Download - ατοπικη δερματιτιδα

Transcript

Ατοπική δερματίτιδα H Ατοπικό Δερματύτιδα (ΑΔ), που ςυνόθωσ αναφϋρεται ωσ ϋκζεμα, εύναι μια χρϐνια, υποτροπιϊζουςα, και ςυχνϊ ϋντονα κνηςμώδησ και φλεγμονώδησ διαταραχό του δϋρματοσ. Πρϐςφατη επιδημιολογικό μελϋτη ςτισ Η.Π.Α , κατϋδειξε ϐτι η επύπτωςό τησ ςτον παιδιατρικϐ πληθυςμϐ εύναι τουλϊχιςτον 10-15%, ποςοςτϐ ανϊλογο με αυτϐ που παρατηρεύται ςτην Ευρώπη. Επηρεϊζει κυρύωσ τα παιδιϊ, καθώσ η ϋναρξη τησ νϐςου εμφανύζεται πριν απϐ την ηλικύα του 1 και 5 ετών ςε 65% και 85% των παιδιών που πϊςχουν αντύςτοιχα. Η διϊγνωςη τησ ΑΔ εύναι κατϊ κϑριο λϐγο κλινικό και απαιτοϑνται ενα μεύζον και περιςςϐτερα απο τρεύα ελϊςςονα κριτόρια (Πύνακασ 1). ημαντικϐ κλινικϐ χαρακτηριςτικϐ εύναι η ϑπαρξη κνηςμώδουσ και υποτροπιϊζουςασ εκζεματοειδοϑσ δερματύτιδασ με τυπικό κατανομό που αλλϊζει με την ηλικύα. τη βρεφικό ηλικύα, προςβϊλλονται ςυνόθωσ οι παρειϋσ, το κεφϊλι, και οι εκτατικϋσ επιφϊνειεσ των ϊκρων , ςτην πρώιμη παιδικό ηλικύα, οι καμπτικϋσ περιοχϋσ των ϊκρων (αγκώνεσ/γϐνατα), ενώ ςε εφόβουσ και ενόλικεσ, εμπλϋκονται τυπικϊ ο λαιμϐσ και τα ϊκρα χϋρια (εικϐνα 1). Ο κνηςμϐσ εύναι χαρακτηριςτικϐ γνώριςμα τησ AΔ ενώ ϊλλα χαρακτηριςτικϊ που υποςτηρύζουν τη διϊγνωςη τησ νϐςου περιλαμβϊνουν την πρώιμη ηλικύα ϋναρξησ, το ατομικϐ ό οικογενειακϐ ιςτορικϐ ατοπύασ, την κοινό ιχθϑαςη, ό / και τη γενικευμϋνη ξηροδερμύα (xerosis). Εύναι ςημαντικϐ να αποκλειςθοϑν ϊλλεσ φλεγμονώδεισ δερματικϋσ παθόςεισ, ϐπωσ η δερματύτιδα εξ επαφόσ , η ςμηγματορροώκό δερματύτιδα και η ψωρύαςη. Η παθογϋνεςη τησ ΑΔ εύναι πολϑπλοκη και πολυπαραγοντικό. Η δυςλειτουργύα του επιδερμικοϑ φραγμοϑ, διϊφοροι περιβαλλοντικού παρϊγοντεσ, η γενετικό προδιϊθεςη του πϊςχοντοσ ατϐμου, και η διαταραχό του ανοςοποιητικοϑ ςυςτόματοσ παύζουν ρϐλο ςτην ανϊπτυξό τησ ΑΔ και εύναι ςτενϊ ςυνυφαςμϋνα μεταξϑ τουσ. το παρελθϐν, εύχε δοθεύ ϋμφαςη ςτην απορϑθμιςη τησ λειτουργύασ των Σ βοηθητικών κυττϊρων, ςτην διαταραχό τησ παραγωγόσ τησ ανοςοςφαιρύνησ Ε (IgE) και ςτην υπερδραςτηριοπούηςη των ςιτευτικών κυττϊρων ωσ πιθανού μηχανιςμού που οδηγοϑν ςτην ανϊπτυξη του κνηςμοϑ, τησ φλεγμονόσ, και τησ χαρακτηριςτικόσ δερματύτιδασ, ενώ πρϐςφατα ϋχει αναγνωριςθεύ ωσ βαςικϐσ ρϐλοσ ςτην ανϊπτυξη τησ ΑΔ η δυςλειτουργύα του επιδερμικοϑ φραγμοϑ. Η κϑρια λειτουργύα του φραγμοϑ του δϋρματοσ εύναι αφ’ ενϐσ να περιορύζει την απώλεια νεροϑ μϋςα απο αυτϐ και αφ’ ετϋρου να αποτρϋπει την εύςοδο ερεθιςτικών ουςιών, αλλεργιογϐνων, και ϊλλων δυνητικϊ παθογϐνων μικροοργανιςμών.Η ακεραιϐτητα τησ εξωτερικόσ ςτιβϊδασ του δϋρματοσ, δηλαδό τησ κερϊτινησ ςτιβϊδασ, αποτελεύ προϒπϐθεςη για την ακεραιϐτητα του φραγμοϑ του δϋρματοσ, Επιπρϐςθετα, η φιλαγγρύνη ϋχει αναγνωριςθεύ ωσ μια πρωτεϏνη που παύζει ςημαντικϐ ρϐλο ςτην δομικό ακεραιϐτητα τησ κερϊτινησ ςτιβϊδασ και επομϋνωσ οι γενετικϋσ μεταλλϊξεισ του γονιδύου που κωδικοποιεύ τη φιλαγγρύνη, φαύνεται να εμπλϋκονται ,ςε ποςοςτϐ μϋχρι 50% των αςθενών , ςτην εμφϊνιςη μϋτριασ ϋωσ ςοβαρόσ μορφόσ ΑΔ . AΔ ΚΑΙ ΑΛΛΕΡΓΙΑ

