον εσωτερικά αντικείμενα αλλά διαφοροποιημένα από τις αναπαραστάσεις εαυτού και (4) αντικείμενα που ενδοβάλλονται στο Υπερεγώ κατόπιν προβλητικής ταύτισης. Υπάρχει μια προοδευτική διαδικασία στη φυσιολογική εξέλιξη από την προβλητική (και ενδοβλητική) ταύτιση με ναρκισσιστικά αντικείμενα στην ανακλητική εξάρτηση με διαφοροποιημένα αντικείμενα. Το βρέφος που ωριμάζει έχει να εξωτερικεύσει τα αντικείμενα από την αναπαράσταση εαυτού και να απελευθερώσει ως αναπαραστάσεις, έργο της καταθλιπτικής θέσης. Όμως αυτό είναι που δεν μπορεί να πραγματοποιήσει ο σχιζοφρενής. Όσο πιο νωρίς έχει παραμορφώσει τα εσωτερικά αντικείμενα, τόσο λιγότερο μπορεί να τα εξωτερικεύσει ή να τα απελευθερώσει και τόσο λιγότερο μπορεί να αναπτύξει ένα φυσιολογικό Οιδιπόδειο που θα διευκόλυνε την περαιτέρω απελευθέρωσή τους. Ο σχιζοφρενής παραμένει εγκλωβισμένος μέσα στα παραμορφωτικά και παραμορφωμένα εσωτερικά αντικείμενα.

Το id ως εσωτερικός δείκτης: O Bion μας υπενθυμίζει την πολυπλοκότητα της διαδικασίας που ακολουθεί ένα αισθητηριακό ερέθισμα ώστε να επιτύχει ψυχική συναίσθηση. Το id, κατά πάσα πιθανότητα, αναπαριστά τον ασυνείδητο αισθητηριακό δέκτη που υποδέχεται τις αισθητηριακές εντυπώσεις, όπως επίσης και τη δομή για την ποιοτική τους ταξινόμηση (π.χ. αγαπητό, ικανοποιητικό, αηδιαστικό, επικίνδυνο, κλπ.). Αυτές οι ταξινομημένες αισθήσεις κατόπιν φιλτράρονται σε ποιότητες καλό – κακό, λιβιδινικό – επιθετικό, έτσι ώστε να εγγραφούν – καταχωρηθούν, να αξιολογηθούν, να ονομασθούν και μετά να συνδεθούν με το περίγραμμα, τη φόρμα της προ-έννοιας που αντιστοιχούν. [pre-conception = μια ψυχολογική ενότητα εγγενής που περιμένει μια εμπειρία. Αν συναντηθεί με αυτήν την εμπειρία γίνεται conception.]

Κατά τον Freud, το id είναι εκείνη η ψυχική δομή που μπορεί να δέχεται βιολογικά ερεθίσματα και έτσι καθίσταται ο δέκτης των σωματικών ερεθισμάτων.Υπάρχουν πολλοί συγγραφείς ερευνητές (Schneizla), που καταλήγουν σε μια νέα διατύπωση της αρχής της ευχαρίστησης – δυσαρέσκειας, βάσει της δεκτικής λειτουργίας του id και της έννοιας της προ-έννοιας του

Page 9: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

9

Bion. Λένε λοιπόν ότι η αρχή της δυσαρέσκειας ρυθμίζει την αναγκαιότητα απομάκρυνσης από έντονα ερεθίσματα που βάλουν την ψυχική συσκευή εκ των έξω. Επιπλέον, υποστηρίζουν ότι η αρχή της ευχαρίστησης ρυθμίζει την ανάγκη να αναπαραχθεί στην πραγματικότητα ή στην φαντασίωση κάθε εμπειρία που έφερε ευχαρίστηση μέσω της μείωσης της ενορμητικής διέγερσης. Αποδίδεται έτσι σε αυτές τις αρχές προσαρμοστική δομή που φυλογενετικά και εξελικτικά υπηρετεί την επιβίωση.

Παρομοίως, η ενόρμηση θα μπορούσε να θεωρηθεί ως ένα εγγενές προσαρμοστικό κληροδότημα – εγγυητής της επιβίωσης.

Το βρέφος, λοιπόν, έστω και συγκεχυμένα, έχει τη δυνατότητα να προβλέψει ότι πιθανόν υπάρχει κάποιο πράγμα σαν τον μαστό το οποίο φαίνεται πως μπορεί να γεμίσει την ‘τρύπα’ που προκαλεί η πείνα. Έτσι, η προ-έννοια του μαστού, κινητοποιούμενη από την αντιληπτική επίγνωση της πείνας, εγκαθιστά, ως διά μαγείας, μια ψευδαίσθηση της εικόνας του στήθους, το οποίο όταν ανευρεθεί (ως πραγματικό στήθος) σχηματίζει μια σταθερή σύζευξη της τριάδας πείνα – στήθος – ικανοποίηση και μετά από επανειλημμένες ικανοποιήσεις μετασχηματίζεται σε έννοια (conceptualization), καθαρή ιδέα.

Για να γίνει όμως αντιληπτή μια αίσθηση (π.χ. πείνα) πρέπει καταρχήν να βιωθεί. Έτσι, για να βιώσει κανείς την πείνα πρέπει και να βιώσει το οδυνηρό συναίσθημα της παρουσίας μιας απουσίας του στήθους, αλλά εντέλει είναι μια εμπειρία και, εφόσον βιώνεται, μπορεί να αποκτήσει όνομα, να μετασχηματιστεί και να σκεφτεί κανείς πάνω σε αυτό, σε σχέση με το αν θα λάβει δράση, αν θα το αναβάλει, ή αν θα κάνει οτιδήποτε είναι πρόσφορο.

