PLĂCUŢELE SANGUINE-denumirea de trombocite se menţine pentru celulele nucleate de la păsări, peşti,

amfibieni

Structură

-discuri biconvexe, minuscule: d ~ 3 μm, grosime = 1 μm

-membrana -învelită de un strat glicoproteic de 0,2 – 0,5 μm (glicocalix) pe care se

absorb ADP, F V, F VIII, F IX ai coagulării, factorul von Willebrand

-trimite prelungiri digitiforme în interior formând un sistem canalicular

intricat ce conferă o structură spongioasă şi măreşte considerabil

suprafaţa de contact

-2 zone -centrală: granulomer -2 tipuri de granulaţiigranulaţii::

densedense -conţin - Ca++, serotonină, NA, ADP, ATP, F4,

factor transformator de creştere B

αα -fibrinogen, fibronectină, f. von Willebrand,

trombospondina –stimulează proliferarea f.m. netede şi a fibroblaştilor

din peretele vascular favorizând vindecarea plăgilor

1

- periferică: hialomer -mitocondrii

-aparat Golgi

-microfilamente

-microtubuli -dispuşi la periferie

-menţin forma celulei

-orientează activitatea contractilă

-proteine contractile -10 % din proteinele plachetare

-actină şi miozină

-la periferia celulei în contact cu

inelul marginal al microtubulilor

-activarea plăcuţelor sanguine contactul granulaţiilor cu aparatul

contractil şi eliminarea la exterior a enzimelor pe care le conţin

Formare

-în măduva osoasă

celula stem megacarioblast megacariocit megacariocit bazofil granular

megacariocit plachetar

plăcuţe sanguine

-un megacariocit plachetar formează ~ 4000 de plăcuţe sanguine

-reglare: trombopoietina -substanţă umorală

-intensifică formarea megacariocitelor

Durata de viaţă - 8 - 10 zile

Valori normale 150.000 - 400.000 / mm3

1/3 -sechestrate în splină

2

Variaţii- - trombocitoze -după hemoragii, traumatisme, splenectomie

-în poliglobulie

-peste 700.000 / mm3 tromboze intravasculare

- trombocitopenii - sub 100.000 / mm3

- la valori sub 50.000 / mm3 -hemoragii spontane

Rol funcţional

1. menţin integritatea endoteliului vascular – se fixează pe membrana bazală

între celulele endoteliale

2. concentrează şi transportă substanţe plasmatice -NA

-serotonina

-factori ai coagulării

3. aderă la suprafeţele rugoase după care suferă modificări morfologice

4. rol în hemostază şi în retracţia cheagului

5. participă la coagulare

6. fagocitează complexe Ag-Ac iar enzimele eliberate declanşează reacţia

inflamatorie

3

HEMOSTAZA-reprezintă ansamblul de reacţii ce determină oprirea sângerării prin obliterarea unei

breşe vasculare.

-cuprinde 3 faze: -vasculare

-plachetare

-plasmatice

I. FENOMENE VASCULARE

-vasoconstricţie locală - 60 minute

-mecanism -reflex -declanşate de stimularea receptorilor algici - 10-30 secunde

-umoral -eliberarea de serotonină, NA şi TxA2 din plăcuţele sanguine

-fibrinopeptidul B desprins de pe fibrinogen sub acţiunea

trombinei induce contracţia musculaturii netede direct şi

indirect

-miogen -musculatura netedă a vasului iritată de leziune se contractă

II. FENOMENE PLACHETARE

-determină formarea unui dop sau tromb plachetar

-se realizează în mai multe faze:

1.Aderarea -plăcuţele sanguine aderă la -suprafaţa lezată a vasului (rugoasă)

-fibrele de colagen denudate: subendoteliale

-favorizată de -eliberarea ADP-ului din celulele endoteliale lezate

-factorul von Willebrand -se fixează pe receptorii

GP Ib -plăcuţe sanguine nestimulate

GP IIb-IIIa -plăcuţe sanguine stimulate

4

2.Agregarea -coeziunea plachetară constă în alipirea peste primul strat de plăcuţe

sanguine a altor straturi

-favorizată de -ADP şi Ca++ din plachete sanguine (granulaţiile dense)