Η ςχϋςη μεταξϑ τησ AΔ και τησ τροφικόσ αλλεργύασ εύναι πολϑπλοκη, αλλϊ πιθανϐτατα υπερδιαγιγνώςκεται. Περιςςϐτερο απϐ το 90% των γονϋων πιςτεϑουν λανθαςμϋνα ϐτι η τροφικό αλλεργύα εύναι η μϐνη ό η κϑρια αιτύα τησ δερματοπϊθειασ του παιδιοϑ τουσ. Έτςι, οδηγοϑνται ςε ϊςκοπουσ διαιτητικοϑσ περιοριςμοϑσ, και ακϐμα ςε υποςιτιςμϐ των παιδιών και απομακρϑνονται απϐ την ορθό διϊγνωςη και ςυςτηματικό θεραπεύα του δϋρματοσ. Η ϑπαρξη διατροφικϊ επαγϐμενησ ΑΔ εύνα ςπϊνια. Οι πιο κοινϋσ δερματικϋσ εκδηλώςεισ τησ τροφικόσ αλλεργύασ εύναι οι IgE μεςολαβοϑμενεσ αντιδρϊςεισ και αποτελοϑνται κυρύωσ απο την απϐ οξεύα κνύδωςη, το αγγειοούδημα και τισ αλλεργικϋσ αντιδρϊςεισ εξ’επαφόσ. την περύπτωςη που η ΑΔ επιδεινώνεται απϐ την ϋκθεςη ςε ϋνα τροφικϐ αλλεργιογϐνο , τϐτε αυτϋσ οι αντιδρϊςεισ δεν εύναι IgE-διαμεςολαβοϑμενεσ αλλϊ κυρύωσ αντιδρϊςεισ υπερευαιςθηςύασ επιβραδυνϐμενου τϑπου και ςυνόθωσ αναπτϑςςονται 2 ϋωσ 6 ώρεσ μετϊ την ϋκθεςη ςτην τροφό. Ο ρϐλοσ των τροφικών αλλεργιών ςε ϊτομα με AΔ υπερτονύζεται απϐ την παρατόρηςη ϐτι οι τροφικϋσ αλλεργύεσ εύναι ςυχνϐτερεσ ςε αςθενεύσ με ΑΔ. Ο επιπολαςμϐσ τησ τροφικόσ αλλεργύασ ςε ϐλα τα παιδιϊ ςτα πρώτα 5 χρϐνια τησ ζωόσ εύναι περύπου 5%. ε παιδιϊ με ΑΔ, εν τοϑτοισ, ο επιπολαςμϐσ τησ τροφικόσ αλλεργύασ εύναι περύπου 30% - 40%, και ϋωσ και 80%, θα ϋχουν υψηλϋσ ςυγκεντρώςεισ ειδικόσ IgE ςε οριςμϋνεσ τροφϋσ, ακϐμη και κατα την απουςύα μιασ πραγματικόσ κλινικϊ εκδηλοϑμενησ αλλεργύασ(ευαιςθητοπούηςη). Επιπλϋον, οι αςθενεύσ που ϋχουν τροφικό αλλεργύα ϋχουν ςυχνϊ νωρύτερα εκδόλωςη και πιο ςοβαρό μορφό ΑΔ. υμπεραςματικϊ, η παρουςύα τησ τροφικόσ αλλεργύασ ςυνδυϊζεται με πιο κακό πρϐγνωςη για τη ςοβαρό και επύμονη ΑΔ., αλλϊ η τροφικό αλλεργύα απϐ μϐνη τησ δεν προκαλεύ κατ 'ανϊγκην ΑΔ. ΟΔΗΓΙΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ H ςτοχευμϋνη θεραπεύα θα πρϋπει να εύναι η πρώτη και βαςικό προςϋγγιςη ςτη διαχεύριςη τησ ΑΔ. Αυτό η προςϋγγιςη ϋχει 4 κϑριεσ ςυνιςτώςεσ : (1) την περιπούηςη του δϋρματοσ ςτην οξεύα φϊςη αλλϊ και την ςυντόρηςη του ςτη φϊςη ϑφεςησ προκειμϋνου να επιςκευαςθεύ ο επιδερμικϐσ φραγμϐσ και να διατηρηθεύ η ακεραιϐτητϊ του, (2) την τοπικό αντιφλεγμονώδη αγωγό, προκειμϋνου να καταςταλεύ η φλεγμονώδησ αντύδραςη, (3) τον ϋλεγχο του κνηςμοϑ, (4) τη διαχεύριςη των λοιμωδών εκλυτικών παραγϐντων, καθώσ και την αναγνώριςη και τη θεραπεύα τησ λούμωξησ Η εκπαύδευςη των αςθενών και των οικογενειών εύναι ϋνασ ϊλλοσ ςημαντικϐσ παρϊγοντασ που δεν πρϋπει να αγνοηθεύ. ΠΕΡΙΠΟΙΗΗ ΣΟΤ ΔΕΡΜΑΣΟ Ο ςτϐχοσ εύναι να επιςκευαςθεύ και να διατηρηθεύ ο λειτουργικϐσ φραγμϐσ του δϋρματοσ. Οι μικρού αςθενεύσ εύτε οι ύδιοι εύτε οι γονεύσ τουσ θα πρϋπει να αςχοληθοϑν με την ςυνεχό φροντύδα του δϋρματοσ και να το πρϊττουν ωσ ςυνόθεια καθημερινϊ. Οι βαςικϋσ πτυχϋσ τησ φροντύδασ περιλαμβϊνουν την

