Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej...

28
Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. Ján Kubala ÚVN Ružomberok- FN Odborný seminár 29.05.2013 Poprad

Transcript of Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej...

Page 1: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi.

Ján KubalaÚVN Ružomberok- FN

Odborný seminár29.05.2013Poprad

Page 2: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 1

n 62 ročný pacient, pred 7 rokmi renálna kolika, inak nič závažnén február –unavený, slabý, zbledol, chrípka ? OL- ATB, iný OL-KOn 21.3. hospit. na int. odd pre anémiu a obličkové zlyhanien 31.3. zaradený na HD – chronická TIN terminálne štádiumn 14.5. karcinóm obličky bez stranovej špecifikácie, Eprex, Aktiferinn 15.5. hosp. v ÚVN RK

Urea : 17.2 mmol/l Le : 10.3Kreatinin: 1026 umol/l Ery : 2.5Vápnik : 3.07 mmol/l Hb : 77g/lFosfor : 2.7 mmol/l Htk : 0.24 Feritín : 1330 ng/ml Trc : 102CRP : 5.7 mg/l

Page 3: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 1

n CB : 67.8 g/l Albumín : 44.7 g/ln IgG : 3.17 g/l VĽR κ : 22.9 mg/ln IgA : 0.37 g/l VĽR λ :1155 mg/ln IgM : 0.10 g/l Index κ/λ : 0.02

RTG :osteolytické ložiská lebka, rebrá, femurTrepanobiopsia : masívna infiltrácia KD ( nad 80%) nádorom typu plazmocytového myelómu (L+).Cytológia : infiltrácia drene plazmatickými bb cca 20%

Dg: Symptomatický mnohopočetný myelóm IgD lambda s prejavmi CRAB4+Zlyhanie obličiek na podklade toxického účinku voľných ľahkých reťazcov lambda a hyperkalcémie

n sELFO: M-proteín : 9.9g/l uELFO: M – proteín : 3.46g/24

Page 4: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 2

n 55. ročný pacient prijatý 13.06.2010 s výraznými bolesťami Th chrbtice, medzi lopatkami, bez evid. vyžar. na končatiny, bez sfinkt. porúch. V neurologickom obraze frustná spastická paraparéze DK.

n Realizované CT vyšetrenie hrudníka s nálezom osteolytickej deštrukcie Th6-7-8, s prevahou Th7, tiež vpravo drobné ložisko na IX. rebre.

n Podozrenie na plazmocytóm, príp. MTS bez známeho origa.n Následne doplnené interné, onkologické a hematologické vyšetrenie,

bez evidentného origa. Hranične zvýšenie plazmocytov, splenomegália nejasnej etiológie.

Page 5: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Biopsia B10/30301 zo 14.07.2010 Telo stavca Th7- (oseálny) plazmocytóm (plazmocyty Moeschlinovho typu) G1.

Page 6: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 2

n Symptomatický mnohopočetný myelóm (G1) IgG kappa a VĽR kappa v sére a VĽR kappa v moči, III A KŠ D-S s kostným postihnutím. M-proteín:13.5g/l, VĽR kappa:269mg/l, lambda 9.35 mg/l, Index 28.8

n 27.7.10. Trepanobiopsia B10/06290. Klonálna proliferácia plazmocytov v KD v rozsahu do 30%, (G1, K+).

n 27.7.2010 Myelogram 42/2010 Euplastická dreň. Lymfoplazmatické bb cca.13 %.

n CB – 83.9g/l, Alb-48,7g/l , IgG- 15.78g/l, IgA – 3.23g/l, IgM – 1.96g/l

Page 7: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 3

n 78-ročná pacientka aktuálne prijatá na neurologickú kliniku pre 5 dní trvajúcu paraparézu, pri príjme s obrazom paraplégie s poruchou sfinkterov. Ambulantne ju vyšetril neurológ, ktorý doporučil MR Th, obvodným lekárom bol podávaný i.v. dexametazon, po ktorom bolo mierne zlepšenie. Pri príjme udávala slabé bolesti medzi lopatkami , inkontinencia moču a stolice. Ambulantne boli vyšetrené onkomarkery v norme.

n CT – Th : Expanzia v zadnom mediastine s osteolýzou stavca Th5 a šírením do paravertebrálnych mäkkých štruktúr a spinálneho kanála.