-trombina

-fibrinogen (granulaţiile α) -pe receptorii GP IIb-IIIa

în competiţie cu factorul von Willebrand

-trombospondina (granulaţiile α) -se fixează pe receptorii

GP IIb-IIIa şi de fibrinogen agregare reversibilă

5

3.Activarea plăcuţelor sanguine sau metamorfoza vâscoasă

-apare în urma contactului cu fibrele de colagen, în prezenţa unor cantităţi minime de

trombină, ADP şi TxA2

-aceste substanţe intensifică activarea plachetelor sanguine

-plachetele sanguine emit pseudopode datorită unui proces contractil

-în urma contactului cu factorii activatori ai receptorului de la suprafaţa plachetelor se

activează:

fosfolipaza C-prin intermediul unei proteine Gp -proteina reglatoare a

guanozin nucleotidului

-interacţionează cu PIP2 din membrană şi-l desface în :

diacilglicerol (DAG) -activează o proteinkinază ce fosforilează proteinele

inozitoltrifosfat (IP3) -acţionează pe RE şi mitocondrii eliberare Ca++

Ca++ contracţia actinei şi miozinei plăcuţele emit pseudopode

eliberarea conţinutului

granulaţiilor α şi dense

fosfolipaza A2 –activată în membrana plăcuţelor de creşterea Ca++

desprinderea din fosfatidil colina membranară a acidului arahidonic

6

acid arahidonic

ciclooxigenaza lipooxigenaza

Tx PG Prostaciclina (PGI2) Leucotriene (plăcuţe (plăcuţe sgv., (plăcuţe (f.m. netede – per.vasc (C4, D4, E4, F4) sgv.) pereţii vaselor) sgv.) cel. endoteliale) TxA2 PGE2 PGD2 + - PGF2α adenilciclaza -r.alergice adenilciclaza -r. anafilactice c AMP elib.după r. Ag-IgE efecte intraplachetar din mastocite c AMP asemănătoare intraplachetar cu PGI2 Ca++ readus în RE -mediatorii inflamaţiei plasmă - permeab. - agregarea capilară -vasoconstricţie plachetară -agregare plachetară - vasodilataţie -ef.chemotactic - împiedică expansiunea pt N, Eo (LTB4) cheagului -bronhoconstr.

făt: canal arterial-sinteză max. de PGI2

-glucocorticoizii au acţiune antiinflamatorie prin împiedicarea desprinderii acidului

arahidonic din fosfolipidele membranei celulare, blochează formarea leucotrienelor,

prostaglandinelor, tromboxanilor şi prostaciclinei

-antiinflamatoarele nesteroidice (aspirina, indometacin) inhibă numai ciclooxigenaza

(se formează leucotriene)

7

III. FENOMENE PLASMATICE

-formarea reţelei de fibrină –întăreşte dopul de plăcuţe sanguine

-3 –6 minute

-după 30-60 de minute -retracţia cheagului apropie marginile plăgii

Tensiunea ţesuturilor înconjurătoare

-rol în hemostază – mai ales în vasele ce au musculatură

-hemoragii în cavităţi deschise –se opresc foarte greu

închise –se opresc rapid –sângele extravazat comprimă vasele

favorizând hemostaza

-în capilare –hemostaza se produce prin constricţia sfincterului precapilar sau prin

retracţia elastică a vasului

-în vasele mari –vasoconsricţia nu are loc şi hemoragia poate fi fatală dacă nu se

instituie hemostaza externă

-scăderea plăcuţelor sanguine sub 50.000 / mm3 sau defectele lor funcţionale

determină hemoragii la traumatisme minime

8

COAGULAREA SÂNGELUI

-constă într-o succesiune de reacţii enzimatice ce determină trecerea fibrinogenului

solubil în fibrină insolubilă

-există 2 teorii: teoria cascadei enzimatice -Macfarlane (1964)-fiecare factor -inactiv

teoria autocatalitică -Seegers (1958)

