ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΕΩΣ:

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ

ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Β’

Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 22

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης είναι μια εξαιρετικά επιθετική νόσος

Καθυστερημένη κλινική εκδήλωση

Ταχεία εξέλιξη

Πρώιμη υποτροπή

Δυσμενής πρόγνωση

Χαρακτηρίζεται από: α. Πρώιμες λεμφαδενικές μεταστάσεις

β. Διήθηση του ηπατικού παρεγχύματος

γ. Ιδιαίτερη τάση για περιτοναική διασπορά

δ. Υποτροπή σε σημεία βιοψίας, στις θέσεις των

λαπαροσκοπικών trocars, στις κοιλιακές τομές

Μέση επιβίωση μετά τη διάγνωση < 6 μήνες

Ελάχιστη ανταπόκριση σε χημειο- και ακτινοθεραπεία

Μοναδική θεραπεία: Η επιθετική R0 χειρουργική εκτομή

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 33

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Ασυνήθης ογκολογική οντότητα

Μεγάλες διαφορές στη γεωγραφική κατανομή

Διαφορές στην αντιμετώπιση της νόσου ανάμεσα σε Κέντρα Αναφοράς των ΗΠΑ και άλλων χωρών, ιδιαίτερα της Άπω Ανατολής

Ποικιλία στις συνιστώμενες χειρουργικές επεμβάσεις για το ίδιο στάδιο

Απουσία RCTs – Αναδρομικά δεδομένα από μεγάλες σειρές –

Level of Evidence???

Tο Στάδιο της Νόσου είναι ο Πλέον Ισχυρός Παράγων για την Έκταση της Χειρουργικής Επέμβασης και τη Συνολική Πρόγνωση

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 44

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ

Μέχρι το 1950: Απλή χολοκυστεκτομή ή χολοκυστεκτομή με μικρή wedge αφαίρεση της κοίτης

Glenn 1954: Ριζική Χολοκυστεκτομή ή Επέμβαση Glenn’s

Park 1955: Τυπική δεξιά ηπατεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό και διατήρηση των εξωηπατικών χοληφόρων

Takasaki 1980: Εκτεταμένη δεξιά ηπατεκτομή και en bloc Whipple

Shirai 1982: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή ή τροποποιημένη Επέμβαση Glenn’s

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 55

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ

Λεμφαδενικές μεταστάσεις υπάρχουν στο 50% των περιπτώσεων και αποτελούν τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα επιβίωσης

Ν1 Επίπεδο Λεμφαδένων: Λεμφαδένας του κυστικού πόρουΛεμφαδένες του χοληδόχου και κοινού ηπατικού πόρου

Ν2 Επίπεδο Λεμφαδένων: Άνω Οπίσθιοι Παγκρεατο12δακτυλικοίΟπισθοΠυλαίοιΚοινής Ηπατικής Αρτηρίας μέχρι τον κοιλιακό άξοναΡίζας της Άνω Μεσεντερίου ΑρτηρίαςΠεριοχικοί Αορτο-Κοιλικοί Λεμφαδένες

Ν3 Επίπεδο Λεμφαδένων: Λεμφαδένες Κοιλιακού ΆξοναΠαρααορτικοί Λεμφαδένες Θωρακικού Πόρου

Shirai Y, et al. Br J Surg 1992

Tsukada K, et al. Cancer 1997

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 66

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 77

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 88

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ

Η συχνότητα της λεμφαδενικής διασποράς αυξάνει ανάλογα του Σταδίου Τ:

pT1: 0-4%pT2: 20-62%pT3/T4: 60-81%

Λεμφαδενικές Ομάδες με Συχνότερη Διήθηση:

Χοληδόχου Πόρου: 41.5%Οπισθοπαγκρεατικοί: 36.6%Οπισθοπυλαίοι-Ηπατικής Αρτ: 20.0%Κοιλιακής-Άνω Μεσεντ-Παρααορτικοί: 20-25% (Μεταστατική Νόσος)

Sikora SS, et al. J Surg Oncol 2006

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 99

ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑWestern vs Japanese Results

