1

ΥΠΟΞΕΙΑ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑ : ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑ1. ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ1.1 Θεραπευτικές ασκήσειςΠοιος είναι ο σκοπός των θεραπευτικών ασκήσεων ;Οι θεραπευτικές ασκήσεις έχουν σαν σκοπό να διατηρήσουν την σταθερότητα της ΟΜΣΣ (ασκήσεις σταθεροποίησης). Εδικότερα, φιλοδοξούν να βελτιώσουν τον κινητικό έλεγ-χο στην περιοχή, και ιδιαίτερα τον νευρομυικό συντονισμό, την δύναμη και αντοχή των κεντρικών (σπονδυλικών) μυών και να διατηρήσουν την δυναμική σταθερότητα της σπονδυλικής στήλης και του κορμού [van Duijvenbode IC et al, 2008].Ποιοι μύες ωφελούνται με τις ασκήσεις αυτές ;Οι ασκήσεις σταθεροποίησης τονώνουν διάφορες ομάδες μυών, ιδιαίτερα τον εγκάρσιο κοιλιακό και τον οσφυϊκό πολυσχιδή [Calmels P et al, 2009]. Η σημασία των ασκήσεων αυτών είναι μεγάλη, δεδομένου ότι υπάρχουν ενδείξεις ότι η δυσλειτουργία των μυών αυτών σχετίζεται με χαμηλή οσφυαλγία και οδηγεί σε τοπική (οσφυϊκή) κλινική αστά-θεια [Mafi JN et al, 2013; Roelofs PD et al, 2008].Σε σύγκριση με άλλους μυς της εγγύς περιοχής του επιπέδου Ο4-Ο5, ο πολυσχιδής μυς συμβάλλει στα 2/3 της αυξανόμενης «δυσκαμψίας» που κερδίζεται από την μυϊκή συστολή (ενισχύοντας έτσι τον σταθεροποιητικό του ρόλο) [Kearny PM et al, 2006].

1.2 Σχολές οσφύος (Backschools )Τι είναι οι «σχολές οσφύος» ; έχουν σχέση με σχολείο ;Οι «σχολές οσφύος» περιλαμβάνουν ένα πρόγραμμα θεωρητικής και πρακτικής εκπαί-δευσης και φροντίδας της σπονδυλικής στήλης, η οποία προσφέρεται σε μικρές ομάδες πασχόντων από χαμηλή οσφυαλγία κάτω από την εποπτεία φυσικοθεραπευτών ή άλλων θεραπευτών ειδικά εκπαιδευμένων στην αποκατάσταση της οσφυαλγίας.Προσφέρουν τίποτα οι «σχολές οσφύος» ;Σύμφωνα με μία συστηματική ανασκόπηση, υπάρχουν μέτριες ενδείξεις ότι οι σχολές οσφύος ανακουφίζουν από τον πόνο και βελτιώνουν την λειτουργικότητα συγκριτι-κά με τις ασκήσεις, τους χειρισμούς, την μυοπεριτονιακή θεραπεία, τις συμβουλές, τα εικονικά φάρμακα και τους ελέγχους της λίστας αναμονής σε ασθενείς με χρόνια και υποτροπιάζουσα οσφυαλγία [Heymans MW et al, 2005].Σύμφωνα με μετα-αναλύσεις 2 μελετών [Van Tulder MW et al, 2000; Heymans MW et al, 2004] οι σχολές οσφύος ανακουφίζουν από τον πόνο [Hurri H, 1989; Lonn JH et al, 1999], βελτιώνουν την λειτουργικότητα και επιταχύνουν την επιστροφή των ασθενών στην εργασία τους [Heymans MW et al, 2006]. Αλλοι όμως διαφωνούν, υποστηρίζο-ντας ότι οι μελέτες σχετικά με τις σχολές οσφύος έχουν χαμηλή μεθοδολογική ποιό-τητα [Brox JI et al, 2008].Συμπέρασμα : Οι «σχολές οσφύος» έχουν αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα σε ασθε-νείς με χρόνια και υποτροπιάζουσα οσφυαλγία

2 1.3 Χειρισμοί σπονδυλικής στήλης (Spinal manipulation)Εχουν κάποιο όφελος οι σπονδυλικοί χειρισμοί ;Μία τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι οι χειρισμοί της σπονδυλικής στήλης βελτιώ-νουν τον πόνο και την λειτουργικότητα συγκριτικά με τους ψευδο-χειρισμούς [Walker BF et al, 2013].Παρόμοια, μερικές συστηματικές ανασκοπήσεις υποστηρίζουν ότι οι σπονδυλικοί χει-ρισμοί έχουν όφελος, αν και μικρό, σε ασθενείς με οσφυαλγία [Bronfort G et al, 2004; Brown A et al, 2005; Ferreita ML et al, 2002; Ferreira ML et al, 2003].Μία συστηματική ανασκόπηση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών αποφάνθηκε ότι οι χειρισμοί της οσφυικής σπονδυλικής στήλης δεν πλεονεκτούν της γενικής φρο-ντίδας, της φυσιοθεραπείας, των αναλγητικών, των ασκήσεων ή των «σχολών οσφύος» [Rubinstein SM et al, 2011].