ενυδϊτωςη του δϋρματοσ και την αποφυγό των ερεθιςτικών και εκλυτικών παραγϐντων. Η ςυχνϐτητα του μπϊνιου ςτα παιδιϊ με ΑΔ δεν ϋχει μελετηθεύ καλϊ και παραμϋνει αμφιλεγϐμενη. Σο καθημερινϐ μπϊνιο εύναι ευεργετικϐ ςε αςθενεύσ με AΔ εφϐςον χρηςιμοποιεύται ειδικϐ «ςαποϑνι» και πϊντα εφϐςον ενυδατώνεται το δϋρμα με μαλακτικό ουςύα (κρϋμα, γαλϊκτωμα κ.α.) ςτο τϋλοσ του μπϊνιου. Η ςυχνϐτητα θα πρϋπει να εξατομικεϑεται για τον κϊθε αςθενό ανϊλογα με την απϐκριςη του δϋρματοσ του. Η χρόςη χλιαροϑ νεροϑ (340C )και ο περιοριςμϐσ τησ διϊρκειασ του λουτροϑ ςε 10 min μπορεύ να αποτρϋψει την αφυδϊτωςη του δϋρματοσ. Για τον καθαριςμϐ ςυςτόνεται η χρόςη καθαριςτικών προιϐντων χωρύσ αρωματικϊ και με PH φιλικϐ προσ το δϋρμα. Μια δεϑτερη και εξαιρετικϊ ςημαντικό ςυνιςτώςα για τη διατόρηςη τησ ακεραιϐτητασ του δϋρματοσ εύναι η λύπανςη του , που ςυνόθωσ αναφϋρεται ωσ ενυδϊτωςη. Η ςυχνό ενυδϊτωςη ανακουφύζει τη δυςφορύα που ςυνδϋεται με την ξηροδερμύα, βοηθϊ ςτην επιδιϐρθωςη του φραγμοϑ τησ επιδερμύδασ και μειώνει την ποςϐτητα και ςυχνϐτητα των φαρμακευτικών παρεμβϊςεων. H ςϑνθεςη του χρηςιμοποιοϑμενου ενυδατικοϑ (αλοιφό, κρϋμα, λοςιϐν) εξαρτϊται απο την εποχό του χρϐνου, το βαθμϐ τησ ξηρϐτητασ του δϋρματοσ και την ανατομικό περιοχό που εφαρμϐζεται. Σουσ καλοκαιρινοϑσ μόνεσ γύνονται καλϑτερα ανεκτϊ τα πιο λεπτϐρευςτα ενυδατικϊ ενώ τουσ χειμερινοϑσ μόνεσ τα πιο παχϑρευςτα. Ωσ γενικϐσ κανϐνασ, ϐςο πιο παχϑρευςτο εύναι το ενυδατικϐ, τϐςο πιο καλϊ ενυδατώνει αλλϊ τϐςο λιγϐτερο ανεκτϐ γύνεται κοςμητικϊ. Τπολογύζεται ϐτι για ςωςτό ενυδϊτωςη του δϋρματοσ μικροϑ παιδιοϑ απαιτοϑνται 150-200 γραμμϊρια μαλακτικόσ ουςύασ εβδομαδιαύωσ ενώ για ενόλικα 500 γραμμϊρια. ΣΟΠΙΚΗ ΑΝΣΙΥΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΑΓΩΓΗ Η εκζεματοειδόσ δερματύτιδα τησ ΑΔ εύναι η εκδόλωςη μιασ φλεγμονώδουσ αντύδραςησ του δϋρματοσ . Οι εξϊρςεισ τησ δερματύτιδασ εύναι απύθανο να ανταποκριθοϑν ςτην ενυδϊτωςη μϐνο, και κατϊ τη διϊρκεια αυτόσ τησ περιϐδου, η θεραπεύα πρϋπει να εςτιϊζεται ςτην καταςτολό τησ ςυνυπϊρχουςασ φλεγμονόσ ςτο δϋρμα.Σα τοπικϊ ςτεροειδό αποτελοϑν την πρώτη γραμμό θεραπεύασ για την ϋξαρςη τησ ΑΔ, και αποτελοϑν ςκευϊςματα που χρηςιμοποιοϑνται ςυχνϊ τα τελευταύα 40 - 50 χρϐνια .Όταν χρηςιμοποιοϑνται ςωςτϊ, εύναι αποτελεςματικϊ και αςφαλό. Ωςτϐςο, ϐταν χρηςιμοποιοϑνται μη ορθϊ , υπϊρχουν πιθανού κύνδυνοι εμφϊνιςησ δερματικόσ ατροφύασ, ραβδώςεων, τηλαγγειεκταςιών, ακϐμα και ςυςτηματικόσ απορρϐφηςησ με αποτϋλεςμα την καταςτολό των επινεφριδύων. Τπϊρχουν επύςησ ϊλλεσ πιθανϋσ τοπικϋσ ανεπιθϑμητεσ δρϊςεισ ϐταν χρηςιμοποιοϑνται γϑρω απϐ τα μϊτια (ενδοφθϊλμια υπϋρταςη, καταρρϊκτησ) ό το ςτϐμα (περιςτοματικό δερματύτιδα). Εξαιτύασ αυτών των δυνητικών κινδϑνων, υπϊρχει ϋνα πραγματικϐ φαινϐμενο -αυτϐ τησ κορτικοςτεροφοβύασ- απο την πλευρϊ των γονϋων αλλϊ κϊποιεσ φορϋσ και απϐ τουσ ύδιουσ τουσ ιατροϑσ. Αν και αυτό η φοβύα δεν ςυςχετύζεται με την ςοβαρϐτητα τησ ΑΔ, ωςτϐςο αρκετϋσ φορϋσ οδηγεύ ςε μειωμϋνησ αποτελεςματικϐτητασ θεραπεύεσ. Σα τοπικϊ ςτεροειδό ταξινομοϑνται ανϊλογα με την ιςχϑ τουσ ςε 4 κατηγορύεσ-ςϑμφωνα με το ευρωπαικϐ ςϑςτημα ταξινϐμηςησ. (πύνακασ 2).την Κατηγορύα