Ν0 5ετής επιβίωση: 81%

Ν1 0% Bartlett DL, et al. Ann Surg 1996

Ν0: 5ετής επιβίωση: 43%

Ν+ 0% Benoist S, et al. Am J Surg 1998

3ετής Επιβίωση ανάλογα του N:

N1 / Ν2 50%-60%

N3 0% Kaneoka Y, et al. World J Surg 2003

5ετής Επιβίωση για Ν1 νόσο: 30-31% Yamaguchi K, et al. Br J Surg 1997

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1010

ΡΙΖΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗΡΙΖΙΚΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ

«…Η ριζική λεμφαδενεκτομή είναι η μόνη ασφαλής μέθοδος που μπορεί

να πετύχει ακριβή παθολογοανατομική σταδιοποίηση του λεμφαδενικού

status στον καρκίνο της χοληδόχου κύστεως και ενδεχομένως να

παρατείνει την επιβίωση στους ασθενείς με λεμφαδενική διασπορά που

περιορίζεται στον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο…»

Makuuchi M, et al. Arch Surg 2003

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1111

ΡΙΖΙΚΕΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΕΣ

Portal Lymph Node Dissection (Western style)α. Επέμβαση Glenn – «αποσκελετοποίηση του ελλάσσονος επιπλόου»β. Εκτομή λεμφαδένων ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου που εκτείνεται μέχρι και τους υπερπυλωρικούς λεμφαδένες στο ύψος έκφυσης της GDA από την κοινή ηπατική αρτ

Dixon E, et al. Ann Surg 2005

Extended Portal Lymph Node Dissection (Japanese style)Εκτομή λεμφαδένων ηπατο12δακτυλικού, κοινής ηπατικής αρτ μέχρι την έκφυσή της από τον κοιλιακό άξονα, οπισθοπυλαίων και οπισθοπαγκρεατικών λεμφαδένων και αφαίρεση των περιοχικών αορτοκοιλικών λεμφαδένων

Shimada H, et al. Cancer 1997

Περιπαγκρεατική (μόνον κεφαλής) λεμφαδενεκτομή με παγκρεατικο12δακτυλεκτομή (Japanese style)Συνδυασμένη Ηπατεκτομή και Whipple σε επιλεγμένους ασθενείς με περιπαγκρεατική λεμφαδενοπάθεια (mortality 10-15%, morbidity 50%)

Sasaki R, et al. Hepatogastroenterology 2002

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1212

Portal Lymph Node Dissection (Western style)

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1313

Extended Portal Lymph Node Dissection (Japanese style)

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1414

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1515

ΑΙΜΑΤΟΓΕΝΗΣ - ΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΣΠΟΡΑ

Το αίμα από τη χοληδόχο κύστη παροχετεύεται συνήθως στα τμήματα IVb και V του ήπατος

α. Φλέβες που εκβάλλουν απευθείας στο ήπαρβ. Αναστομωτικά φλεβικά δίκτυα του χοληδόχου πόρου

Ο GBC μεθίσται αιματογενώς: α. 54% στο ΔΕ λοβόβ. 28% στον ΑΡ λοβόγ. 28% και στους 2 λοβούςδ. 20% στον κερκοφόρο λοβό

Όγκοι του θόλου και σώματος της χοληδόχου κύστεως διηθούν πρώιμα κατά συνέχειαν ιστού τα τμήματα IVb – V και απαιτούν wedge resection ή σύστοιχη τμηματεκτομή

Bartlett DL. Surgery of the Liver and Biliary Tract 2008

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1616

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1717

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

Η απόσταση του αυχένα της χοληδόχου από το ΔΕ ηπατικό πόρο είναι μόλις 2mm και

από το διχασμό σε ΔΕ πρόσθιο και ΔΕ οπίσθιο κλάδο μόνο 6mm

Μεγάλοι όγκοι με ηπατική διήθηση≥20mm ή μικρότεροι όγκοι που εντοπίζονται στον

αυχένα, Hartmann’s και κυστικό πόρο διηθούν πρώιμα τα στοιχεία της ΔΕ πύλης και

επιβάλλουν ΔΕ ή εκτεταμένη ΔΕ ηπατεκτομή, ή Κεντρική Διτμηματεκτομή με/ή χωρίς

εκτομή του Κερκοφόρου λοβού

Όγκοι που διηθούν διατοιχωματικά την κύστη μακριά από το ήπαρ παρουσιάζουν τάση

για εμπλοκή γειτονικών οργάνων (12δάκτυλο, κόλον, νεφρός, λεπτό έντερο) απαιτώντας