Αν η αίσθηση (π.χ. πείνα) δεν μπορεί να βιωθεί ως τέτοια, επειδή είναι ιδιαίτερα οδυνηρή (καταστροφική ή υπερλιβιδινική) τότε η αίσθηση παρακάμπτεται ή δεν βιώνεται, δεν μπορεί επομένως να αναπαρασταθεί, ή να γίνει αντικείμενο σκέψης και μ’ αυτόν τον τρόπο, καθίσταται διαταρακτική και ανώνυμη. Αυτά είναι οι άμορφες αισθήσεις που διαταράσσουν αλλά δεν ονομάζονται ή δεν γίνονται αντικείμενο σκέψης και που καμιά φορά καλούνται ‘ακατονόμαστη απειλή’. Με άλλα λόγια, στον πυρήνα του ασυνειδήτου βρίσκονται οι άκαμπτοι, ανεπίγνωστοι (unknowable) φυλακισμένοι, αυτού που δεν έχει ονομαστεί αναζητώντας αναγνώριση, έτσι ώστε να αναδυθούν από τις φωλιές τους και να ενωθούν με την υπόλοιπη προσωπικότητα, η οποία, με τη σειρά της, αντι-επενδύοντας, προσπαθεί να τις κρατήσει μακριά από την εμπειρία.

Πρώιμη ψυχική λειτουργία: Υπερβαίνοντας την έννοια της παιδικής νεύρωσης και προσεγγίζοντας την αυγή της ζωής, η Mahler εντόπισε φυσιολογικές θέσεις όπου εμφανίζονται ψυχωσιόμορφα φαινόμενα στο βρέφος, όπως στην περίοδο του βρεφικού αυτισμού, της συμβιωτικής προσκόλλησης και του αποχωρισμού – εξατομίκευσης –όροι που εμπεριέχουν έναν μάλλον αντικειμενότροπο προσανατολισμό παρά έναν ενορμητικό. Παρόλο που οι

θεωρίες της Klein είναι προγενέστερες αυτών της Mahler, υπερέχουν στο ότι δίνουν τη δυνατότητα να κατασκευάσουμε και να κατανοήσουμε την ψυχική ανάπτυξη ψυχολογικά, φαινομενολογικά και μεταψυχολογικά. Η ψυχική ζωή προχωρά από τις ψυχωσιόμορφες θέσεις (παρανοειδής σχιζοειδής –αυτιστική – συμβιωτική) μέσω μιας μεταβατικής περιόδου (καταθλιπτική θέση – αποχωρισμός – εξατομίκευση) σε μια πλέον επεξεργασμένη βρεφική νεύρωση της φαλλικής –οιδιποδειακής περιόδου και από εκεί στην ώριμη εξάρτηση της ενηλικίωσης.

Τα πιο πρόσφατα κλινικά και εξελικτικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης μιας ψυχολογίας του ψυχισμού από την αρχή της εξωμήτριας ζωής. Το νεογέννητο βρέφος φέρει έναν περισσότερο εντυπωσιακό και εκλεπτυσμένο, φυλογενετικό – επιγενετικό –οντογενετικό εξοπλισμό από ότι θεωρούσαμε μερικές δεκαετίες πριν. Έτσι, όπως προτείνει ο Grotstein: μία αυτιστική και μία συμβιωτική, οι οποίες συνιστούν την βρεφική ψύχωση [αυτιστική φάση με την προσκολλητική ταύτιση κατά Bick και Mahler και παρανοειδή – σχιζοειδή ή συμβιωτική φάση με την προβλητική ταύτιση, τη σχάση και την μαγική, παντοδύναμη απάρνηση], η οποία προχωρεί στη βρεφική νεύρωση [καταθλιπτική θέση –φάση αποχωρισμού, εξατομίκευσης], όπου οι ψυχωτικοί μηχανισμοί άμυνας συμπληρώνονται από νευρωτικούς. Η απώθηση διαδέχεται τη σχάση, η ενδοβολή την προβολή, η αμφιθυμία την παράνοια και την εξιδανίκευση κοκ. Στη μεταβατική φάση της επόμενης περιόδου αναπτύσσεται η παιδική νεύρωση (το Οιδιπόδειο στο τέλος-τέλος της φαλλικής φάσης). Ο όρος βρεφική ψύχωση είναι ατυχής, αλλά όπως επισημαίνουν ο Meltzer, ο Grotstein, κ.α. είναι αναπόφευκτος αν θέλουμε να κρατήσουμε μια συμμετρία με την βρεφική νεύρωση του Freud.

Το παραπάνω προτεινόμενο σχήμα δεν υπονοεί ότι η ψύχωση και η νεύρωση βρίσκονται σ’ ένα ποιοτικό συνεχές, αλλά μάλλον ότι οι νευρώσεις είναι οψιμότερες (αναπτυξιακά) ή πλέον επεξεργασμένες τεχνικές διαχείρισης, όχι των ενορμήσεων καθαυτών, αλλά, των συγκρουσιακών καταστάσεων στην εσωτερική πραγματικότητα, οι οποίες θα κατέληγαν σε ψυχωτικό άγχος αν δεν ήταν διαθέσιμοι αυτοί οι νευρωτικοί μηχανισμοί. Ο Winnicott έδωσε έμφαση στο γεγονός ότι οι νευρώσεις είναι αμυντικοί σχηματισμοί κατά αγχών οιδιποδειακής προέλευσης, αλλά ταυτόχρονα είναι και μανιακές άμυνες έναντι αρχαϊκού διωκτικού άγχους. Μ’ αυτό ο Winnicott εγκαινιάζει μια νέα θέση στην ψυχοπαθολογία, όπου τοποθετεί την ψύχωση στην πρωτοκαθεδρία και βλέπει τη νεύρωση σε σχέση με αυτήν.Αυτό προϋποθέτει μια ψυχοπαθολογία που δίνει έμφαση στη σχάση, στην προβλητική ταύτιση και στην απάρνηση μάλλον παρά στην απώθηση και εστιάζει στην ενοποίηση της ψυχικής διάσπασης. Επίσης, προϋποθέτει την ύπαρξη ενός αρκετά πρωιμότερου χρονοδιαγράμματος για τη διαμόρφωση και διαφοροποίηση της ψυχικής δομής επί τη

Page 10: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

10

βάσει της ενδοβολής και ταύτισης με το αντικείμενο, το οποίο έχει ήδη υποστεί τροποποιήσεις διά της οδού της προβλητικής ταύτισης. Αλλά, για όλα αυτά έχει μιλήσει πριν πολλές δεκαετίες η M. Klein.