Page 8: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 3

n ZÁVER: Ložisko v zadnom mediastine s osteolýzou Th5 - pravdepobne primárny tumor chrbtice - miecha?, obaly?, stavec?, dif. dg. sec. tumor. Mediastinálna a hilová LAP.

Page 9: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 3

n CB : 63.6 g/ln Albumín : 22.2 g/ln IgG : 2.08 g/l n IgA : 26.7 g/ln IgM : 0.38 g/l n VĽR kappa : 22.42mg/ln VĽR lambda : 6.6n Index kappa/lambda : 3.4n Index CB/kreat:166 (1.9g/l)n Index Alb/kreat:40 (0.46g/l) sELFO: M-proteín v beta frakcii

Page 10: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Prečo voľné ľahké reťazce kappa a lambda ?

Page 11: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Diagnostické kritériá MG - biochemické

n ELFO n Imunofixácian Voľné ľahké reťazce kappa, lambda a indexn IgG, IgA, IgGn Ľahké reťazce kappa a lambdan Hevyliten Moč – IF a ELFOn NADAL®Bence Jones Protein Test (test strip)

Page 12: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

ELFO – podmienečná klonalita

Page 13: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Imunofixácia - identifikácia a typizácia M-proteínu

IgG lambda + VĽR lambda Negat

ELFO G A M K L ELFO G A M K L

Page 14: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Imunoglobulíny IgG, IgA, IgM

IgG

IgA

IgM

Meria sa celkové IgG = monoklonové + polyklonové

Meria sa celkové IgA = monoklonové + polyklonové

Meria sa celkové IgM = monoklonové + polyklonové

Page 15: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika – kvíz69.r. pacientka, Hb-79 g/l, Le-15, Trc-66, kreatinín-74umol/l, CRP-6mg/lB2M – 7.2mg/l , LD – 21.4ukat/l, CB/kreat - 18.2

n CB : 94.5 g/ln IgG: 43.82 g/ln IgA: 2.37 g/ln IgM: 4.94 g/ln sELFO

Albumín: 47.0 g/lAlfa1: 3.0 g/lAlfa2: 4.7 g/lBeta: 7.3 g/lGama: 32.5 g/l

n VĽR kappa: 81.62 mg/ln VĽR lambda: 13.79 mg/ln Index k/l: 5.95

MPN typu primárnej myelofibrózy v celulárnej fáze bez signifikatného zmnoženia blastov

Page 16: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Ľahké reťazce = viazané + voľné

KAPPA LAMBDA

Page 17: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Voľné ľahké reťazce

KAPPA LAMBDA

Page 18: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Diagnostické kritériá hematologické:

n Cytológia KD – početnosť plazmatických bbn Trepanobiopsia – klonalita plazmatických bbn Prietoková cytometria – klonalitan Plazmocytóm – klonalita

Page 19: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi

A. Skríning pre všetky diagnózy MGB. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny plazmocytóm, AL amyloidózaC. Monitorovanie odpovede u AL amyloidózy a oligo - alebo nesekrečných

myelómovD. Dokumentovanie „stringent“ kompletnej remisie a „únik/prielom“ voľných

ľahkých reťazcov.

International Myeloma Working Group guidelines for serum free light chain analysis in multiple myeloma and related disorders.5th International Symposium on Clinical Applications of Serum Free Light Chain AnalysisHematology meeting reports 2008, vol 2, no 2

Bradwell AR, et all. Highly Sensitive, Automated Immunoassay for Immunoglobulin Free light Chain in Serum and Urine. Clinical Chemistry 2001, 47:673-680

RA Kyle and SV Rajkumar. Criteria for diagnosis,staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia 2009,23:3-9

Page 20: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 5

n 70 r. pacient s Dg: B-CLL, KŠ Raia - stredné riziko, Binet A.

n V sledovaní, bez liečby. Od decembra 2011 klesajúce Trc: 50 - 60x10 9/l hodnotené ako ITP. Leukocyty bez výraznejšieho vzostupu.

n Kortikoidy bez efektu, rozhodnutie pre zmenu liečby aj z pohľadu vysokých VĽR kappa a ich prítomnosti súčasne v moči, s rizikom možného toxického účinku na obličky a rozvojom renálneho zlyhania.

n Pacient komorbidný, s ochoreniami, ktoré prispievajú k obličkovému zlyhaniu - ICHS, arteriová hypertenzia, cukrovka na inzulíne.

