Download - Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Transcript
Page 1: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

ΧΑΜΗΛΗ ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΚΤΟΜΗ:

«Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση

Πλεονεκτεί για τον Ασθενή»

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΕΠΙΜ. Α’

ΑΝΤΙΚΑΡΚΙΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ‘ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ’

Page 2: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Laparoscopic TME

2

Page 3: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

3

Potential Advantages of Lap TME

• Less blood loss• Faster recovery• Earlier return of gut function• Lower morbidity and mortality• Magnified view allows precise dissection

(pelvic autonomics)• Earlier hospital discharge

Page 4: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

4

Potential Advantages of Lap TME

• Reduced pain• Decreased need for analgesics• Improved cosmetic result• Decreased adhesions• Decreased wound complications• Reduced immune effect of surgery

Page 5: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

5

Potential Disadvantages

• Steep learning curve• Longer operating times • Cost– Instruments / equipment

• Port-site recurrence? (Initial reports 21%!!!)

• Oncological soundness compared with open?

Page 6: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

6

Potential Disadvantages

• Practical and technical limitations

– Crowding of instruments in the pelvis– Plume can obscure vision– Retraction of the rectum can be very difficult– Division of the rectum can be difficult– Pneumoperitoneum• Gas embolism / decreased venous return

Page 7: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

7

Technical Difficulties in Rectal Surgery

- Narrow confines of the bony pelvis

- Angling limitations of the stapling devices

- Identification of tumor site can be difficult

- High BMI

- Level of rectal tumor from anal verge

- Stage of disease

- Higher anastomotic complications

Page 8: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

8

Critical Points in Rectal Surgery

• TME as “the gold standard” • CRM• Distal resection margins• Adequate lymphadenectomy• Neo-adjuvant chemo-radiotherapy• Need for autonomic nerve preservation• Sphincter preservation• Experienced Surgeon

Page 9: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

9

Page 10: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Randomized Trials

Specimen Quality

6% vs 12% LAR

10

Page 11: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Short – Term Outcomes

11

Page 12: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

12

Page 13: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

13Mizrahi I, et al. Role of Laparoscopy in Rectal Cancer: A Review. World J Gastroenterol 2014

Page 14: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

14

Long – Term Results in Rectal Cancer

Lai JH, et al. Br Med Bull 2012

Page 15: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

15Mizrahi I, et al. Role of Laparoscopy in Rectal Cancer: A Review. World J Gastroenterol 2014

Meta – Analyses of Oncological Outcomes (2006-2011)

Page 16: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

16

N= 16 Clinical Trials3528 rectal CA patients

Page 17: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

17

Disease – Free and Overall Survival

Page 18: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

18

Local and Distant Recurrence

Page 19: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

19

LNs Retrieved and CRM Positivity

Page 20: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

20

Postoperative Pain and Hospital Stay

Page 21: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Post - Operative Complications

Page 22: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Post – Operative Complications

Page 23: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

23

Page 24: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

24

Br J Surgery 2014

Page 25: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

25

MRC CLASSIC:Financial Results

• Cost – intention to treat (mean)

Open Lap

• Theatre £ 1448 £ 1816• Hospital £ 3713 £ 3359• Others £ 2659

£ 3085

• Total £ 7820 £ 8260Br J Cancer 2006 95:6-12

Page 26: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Lap vs Open Surgery for rectal CA - USA

• Local recurrence 2% Lap vs 4.2% Open (p=0.42)

Baik, Fleshman, DCR 2011

• Lap & HALS: Conversion 2.9%; LR 5%

Milsom, Sonoda, DCR 2009

• Laparoscopic 26 nodes; open 21. Otherwise identical outcomes

Boutros and Berho, DCR 2013

• Reduces cost $4283, cost-effective per QALY

Jensen and Abcarian, DCR 2012

26

Page 27: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Laparoscopic Resection for Rectal Cancer: What is the Evidence?

Dedrick Kok HC, et al. Biomed Res Int 2014

4 vs 5

27

Page 28: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Laparoscopic Resection for Rectal Cancer: What is the Evidence?

Dedrick Kok HC, et al. Biomed Res Int 2014

28

Page 29: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Open versus Laparoscopic Surgery for mid-Rectal or low-Rectal Cancer after Neoadjuvant Chemoradiotherapy (COREAN trial):

Survival Outcomes.

340 patients with locally advanced resectable rectal cancerIntention to treat analysisAll had neoadjuvant chemoradiotherapyLAP: 170 OPEN: 170

3-year Disease-Free Survival:

72·5% (95% CI 65·0–78·6) for the open surgery group 79·2% (72·3–84·6) for the laparoscopic surgery group

Jeong SY, et al. Gastrointestinal Cancer 201429

Page 30: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

A Randomized Trial of Laparoscopic versus Open Surgery for Rectal Cancer

H. Jaap Bonjer, M.D., Ph.D, et al, for the COLOR II Study GroupN Engl J Med 2015; 372:1324-1332

• 30 hospitals 1044 patients• Rectal adenocarcinoma within 15 cm from anal verge• Intention to treat analysis 2:1• LAP 699 – OPEN 345• 3-yr RR L: 5% - O: 5%• 3-yr DFS L: 74.8% - O: 70.8%• OS L: 86.7% - O: 83.6% NS• Laparoscopic surgery in patients with rectal cancer was associated

with rates of locoregional recurrence and disease-free and overall survival similar to those for open surgery. (Funded by Ethicon Endo-Surgery Europe and others; COLOR II ClinicalTrials.gov number, NCT00297791.) 30

Page 31: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Large Scale Ongoing RCTs

a. COLOR II trial in Europe

b. ACOSOG-Z6051 trial in the USA

c. JCOG 0404 trial in Japan

31

Page 32: Χαμηλή Πρόσθια Εκτομή : «Η Λαπαροσκοπική Προσπέλαση Πλεονεκτεί για τον Ασθενή» - Δημήτρης Π. Κορκολής

Conclusion

• Current data suggests that laparoscopic rectal cancer resection in experienced hands may benefit patients because of:

a. reduced blood loss

b. earlier return of bowel function

c. less postoperative pain

d. shorter hospital length of stay

• Short- and Long-term Oncological outcomes are, at least, equivalent with open surgery.

• There is a slight paucity of data concerning long-term outcome and conversion or other complications, such as bladder and sexual dysfunction after LAP TME.

32