Προβλητική ταύτιση: Η δυσκολία των ‘κλασσικών’ ψυχαναλυτών να κατανοήσουν τις διατυπώσεις της M. Klein προέρχεται από το ότι αυτή χρησιμοποιεί μια διαφορετική θεωρία των ενορμήσεων απ’ ότι ο Freud, αλλά κυρίως από την μη εξοικείωση τους με την έννοια της προβλητικής ταύτισης.

Η προβλητική ταύτιση δεν αναφέρεται μόνο στην φαντασίωση του βρέφους ότι βρίσκεται μέσα στη μητέρα του ώστε να μην την αποχωριστεί, ή στην φαντασίωση της εκκένωσης ψυχικών περιεχομένων στη μητέρα ώστε να απαλλαγεί απ’ αυτά, αλλά επίσης προδικάζει την ποιότητα των αντικειμένων που έχουν εσωτερικευθεί. Περιγράφει πώς έχουν γίνει αντιληπτά τα αντικείμενα από το βρέφος και πώς έχουν τακτοποιηθεί από τις φαντασιώσεις.

Παράδειγμα, ένα στήθος που έχει υποστεί εισβολή από ένα άπληστο βρέφος, θα έχει ως αποτέλεσμα την ενδοβολή ενός κακοποιημένου από την απληστία στήθους στο εγώ με το οποίο στη συνέχεια ταυτίζεται. Μια άλλη πλευρά του στήθους, η άπληστη πλευρά, ανταποδοτικά, σαν αντίποινα, εγκαθίσταται στο Υπερεγώ. Αυτό το τελευταίο αντικείμενο, αντικείμενο του Υπερεγώ που περιέχει τα προβληθέντα μέρη του βρέφους, τα οποία πλέον έχει απωλέσει και δεν τα ελέγχει, συμβάλλει στην μορφοποίηση ενός βάναυσου, αρχαϊκού, εκδικητικού Υπερεγώ, τόσο χαρακτηριστικού στη σχιζοφρένεια. Έτσι, η απληστία, που είναι τώρα μέρος του Υπερεγώ, έχει ως αποτέλεσμα να το κάνει πολύ απαιτητικό, ανικανοποίητο αντικείμενο που καταστρέφει ότι κερδίζει το βρέφος και που παραδόξως γίνεται πιο απαιτητικό όσο περισσότερο το βρέφος προσπαθεί να το ικανοποιήσει. Συνιστά ένα μπούμερανγκ ανεπιθύμητων μερών, τα οποία εντέλει θα εξελιχθούν στα ‘αλλόκοτα’ αντικείμενα που περιγράφουν ο Freud και ο Tausk. Ο μετασχηματισμός του φθόνου θα μπορούσε να ακολουθήσει ένα παρόμοιο μοντέλο.

Καταναγκασμός της επανάληψης Ο Freud ανακάλυψε τον καταναγκασμό της επανάληψης μαζί με την ενόρμηση θανάτου. Ο σχιζοφρενής θυματοποιείται από την αδιάκοπη, άκαμπτη, επαναληπτική τάση της επιθυμίας να μεγαλώσει, να εξερευνήσει, να αναπτύξει ανταγωνιστικότητα μέσω της επανάληψης, αλλά, αντίθετα από τον φυσιολογικό, αισθάνεται ότι πρέπει να απαλλαγεί από αυτήν την τάση διότι τον εκθέτει σε πολλαπλούς κινδύνους. Ως αποτέλεσμα, αυτός ο παράγοντας του καταναγκασμού της επανάληψης, που φυσιολογικά βοηθάει το Εγώ να κυριαρχήσει, διασπάται και προβάλλεται προς τα έξω σε εξωτερικά αντικείμενα. Τα εξωτερικά αυτά αντικείμενα που τώρα φέρουν αυτόν τον προβληθέντα παράγοντα του καταναγκασμού της επανάληψης, επιστρέφουν επαναληπτικά και διαρκώς ως διώκτες του ασθενούς. Η

επιστροφή αυτών των προβληθέντων στοιχείων που φαίνεται να διώκουν τον ασθενή οφείλεται στη διαστρεβλωμένη αντίληψη ότι τα ανεπιθύμητα μέρη του ψυχισμού μπορούν να εξοβελισθούν στον εξωτερικό χώρο, στο διάστημα, στο ανοριοθέτητο κενό χώρο με άκυρες διαστάσεις. Τα υγιή μέρη που έχουν επιβιώσει υπάρχουν σε μια υψηλότερη διάσταση με χωροταξικά όρια και περιορισμούς και, συνεπώς, λειτουργούν ως αντανακλούν τείχος. Συγκεκριμένα, ο καταναγκασμός της επανάληψης, του οποίου αποστολή είναι να εφιστά την προσοχή των εκτελεστικών παραγόντων του Εγώ σε ‘μισοτελειωμένες δουλειές’, είναι ιδιαιτέρως ματαιωτικός στους σχιζοφρενείς, επιτείνει δηλαδή την αίσθηση ματαιότητάς τους, καθώς αυξάνει την επίγνωσή τους για την μη αποκαταστάσιμη καταστροφή της ικανότητας να φροντίζουν τον εαυτό τους, να προσαρμόζονται, να επιτυγχάνουν, κλπ.

Προσπαθώντας να κατανοήσουμε την ψυχοδυναμική των ψυχώσεων και της σχιζοφρένειας, είναι απαραίτητη μια θεωρία ευρύτερη της κλασσικής ψυχαναλυτικής και της ψυχολογίας του Εγώ. Στηριχθήκαμε λοιπόν, σε μια ευρύτερη θεώρηση που μας δόθηκε καταρχήν από την Klein και τον Fairbrain και που βασίζεται στην πρόταση μιας βρεφικής ψυχολογίας από την αρχή της εξωμήτριας ζωής, λειτουργώντας σε ένα σύστημα δύο ταυτόχρονων εξελικτικών οδών: της οδού της διαφοροποίησης και της οδού της από-διαφοροποίησης (διά της φαντασιωσικής συνένωσης με το αντικείμενο ως άρνηση της επίγνωσης του αποχωρισμού).

