Φάρμακο, Υγεία και ΟικονομίαΦάρμακο, Υγεία και Οικονομία

Γιάννης Κυριόπουλος MD, MSc, MPH, PhD,

Τομέας Οικονομικών της ΥγείαςΕθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας

1ο Σ έδ Π λλή Έ Φ β ί

1

1ο Συνέδριο Πανελλήνιας Ένωσης Φαρμακοβιομηχανίας

Περίγραμμα

• Η κρίση και οι επιπτώσεις της στην υγεία και τη ίκοινωνία

• Οι απαντήσειςή ς

• Η ιδιαιτερότητα της φαρμακευτικής αγοράς

• Τυχαίες σκέψεις για την πολιτική και οικονομία της υγείας και του φαρμάκου

• Διαρθρωτικές αλλαγές και ανάπτυξη

2

Διάγραμμα. Εξέλιξη του ΑΕΠ και της ανεργίας στην Ελλάδα, 1995-2013

25

30250,00

20

25200,00

15

150,00

Ανεργία

10

100,00ΑΕΠ (σε δις ευρώ)

Ανεργία (%)

550,00

00,001995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Τα στοιχεία είναι διαθέσιμα στη βάση δεδομένων της ΕΛΣΤΑΤ www.statistics.gr και της Eurostat:http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database 3

Πίνακας. Κοινωνικοί δείκτες πριν και μετά τη κρίση

4

Διάγραμμα. Κύριες αιτίες για τα DALY’s και ποσοστιαία εξέλιξη στην Ελλάδα (1990-2010)

5Πηγή: The Global Burden of Disease, 2013, IHME, University of Washington

Εικόνα. Επιπτώσεις της κρίσης στην υγεία

6

Διάγραμμα. Η καμπύλη Preston: προσδόκιμο επιβίωσης και κατά κεφαλήν ΑΕΠ

ηςιμο επ

ιβίω

σηπρο

σδόκ

ι

Κατά κεφαλήν ΑΕΠ, σε τιμές ίσης αγοραστικής δύναμης σε δολάρια ΗΠΑ

Πηγή: World Development Indicators CD-ROM, World Bank (2002) Note: Circles are proportional to population and some of the largest (or most interesting) countries are labeled. The solid line is a plot of a population-weighted nonparametric regression. Luxembourg, with per capita GDP of $50,061 and life expectancy of 77.04 years, is excluded.

7

Διάγραμμα. Δείκτης ανθρώπινης ανάπτυξης και ακαθάριστο εγχώριο προϊόν

)τυξης

(201

0)πινης

ανά

πτ

κτης

ανθ

ρώπ

Δείκ

Κατά κεφαλήν ΑΕΠ ίσης αγοραστικής δύναμης (PPP) σε δολάρια ΗΠΑ

Πίνακας. Εξέλιξη του δείκτη ανθρώπινης ανάπτυξης (2010-2013)

2010 2013

Επίδοση Θέση Επίδοση Θέση

Δείκτης HDI 0.855 (—) 22 0.860 (—) 29

Inequality-adjusted HDI 0.768(2) 20 0.760 (3) 27adjusted HDI ( ) ( )

9

Διάγραμμα. Γραφική απεικόνιση της μορφής αγοράς των υπηρεσιών υγείας

Ασφάλιση ΕΟΠΥΥΚεντρική διοίκηση

Μεταβίβαση εισφορών

Επιχορήγηση 0,4% του ΑΕΠ

ς γήσε

ις

Κέ

Ατελές διμερές μονοπώλιο

Διμερές μονοπώλιο

ΠολυϊατρείαΙΚΑ

Νοσοκομεία

Εισφ

ορές

Επιχορ

ηγ

ΚΕΝ*μές

Κέντρα Υγείας

Νοσοκομεία

ςΊδιες πλη

ρωμ

Πλήρης αγορά

Πληθυσμός

Χρήστες

Ιδιωτικές Κλινικές

ΚΕΝ

Συμβ

άσεις

Συμβεβλημένοι γιατροί και εργαστήρια

*Κλειστά Ενοποιημένα Νοσήλια π

ληρω

μές

Μονοψώνιο

ργ ήρΝοσήλια

Ίδιες π

Πηγή: Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Αναδιοργάνωση του δικτύου παροχής πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας , www.esdy.edu.gr/default.aspx?page=toy_meletes_toy , 2012