4 τα φϊρμακα μπορεύ να εύναι ϋωσ 1800 φορϋσ πιο ιςχυρα απϐ οτι ςτην πρώτη κατηγορύα. Ο κύνδυνοσ ανεπιθϑμητων ενεργειών ςυςχετύζεται ϊμεςα με την ιςχϑ του ςτεροειδοϑσ. Η επιλογό του κατϊλληλου τοπικοϑ ςτεροειδοϑσ μπορεύ να εύναι δϑςκολη, δεδομϋνου του αριθμοϑ των διαφορετικών ςκευαςμϊτων.Σα χαμηλόσ και μϋτριασ ιςχϑοσ τοπικϊ ςτεροειδό, που χρηςιμοποιοϑνται ςυχνϐτερα, εύναι η υδροκορτιζϐνη και η τριαμςινολϐνη, αντύςτοιχα. Ωσ γενικϐσ κανϐνασ εύναι τα χαμηλόσ ιςχϑοσ τοπικϊ ςτεροειδό να χρηςιμοποιοϑνται για το πρϐςωπο, το λαιμϐ, και τισ πτυχϋσ του δϋρματοσ και τα μϋτριασ ιςχϑοσ τοπικϊ ςτεροειδό για τον κορμϐ και τα ϊκρα. Εύναι αναγκαύο να μην γύνεται χρόςη τοπικών ςτεροειδών περιςςϐτερο απο 15ημϋρεσ/μόνα ςτον κορμϐ και τα ϊκρα και περιςςϐτερο απο 10ημϋρεσ/μόνα ςτο πρϐςωπο. Η διαλεύπουςα χρόςη κορτικοςτεροειδών ελαχιςτοποιεύ την πιθανϐτητα υποτροπόσ, ταχυφυλαξύασ (ανοχόσ ςτα κορτικοςτεροειδό) και την εμφϊνιςη ϊλλων τοπικών και ςυςτηματικών παρενεργειών. Οι τοπικού αναςτολεύσ καλςινευρύνησ (TΑΚ) εύναι μια νεϐτερη θεραπεύα τησ AΔ. Αυτϊ τα φϊρμακα εύναι ανοςοκαταςταλτικού παρϊγοντεσ που αναςτϋλλουν την λειτουργύα των Σ-κυττϊρων . Τπϊρχουν επύ του παρϐντοσ 2 μορφϋσ: αλοιφό tacrolimus (διατύθεται ςε 0,03% και 0,1%) και το pimecrolimus 1% κρϋμα. Και οι δϑο ϋχουν εγκριθεύ ωσ θεραπεύα δεϑτερησ γραμμόσ για την AΔ. την περύπτωςη ςυχνών υποτροπών ό εκτεταμϋνων και επύμονων εκζεματικών βλαβών που πρακτικϊ εκφρϊζεται με ανϊγκη εφαρμογόσ τοπικών κορτικοςτεροειδών >10 μϋρεσ/ μόνα ςτο πρϐςωπο και >15 μϋρεσ/μόνα ςτο ςώμα ό/και χρόςη κορτικοςτεροειδοϑσ >15gr /μόνα ςε βρϋφοσ και >30gr/μόνα ςε μεγαλϑτερο παιδύ τϐτε προςτύθεται και τοπικϐσ αναςτολϋασ τησ καλςινευρύνησ (tacrolimus, pimecrolimus) . Οι TΑΚ ϋχουν διαφορετικϐ προφύλ ανεπιθϑμητων ενεργειών απϐ τα τοπικϊ ςτεροειδό και δεν προκαλοϑν ατροφύα, ραβδώςεισ, τηλαγγειεκταςύα κ.