πολυσπλαχνική εκτομή ή προκαλούν πρώιμη περιτοναική καρκινωμάτωση

Fong Y, et al. Ann Surg 1996Nimura Y, et al. World J Surg 2003

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1818

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 1919

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2020

ΔΙ-ΤΜΗΜΑΤΕΚΤΟΜΗ ΗΠΑΤΟΣ IVB - V

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2121

ΔΙ-ΤΜΗΜΑΤΕΚΤΟΜΗ ΗΠΑΤΟΣ IVB - V

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2222

ΔΙ-ΤΜΗΜΑΤΕΚΤΟΜΗ ΗΠΑΤΟΣ IVB - V

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2323

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ

Συχνή προσβολή λόγω ανατομικής συσχέτισης

Ανάλογη του σταδίου και εντόπισης του πρωτοπαθούς όγκου

Type I: Απευθείας διήθηση από τον πρωτοπαθή όγκο (συχνότερη)

Type II: Κατά συνέχειαν ιστού ενδοαυλική διασπορά

Type III: Μεταστατική διασπορά

Type IV: Διήθηση από μεταστατικούς λεμφαδένες του ηπατο12δακτυλικού

Bile duct involvement → 3-year survival: 6%

Non-involvement → 3-year survival: 64%

55% Μικροσκοπική Διήθηση του χοληδόχου πόρου σε T3/T4 GBC

Shimizu Y, et al. Surgery 2004

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2424

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2525

Ηπατεκτομή Τμημάτων VIb – V, Εκτομή Χοληδόχου Πόρου, Ηπατικονηστιδική Αναστόμωση Roux-en-Y

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2626

ΔΙΗΘΗΣΗ ΤΟΥ ΧΟΛΗΔΟΧΟΥ ΠΟΡΟΥ

Η συστηματική εκτομή των εξωηπατικών χοληφόρων ΔΕΝ συνιστάται

Ενδείξεις Εκτομής του Χοληδόχου Πόρου:

1. Αποφρακτικός ίκτερος λόγω διήθησης

2. Μη-αποφρακτικοί όγκοι του Hartmann’s pouch ή αυχένα της κύστεως

3. Διήθηση του κολοβώματος του κυστικού πόρου στην επανεπέμβαση

4. Καρκίνος χοληδόχου κύστης με περινευρική διήθηση (25%)

5. Εκτεταμένη λεμφαδενοπάθεια ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου

6. Εκσεσημασμένη μετεγχειρητική ίνωση για ευκολότερη παρασκευή

7. ± Τ3 και Τ4 τοπικά εκτεταμένη νόσος

Taner CB, et al. J Gastrointest Surg 2007

Vollmer CM, et al. Ann Surg 2005

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2727

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ

15% - 47% των ασθενών κατά τη διάγνωση είναι υποψήφιοι για θεραπευτική εκτομή

Προεγχειρητική εκτίμηση της εξαιρεσιμότητας ενός GBC:a. CTb. MRIc. PETΗ ανίχνευση των περιτοναικών εμφυτεύσεων και των μικρών ηπατικών μεταστάσεων παραμένει δυσχερής με τις υπάρχουσες απεικονιστικές μεθόδους

2/3 των ασθενών με Τ3 και 80% αυτών με Τ4 έχουν περιτοναική διασπορά

Ερευνητική Λαπαροσκόπηση –Διεγχειρητικό LUS – Lap Biopsy

55-65% που θεωρήθηκαν εξαιρέσιμοι εμφάνισαν μικροσκοπική διασπορά>30% των ασθενών με GBC μπορεί να αποφύγουν μια περιττή λαπαροτομία