10

Cash transfers received by low- and high-income groups, percentage of average transfers in 2010

11

% change in real public social spending and unemployment rate between 2007/08 and 2012/13 (%)

12

Διάγραμμα. Συνολική τρέχουσα δαπάνη ανά φορέα χρηματοδότησης

Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014

13

Διάγραμμα. Κατανομή τρεχουσών δημόσιων δαπανών υγείας κατά έτος

Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014

14

Διάγραμμα. Κατανομή δαπανών υγείας ιδιωτικού τομέα κατά έτος

Πηγή: ΕΛΣΤΑΤ 2014

15

Διάγραμμα. Σύνθεση δαπάνης υγείας 2009-2012

16

Φ 5.3 + 2.3 Φ 2.8 + 2.6

Διάγραμμα. Μεταβολή δαπάνης υγείας 2009/2012

17

Φ (-52.8%) (+13%)

Διάγραμμα. Μεταβολή κατά κεφαλήν φαρμακευτικής δαπάνης, 2011/2012 (%)

18Πηγή: Leopold C. (2013), ‘Pharmaceutical policy measures implemented in response to the recession, in Europe 2012/2013’, OBIG 18

Διάγραμμα. Δημόσια φαρμακευτική δαπάνη (δις €)

19

*Συνυπολογίζονται τα rebates

Πηγή: ΙΟΒΕ, Υπουργείο Υγείας, Εκτιμήσεις ΕΟΠΥΥ (2012)

Διάγραμμα. Φαρμακευτική πολιτική και φαρμακευτική δαπάνη

6.000 ∆ημόσια φαρμακευτική δαπάνη

5.000

2000: εισαγωγή ευρώ

2005: αλλαγή τιμολογιακής πολιτικής (εφαρμόστηκε το

2006)

1992: αλλαγή τιμολογιακής

4.000

1996: αλλαγή τιμολογιακής πολιτικής (εφαρμόστηκε το

)

πολιτικής

3.0001997)

2010: αλλαγή τιμολογιακής πολιτικής και έλεγχος συνταγογράφησης

1990: εισαγωγή συν-πληρωμών

1 000

2.0002006: κατάργηση λίστας

φαρμάκων

0

1.000

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

1997: κατάργηση επιβαρύνσεων υπέρ τρίτων και εισαγωγή θετικής λίστας (εφαρμόστηκε το 1998)

1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

20

Πίνακας. Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες

Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011)ΟΟΣΑ (2011)

Ελλάδα1,2 ΟΟΣΑ3

Έτος Δείκτης Έτος Δείκτης

Αριθμός Επισκέψεων κατ’ έτος2012 4,1 2011* (32)** 6,7

Εξετάσεις CT/ 1.0002008 320,4 2011 (20) 131,0

Εξετάσεις MRI/1.0002008 97 9 2011 (21) 55 42008 97,9 2011 (21) 55,4

21

Πίνακας. Πρόσβαση και χρήση: ψευδοαλήθειες

Πίνακας. Χρησιμοποίηση υπηρεσιών υγείας στην Ελλάδα και τις χώρες του ΟΟΣΑ (2011)

Ελλάδα1,2 ΟΟΣΑ3

Έτος Δείκτης Έτος ΔείκτηςΝοσοκομειακή περίθαλψηΕξελθόντες ασθενείς από νοσοκομείο / 1.000

2012 225,0 2011 (34) 155,8

Νεοπλάσματα 2007 20 2011 (34) 13Νεοπλάσματα 2007 20 2011 (34) 13Νοσήματα του κυκλοφορικού 2007 28 2011 (34) 20Μέση διάρκεια νοσηλείας (ημέρες)

2008 6,6 2011 (34) 7,9(ημέρες)Φυσιολογικός τοκετός 2007 4 2011 (33) 3Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου 2007 7 2011 (32) 6,9Ε βά θ λ ήΕπεμβάσεις αρθροπλαστικής ισχίου/100.000

2008 167,4 2011 (32) 160,4

Επεμβάσεις αρθροπλαστικήςnd 2011 (29) 118 6

γονάτου/100.000nd 2011 (29) 118,6

22

Η δομή της φαρμακευτικής αγοράς

Ζήτηση Διανομή Προσφορά

ή όΣυμμετοχή στο κόστος (0%-10%-25%)