Page 21: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kazuistika 5

§ 5.1.2012 – pred liečbouLe – 37.6x109/1 , Ly- 81.7% , Hb – 164g/l, Trc – 55 x109/1, IgG,A,M – norma, LD – 6.36. ukat/lVĽR kappa – 737mg/l, VĽR lambda – 72 mg/l,Index K/L–10, IF v sére a moči – VĽR kappa

§ 5.1.2012 – po liečbeLe – 7.0x109/1 , Ly- 15% , Hb – 146g/l, Trc – 210 x109/1 VĽR kappa – 26.72mg/l, VĽR lambda – 16.44 mg/l, Index K/L – 1.63, IF v sére a moči – negat

Page 22: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Neskorá diagnostika myelómu/amyloidózy ...

NEMYSLÍME na myelóm /amyloidózu !!!!!!!!!

Page 23: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Nejasný klinicky stav a laboratórne nálezy ?

Myslieť na mnohopočetný myelóm/amyloidózu !!!!!!!

VYŠETRIŤ

ELFO, VĽR, .....

Page 24: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Kedy ordinujem VĽR a ELFO

n Nejasná anémia ± trombocytopénia/leukopénian Nefrotická proteínúria s alebo bez renálnej insuficiencien Nejasné obličkové zlyhanien Fanconiho sy- hypofosfatémia, hypourikémian Hyperproteinémia,hypergamaglobulinémian Hypogamaglobulinémia, hypoalbuminémian Zvýšený jeden izotyp imunoglobulínu a event. pokles ostatnýchn Rtg nálezy –osteolýza, fraktúry, nejasné MTS skeletu,

osteomalácian Vysoká sedimentácian Hyperkalcémia

Page 25: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Klinické symptómy

n Únava, slabosť , potenie, chudnutie , dyspnoe, opuchy, hemoragická diatéza

n bolesti kostí, patologické alebo únavové fraktúry, n kompresívne fraktúry stavcov s útlakom miechy alebo bezn Diastolické srdcové zlyhanie- porucha relaxácie/ porucha

plnenia, EF normálna, ↑ cTnT/cTnI a NT-proBNP/BNPn Hepato-splenomegálian Periferná a /alebo autonómna neuropatia ,n Sy. karpálneho tunelan Hyperviskózny syn Myopatian Opakované infekcie

Page 26: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Monoklonové gamapatie - základný panel

● sELFO● sVĽR κ a λ● sIFE ● Kreatinín (eGF/MDRD)● eGF (Cystatín C)● IgA, IgG, IgM● index CB/kreatinin v moči● index ALB/kreatinín v moči● CRP● LD

● CB● Albumín● B2M● vápnik● Fosfor● KM● Fe● Feritín● FW

Page 27: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Záver

§ multiparametrová stratégia laboratórnych vyšetrení

§ VĽR inkorporovať do základného skríningu

§ Ľahké reťazce kappa a lambda nie sú prínosom

§ Monitorovanie liečebnej odpovede pri RI - VĽR

§ Zvýšené VĽR - riziko ARI – eGF (MDRD+CysC)

§ Obličkové zlyhanie – VĽR

§ Myslieť na MG pri B-CLL a iných B-NHL - stanoviť VĽR

§ Zvýšená hladina VĽR s patologickým indexom κ/ λ

VEĽMI nepriaznivý biomarker pre všetky kategórie monoklonových gamapatií !!!!!!

Page 28: Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi. · Voľné ľahké reťazce κ a λ v klinickej praxi A. Skríning pre všetky diagnózy MG B. Prognóza – MGUS, aMM, sMM, solitárny

Otázky ?