Strasberg SM, et al. Ann Surg 2002

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2828

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΗ-ΕΞΑΙΡΕΣΙΜΟΤΗΤΑΣ

Παράγοντες του ασθενούςΕπιβαρυμένη γενική κατάστασηΚίρρωση του ήπατος - Ασκίτης

Τοπικά Χαρακτηριστικά του όγκουΕπέκταση στα δευτερογενή χολαγγεία άμφωΔιήθηση της κύριας πυλαίας φλέβας πριν από το διχασμόΔιήθηση της ιδίως ηπατικής αρτηρίαςΗπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση της πυλαίαςΗπατική λοβιακή ατροφία με αντίπλευρη διήθηση δευτερογενών χολαγγείωνΕτερόπλευρη διήθηση δευτερογενών χολαγγείων με αντίπλευρη διήθηση

πυλαίας

Μεταστατική ΝόσοςΙστολογικά επιβεβαιωμένη νόσος στους Ν3 λεμφαδένεςΠνευμονικές, ηπατικές ή περιτοναικές μεταστάσεις

Jarnagin WR, et al. Seminars in Liver Disease 2004Weber SM, et al. Ann Surg 2002

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 2929

R0 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ

Για κάθε στάδιο της νόσου, η επιθετική R0 χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική επιλογή

Προυποθέσεις: 1. αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου με ελεύθερα-νόσου ιστολογικά όρια

εκτομής2. σύστοιχη λεμφαδενεκτομή που εκτείνεται σε ένα λεμφαδενικό επίπεδο

πέραν των μικροσκοπικά διηθημένων αδένων

Επί 48 ασθενών με GBC που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά:Συνολική 5ετής Επιβίωση: 13%Μετά R0 5ετής Επιβίωση: 31%

Ito H, et al. J Gastrointest Surg 2004

1990-1995: R0 εκτομή → 7%1995-2000: R0 εκτομή με ευρεία ηπατεκτομή –εκτομή CBD→ 35%

Dixon E, et al. Ann Surg 2005

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3030

Duffy A, et al. Gallbladder Cancer (GBC): 10-Year Experience at Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre (MSKCC)

J Surg Oncol 2008

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3131

Surgery of the Liver, Biliary Tract and PancreasL. H. Blumgart, 2006

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3232

ΣΤΑΔΙΟ Tis – T1a

Η νόσος περιορίζεται στο βλεννογόνο ή υποβλεννογόνιο χιτώνα

Θεραπεία Εκλογής: Απλή Χολοκυστεκτομή

5ετής Επιβίωση: 85%-100%

Δεν απαιτείται χειρουργική επανεπέμβαση

Κίνδυνος Λεμφαδενικής Διασποράς σε T1a: ≤ 2.5%

Aναδρομική Μελέτη 25 ασθενών με Τ1a GBC:

Απλή Χολοκυστεκτομή: 13 pts

Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή: 12 pts 5ετής επιβίωση (p=0.9)

0/147 λεμφαδένεςWakai T, at al. Br J Surg 2001

Ενδείξεις Εκτεταμένης Χολοκυστεκτομής:

α. Αμφιβολία Ιστολογικής Σταδιοποίησης

β. Διηθημένο Όριο Εκτομής κυστικού πόρου

γ. Εκτεταμένη αγγειακή και περινευρική μικροσκοπική διήθηση

δ. Διαφυγή χολής κατά τη Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομήSuzuki S, et al. World J Surg 2004

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3333

StudyStudy YearYear No. of No. of casescases

ProcedureProcedure 3-Y survival 3-Y survival (%)(%)

5-Y survival 5-Y survival (%)(%)

OuchiOuchi 19871987 1414 Not specifiedNot specified 7878 71.471.4

YamaguchiYamaguchi 19881988 1111 Not specifiedNot specified 100100 NRNR

DonohueDonohue 19901990 66 83% simple 83% simple cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

GallGall 19911991 77 Simple Simple cholecystectomycholecystectomy

8686 8686

OguraOgura 19911991 366366 Not specifiedNot specified 8787 7878

YamaguchiYamaguchi 19921992 66 Simple Simple cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

ShiraiShirai 19921992 5656 Simple Simple cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