Ασθενής

Γιατρός ΦαρμακοποιόςΦαρμακευτικές βιομηχανίες

Διανομή Φαρμάκων

ΣυνταγογράφησηΓιατρός βιομηχανίες

Ε φ έ ΦόΕισφορές-Φόροι

λ ή Α ίΠληρωμή-ΑποζημίωσηΑσφάλιση υγείας

Πηγή: Κυριόπουλος Γ., και συν (1999)23

Καμπύλη ζήτησης και προσφοράς και επιπτώσεις

24

Υποκατάσταση νοσοκομειακής περίθαλψης με φαρμακευτικά προϊόντα

Έτος

Πηγή: Boston Consulting Group(1993) The Contribution of Pharmaceutical Companies: What’s at State for America, Boston Massachusets

25

Παγκόσμια φαρμακευτική αγορά (top 500 WW)

26

Φάρμακα: παγκοσμιοποιημένη « αγορά »

27

Παγκόσμια φαρμακευτική αγορά & βιοτεχνολογία

28

The role of medical technological innovation in better and longer lives

• Advances in medicine. i.e. medical innovation has contributed substantially to an increased health status

• A large proportion of innovation is medicinal products

77,0

• Contribution of innovative medicines to increase in life expectancy (2004-2009)

73%75,0

75,5

76,0

76,5

From 2000 – 2009, animprovement in populationweighted mean life expectancy at

27%

73,0

73,5

74,0

74,5 birth of 1.74 years was seen across30 OECD countries.

Innovative medicines areestimated to have contributed to

72,0

72,5

2000 Other Contribution of Innovative

2009

73% of this improvement onceother factors are taken intoaccount (e.g. income, education,immunization, reduction in risk

Source: Lichtenberg, F: Pharmaceutical innovation and longevity growth in 30 developing OECD and high-income countries, 2000 - 2009 (2012)

Medicines factors, health system access).

H φαρμακευτική καινοτομία

Φαρμακευτική καινοτομία Σχετική κατάταξη (Ελλάδα)

Σχετική κατάταξη (ΗΠΑ)

α ΜΕΑ α α α ές οδο έ 1 1α-ΜΕΑ και ανταγωνιστές υποδοχέων αγγειοτασίνης

1 1

Εισπνεόμενα στεροειδή & β-2 2 5Εισπνεόμενα στεροειδή & β 2 διεγέρτες

2 5

Στατίνες 3 2

Αναστολείς αντλίας πρωτονίων/Η2-ανταγωνιστές

4 3γ ς

Νεότερα αντιβιοτικά 5 7

Α ά ί δ Β&C 6Αντιιικά για τις ηπατίτιδες Β&C 6 -

Αποκλειστές διαύλων ασβεστίου 7 <7

Κυριόπουλος Γ και συν. (2008) Μελέτη του όγκου και της αξίας της φαρμακευτικής κατανάλωσης στην Ελλάδα. ΕΣΔΥ, Τομέας Οικονομικών της ΥγείαςFuchs V.R. & Sox H.C., Jr. (2001) Physicians’ views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Affairs 20(5): 30-42.

30

35

Number of NCE launches in Greece, 1990-2010

28 2830

28 2930

35

21 20

2325 24

22

2525

1719 20

14

18

14 1416 16

15

20

12

10

15

5

01990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

During the period 1990-2010, the average annual number of new chemical entities (drugs) launched in Greece was 21chemical entities (drugs) launched in Greece was 21.

Lichtenberg, F.R. “The impact of pharmaceutical innovation on longevity and hospitalization in Greece, 1995-2010.” Presentation at the 9th PanHellenicCongress on Management, Economics and Health Policy, Athens, Greece, 5-7 December 2013 31

Millions of hospital days in Greece, 2000-2008

18

16,5

17

15

16

14 0 13 914

15

14,0 13,9

13no pharma innovation (constant cum_nce4)

actual

122000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

actual

32

Mean age at death, Greece, 1995-2010

77,0

76,7

76,5 No pharma innovation (constant cum_nce3)

Actual

75,876,0

75,5

74,774 5

75,0

74,51995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009

During the period 1995-2010, longevity (mean age at death) increased exactly 2.00 years in Greece. The estimates indicate that 44% of this increase was due to the introduction of new drugs during the period 1992-2007. In other words, pharmaceutical innovation increased longevity in Greece by .87 years during the period 1995-2010. 33