Ιδιαίτερα σημαντική, για την φυσιολογική και την παθολογική ανάπτυξη, είναι η εξέλιξη των εσωτερικών αντικειμένων και η τελική τους μοίρα, δηλαδή αν θα εξωτερικευθούν ή αν θα προβληθούν. Η αίσθηση της προσωπικής ταυτότητας στηρίζεται στην ταύτιση μ’ αυτά τα αντικείμενα και στη συνακόλουθη απελευθέρωση από αυτές τις ταυτίσεις. Κάθε αναπτυξιακή περίοδος είναι μια συνεχιζόμενη σειρά όπου ο εαυτός βρίσκεται σε διαμάχη ή σε αρμονία με τους μετασχηματισμούς αυτών των αντικειμένων.

Στόχος αυτής της παρουσίασης είναι η έμφαση στις έννοιες του ναρκισσισμού ή της βρεφικής ψύχωσης ώστε να αποτελέσουν ένα οργανωτικό πλαίσιο εργασίας για κάθε φυσιολογική ή παθολογική ανάπτυξη.

Ο Σταμάτης Τουρνής είναι ψυχίατρος, ψυχαναλυτής και ψυχοθεραπευτήςΑναπληρωτής Διευθυντής Ψ.Ν.Α . – ΔαφνίΤαμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας

Page 11: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

11

Παρουσίαση του 15ου Παγκοσμίου Συνεδρίου για την Ψυχοθεραπεία της Σχιζοφρένειας

και των άλλων ψυχώσεων

Βικτώρια Παναγιωτοπούλου

Το 1956 ο Christian Muller και ο Gaetano Benedetti

δυσαρεστημένοι από τις «βιολογικές» θεραπείες

(ινσουλινοθεραπεία, ηλεκτροσόκ κ.λ.π.) για τους

σχιζοφρενείς συγκέντρωσαν μια ομάδα συναδέλφων

(περίπου 30 στον αριθμό) προσανατολισμένων

ψυχαναλυτικά (ανάμεσα τους οι: Racamier, de Saussure,

Lebovici κ.α.) και οργάνωσαν το 1° Παγκόσμιο Συμπόσιο

για την ψυχοθεραπεία της Σχιζοφρένειας (ISPS:

International Symposium for the Psychotherapy of

Schizophrenia) στην Λωζάνη. Οι συμμετέχοντες

ψυχαναλυτές - ψυχοθεραπευτές τότε προέρχονταν κύρια

από την Ελβετία, την Γερμανία και την Γαλλία. Κύριο θέμα

αλλά και στόχος του Συμποσίου ήταν (και είναι) η

προσπάθεια κατανόησης των προβλημάτων - συμπτωμάτων

των σχιζοφρενών μέσα από την θεραπευτική σχέση και δια

μέσου της αφοσίωσης - δέσμευσης του θεραπευτή με τον

θεραπευόμενο.

50 χρόνια μετά, στις 12-16 Ιουνίου του 2006

πραγματοποιήθηκε στην Μαδρίτη το 15° Παγκόσμιο Συνέδριο Ψυχοθεραπείας για την Σχιζοφρένεια και τις

άλλες ψυχώσεις (XV International Congress for

Psychotherapy of Schizophrenia and other Psychoses)

(Συνέδριο πλέον (και όχι Συμπόσιο) λόγω του μεγάλου

αριθμού των συμμετεχόντων(πάνω από 1.300 στον

αριθμό).

Με μεγάλη χαρά και συγκίνηση τόσο των ίδιων όσο και

των παρευρισκομένων οι ιδρυτές της ISPS Christian Muller

και Gaetano Benedetti σμμετείχαν ενεργά. Τιμητικά το

Acta Psychiatrica Scandinavica αφιέρωσε ένα τεύχος του

(Vol 114. No 431, 2006 (1-112)) στην παρουσίαση των

περιλήψεων του Συνεδρίου. Επίσης εκδόθηκε ένα βιβλίο

(Fifty Years of Humanistic Treatment of Phychoses: Yrjo

O. Alanen, Ann - Louise S. Silver, Manuel Gonzalez de

Chavez) με σκοπό τον «εορτασμό» των 50 χρόνων από την

ίδρυση του Συνεδρίου, όπου εκτός από τους συγγραφείς, οι

ιδρυτές του συνεδρίου αλλά και οι κατά καιρούς

διοργανωτές και συμμετέχοντες έκαναν τόσο τον

απολογισμό τους όσο και εξέφρασαν τα μελλοντικά τους

σχέδια.

Ο αριθμός των συμμετεχόντων ξεπέρασε κάθε

προηγούμενο, (500 abstracts, 34 συμπόσια κ.λ.π.) από κάθε

γωνία του πλανήτη. Ωστόσο, η κύρια αντιπροσώπευση

προέρχονταν (εκτός από την Ισπανία - διοργανώτρια χώρα)

από τις Ηνωμένες Πολιτείες, την Μεγάλη Βρετανία και τις

χώρες της Β. Ευρώπης (Κάτω Χώρες και Σκανδιναβία)

όπου και φαίνεται πως η ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση

των ψυχώσεων γίνεται σε κρατικό, πανεπιστημιακό και

ερευνητικό επίπεδο.

Οι ψυχοδυναμικές προσεγγίσεις (οι οποίες ήταν ο

κινητήριος μοχλός στην ίδρυση του Συνεδρίου) μετά μακρά

περίοδο ύφεσης φαίνεται ν' ανακάμπτουν παράλληλα με τις

λοιπές ψυχοθεραπευτικές παρεμβάσεις (γνωστική,

θεραπεία οικογένειας). Υπήρξε έντονος προβληματισμός

για την προώθηση των ψυχολογικών και ανθρωπιστικών

προσεγγίσεων σε αντιδιαστολή με την αποκλειστικότητα

των φαρμάκων. Η ενοποίηση ψυχολογικών και βιολογικών

μεθόδων στην κατανόηση και θεραπεία των σχιζοφρενών

φαίνεται πως δεν είναι ακόμα δυνατή.Ο Muller χαρακτήρισε το ISPS ως μια «άμυνα στην

επικράτηση της βιολογικής ψυχιατρικής» για την οποία

αισθάνεται περήφανος και συνέχισε: «Όταν μιλάω για

ψυχοδυναμικό τρόπο σκέψης δεν αναφέρομαι αποκλειστικά

στις ιδέες και στα κείμενα του Freud αλλά σε μια στάση

θεραπευτική: δεν θέλω απλά να περιγράφω τα φαινόμενα

αλλά να προσπαθώ να τα κατανοήσω, το νόημα τους για

τον ασθενή, την σημασία του «να χάνεις την επαφή με την

πραγματικότητα», την ανάγκη της «τρέλας». Μόνο η

προσπάθεια κατανόησης μας δίνει την πιθανότητα της

ανθρώπινης επαφής με τον ασθενή. Και συμπληρώνει: αυτό

που θεωρώ εγώ ουσιαστικό στην διαδικασία της θεραπείας

με τον σχιζοφρενή είναι η άνευ όρων προσωπική δέσμευση

του θεραπευτή, ο οποίος έχοντας κατανοήσει τον ασθενή

του προσπαθεί να συνδιαλλαγεί μαζί του μ' ένα τρόπο

διαφορετικό απ' αυτόν που έχει βιώσει μέχρι αυτή την

στιγμή («corrective experience»).