-factorii coagulării: I –fibrinogen

II –protrombina

III –tromboplastina tisulară

IV –Ca++

V –proaccelerina

VII –proconvertina

VIII –globulina antihemofilică A

IX –globulina antihemofilică B (Christmas)

X –Stuart-Prower

XI –Rosenthal (Plasma Tromboplastin Antecedent: PTA)

XII –Hageman

XIII –Laki-Lorand -stabilizator al fibrinei (FSF)

Prekalikreina -Fletcher

Kininogenul cu G.M. mare –Fitzgerald

-există 2 mecanisme de activare -mecanismul intrinsec

-mecanismul extrinsec -contactul cu ţesuturile

MECANISMUL INTRINSEC

-necesită doar prezenţa factorilor plasmatici şi plachetari

-mai multe faze:

1. Faza de contact

-declanşată la fixarea pe suprafeţele electronegative a 4 proteine plasmatice: F XII,

prekalikreina, kininogenul cu G.M. mare, F XI9

-nu necesită Ca++

-fixarea -F XII la suprafeţele electronegative –independent de celelalte proteine

-prekalikreinei şi F XI –prin intermediul kininogenului cu G.M. mare,

cu care ele formează complexe circulante (lipsa kininogenului nu

permite fixarea celorlalte două proteine)

-în prezenţa celor 4 proteine, F XII produce conversia F XI în F XI a

-F XII -Hageman -denumirea de la numele pacientului la care lipsea

-sintetizat în ficat

-activarea –prin dezvăluirea unei zone active proteolitice

-F XIIa –activează -fibrinoliza

-C1q

-sistemul kininoformator

-lipsa lui nu determină tulburări hemoragipare, dar sângele recoltat

în vase de sticlă nu coagulează

-Prekalikreina -Fletcher- se produce în ficat

-în plasmă se asociază cu kininogenul cu G.M. mare

prekalikreina F XII a kalikreina

singura protează capabilă

să activeze F XII (Hageman)

-Kininogenul cu G.M. mare -Fitzgerald

-nu are funcţie enzimatică

-rol de cărăuş pentru prekalikreină şi F XI pe care îi fixează pe

suprafeţe electronegative, în vecinătatea F XII adsorbit

Cei 3 factori nu joacă rol în hemostaza normală, deoarece în lipsa lor pacienţii nu

sângerează anormal

-F XI -Rosenthal -absenţa lui determină tulburări hemoragipare asemănătoare

hemofiliei dar mai puţin grave

2. Profaza (tromboplastin-formarea)

-F IX -Christmas , globulina antihemofilică B

-sintetizat în ficat sub influenţa vit. K 10

-activat sub acţiunea F XI a prin scindare proteolitică

-în lipsa lui hemofilia B (15%) –tratament: sânge conservat

F IX a

F VIII a convertesc F X în F X a

fosfolipidă din plăcuţele sgv

Ca++

-FVIII -globulina antihemofilică A-glicoproteină sintetizată de endoteliile vasculare

-degradată prin conservarea sângelui

-se consumă în coagulare

-hemofilie A –tratament: sânge proaspăt

-activitatea biologică a F VIII depinde de

cuplarea sa cu F. Willebrand sub forma unui

complex macromolecular

-factorul Willebrand -G.M. de 10 ori mai mare ca F VIII

-unit de F VIII complex macromolecular F VIII – F W

-componenta procoagulantă : F VIII c

-activată de trombină

-rol: cofactor al F IX a mărind viteza

de activare a F X

F X a

F V a se formează activatorul protrombinei: protrombinaza ce activează

Ca++ transformarea F II (protrombina) în F II a ( trombina)

F3

-F X –Stuart-Prower -produs în ficat sub influenţa vit. K

-singur, transformă foarte lent protrombina în trombină de aceea

acţionează cu un cofactor: proaccelerina V

-F V -accelerina -labil

-dispare din plasmă prin conservare

-sintetizat în ficat fără vit. K

-rol: cofactor în formarea trombinei din protrombină

-intervine numai după ce a fost activat de către trombină

11

3. Faza I a coagulării (trombin-formarea)

protrombina protrombinaza trombina

F Xa, F V, Ca++ , F3

-F II -protrombina- produsă în ficat în prezenţa vit.K (alături de F VII, F IX, F X)