1.4 ΧειρομαλάξειςΚάνουν τίποτα οι χειρομαλάξεις ; ή τζάμπα ο κόπος ;Οι χειρομαλάξεις μπορεί να βοηθήσουν τους ασθενείς με υποξεία και χρόνια μη ειδική οσφυαλγία, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με ασκήσεις και εκπαίδευση [Furlan AD et al, 2009].Αποτέλεσμα ναι, αλλά προσωρινό ;Οι χειρομαλάξεις ανακουφίζουν προσωρινά από τα συμπτώματα, αλλά το μακροπρόθε-σμο όφελός τους σε ασθενείς με οσφυαλγία δεν έχει προσδιορισθεί [Little P et al, 2008; Cherkin DC et al, 2011].Σε μία τυχαιοποιημένη μελέτη, 579 ασθενείς με οσφυαλγία οι οποίοι δέχθηκαν 6 συνε-δρίες με χειρομαλάξεις, με ή χωρίς ελάχιστες ασκήσεις, είχαν βελτίωση του πόνου και της αναπηρίας μετά από 3 μήνες, αλλά το όφελος δεν διήρκεσε πέραν των 12 μηνών [Little P et al, 2008].Παρόμοια, σε μία άλλη μελέτη, 401 ασθενείς με οσφυαλγία που δέχθηκαν 10 συνεδρίες με χειρομαλάξεις είχαν βελτίωση της αναπηρίας και του πόνου μετά από 10 εβδομά-δες, συγκριτικά με την συνήθη φροντίδα [Cherkin DC et al, 2011]. Πάντως, τα οφέλη εξασθένησαν με την πάροδο του χρόνου και μετά από 12 μήνες παρακολούθησης δεν είχαν κλινικά σοβαρές διαφορές.Είναι καλύτερες από άλλες θεραπείες ;Σύμφωνα με συστηματική ανασκόπηση, οι χειρομαλαξεις έχουν καλύτερο αποτέλεσμα από την κινητοποίηση των αρθρώσεων, την θεραπεία χαλάρωσης, την φυσιοθεραπεία, τον βελονισμό, τα ψευδο-λέιζερ και την αυτοεκπαίδευση του ασθενούς [Furlan AD et al, 2009].Η παραπάνω ανασκόπηση συνεπέρανε ότι οι χειρομαλάξεις είναι ωφέλιμες σε ασθενείς με υποξεία και χρόνια μη ειδική οσφυαλγία, ιδιαίτερα όταν συνδυάζονται με ασκήσεις και εκπαίδευση.

2. ΦΥΣΙΚΑ ΜΕΣΑΒελονισμόςΑμφιλεγόμενα αποτελέσματα (άλλοτε ναι, άλλοτε όχι)Οι ενδείξεις για την αποτελεσματικότητα του βελονισμού συγκριτικά με τον ψευδο-βελονισμό είναι αμφιλεγόμενες.