α. Έτςι, εύναι ιδιαύτερα επωφελεισ για την αντιμετώπιςη τησ ΑΔ ςε αςθενεύσ για τουσ οπούουσ υπϊρχουν υπϐνοιεσ για δυςμενεύσ επιπτώςεισ απϐ τη μακροχρϐνια χρόςη τοπικών ςτεροειδών. Σα αρνητικϊ, ωςτϐςο, εύναι το υψηλϐ κϐςτοσ τουσ και οι αυξημϋνεσ τοπικϋσ αντιδρϊςεισ (αύςθημα καϑςου) κατα την εφαρμογό τουσ. Επιπλϋον, ο FDA ςυμπλόρωςε το λεγϐμενο «μαϑρο κουτύ» για τουσ TΑΚ, επικαλοϑμενoσ πιθανϐ κύνδυνο και ςυςχϋτιςη καρκύνου με το φϊρμακο, με βϊςη την παρατόρηςη ϐτι τα πειραματϐζωα που εκτϋθηκαν ςε υψηλϋσ δϐςεισ ςυςτηματικόσ χορόγηςησ των αναςτολϋων τησ καλςινευρύνησ ανϋπτυξαν κακοόθειεσ πιο ςυχνϊ. Ωςτϐςο, επιςημαύνεται οτι η ςχϋςη αιτύου-αποτελϋςματοσ μεταξϑ τησ χρόςησ ΣΑΚ και κακοόθειασ ςε αυτϋσ τισ εκθϋςεισ όταν αςαφόσ. Πρϋπει να επιςημανθεύ οτι παρϐλο που οι TΑΚ ϋχουν χρηςιμοποιηθεύ ςε παιδιϊ για περιςςϐτερο απϐ 15 χρϐνια, δεν υπόρξαν αναφορϋσ για κακοόθεια ςτα παιδιϊ, και επιπρϐςθετα τονύζεται οτι δεν υπϊρχει ςυςτηματικό απορρϐφηςη ό ςυςτηματικό ανοςοκαταςτολό. Παρϊ το γεγονϐσ ϐτι η αποτελεςματικό αντιμετώπιςη τησ ΑΔ ςυνύςταται κυρύωσ ςτη χρόςη αντιφλεγμονώδουσ αγωγόσ ςτην οξεύα φϊςη νϋα δεδομϋνα δεύχνουν ϐτι η διακεκομμϋνη χρόςη αυτών των φαρμϊκων ακϐμα και ϐταν ϋνασ αςθενόσ δεν ϋχει ενεργϐ νϐςο μπορεύ να εύναι χρόςιμη για τον ϋλεγχο και την αποφυγό των εξϊρςεων τησ νϐςου (proactive treatment). H θεραπεύα ςυντόρηςησ εγκρύθηκε για να γύνει εύτε με ΣΑΚ(τακρϐλιμουσ δισ εβδομαδιαύωσ για 12 μόνεσ) εύτε με τοπικϊ ςτεροειδό, μελετόθηκαν η προπιονικό φλουτικαζϐνη και η