3838 Extended Extended cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

MatsumotoMatsumoto 19921992 44 Extended Extended cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

OertliOertli 19931993 66 Simple Simple cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

De AretxabalaDe Aretxabala 19971997 3232 69% simple 69% simple cholecystectomycholecystectomy

9494 9494

Survival after resection of Stage I carcinoma of gallbladder

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3434

ΣΤΑΔΙΟ T1b

H νόσος διηθεί το μυικό χιτώνα

Υπάρχει διχογνωμία ως προς την ιδανική αντιμετώπιση

11 pts με T1b: Καμία ένδειξη τοπικο-περιοχικής υποτροπής μετά απλή χολοκυστεκτομή

Shirai Y, et al. Eur J Surg 1992

25 pts με T1b: 10ετής επιβίωση 87% μετά απλή ή εκτεταμένη χολοκυστεκτομή Wakai T, at al. Br J Surg

2001

Αναδρομικές μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3535

ΣΤΑΔΙΟ T1b

Κίνδυνος Λεμφαδενικής Διασποράς σε Τ1b: 15%-28% Μικροσκοπικής Ηπατικής Διήθησης: 13%-15.6%

De Aretxabala XA et al. Cancer 1992 30% - 60% υποτροπή μετά από απλή χολοκυστεκτομή σε στάδιο Τ1b

10% υποτροπή μετά από εκτεταμένη χολοκυστεκτομή Ouchi K, et al. Surgery 1987

Matsumoto Y, et al. Am J Surg 1992 5ετής επιβίωση < 65% σε Τ1b μετά απλή χολοκυστεκτομή

Wagholikar GD, et al. J Am Coll Surg 2002

Ριζική Χολοκυστεκτομή

Εn bloc εκτομή της κοίτης της χοληδόχου κύστεως μαζί με wedge resection του

ήπατος>2cm και πλήρης λεμφαδενικός καθαρισμός του ηπατο12δακτυλικού

συνδέσμουDixon E, et al. Ann Surg 2005

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3636

Portal Lymph Node Dissection (Western style)Επέμβαση Glenn’s

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3737

ΣΤΑΔΙΟ T2

Η νόσος διηθεί τον περιμυικό συνδετικό ιστό

Συνηθέστερο σενάριο: Τυχαίο εύρημα μετά OC ή LC

Εξ’ ορισμού η νόσος Τ2 παραβιάζει το πλάνο της υποορογόνιας χολοκυστεκτομής

40-50%: Διηθημένα όρια εκτομής 30-50%: Λεμφαδενική διασπορά

Tsukada K, et al. Ccancer 1997

Θεραπεία Εκλογής: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή

5ετής επιβίωση μετά απλή χολοκυστεκτομή: 40%

εκτεταμένη χολοκυστεκτομή: 90%

Shirai Y, et al. Ann Surg 1992

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3838

StudyStudy YearYear No. of No. of casescases

ProcedureProcedure 3-Y survival (%)3-Y survival (%) 5-Y survival (%)5-Y survival (%)

ShiraiShirai 19921992 3535 Simple cholecystectomySimple cholecystectomy 5757 40.540.5

1010 extended extended cholecystectomycholecystectomy

9090 9090

YamaguchiYamaguchi 19921992 2525 Simple cholecystectomySimple cholecystectomy 3636 3636

MatasumotoMatasumoto 19921992 99 extended extended cholecystectomycholecystectomy

100100 100100

OerttliOerttli 19931993 1313 simple cholecystectomysimple cholecystectomy 2929 2424

BartlettBartlett 19961996 88 extended extended cholecystectomycholecystectomy

100100 8888

PaquetPaquet 19981998 55 extended extended cholecystectomycholecystectomy

100100 8080

De AretxabalaDe Aretxabala 19971997 1818 Simple cholecystectomySimple cholecystectomy NRNR 2020