3 Μία μετα-ανάλυση έδειξε ότι ο βελονισμός μειώνει τον πόνο και βελτιώνει την λειτουρ-γικότητα, συγκριτικά με τον ψευδο-βελονισμό [Lam M et al, 2013].Δύο τυφλές μελέτες δεν βρήκαν διαφορές μεταξύ βελονισμού και ψευδο-βελονισμού στον πόνο ή την λειτουργικότητα [Brinkhaus B et al, 2006; Haake M et al, 2007].Τρεις συστηματικές ανασκοπήσεις συνεπέραναν ότι σε ασθενείς με οσφυαλγία ο βελο-νισμός ανακουφίζει από τον πόνο και βελτιώνει την λειτουργικότητα σε μέτριο μόνο βαθμό και ανακουφίζει από τον πόνο, αλλά δεν βελτιώνει την λειτουργικότητα, περισ-σότερο από τον ψευδο-βελονισμό [Furlan AD et al, 2005; Manheimer E et al, 2005].Ο βελονισμός είναι πιθανό να είναι περισσότερο αποτελεσματικός σε ασθενείς που έχουν μεγάλες προσδοκίες ότι θα βελτιωθούν [Kalauokalani D et al, 2001].Διαθερμία βραχέων κυμάτων Σύμφωνα με κλινικές μελέτες, η θεραπεία με διαθερμίες βραχέων κυμάτων δεν διαφέ-ρει από τις ψευδο-διαθερμίες σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία [Gibson T et al, 1985; Sweetman BJ et al, 1993].Διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (Transcutaneous electricalnerve stimulation ; TENS)Αμφιλεγόμενο αποτέλεσμα (άλλοτε ναι, άλλοτε όχι)Μία συστηματική ανασκόπηση διεπίστωσε ότι τα TENS υπερέχουν του πλασέμπο [Cheing GL and Hui-Chan CW, 1999]. Μία μεγάλη, τυφλή μελέτη όμως υποστηρίζει ότι δεν διαφέρουν σε αποτελεσματικότητα από τα ψευδο-TENS [Deyo RA et al, 1990].Διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση (Percutaneous electrical nerve stimulation; PENS)Η PENS ανακουφίζει από τον πόνο περισσότερο από πλασέμπο (ψευδο-PENS) [Yokoyama M et al, 2004; Ghoname EA et al, 1999; Ghoname EA et al, 1999; Weiner DK et al, 2003].ΕλξειςΜία συστηματική ανασκόπηση συνεπέρανε ότι οι συνεχείς ή διαλείπουσες έλξεις της οσφύος δεν είναι περισσότερο αποτελεσματικές από πλασέμπο [Clarke J et al, 2006].Θεραπεία με παρεμβαλλόμενα ρεύματα (Interferential therapy )Δεν υπάρχουν πειστικές ενδείξεις ότι η θεραπεία με παρεμβαλλόμενα ρεύματα είναι αποτελεσματική στην χρόνια οσφυαλγία [Hurley DA et al, 2004; Hurley DA et al, 2001; Werners R et al, 1999].Λέιζερ χαμηλού επιπέδουΜερικές μελέτες υποστηρίζουν ότι η θεραπεία με λέιζερ ανακουφίζει από τον πόνο και βελτιώνει την λειτουργικότητα περισσότερο από πλασέμπο (ψευδο-λέιζερ) [Basford JR et al, 1999; Blythin P, 1988; Soriano F et al, 1998; Toya S et al, 1994].Μία συστηματική ανασκόπηση αποφάσισε ότι τα λέιζερ προσφέρουν κάποια βραχυ-πρόθεσμη ανακούφιση από την οσφυαλγία, συγκριτικά με τα ψευδο-λέιζερ [Yousefi-Nooraie R et al, 2007].Άλλες μελέτες δεν βρήκαν διαφορές μεταξύ λέιζερ και ψευδο-λέιζερ σε ασθενείς θερα-πευόμενους με ασκήσεις [Klein RG and Eek BC, 1990], ή μεταξύ λέιζερ, ασκήσεων και συνδυασμού λέιζερ με ασκήσεις [Gur A et al, 2003].ΥπέρηχαΔύο μικρές μελέτες ανεκοίνωσαν ότι τα θεραπευτικά υπέρηχα δεν διαφέρουν σε απο-τελεσματικότητα από τα ψευδο-υπέρηχα [Ansari NN et al, 2006; Roman MP, 1960].

4 Παρόμοια, μία συστηματική ανασκόπηση κατέληξε ότι τα υπέρηχα δεν έχουν αποτέλε-σμα στην θεραπεία της χρόνιας οσφυαλγίας [Philadelphia Panel, 2001].

Ενδοδισκική ηλεκτροθερμική θεραπεία (intradiscal electrothermal therapy ; IDET)Η ενδοδισκική ηλεκτροθερμική (IDETή ενδοδισκική ηλεκτροθερμική δακτυλιοπλαστι-κή) (intradiscal electrothermal annuloplasty) είναι μία τεχνική σχεδιασμένη να κάνει θερμοπηξία και να καταστρέψει τα νεύρα των μεσοσπονδυλίων δίσκων σε αρρώστους που υποφέρουν από δισκογενή οσφυαλγία.Ενας καθετήρας ή ηλεκτρόδιο τοποθετείται στον μεσοσπονδύλιο δίσκο, θερμαίνεται αργά και διατηρείται σε προκαθορισμένη θερμοκρασία και για κάποιο χρονικό διά-στημα, μέχρις ότου προκαλέσει θερμοσυγκόλληση και ρίκνωση των γειτονικών ιστών.