Πίνακας. Αξιολόγηση προγραμμάτων και παρεμβάσεων δημόσιας υγείας

34

Πίνακας. Εξέλιξη κατανάλωσης γενοσήμων σε αξίες

€ εκατομμύρια % συνόλου

2009 635 15.3%

2012 448 15.0%

2013 413 15.1%

35

36

Πίνακας. Κατανάλωση γενοσήμων σε όγκο (%)

Ελλάδα 27.4

Νότια Ευρώπη 43.8

Σκανδιναβικές χώρες 49.6

Ανατολική Ευρώπη 63.3ή ρ η

Κεντρική Ευρώπη 61.4

Σύνολο Ευρωπαϊκών κρατών 56.0

37

Διάγραμμα. Εγχώρια κατανάλωση φαρμάκου 1990 - 2012

73%

78%80% 80% 80% 80% 80% 79%

77%80%

90%

Εισαγόμενα

Παραγόμενα

ό

62%

67%70%

73%

70%

Συσκευαζόμενα

46%48%

51%53%

57%55%

51%48%

46%50%

60%

37% 38%40%

42%

42% 41%38%

35% 34%31%

40%

31%

35%27%

24%21%

19% 18% 18%17% 17% 17% 18% 18% 18%

20%20%

30%

14% 15% 15% 15%18% 17% 16% 16% 15% 15% 15%

12% 11% 10% 9% 4% 3% 3% 3% 2% 3% 3% 3%

10%

0%1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

38

Generic medicines: Greek physicians’Generic medicines: Greek physicians’Generic medicines: Greek physicians perceptions and prescribing practicesV. Tsiantou* MSc, D. Zavras* MSc, H. Kousoulakou MSc, M.

Geitona PhD and J. Kyriopoulos* MD MPH PhD

Generic medicines: Greek physicians perceptions and prescribing practicesV. Tsiantou* MSc, D. Zavras* MSc, H. Kousoulakou MSc, M.

Geitona PhD and J. Kyriopoulos* MD MPH PhDJ y pJ y p

39

Μέτρα πολιτικής των γενοσήμων στην Ελλάδα

ιστορικά χαμηλό μερίδιο γενοσήμων (σε όρους όγκου πωλήσεων) στην Ελλάδα

λθό λ έ ώθ ή ή στο παρελθόν, οι πολιτικές προώθησης της χρήσης των γενοσήμων στην αγορά δεν εφαρμόστηκαν ή όσα μέτρα εφαρμόστηκαν δεν είχαν αποτελεσματική εφαρμογή (Τsiantou et al., 2009)μ ή φ ρμ γή ( , )

απουσία οικονομικών και μη κινήτρων προς τους ιατρούς με σκοπό την υιοθέτηση αποτελεσματικής συνταγογραφικής συμπεριφοράς (Vandorosand Stargardt, 2012)

θετική στάση των γιατρών αναφορικά με την ποιότητα, αποτελεσματικότητα ασφάλεια γενοσήμων φαρμάκων ωστόσο ηαποτελεσματικότητα, ασφάλεια γενοσήμων φαρμάκων, ωστόσο, η συνταγογράφηση στρέφεται προς τα πρωτότυπα (Τσιάντου και συν., 2009), (Θεοδώρου και συν., 2009)

κύριο κριτήριο συνταγογράφησης η κλινική αποτελεσματικότητα (Τσιάντου και συν., 2009), (Θεοδώρου και συν., 2009)

φ λ ό ώ δ δ ί έ επιφυλακτικότητα για την εγχώρια διαδικασία έγκρισης και πιστοποίησης των γενοσήμων φαρμάκων (Τsiantou et al., 2009)

40

Πολιτικές συγκράτησης της δαπάνης

Η προσέγγιση για μια αποτελεσματική πολιτική ελέγχου του κόστουςκαι συγκράτησης της δαπάνης οφείλει να επικεντρώσει τιςπαρεμβάσεις στα κρίσιμα σημεία της τεχνολογικής καινοτομίας και τιςεπίδρασης της συνασφάλισης

E = p • ( q • n) • r

επίδρασης της συνασφάλισης

p ( q )

1 - c

r = υπολλειματικός παράγωνr = υπολλειματικός παράγωνc = ποσοστό συνασφάλισης

41

42

43

ά ό ώ ί ή ά ύ*

Ο “τρίτος δρόμος”: zero-sum game

Διάγραμμα. Η χρηματοδότηση των υπηρεσιών υγείας και η καθολική κάλυψη του πληθυσμού*