2020 extended extended cholecystectomycholecystectomy

NRNR 7070

FongFong 20002000 3737 extended extended cholecystectomycholecystectomy

6868 5959

Survival after Resection of Stage II (T2) Gallbladder Cancers

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 3939

ΣΤΑΔΙΟ T2

To χρονικό μεσοδιάστημα της επανεπέμβασης δεν επηρεάζει την πρόγνωση

Ιδανικός Χρόνος Επανεπέμβασης: 2.5 εβδομάδεςMuratore A, et al. J Surg Oncol 2003

Το είδος της 1ης επέμβασης OC ή LC δεν επηρεάζει την πρόγνωσηToyonaga T, et al. World J Surg 2003

Δεν υπάρχει διαφορά επιβίωσης ανάμεσα σε Τ2 ασθενείς με πρωτογενή εκτεταμένη χολοκυστεκτομή ή επανεπέμβαση

Suzuki S, et al. World J Surg 2004

Στην επανεπέμβαση μετά LC επιβάλλεται η εκτομή των port sites με όριο 1cm.

Kίνδυνος μικροσκοπικής διήθησης 17% και ως εκ τούτου τοπική υποτροπή σε μέσο χρονικό διάστημα 6 μηνών (2εβδ-2.5ετη)

Lundberg O, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2001

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4040

ΣΤΑΔΙΟ T2

Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή

Εn bloc εκτομή της χοληδόχου κύστεως ή της κοίτης μαζί με τα τμήματα IVb

και V του ήπατος, στα πλαίσια τυπικής δι-τμηματεκτομής, καθώς και πλήρης

λεμφαδενικός καθαρισμός που περιλαμβάνει τους αδένες του

ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου, της κοινής ηπατικής αρτηρίας, τους

οπισθοπυλαίους, περιπαγκρεατικούς και περιοχικούς αορτοκοιλικούς

λεμφαδένες

Donohue GH, et al. J Gastrointest Surg 2007

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4141

Extended Cholecystectomy (Japanese style)Modified Glenn’s Operation

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4242

ΣΤΑΔΙΑ Τ3 – Τ4

Η νόσος διηθεί τον ορογόνο χιτώνα ή γειτονικούς ιστούς και όργανα

Yπολλειματική νόσος μετά τη χολοκυστεκτομή: >70%

Κίνδυνος λεμφαδενικής διασποράς: >60% Κίνδυνος ηπατικών και περιτοναικών μεταστάσεων: >40%

R0 χειρουργική εκτομή: <35%

Εκτεταμένες Ριζικές Επεμβάσεις:

Στάδιο Τ3N0-1 5ετής επιβίωση: 15-63%

Στάδιο Τ4N0-1 5ετής επιβίωση: 7-25%Misra S, et al. Lancet Oncol 2003

Behari A, et al. J Am Coll Surg 2003

Bartlett DL, et al. Ann Surg 1997

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4343

StudyStudy YearYear No. of casesNo. of cases StageStage 3-Y Survival 3-Y Survival (%)(%)

5-Y Survival 5-Y Survival (%)(%)

DonohueDonohue 19901990 1717 III/IVIII/IV 5050 2929

OguraOgura 19911991 453453 IVIV 1818 88

TodorokiTodoroki 19911991 2727 IVIV 77 --

GallGall 19911991 88 III/IVIII/IV 5050 --

NimuraNimura 19911991 1414 IVIV 1010 --

MatsumotoMatsumoto 19921992 88 IIIIII 3838 --

2727 IVIV 2525 --

ShiraiShirai 19921992 2020 III/IVIII/IV -- 4545

OnoyamaOnoyama 19951995 1212 IIIIII 4444 4444

1414 IVIV 88 88

BartlettBartlett 19961996 88 IIIIII 6363 6363

77 IVIV 2525 2525

FongFong 20002000 3636 IIIIII -- 2121

2727 IVIV -- 2828

Survival after resection of Stage III & IV carcinoma of gallbladder

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4444

Επιβίωση 137 ασθενών με GBC σταδίου Τ3 (Dai M, et al. Treatment of T3 Gallbladder Cancer. J Gastrointest Surg March 2009)

Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή ± Μείζονα Ηπατεκτομή (n=35)

5ετής επιβίωση 21%

Απλή Χολοκυστεκτομή (n=74)

5ετής επιβίωση 5%

Βιοψία μόνο (n=24)