Η ψυχοθεραπεία των ψυχωτικών απαιτεί την μέγιστη

προσπάθεια του θεραπευτή, δέσμευση σε βάθος χρόνου και

ικανότητα για ταύτιση μαζί του.

Page 12: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

12

Η ταύτιση (identification) θεραπευτή - θεραπευόμενου

έστω και μερική, ανοίγει τον δρόμο της θεραπευτικής

συμβίωσης, η οποία είναι το άλφα και το ωμέγα στην

ψυχοθεραπεία των ψυχωτικών (G. Benedetti). Οι

θεραπευτές συνήθως βιώνουν εσωτερικές αντιστάσεις στο

να επαναβιώσουν συμβιωτικές εμπειρίες.

Ο λόγος που η ψυχοθεραπεία των ψυχωτικών κρατά τόσο

πολύ είναι οι αντιστάσεις, τόσο του θεραπευτή όσο και του

θεραπευόμενου, ν' αφεθούν στην θεραπευτική συμβίωση (Harold F. Searles).

Οι ανάγκες και οι συγκρούσεις των ψυχωτικών είναι

προλεκτικής φύσης και κατά συνέπεια διακινούν

προλεκτικές συγκρούσεις και ανάγκες στην

αντιμεταβίβαση του θεραπευτή. Εφ' όσον οι περισσότεροι

ψυχωτικοί δεν μπορούν να περιγράψουν με λόγια τα όσα

αισθάνονται, ο θεραπευτής θα πρέπει να βρει προλεκτικά

υλικά και τεχνικές για να επεξεργαστεί τα

αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα που προκύπτουν από τις

συμβιωτικές ανάγκες του ασθενή (πάνω σ' αυτό εργάζεται

πλέον ο Benedetti με μικρές ομάδες ψυχοθεραπευτών -

αφού μάταια προσπάθησε να το εφαρμόσει στη λειτουργία

των ψυχιατρικών ιδρυμάτων).

Ο θεραπευτής στο ταξίδι του αυτό χρειάζεται και ο ίδιος

στήριξη από μια θεραπευτική ομάδα που θα μπορεί να

εμπεριέξει τις παλινδρομικές και έντονες θεραπευτικές

εμπειρίες του, να μειώσει την μοναξιά του και να

ενδυναμώσει την θέση του.

Ωστόσο αυτό που κάνει τόσο αναγκαία την ύπαρξη μιας

ομάδας στήριξης και κατανόησης για τον θεραπευτή και

για τoν θεραπευόμενο φαίνεται να είναι το ίδιο που κάνει

τόσο δύσκολη την ύπαρξη των ψυχοδυναμικών τεχνικών σε

ιδρύματα που νοσηλεύουν ψυχωτικούς και στηρίζονται σε

αυστηρούς κανόνες και νόρμες, γιατί μοιάζει ν' απειλείται

το σύστημα τους από αυτές τις παλινδρομικές και

συμβιωτικές τάσεις τόσο των ψυχωτικών όσο και της

δυάδας θεραπευτή - θεραπευόμενου και αντιστέκονται σ'

αυτό (G. Benedetti).

Ένα θέμα που επίσης απασχόλησε το συνέδριο σε

σημαντικό βαθμό ήταν το τραύμα σαν προδιαθεσικός και

αιτιολογικός παράγοντας της ψύχωσης.

Οι ψυχωσικοί όταν κατακλύζονται από βίαια, επώδυνα και

αβάσταχτα γι' αυτούς συναισθήματα προσπαθούν να

επικοινωνήσουν την σύγχυση τους με πρωτόγονους και

εξωλεκτικούς τρόπους μέσω ασυνείδητων ταυτίσεων με

τους άλλους, συμπεριλαμβανομένου του θεραπευτή τους.

Στην περίπτωση που το ασυνείδητο αυτό συναισθηματικό

φορτίο δεν κατανοηθεί (empathy) ως κρίκος επικοινωνίας

από την πλευρά του ασθενή μπορεί να οδηγήσει σε

καταστροφικά ξεσπάσματα (διάλυση της θεραπευτικής

σχέσης, επιθετικότητα). Αυτοί είναι οι ασθενείς που

συνήθως στέλνουμε «κάπου αλλού». Για να μπορέσουμε να

επιτύχουμε την συνειδητοποίηση αυτών των ταυτίσεων και

το insight του αρρώστου πρέπει ν' «ακούσουμε» το τραύμα

αυτού του ασθενή και την προσωπική του τραγωδία. Για να

επιτευχθεί αυτό είναι αναγκαίο να παίρνουμε ενίοτε

αποστάσεις αλλά και εποπτεία σ' αυτά τα περιστατικά

(Srerker Belin, Sweden).

Ήδη από τα τέλη της δεκαετίας του '90 είχε συζητηθεί ο

ρόλος του περιβάλλοντος και του τραύματος στην

πρόκληση της ψύχωσης και του πρώτου επεισοδίου καθώς

και η σημασία της πρώιμης παρέμβασης στον ίδιο τον

ασθενή και τον άμεσο περίγυρο του στην έναρξη της νόσου

για την καλή έκβαση αυτής. Η ψυχοθεραπευτική παρέμβαση - στήριξη και η εμπαθητική κατανόηση των

ατόμων που έχουν υποστεί τραύμα ψυχολογικό ή σωματικό

(σεξουαλική κακοποίηση, βία, στέρηση κ.λ,π.) φαίνεται να

καθορίζει τόσο την εξέλιξη - αποκατάσταση της ψυχικής

νόσου όσο και την ποιότητα των διαπροσωπικών σχέσεων

και την έκφραση των κοινωνικών δεξιοτήτων.