ακεπονικό μεθυλπρεδνιζολϐνη (εφαρμογό δισ εβδομαδιαύωσ για 3 μόνεσ).Παρϐλα αυτϊ καμύα μελϋτη δεν ϋχει αξιολογόςει τη μακροπρϐθεςμη αςφϊλεια αυτόσ τησ θεραπευτικόσ προςϋγγιςησ. ΕΛΕΓΦΟ ΚΝΗΜΟΤ Ο κνηςμϐσ εύναι ϋνα ϊλλο ςημαντικϐ χαρακτηριςτικϐ τησ AΔ. υχνϊ, οι γονεύσ μπορεύ να μην γνωρύζουν την ϋνταςη του επειδό η φαγοϑρα των παιδιών εύναι χειρϐτερη τη νϑχτα. Εύναι ςυχνϊ δϑςκολο να μειωθεύ η φαγοϑρα, ακϐμη και ϐταν το δϋρμα του αςθενοϑσ φαινομενικϊ βελτιώνεται. Η διαχεύριςη τησ φαγοϑρασ επικεντρώνεται αρχικϊ ςτην ελαχιςτοπούηςη των εξωγενών εκλυτικών παραγϐντων (π.χ αλλεργιογϐνων) αλλϊ και ςε θεραπεύεσ για την αποκατϊςταςη του φραγμοϑ τησ επιδερμύδασ και την καταςτολό τησ φλεγμονόσ. Αντιιςταμινικϊ απο του ςτϐματοσ δεν ϋχουν ϊμεςη επύδραςη ςτη δερματύτιδα, αλλϊ μπορεύ να βοηθόςουν ςτη μεύωςη τησ αύςθηςησ του κνηςμοϑ και, ωσ εκ τοϑτου, μειώνουν το ξϑςιμο και τον τραυματιςμϐ του δϋρματοσ ςε αςθενεύσ με ΑΔ. Η χρόςη καταςταλτικών αντιιςταμινικών (ϐπωσ η υδροξυζύνη) θα πρϋπει να γύνεται με προςοχό ςε βρϋφη, τα οπούα μπορεύ να εύναι πιο επιρρεπό ςτισ παρενϋργειεσ αυτών των παραγϐντων. Επιπλϋον, οι παρϊδοξεσ εκδηλώςεισ τησ διϋγερςησ αντύ τησ καταςτολόσ μπορεύ να παρατηρηθοϑν ςε μερικϊ παιδιϊ. Σα μη καταςταλτικϊ αντιιςταμινικϊ (ϐπωσ η ςετιριζύνη και λοραταδύνη) εύναι λιγϐτερο αποτελεςματικϊ ςτον κνηςμϐ τησ ΑΔ αλλϊ μπορεύ να εύναι χρόςιμα για τουσ αςθενεύσ που ϋχουν αλλεργύα ςε ϊλλουσ περιβαλλοντικοϑσ παρϊγοντεσ. Σϋλοσ, τα τοπικϊ αντιιςταμινικϊ δεν εύναι αποτελεςματικϊ ςτη θεραπεύα τησ AΔ και πιθανώσ εμπεριϋχουν δυνητικϊ ερεθιςτικϋσ ουςύεσ και αλλεργιογϐνα που μπορεύ να επιδεινώςουν τη δερματύτιδα. ΑΝΣΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΑΓΩΓΗ Σϐςο οι βακτηριακϋσ ϐςο και οι ιογενεύσ λοιμώξεισ του δϋρματοσ ςχετύζονται με τισ εξϊρςεισ τησ AΔ. Αςθενεύσ με μη ελεγχϐμενα ςυμπτώματα ΑΔ ϋχουν υψηλϐτερο κύνδυνο δερματικών μολϑνςεων. Σο δϋρμα των αςθενών αυτών παρουςιϊζει διαταραχό ςτην ϋκφραςη των αντιμικροβιακών πεπτιδύων με αποτϋλεςμα να διατρϋχουν μεγαλϑτερο κύνδυνο μϐλυνςησ του δϋρματοσ. Ενενόντα τοισ εκατϐ των αςθενών με AΔ εύναι αποικιςμϋνοι με S aureus. Πολλού αςθενεύσ με ΑΔ ϋχουν εξϊρςεισ τησ δερματύτιδασ τουσ, που μποροϑν να αποδοθοϑν ςε ενεργϐ μϐλυνςη με βακτόρια, τα περιςςϐτερα ςυνόθωσ S aureus, ενώ η ενεργό θεραπεύα τησ λούμωξησ βελτιώνει κλινικϊ το δϋρμα. Κλινικϊ ςημεύα λούμωξησ, ϐπωσ φλϑκταινεσ, οροροοϑςεσ μελιτϐχροεσ κροϑςτεσ, και λιγϐτερο ςυχνϊ πυρετϐσ και κυτταρύτιδα, μπορεύ να καθοδηγόςουν τον ιατρϐ ςτην χρόςη τησ ανϊλογησ αντιμικροβιακόσ θεραπεύασ. Η λόψη καλλιεργειών του δϋρματοσ, ιδιαύτερα απο τισ φλϑκταινεσ , πριν απϐ τη θεραπεύα μπορεύ να εύναι χρόςιμη για τον προςδιοριςμϐ του αιτιολογικοϑ μικροβιακοϑ παρϊγοντα, αλλϊ δεν εύναι πϊντα απαραύτητη. Σο ποςοςτϐ των ανθεκτικών ςτη μεθικιλλύνη S aureus (MRSA) αςθενών με AΔ ποικύλλει ανϊλογα με την κοινϐτητα ςτην οπούα ο αςθενόσ ανόκει. Οι ςτρεπτοκοκκικϋσ λοιμώξεισ μπορεύ επύςησ να εμφανιςτοϑν ςε ατοπικοϑσ αςθενεύσ με κϑρια κλινικϊ ςημεύα τισ φλϑκταινεσ, τισ επώδυνεσ