5ετής επιβίωση 0%

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4545

ΣΤΑΔΙΑ Τ3 – Τ4

Πρέπει να αποκλειστεί η παρουσία Ν3 (N2?) νόσου, κλινικά και ιστολογικά

Ηπατική Διήθηση < 10mm: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή με wedge liver resection

Ηπατική Διήθηση ≤ 20mm: Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή με IVb-V

Ηπατική Διήθηση > 20mm: Μείζονα Ηπατεκτομή

Προηγηθείσα χολοκυστεκτομή: Μείζονα Ηπατεκτομή

Η Τυπική Δεξιά Ηπατεκτομή φαίνεται ότι είναι ανεπαρκής καθώς στο 35% ο GBC διηθεί το Αριστερό Χοληφόρο σύστημα ή/και τον Κερκοφόρο λοβό

Misra S, et al. Lancet Oncol 2003

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4646

ΣΤΑΔΙΑ Τ3 – Τ4

Η ανατομική εντόπιση του όγκου καθορίζει το είδος και την έκταση της ηπατεκτομής

GBC στο θόλο και σώμα: Εκτομή IVb-V

GBC στον αυχένα-Hartmann’s:Εκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή

GBC που διηθεί το Calot: Εκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή – en bloc Εκτομή Εξωηπατικών Χοληφόρων – Ηπατικονηστιδική Αποκατάσταση σε Roux –en-Y ή

Taj Mahal (S4b+S5+S1) – Χολοπεπτικές Αναστ

GBC που διηθεί όργανα: Ηπατεκτομή + Whipple, Κολεκτομή, Νεφρεκτομή

Σύγχρονη εκτομή των λαπαροσκοπικών ports και θέσεων βιοψίας δια βελόνης

Donohue GH, et al. J Gastrointest Surg 2007

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4747

HepaticoPancreaticoduodenectomy with Portal Vein HepaticoPancreaticoduodenectomy with Portal Vein Reconstruction for Carcinoma of the GallbladderReconstruction for Carcinoma of the Gallbladder

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4848

ΣΤΑΔΙΑ Τ3 – Τ4

Επιβαρυντικοί Παράγοντες: Στάδιο III – IV

Άρρενες ασθενείς

Εκτεταμένη Δεξιά Ηπατεκτομή

Χολοστατικό ήπαρ

Εκτομή Πυλαίας φλέβας

Mετεγχειρητική ηπατική ανεπάρκεια

1686 GBCs in Japan:

Νοσηρότης % Θνητότης %

Απλή Χολοκυστεκτομή 12.8 2.9

Εκτεταμένη Χολοκυστεκτομή 21.9 2.3

Μείζονα Ηπατεκτομή 48.3 18

Ηπατοπαγκρεατο12δακτυλεκτομή 54 15.3Ogura Y, et al. World J Surg 1991

Onoyama H, et al. World J Surg 1995Hemming AW, et al. J Gastrointest Surg

2007

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 4949

EEκτεταμένη Χολοκυστεκτομήκτεταμένη Χολοκυστεκτομή

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5050

EEκτεταμένη Χολοκυστεκτομήκτεταμένη Χολοκυστεκτομή

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5151

EEκτεταμένη Χολοκυστεκτομήκτεταμένη Χολοκυστεκτομή

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5252

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5353

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5454

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5555

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5656

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5757

ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ 5858

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Ο Καρκίνος της Χοληδόχου Κύστεως είναι μια εξαιρετικά επιθετική νόσος

Η ριζική R0 χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μοναδική θεραπευτική επιλογή

Η απλή χολοκυστεκτομή είναι επαρκής στα στάδια Τis – T1a

Η εκτεταμένη χολοκυστεκτομή ενδείκνυται στα στάδια Τ1b -T2

Η εκτεταμένη χολοκυστεκτομή ± εκτομή του χοληδόχου πόρου ± μείζονα ηπατεκτομή ±

παγκρεατικο12δακτυλεκτομή συνιστάται στα στάδια T3 – T4

Σωστή επιλογή ασθενών

Αντιμετώπιση σε Εξειδικευμένα Χειρουργικά Κέντρα