Το πνεύμα του συνεδρίου συνοψίζεται στα λόγια του G.

Benedetti: «Στον πόνο των ψυχωτικών περιλαμβάνονται

όλοι οι σοβαροί προβληματισμοί της ανθρώπινης ψυχής. Η

σχιζοφρένεια δεν είναι απλά μια ιατρική νόσος αλλά η

βιογραφία της ανθρώπινης ύπαρξης. Η κατανόηση, η

αποδοχή και η επανενσωμάτωση (reintegrate) τους είναι

πρόκληση για ολόκληρη την κοινωνία η οποία έχει να

κερδίσει από την συνεργασία μαζί τους και την

αποσαφήνιση των όσων τους βασανίζουν».

Βικτώρια Παναγιωτοπούλου,Ψυχίατρος, Επιμελήτρια Ψυχιατρικού Νοσοκομείου Τριπόλεως.

Έχει ολοκληρώσει την Εκπαίδευση στην Ελληνική Εταιρεία Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας

Page 13: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

13

Βιβλιοπαρουσίαση :Ο οριακός ασθενής-Ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία σε κλινικό πλαίσιο (επιμέλεια έκδοσης: Γ. Βασλαματζής, Χ. Ζερβής, Ε. Ιωάννοβιτς, Μ. Κοκκώση, Ν. Λαμνίδης, Χ. Τσάνη, Μ. Χατζηανδρέου)Εκδόσεις Καστανιώτης, 2005

Ο οριακός ασθενής αφορά μια νοσολογική οντότητα με ποικίλες εκφάνσειςενδοψυχικών συγκρούσεων και διάφορες ψυχικές

εκδηλώσεις που προκαλούν συχνά την αμηχανία ή και την αντίδραση των ατόμων που ασχολούνται στον ψυχιατρικό χώρο. Είναι τα δύσκολα περιστατικά που δεν απαντούν στην παραδοσιακή ψυχιατρική φαρμακευτική θεραπεία και, μπορεί να απορριφθούν εύκολα, αποκλείοντας την εμπλοκή σε θεραπεία. Το βιβλίο «ο οριακός ασθενής», έρχεται να καλύψει ένα σημαντικό κενό στην ελληνική βιβλιογραφία στο θέμα των διαταραχών προσωπικότητας και αποτελεί συμπυκνωμένη γνώση τόσο σε ψυχαναλυτική θεωρία όσο και σε ζητήματα τεχνικής, μια συλλογική δουλειά που καλεί τον αναγνώστη/ μελετητή να ακολουθήσει τους συγγραφείς στα διλήμματα, τις δυσκολίες τους, τις προσπάθειες τους και να παιδευτεί μέσα από το πλούσιο υλικό που καταγράφεται στα 6 χρόνια ομαδικής δουλειάς. Πιστεύω ότι, όχι τυχαία, η δομή του βιβλίου και η σειρά των κειμένων, ξετυλίγει την πορεία μιας θεραπείας οριακού ασθενούς σε εξέλιξη. Ξεκινά με την παρουσίαση της ψυχαναλυτικής θεωρίας, εξέλιξης και των διαφόρων σχολών στο θέμα των οριακών αρρώστων επεξεργασμένο από την Μ. Χατζηανδρέου. Η πολύπλοκη ψυχοπαθολογία, μηχανισμοί άμυνας, δομή του Εγώ και συναισθηματικές επενδύσεις συνοδεύονται από κλινικό υλικό και γίνεται φανερή η συνεχής κίνηση ανάμεσα σε εσωτερικά και εξωτερικά αντικείμενα, καλά και κακά, με τα ναρκισσιστικά ελλείμματα, τα συναισθηματικά κενά και τις ατελείς επενδύσεις του εαυτού που κυριαρχούν. Πέραν του θεωρητικού ζητήματος, η ψυχαναλυτική τεχνική και το θεραπευτικό πλαίσιο αποτελεί το βασικό εργαλείο κατανόησης του οριακού ασθενούς, αντικείμενο του κειμένου του Γ. Βασλαματζή. Η έννοια του ψυχοδυναμικού πλαισίου ή πεδίου που προτείνεται και κλινικά ζωντανεύει συνιστά ένα χώρο ψυχικής επιβίωσης των οριακών ασθενών όπου ο διάλογος και η λεκτικήεπικοινωνία δεν είναι πάντα ο τρόπος συνεννόησης στο θεραπευτικό ζεύγος. Η πολλαπλότητα σε πρόσωπα-αντικείμενα που συνιστούν το πλαίσιο, π.χ. νοσηλεία, φαρμακευτική αγωγή, ψυχιατρική ομάδα, το ίδρυμα και ο θεραπευτής, επιτρέπει να εκδηλωθούν μεταβιβαστικά φαινόμενα και αντιμεταβιβαστικές απαντήσεις. Προβολές και διασπάσεις μοιράζονται σε αυτό το πολύπτυχο αντικείμενο και έχει σημασία να κατανοηθεί η διασπορά των προβολών που αποτελούν διασπασμένα κομμάτια της ψυχοθεραπευτικής σχέσης και ταυτόχρονα της εσωτερικής εικόνας του ασθενούς. Η θεραπευτική διαδικασία εκτυλίσσεται στα επόμενα κείμενα του Χ. Ζερβή, της Μ. Κοκκώση, και του Ν.