διαβρώςεισ, και τον πυρετϐ. Σοπικό, απϐ του ςτϐματοσ ό ενδοφλϋβια αντιβιοτικό θεραπεύα μπορεύ να χρειϊζεται ανϊλογα με την ϋκταςη και τη ςοβαρϐτητα τησ λούμωξησ. Σοπικϊ η μουπιροκύνη μπορεύ να χρηςιμοποιηθεύ για περιοριςμϋνεσ δερματικϋσ αλλοιώςεισ. Η αμοξυκιλλύνη και το κλαβουλανικϐ εύναι μια κοινό πρώτη επιλογό, ϐταν χρειϊζονται απϐ του ςτϐματοσ αντιβιοτικϊ και η MRSA λούμωξη δεν θεωρεύται πιθανό. MRSA λούμωξη ό ϊλλεσ αιτύεσ μπορεύ να εξεταςθοϑν ςε αςθενεύσ που παραμϋνουν ανθεκτικού ςτη θεραπεύα. Λουτρϊ με αραιωμϋνη χλωρύνη μπορεύ να βοηθόςουν ςημαντικϊ ςτην αντιμετώπιςη των αςθενών με AΔ, ιδιαύτερα εκεύνων που εύναι επιρρεπεύσ ςε επαναλαμβανϐμενεσ λοιμώξεισ και εξϊρςεισ τησ ΑΔ. υγκϋντρωςη 0,005% χλωρύνησ επιτυγχϊνεται με την προςθόκη 120 mL (1/2 φλιτζϊνι) 5% οικιακόσ χλωρύνησ ςε μια πλόρη μπανιϋρα (υπολογύζεται ϐτι εύναι 120 lt) νεροϑ. τα βρϋφη η ύδια ςυγκϋντρωςη επιτυγχϊνεται με την αραύωςη 1ml χλωρύνησ 5% για κϊθε λύτρο νεροϑ ςτο μπϊνιο π.χ ςε μπανϊκι των 15 lt προςθϋτουμε 15ml χλωρύνησ. Η ποςϐτητα τησ χλωρύνησ θα πρϋπει να ρυθμύζεται με βϊςη το μϋγεθοσ τησ μπανιϋρασ και την ποςϐτητα του νεροϑ μϋςα ςε αυτόν και το παιδύ θα πρϋπει να μϋνει ςτο νερϐ για 5-10 λεπτϊ 2-3 φορϋσ εβδομαδιαύωσ. Οι αςθενεύσ με ΑΔ διατρϋχουν επύςησ μεγαλϑτερο κύνδυνο ιογενών λοιμώξεων του δϋρματοσ. Αυτϋσ περιλαμβϊνουν τη μολυςματικό τϋρμινθο, το ερπητικϐ ϋκζεμα, και την πρϐςφατα περιγραφεύςα ϊτυπη λούμωξη που οφεύλεται ςτον ιϐ Coxsackie Α6 "ϋκζεμα coxsackieum". Οι αςθενεύσ με ϋκζεμα ερπητικϐ παρουςιϊζουν διαβρώςεισ ςε περιοχϋσ του δϋρματοσ που τυπικϊ πϊςχουν απο ϋντονη ξηροδερμύα. Σο ερπητικϐ ϋκζεμα μπορεύ να εύναι δυνητικϊ απειλητικϐ για τη ζωό και απαιτεύ τη ςυςτηματικό θεραπεύα με ακυκλοβύρη. υμπεραςματικϊ, η ΑΔ μπορεύ να φαύνεται αρκετϊ δϑςκολη νϐςοσ για τον ϋλεγχο τησ και πολλϋσ φορϋσ οι ύδιοι οι αςθενεύσ εύτε οι γονεύσ τουσ απογοητεϑονται και παραιτοϑνται των εντατικών προςπαθειών για την αντιμετώπιςό τησ. Ωσ θεραπεύα πρώτησ γραμμόσ των παιδιών με AΔ εύναι : 1)ο ςυνδυαςμϐσ τησ καθημερινόσ περιπούηςησ του δϋρματοσ με ενυδατικϊ για την αποκατϊςταςη του φραγμοϑ και 2)η χρόςη αντιφλεγμονώδουσ αγωγόσ για τον ϋλεγχο των εξϊρςεων. Φαμηλόσ και μϋτριασ ιςχϑοσ τοπικϊ ςτεροειδό θεωροϑνται αςφαλό και αποτελεςματικϊ για τα παιδιϊ, ϐταν χρηςιμοποιοϑνται ςωςτϊ. Σο ύδιο ιςχϑει και για τουσ τοπικοϑσ αναςτολεύσ καλςινευρύνησ. Επύςησ, η αναγνώριςη και αντιμετώπιςη των μικροβιακών επιμολϑνςεων μπορεύ να οδηγόςει ςε βελτύωςη τησ υγεύασ των αςθενών. Εξαιρετικϊ ςημαντικό για τουσ αςθενεύσ και την οικογϋνειϊ τουσ θεωρεύται η εκπαύδευςη και η ςυμμϐρφωςη ςτην αγωγό προκειμϋνου να αναγνωρύζονται ϋγκαιρα τα ςημεύα και ςυμτώματα επιδεύνωςησ και να αντιμετωπύζονται ϊμεςα. Αλϋξησ Αλεξϐπουλοσ Παιδύατροσ-Παιδοδερματολϐγοσ Πανεπιςτημιακϐσ Τπϐτροφοσ Α Παιδιατρικόσ Κλινικόσ Παν/μύου Αθηνών, Νοςοκομεύο Παύδων η ‘ΑΓΙΑ ΟΥΙΑ’