-în insuficienţa hepatică protrombina scade foarte mult şi apar

tulburări hemoragipare

-activarea protrombinei are loc cu viteză maximă la suprafaţa

plăcuţelor sanguine stimulate ce prezintă nişte fosfolipide acide

(fosfatidilserina)

-pe suprafaţa plăcuţelor sanguine se fixează şi F V , activat în

prealabil de trombină printr-un proces proteolitic

-pe F V a se fixează simultan F II şi F X a cu o valenţă, iar cu

cealaltă, prin intermediul ionilor de Ca ++, se fixează de

fosfolipidele plachetare

-în asociere cu factorii de pe membrana plachetară F X a scindează

rapid protrombina eliberând 2 fragmente lipsite de activitate

proteolitică dar purtătoare de zone de legare cu fosfolipidele

plachetare şi cu F V a

Trombina -G.M. = 35.000 d

-se desprinde de pe suprafaţa plachetară

-enzima centrală a coagulării

-izolarea ei a permis efectuarea de intervenţii chirurgicale pe organe cu

hemostază deficitară (ficat, creier) prin aplicarea unei pelicule de

fibrinogen –trombină pe plagă, ce determină o coagulare puternică

1mg trombină coagulează 100 ml sânge în 10 secunde

la pH = 7-9

12

4. Faza a II-a a coagulării (fibrin-formarea)

-trombina activă atacă fibrinogenul rezultând un fibrinomonomer ce se polimerizează

spontan dând naştere unui fibrinopolimer labil

-F I -fibrinogenul

-G.M. = 340.000 d

-sintetizat în ficat şi SRE

-concentraţie sanguină 0,2- 0,4 g % adulţi

0,1 –0,2 g % copii

-dimer - 2 subunităţi identice -fiecare subunitate este alcătuită din 3 lanţuri

polipeptidice: Aα, Bβ, γ unite prin punţi disulfidice

-trombina eliberează din fiecare subunitate câte un peptid A şi B, puternic încărcate

negativ şi care nu permiteau polimerizarea datorită respingerii electrostatice

-la început, polimerizarea fibrinei se face cu legături laxe de H , formându-se o

reţea instabilă ce se desface într-o soluţie de uree 5 M sau HCl 0,03 %

-stabilizarea fibrinopolimerului se produce sub acţiunea F XIII

-F XIII -stabilizator de fibrină

-activat de trombină

- + Ca ++ determină trecerea fibrinopolimerului într-o formă stabilă

-în plasmă -F XIII-2 lanţuri polipeptidice a şi b (lanţul b -protejează lanţul a)

-fixarea Ca++ de lanţul a determină detaşarea acestuia de

lanţul b care eliberează zona activă

- în plăcuţele sanguine -doar lanţul a

-sub acţiunea F XIII pe molecula de fibrină stabilizată se fixează fibronectina

şi inhibitorul α 2 al plasminei

Fibronectina -glicoproteină sintetizată de endoteliile vasculare, macrofagele

peritoneale şi fibroblaşti

-în plasmă, lichid extracelular

-leagă fibrina şi colagenul

-favorizează pătrunderea fibroblaştilor şi cicatrizarea plăgilor

13

MECANISMUL EXTRINSEC

-coagularea este iniţiată de leziunea tisulară care eliberează:

F III -tromboplastina tisulară -o componentă proteică şi una fosfolipidică

-activează F VII

F VII -proconvertina -activată prin cuplarea cu o componentă fosfolipidică a F III

transformându-se în F VII a ( convertina)

-sintetizat în ficat în prezenţa vit. K

-timp de înjumătăţire ~ 6 ore

-se activează şi sub acţiunea F XII a, F XI a şi kalikreinei

-activează -lent - F IX

-rapid -complexul enzimatic: protrombinaza

( F X F V F3 Ca++ )