Λαμνίδη σε ζητήματα μεταβίβασης, αντιμεταβίβασης, εκδραματίσεων, επιθετικότητας κα.Η ειδική διαπλοκή της σχέσης θεραπευτού- ασθενή που αναπτύσσεται τόσο συνειδητά όσο και ασυνείδητα, απαιτεί τη νοηματοδότηση της διαντίδρασης, των εκδραματίσεων, της δράσης που προκύπτει κατά την θεραπεία. Ο θεραπευτής επιχειρεί να κατανοήσει την υποκειμενικότητα του πάντα σε δεύτερο χρόνο, απευθυνόμενος σ’ ένα αντικείμενο που είναι ο ίδιος ο εαυτός του. Η βιαιότητα και παρορμητικότητα που συχνά εκδηλώνεται στη μεταβίβαση μπορεί να εκφράζει την ανάγκη στον ασθενή για δημιουργία σχεδόν συμβιωτικής σχέσης αλλά ταυτόχρονα αναδύονται συναισθήματα κινδύνου από το επικίνδυνο πλησίασμα και οδηγείται σε απομάκρυνση. Άκαμπτα, αχώνευτα, ακατέργαστα, μερικά αντικείμενα προβάλλονται στη μεταβιβαστική σχέση και η αδυναμία συμβολοποίησης, η απουσία αναπαραστάσεων κάνει δύσκολη τη νοηματοδότηση. Οι μετασχηματισμοί της επιθετικότητας στον οριακό- διαστροφικό ασθενή παρουσιάζονται με όλη την ένταση που εκδηλώνεται σαν αυτοκαταστροφική συμπεριφορά κατά τη θεραπευτική διαδικασία με πλούσιο κλινικό υλικό.Στο ερώτημα πόσο κατανοούμε ή πόσο μένει μετέωρο το αποτέλεσμα μιας θεραπείας οριακού ασθενούς, προβληματίζονται με επιστημονική συνέπεια οι συγγραφείς των 2 επόμενων κειμένων της Χ. Τσάνη και της Ε. Ιωάννοβιτς. Παρουσιάζονται ζητήματα πλαισίου, εξετάζονται θέματα ορίων, μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης, εγγύτητας και απόστασης αναδεικνύοντας διλήμματα του πότε ολοκληρώνεται η θεραπεία, κατά πόσο είναι δυνατή η ολοκλήρωση και αν η διακοπή της θεραπευτικής σχέσης αποτελεί μια μετακίνηση προς υγιέστερη συνθήκη ή μια αρνητική θεραπευτική αντίδραση. Τα κείμενα της Χ.Καραμανωλάκη, του Γ. Μανιαδάκη, της Β. Παναγιωτόπουλου και της Κ. Συνοδινού, πιστεύω πως συνιστούν το χώρο που συμπληρώνει σε θεωρία, εμπλουτίζει σε κλινικό υλικό και επανατοποθετεί το όλο ταξίδι. Ένας χώρος πολύτιμος, ένα πλαίσιο για σκέψη και ανάδραση του θεραπευτή, ένας εποπτικός χώρος. Το βιβλίο «Ο οριακός ασθενής» δεν έρχεται να δώσει σταθερές και σίγουρες απαντήσεις αλλά αναδεικνύει διλήμματα, δίνει ερεθίσματα για σκέψη, προκαλεί και προσκαλεί σε αναζητήσεις στη θεωρία και τεχνική μέσα από τη γραφή ενός σημαντικού συνόλου συγγραφέων με διαφορετικό βλέμμα και κοινό προβληματισμό με οδηγό την ψυχαναλυτική θεωρία και ψυχοθεραπευτική πρακτική.

Ι. Ιεροδιακόνου – ΜπένουΕπίκουρη καθηγήτρια Ψυχιατρικής, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας

Page 14: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

14

Τα Εκπαιδευτικά Σεμινάρια της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείαςπρος τους ειδικούς του χώρου της ψυχικής υγείας

Η Ελληνική Εταιρεία Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείαςαπό το 2004 οργανώνει σεμινάρια, τα οποία απευθύνονται σε ειδικούς του χώρου της ψυχικής υγείας (γιατροί, ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί κ.α.) με στόχο την ευαισθητοποίηση τους στην ψυχαναλυτική σκέψη και πράξη, θεωρώντας ότι μια τέτοιου είδους ευαισθητοποίηση συνιστά ουσιαστικό βοήθημα στην κλινική εργασία με ψυχικά ασθενείς. Τα θέματα, τα οποία έως σήμερα έχουν επιλεχθεί αφορούν μείζονες κατηγορίες του ψυχοπαθολογικού φάσματος, όπως η κατάθλιψη, η ψύχωση και η διαταραχή προσωπικότητας. Μέσα τόσο από θεωρητικές εισηγήσεις, όσο και συζήτηση κλινικού υλικού, το οποίο παρουσιάζουν οι συμμετέχοντες, επιχειρείται η κατανόηση των συγκεκριμένων ψυχοπαθολογιών, αλλά και τα θεραπευτικά διλήμματα και αδιέξοδα που συχνά δημιουργούνται στην προσπάθεια θεραπευτικής τους αντιμετώπισης καθώς και ο τρόπος που διάφορα φαινόμενα εκφράζονται στην μεταβίβαση-αντιμεταβίβαση.

Ο μεγάλος αριθμός αιτήσεων όλα αυτά τα χρόνια, ο οποίος ξεπερνά κατά πολύ των αριθμό συμμετεχόντων σε κάθε σεμινάριο-που έχει ορισθεί να είναι 30 άτομα-, αποδεικνύει την ανάγκη των συναδέλφων του χώρου της ψυχικής υγείας να αναζητήσουν επιπλέον πηγές στήριξης στην κλινική τους εργασία, αλλά και την ζωντάνια και χρησιμότητα της ψυχανάλυσης στις μέρες μας.

Το παρόν εκπαιδευτικό έτος ήδη έχει ολοκληρωθεί (Δεκέμβριος 2006, Ιανουάριος 2007) ένα κλινικό σεμινάριο με θέμα την ψυχοδυναμική κατανόηση των διαταραχών προσωπικότητας, κυρίως της οριακής και ναρκισσιστικής διαταραχής. Εκτός από τα χαρακτηριστικά των συγκεκριμένων διαταραχών και τους μηχανισμούς άμυνας που κυριαρχούν σε αυτές, συζητήθηκαν εκτεταμένα η ποιότητα της αντιμεταβίβασηςπου συνήθως προκαλούν, η ένταση των διαδραματίσεων που εκδηλώνονται και από τα δύο μέλη του θεραπευτικού ζεύγους, αλλά και η σημασία της εμπεριέχουσας λειτουργίας του θεραπευτή. Στο σεμινάριο δίδαξαν και επόπτευσαν οι κάτωθι διδάσκοντες αναλυτές και μέλη της Ε.Ε.Ψ.Ψ.: Α. Αλεξανδρή, Γρ. Βασλαματζής, Χ. Καραμανωλάκη, Στ. Τουρνής, Γ. Χατζησταυράκης, Π. Χατζητάσκος.