references Al Shobaili HA. The impact of childhood atopic dermatitis on the patients’ family. Pediatr

Dermatol . 2010;27(6):618–623 Brenninkmeijer EE, Legierse CM, Sillevis Smitt JH, Last BF, Grootenhuis MA, Bos JD. The course of

life of patients with childhood atopic dermatitis. Pediatr Dermatol . 2009;26(1):14–22 Chisolm SS, Taylor SL, Balkrishnan R, Feldman SR. Written action plans: potential for improving

outcomes in children with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol . 2008;59(4):677–683 Dohil MA, Eichenfield LF. A treatment approach for atopic dermatitis. Pediatr Ann .

2005;34(3):201–210 Elias PM, Steinhoff M. “Outside-to-inside” (and now back to “outside”) pathogenic mechanisms in

atopic dermatitis. J Invest Dermatol . 2008;128(5):1067–1070 Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic

dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol . 2014;70(2):338–351

Horii KA, Simon SD, Liu DY, Sharma V. Atopic dermatitis in children in the United States, 1997-

2004: visit trends, patient and provider characteristics, and prescribing patterns. Pediatrics . 2007;120(3).

Krakowski AC, Eichenfield LF, Dohil MA. Management of atopic dermatitis in the pediatric

population. Pediatrics . 2008;122(4):812–824 Moore K, David TJ, Murray CS, Child F, Arkwright PD. Effect of childhood eczema and asthma on

parental sleep and well-being: a prospective comparative study. Br J Dermatol . 2006;154(3):514–518

Ring J, Möhrenschlager M, Henkel V. The US FDA ‘black box’ warning for topical calcineurin

inhibitors: an ongoing controversy. Drug Saf . 2008;31(3):185–198

Rork JF, Sheehan WJ, Gaffin JM, et al. Parental response to written eczema action plans in children with eczema. Arch Dermatol . 2012;148(3):391–392

Simonsen AB, Deleuran M, Johansen JD, Sommerlund M. Contact allergy and allergic contact

dermatitis in children - a review of current data. Contact Dermat . 2011;65(5):254–265 Wahn U, Bos JD, Goodfield M, et al., Flare Reduction in Eczema with Elidel (Children) Multicenter

Investigator Study Group. Efficacy and safety of pimecrolimus cream in the long-term management of atopic dermatitis in children. Pediatrics . 2002;110(1 pt 1)

Μείδνλα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά

θλεζκόο

Tππηθή γηα ηελ ειηθία δεξκαηίηηδα κε ρξόληα ή ππνηξνπηάδνπζα πνξεία

Ιζηνξηθό αηνπίαο ηνπ αζζελνύο ή ζπγγελνύο 1νπ βαζκνύ

Tππηθή θαηαλνκή

Ειάζζνλα θιηληθά ραξαθηεξηζηηθά

έλαξμε ζε κηθξή ειηθηα (>3 κ)

Ξεξόηεηα δέξκαηνο

ζπιαθηθή ππεξθεξάηωζε

θνηλή ηρζύαζε

δεξκαηίηηδα ρεηιέωλ

έθδεκα ρεξηώλ