FACTORII INHIBITORI AI COAGULĂRII

-factorii coagulării prezenţi în10 ml de sânge sunt suficienţi pentru coagularea

întregului volum de sânge, dar coagularea nu se produce datorită existenţei unor

factori ce împiedică coagularea intravasculară a sângelui

1.Netezimea endoteliului vascular şi stratul monomolecular de proteine

încărcate negativ adsorbite pe suprafaţa endoteliului împiedică prin respingere

electrostatică fixarea plachetelor sanguine

-celulele endoteliale conţin o enzimă: trombomodulina ce fixează trombina

modificându-i specificitatea

2.Factori anticoagulanţi

- 8 substanţe inhibitoare ce neutralizează trombina sau protrombina

antitrombina I -filamente de fibrină ce adsorb ~ 85 –90 % din trombină

=> nu se permite o coagulare extensivă în vasele sanguine

14

antitrombina III -α2 –globulină cu G.M. = 65.000 d

-rol –antiserinprotează

-sintetizată în ficat

-nivelul plasmatic după estrogeni, în graviditate

după administrare de cortisol

-fixează 75 % din trombina liberă a plasmei

-heparina se fixează pe antitrombina III (lizina) inducând modificări

conformaţionale ale antitrombinei III

=> reacţia antitrombinei III (arginina) cu trombina (serina) se

accelerează de 1000 ori

-persoanele care nu au antitrombină III nu răspund la tratamentul

cu heparină

-heparina –provine din mastocite şi se adsoarbe pe suprafaţa celulelor

endoteliale mărindu-le sarcinile negative

Trombină S

A Antitrombina III

Heparină

L

α2 –macroglobulina = antitrombina progresivă -denumită astfel deoarece

inactivează încet trombina

-inactivează şi tripsina, plasmina

α1 –antitripsina -inhibă foarte lent - trombina

- FXI a

- plasmina

-lipsa congenitală emfizem pulmonar

ciroză hepatică fără tromboze

15

3.Sistemul anticoagulant al proteinei C

-include -două proteine plasmatice (C şi S)

-o proteină din membrana endoteliului vascular: trombomodulina

- proteina C

-glicoproteină sintetizată în ficat în prezenţa vit.K

-activată sub acţiunea trombinei, reacţie accelerată de trombomodulină

-trombina activează proteina C - in vitro -extrem de lent

-in vivo -foarte rapid -pe suprafaţa celulelor

endoteliale există trombomodulină cu

afinitate pentru trombină

trombomodulina -formează complexe echimoleculare cu trombina activând

prompt proteina C în prezenţa Ca++

-cuplarea trombinei cu trombomodulina activează

proteina C dar nu mai coagulează fibrinogenul, adică

trombomodulina inhibă activitatea procoagulantă a

trombinei

-întreruperea activării proteinei C are loc prin internalizarea complexului

trombină-trombomodulină

-proteina C activată degradează F V a fixat pe plăcuţele sanguine şi determină

pierderea receptorului (accelerinei) pentru F X a

-proteina S-permite ataşarea mai uşoară a proteinei C activate de celulele endoteliale

sau de plăcuţele sanguine

-sintetizată în ficat în prezenţa vit. K

4.Factor inhibitor al activatorului tisular-sintetizat de hepatocite sub acţiunea FVa

Fi al A t+ F VII + tromboplastina tisulară complex inhibitor

5.Antivitamine K -inhibă coagularea in vivo prin inhibarea F II, F VII, F IX, F X

(ex. cumarinele -efecte anticoagulante la 12 –24 ore, folosite în tromboze, infarcte

6.Substanţe ce fixează Ca++ -citrat de Na, oxalaţi, fluoruri, EDTA (Ca++ intervine în

toate fazele coagulării-excepţie : faza de contact şi transformarea fibrinogenului în

fibrină)

7.Recoltarea sângelui în vase siliconate sau parafinate (pereţi netezi, neumectabili)

16

17