44

Δ ά Ε ίδ βάθ φ ίδ ί

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας

Διάγραμμα. Επίδοση πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας

14

10

12 US

τους GER

8

10FRAGRE

ου κόσ

τ

4

6

DEN

άταξη το

2SWE

Διά

UK

00 5 10 15 20

SPA

Β θ λ ί Σ ή Π βάθ Φ ίδΒαθμολογία του Συστήματος Πρωτοβάθμιας Φροντίδας

Bailit H. “Population Health and Allocation of Resources ”. Presentation, 9th PanHellenic Congress on Health Management, Economics and Policy, Athens,Greece, December 5-7, 2013

45

Η μεταρρύθμιση της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας

Διάγραμμα. Οικογενειακοί ιατροί ανά 10000 πληθυσμού και εισαγωγέςενηλίκων που θα μπορούσαν να αποφευχθούν

46Πηγή: Parchman & Culler, 1994

Διάγραμμα. Επίδοση Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας και εκβάσεις υγείας

…and in outcomes” (Starfield and Shi, 2001)

47Πηγή: Macinko et al., 2003

Διάγραμμα. Μεταβολή του κατά κεφαλήν ακαθάριστου προϊόντος και της κατά κεφαλή δημόσιας δαπάνης

48

Διάγραμμα. Μεταβολή του κατά κεφαλήν ακαθάριστου προϊόντος και της δημόσιας δαπάνης για την υγεία στην περίοδο οικονομικής λιτότητας

Πηγή: Reeves A., McKee M., Basu S., Stuckler D., et al, The political economy of austerity and healthcare: Cross-national analysis of expenditure changes in 27 European nations 1995–2011, Health Policy Vol. 115, Issue 1 (March 2014)

49

Διάγραμμα. Σχέση μεταξύ δαπάνης υγείας και δαπάνης άμυνας

50

Πίνακας. Πολλαπλασιαστής ανά κλάδο πριν και μετά τη κρίση

Φάρμακο 3.42

Πηγή : Reeves A, Basu S, McKee M, Meissner C, Stuckler D. Does investment in health sector promote or inhibit economic growth? Globalization and Health 2013; 9:43 51

• Η επίδραση της υγείας στην οικονομία, και της οικονομίαστην υγεία οφηγεί στην ύπαρξη “πολλαπλών ισορροπιών”(multiple equilibria)(multiple equilibria).

• Bad equilibrium: κακή υγεία οδηγεί σε φτώχεια, η οποία μετη σειρά της οδηγεί σε κακή υγεία Ο πληθυσμός οδηγείταιτη σειρά της οδηγεί σε κακή υγεία. Ο πληθυσμός οδηγείταισε μια κατάσταση κακής υγείας και φτώχειας μακροχρόνια

• Good equilibrium: υγεία προκαλεί αύξηση του ανθρώπινουGood equilibrium: υγεία προκαλεί αύξηση του ανθρώπινουκεφαλαίου, της παραγωγικότητας και προκαλεί οικονομικήμεγέθυνση. Ακολούθως, η οικονομική μεγέθυνση οδηγεί σεκαλύτερο επίπεδο υγείας κ.ο.κ.

• Η κατανόηση του ανωτέρω συλλογισμού και της δυναμικήςώ ώ λ ί β ό ίαυτών των ισορροπιών αποτελεί κομβικό σημείο για τη

χάραξη πολιτικής.

Πηγή: Hamoudi AA, Sachs JD (1999), Economic Consequences of Health Status: A review of the Evidence, CID Working Paper No. 30, December 1999, Center for International Development, Harvard University 52

Προϋποθέσεις πολιτικής

From cost - containment to cost - sharing

Global budgeting versus plafond

Rhetoric versus “delirium”

Efficiency versus austerity

53

“O “O μεταρρυθμιστής έχει εχθρούς όλους αυτούς που μεταρρυθμιστής έχει εχθρούς όλους αυτούς που αποκομίζουν κέρδος από την παλαιά τάξη και μόνο χλιαρούς αποκομίζουν κέρδος από την παλαιά τάξη και μόνο χλιαρούς υπερασπιστές όλους εκείνους που κερδίζουν από τη νέα τάξηυπερασπιστές όλους εκείνους που κερδίζουν από τη νέα τάξη”.”.

Ευχαριστώ για την προσοχή σας….

54