Διαδερμική ενδοδισκική θερμοσυγκόλληση με ραδιοσυχνότητα (Percutaneous intradiscal radiofrequency thermocoagulation; PIRFT)Η PIRFT είναι παρόμοια με την IDET, αλλά η θερμότητα εφαρμόζεται στους περιβάλ-λοντες ιστούς με ένα ρεύμα εναλλασσόμενης ραδιοσυχνότητας.Μία συστηματική ανασκόπηση κατέληξε ότι οι 2 αυτές μέθοδοι (IDETκαι PIRFT) δεν προσφέρουν τίποτα το ιδιαίτερο στη θεραπεία της οσφυαλγίας [Urrutia G et al, 2007].Μία τυχαιοποιημένη μελέτη σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία έδειξε ότι η IDET ανα-κουφίζει από τον πόνο συγκριτικά με ψευδο-IDET [Pauza KJ et al, 2004], ενώ μία άλλη δεν βρήκε καμμιά διαφορά στην έκβαση μεταξύ IDETκαι ψευδο-IDET [Freeman BJ et al, 2005].Δύο μικρές (n=20 και n=28) τυχαιοποιημένες μελέτες δεν βρήκαν διαφορές στην έκβα-ση μεταξύ PIRFT και ψευδο-PIRFT [Barendse GA et al, 2001; Kvarstein G et al, 2009].Παρόμοια, μια τρίτη μελέτη διεπίστωσε ότι η PIRFT δεν έχει κάποιο αποτέλεσμα, αν και δεν συνέκρινε την μέθοδο αυτή με πλασέμπο (ψευδο-PIRFT) [Ercelen O et al, 2003].

Απονεύρωση με ραδιοσυχνότητα (radiofrequency denervation) Η απονεύρωση με ραδιοσυχνότητα περιλαμβάνει καταστροφή των νεύρων με την χρή-ση θερμότητας παραγόμενης από ρεύμα ραδιοσυχνότητας.Ενας καθετήρας ή ηλεκτρόδιο τοποθετείται κοντά ή πάνω στο νεύρο που θέλουμε να καταστρέψουμε με την βοήθεια φθοριοσκόπησης. Υστερα εφαρμόζεται ρεύμα ραδιο-συχνότητας το οποίο θερμαίνει και συγκολλά τους γειτονικούς ιστούς, περιλαμβανο-μένου του νεύρου – στόχου.Η απονεύρωση με ραδιοσυχνότητα έχει χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με πόνο στις απο-φυσιακές αρθρώσεις, δισκογενή οσφυαλγία και οσφυική ριζαλγία (γάγγλια ραχιαίας ρίζας). Δν έχει όμως μελετηθεί εκτεταμένα σε ασθενείς με χρόνια οσφυαλγία, αν και τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά.Μία μελέτη έδειξε ότι οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε απονεύρωση με ραδιοσυχνότη-τα είχαν μεγαλύτερη μείωση του πόνου στην οσφύ και το σκέλος, συγκριτικά με τους ασθενείς που θεραπεύθηκαν με πλασέμπο (sham) [Nath S et al, 2008].Στον πόνο των αποφυσιακών αρθρώσεων η απονεύρωση με ραδιοσυχνότητα έχει αμ-φιλεγόμενο αποτέλεσμα [Leclaire R et al, 2001; van Kleed M et al, 1999; van Wijk RM et al, 2005; Chou R et al, 2009].Μία μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη απέδειξε ότι η νευροτομή με ραδιοσυχνότητα των ramus communicansνεύρων σε ασθενείς με θετική δισκογραφία είχαν βελτίωση του

5 πόνου και της λειτουργικότητας, συγκριτικά με ενέσεις λιδοκαΐνης [Oh WS and Shim JC, 2004].Σε ασθενείς με χρόνια ριζαλγία και θετικό εκλεκτικό νευρικό αποκλεισμό η απονεύρωση των γαγγλίων της ραχιαίας ρίζας με ραδιοσυχνότητα δεν διέφερε σε αποτελεσματικό-τητα από την θεραπεία με sham [Geurts JW et al, 2003].Σε μία μικρή μελέτη ασθενών με χρόνιο πόνο στις ιερολαγόνιες παρατηρήθηκε ανα-κούφιση από τον πόνο πάνω από 50% και για διάστημα 6 μηνών στους ασθενείς που δέχθηκαν απονεύρωση με ραδιοσυχνότητα των Ο4-Ο5 πρωτοπαθών ραχιαίων κλάδων και των Ι1-Ι3 πλάγιων κλάδων, συγκριτικά με ψευδο-απονεύρωση (79 vs14%) [Cohen SP et al, 2008].Η απονεύρωση με ραδιοσυχνότητα φαίνεται σχετικά ασφαλής, αν και μπορεί να προ-καλέσει πόνο αμέσως μετά την επέμβαση, συγκριτικά με την ψευδο-απονεύρωση [van Wijk RM et al, 2005;, Geurts JW et al, 2003].

Κων. Θ. ΤέμποςΡευματολόγοςΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗ : 30/1/2015