Είναι γνωστό ότι η Εταιρεία μας χάρη στις ενέργειες του επίτιμου μέλους της Ανδρέα Γιαννακούλα έχει αποκτήσει τη βιβλιοθήκη του Masud Khan, την οποία εντός της επόμενης χρονιάς πρόκειται να εγκαινιάσει. Στο πλαίσιο αυτό ξεκίνησε σειρά σεμιναρίων μελέτης κειμένων σημαντικών ψυχαναλυτών. Το πρώτο σεμινάριο αφιερώθηκε στη μελέτη των κειμένων του Winnicott και συζήτησε διεξοδικά τις έννοιες της «αρκετά καλής μητέρας», της πρωταρχικής μητρικής ενασχόλησης, της πρωτογενούς αυταπάτης, του μεταβατικού αντικειμένου –

χώρου, του φόβου της κατάρρευσης, του ψευδούς εαυτού κ.α., από κείμενά του τα οποία συζήτησαν τα μέλη της Εταιρείας μας Ε. Καλλιτεράκη, Δ. Κυριαζής, Δ. Ρήγας, Π. Σακελλαρόπουλος, Ε. Σουμάκη, Κ. Ταλφανίδης.

Τα κείμενα αυτά συνοδεύτηκαν από ανάλογο κλινικό υλικό. Άλλωστε ο Winnicott βοήθησε ν’ ανανεωθούν τα κλινικά μοντέλα στηριζόμενος στην θεραπεία παλινδρομημένων ασθενών, ενώ σύμφωνα με τη θεωρία του σημασία έχει η θεραπεία να δημιουργεί τις συνθήκες εκείνες ώστε να χρησιμοποιείται ο αναλυτής όπως η μητέρα κατά την πρωταρχική σχέση.

Το τρίτο σεμινάριο της φετινής χρονιάς, οργάνωσε και επιμελήθηκε ο Δ. Κυριαζής με θέμα: «Γλώσσα, Ψυχανάλυση και Τέχνη». Στο σεμινάριο με εισηγήσειςτου Δ. Κυριαζή διδάχθηκαν βασικά στοιχεία σχετικά με τη γλώσσα, την ομιλία και το λόγο, το σημείο, το σύμβολο, τη λέξη, το «σημαίνον» και το «σημαινόμενο» σε σχέση πάντα με τον ψυχαναλυτικό λόγο, τη «γλώσσα του ονείρου» και τη «γλώσσα του έργου τέχνης». Παρουσιάσθηκαν επίσης ψυχαναλυτικές προσεγγίσεις σε έργα τέχνης από τη σκοπιά του Freud, Klein του Winnicott και του Lacan Συζητήθηκαν ακόμη θέματα όπως: αν η δημιουργία του έργου τέχνης μπορεί να έχει θεραπευτικό αποτέλεσμα για τον δημιουργό του, ποιά η σχέση μεταξύ καλλιτεχνικής δημιουργίας και συμπτώματος, η έννοια της μετουσίωσης κἄ.Στο Σεμινάριο συμμετείχαν ακόμη τα μέλη της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας, Ευτυχία Καλλιτεράκη με ένα ψυχαναλυτικό σχόλιο στον «Πελεκάνο» του Strinberg και Γρηγόρης Μανιαδάκης με την εισήγησή του» η Καλλιτεχνική Δημιουργία. Αισθητικό Ιδεώδες και Απόλαυση». Η Εταιρεία μας. θεωρώντας ότι η διοργάνωση των εκπαιδευτικών σεμιναρίων δημιουργεί ένα πεδίο επικοινωνίας με τους συναδέλφους της ψυχικής υγείας ιδιαίτερα σημαντικό, προτίθεται να συνεχίσει την υλοποίησή τους. Η θεματολογία των σεμιναρίων του επόμενου εκπαιδευτικού έτους θα ανακοινωθεί τον Σεπτέμβριο του 2007 .

Οι ΣυντονίστριεςΧαρά ΚαραμανωλάκηΨυχίατρος, Ψυχιατρική Κλινική Παν/μίου Αθηνών, Μέλος Εκπαιδευτικής Επιτροπής της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής ΨυχοθεραπείαςΕυγενία ΣουμάκηΠαιδοψυχίατρος, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας

Page 15: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

Ανακοινώσεις Συνεδρίων

2ο Εθνικό Συνέδριο της Ισπανικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής

Ψυχοθεραπείας

Συμμετέχουν: Otto Kernberg, John Steiner, Anton Obholzer, Δ.

Αναστασόπουλος, κ.α.

23-24 Μαρτίου 2007. Σεβίλλη, Ισπανία

www.aepp.es

Συνέδριο EFPP

6ο Συνέδριο των 3 κλάδων

“Play and Power”

4-6 Μαίου 2007. Κοπεγχάγη, Δανία

www.efpp.dk

Συνέδριο Ι.Ρ.Α.

Θέμα: Remembering, Repeating, Working Through.

25-28 Ιουλίου 2007. Βερολίνο

Page 16: ΔΙΑΛΟΓΟΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ

16

Π ε ρ ι ε χ ό μ ε ν α

Διαταραχές Σκέψης και Παραλήρημα στην ΨύχωσηΔημήτριος Κυριαζής

Εισαγωγή στην ψυχοδυναμική κατανόηση της σχιζοφρένειαςΣταμάτης Τουρνής

Ψυχοθεραπεία της Σχιζοφρένειας και των άλλων ψυχώσεωνΒικτώρια Παναγιωτοπούλου

ΒιβλιοπαρουσίασηΟ «οριακός ασθενής»- Ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία σε κλινικό πλαίσιο

Ι. Ιεροδιακόνου - Μπένου

Τα Εκπαιδευτικά Σεμινάρια της Ελληνικής Εταιρείας Ψυχαναλυτικής Ψυχοθεραπείας προς τους ειδικούς του χώρου της ψυχικής υγείας

Χαρά Καραμανωλάκη – Ευγενία Σουμάκη

Ανακοινώσεις

Περιεχόμενα