VARENICLINA

María Noble

SAMIG 2012

VARENICLINA

Agonista parcial de R nicotínicos α4β2.

Libera nicotina en el núcleo accumbens : REDUCE ABSTINENCIA

Bloquea la acción de la nicotina : DISMINUYE RECOMPENSA POR FUMAR

¿ Sí o No ?

ES EFICAZ

11 trials vs placebo 10.300 participantes, 6892 con vareniclina

Abstinencia continua (10 RCT) vs placebo ( 6 m o más)

RR 2.31 (IC 2.01 to 2.66)

Vareniclina a bajas dosis vs placebo ( 4 RCT n=1272) RR 2.09 (IC 1.56 - 2.78)

Abstinencia continua 12 m vs bupropion ( 3 RCT n=1622) RR 1.52 (IC 1.22-1.88)

Abstinencia ( Point Prevalence) a 6 m vs TRN (2 RCT n= 778 ) RR 1.13 (IC 0.94 -1.35)

NNT vareniclina 10 (IC 8-13)

Cahill1, Lindsay F Stead, Tim Lancaster. The Cochrane Library 2011

EFECTOS ADVERSOS FRECUENTES

Nauseas 30%

Insomnio , sueños anormales

Cefalea y mareos

Constipacion

Boca Seca

Fatiga

¿A quien no ?

A TENER EN CUENTA

Eliminación por orina : precaución en insuficiencia renal

No se probó la seguridad en embarazo, lactancia ni menores de 18 años

A TENER EN CUENTA

Los principales estudios de Vareniclina incluyeron pacientes en general sanos y motivados

Excluyeron poblaciones muy enfermas: EPOC tratados con corticoides orales, cualquier enfermedad seria o inestable dentro de los 6 meses previos, riesgo de convulsiones, enfermedad psiquiátrica inestable, otras adicciones, diabetes en tratamiento farmacológico, enfermedades cardiovasculares inestables

ADVERTENCIA FDA 2008

Animo triste , agitación, alteraciones de comportamiento, ideación suicida , suicidio

En personas que dejaron de fumar y que continuaron fumando

Exacerbaciones y aparición de sintomas nuevos

FDA reviso reportes de pensamiento suicida y comportamiento suicida en personas con vareniclina en un periodo de 18 meses

128 eventos suicidas: Media de presentacion 2 semanas 86% de eventos durante el tratamiento50% eventos en personas sin historia de enfermedad psiquiatrica

VARENICLINA : RIESGO PSIQUIATRICO

Revision de casos de Sistema de Reporte de Eventos adversos de FDA 1998 - 2010

Sobre 13.243 casos reportados de suicidio, injurias autoinflingidas o depresion

Vareniclina 90 %

Bupropion 7 %

TRN 3 %

Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based ondata from the General Practice Research Databas

D Gunnell, BMJ 2009

Objetivo: determinar si vareniclina se asocia con aumento del riesgo de suicidio y comportamiento suicida comparada con bupropion y TRN.

Diseño: Observacional Cohorte anidada en General Practice Research Database de 500 centros de atención primaria de UK

N= 80 660 nuevo curso de tratamiento de tabaco ( Sept 2006 -Mayo 2008)

NRT (n=63.265), vareniclina (n=10.973) y bupropion (n=6422).Outcomes: Primario: daño autoinducido fatal y no fatal

Secundario: ideación suicida y depresiónResultados: No hubo diferencias

Limitaciones: observacional (poco poder estadístico) , atención primaria, menos propensión a usar vareniclina en pacientes con antecedentes de depresion

VARENICLINA: RIESGO PSIQUIATRICO

Psychiatric adverse events in randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of varenicline: a pooled

analysisTonstad S Drug Saf. 2010

Evaluar incidencia y RR de desordenes psiquiatricos en 10 RCT doble ciego de vareniclina para cesacion (fase II, III y IV ) de los registros de Pfizer, todos publicados n= 5096

No encontraron diferencias en eventos psiquiatricos en pacientes sin enfermedad de base

Los trabajos no tenian suficiente poder para excluir eventos adversos poco frecuentes

VARENICLINA: RIESGO PSIQUIATRICO

En la mayoria de los pacientes el beneficio de dejar de fumar supera el riesgo de efectos adversos neuropsiquiatricos

Es importante considerar los antecedentes neuropsiquiatricos del paciente antes de indicar la droga,

NO OLVIDAR QUE HAY OTRAS DROGAS EFECTIVAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA ADICCIÓN AL TABACO

No la consideraría una droga de elección en pacientes con historia de ideacion suicida o con enfermedades psiquiatricas descompensadas

Consideraría usarlo como droga de 2da linea y con precaucion en pacientes con antecedentes de depresion mayor

Realizar seguimiento cercano de paciente bajo tratamiento

VARENICLINA Y ESQUIZOFRENIAA randomized, double-blind, placebo-controlled study evaluating the safety and

efficacy of varenicline for smoking cessation in patients with schizophrenia or schizoaffective disorder.

Williams JM , J Clin Psychiatry . May 2012

RCT MULTICÉNTRICO Vareniclina vs Placebo (2:1) N=127 pacientes ambulatorios esquizofrenicos o con trastornos esquizoafectivos estables

OUTCOME seguridad , tolerabilidad y cambios en escalas psiquiatricas de basal a 24 semanas y eficacia de Vareniclina para cesación tabáquica

RESULTADOS Abstinencia a 24 sem Vareniclina 11,9% vs placebo 2.3%

Igual tasa de eventos adversos, sintomas psiquiatricos e ideación suicida

1intento de suicidio en grupo vareniclina en paciente con intentos previos

SEGURIDAD CARDIOVASCULARALERTA FDA 2011

Vareniclina puede asociarse a un pequeño riesgo de efectos adversos cardiovasculares en pacientes cardiovasculares

Rigotti NA, Efficacy and safety of varenicline for smoking cessation in patients with cardiovascular disease: a randomized trial. Circulation 2010

n =714 fumadores con enfermedad cardiovascular estable

Mayor tasa de eventos en grupo vareniclina que no fue estadisticamente significativa

7.1% versus 5.7% Diferencia 1.4% ( IC 95% −2.3 a 5 %)

Risk of serious adverse cardiovascular events associatedwith varenicline: a systematic review and meta-analysis

Sonal Singh MD MPH, CMAJ. July 4 2011

MA 14 RCT (N=8216 ) que reportaron eventos CV asociado a vareniclina (IAM, angina inestable, revascularización , enfermedad coronaria, AIT, ACV, arritmia, IC, MS o muerte de causa CV

Los pacientes con enfermedad CV inestable habian sido excluidos en todos los trabajos

Vareniclina se asoció a un riesgo significativamente aumentado de eventos cardiovasculares serios comparados con placebo 1.06% (52/4908) vs 0.82% (27/3308)

OR 1.72, (IC 95% 1.09–2.71)

Sin diferencias en tasas de mortalidad

Mayor número de eventos en la población con antecedentes CV pero el riesgo persistió elevado tras la exclusión de este estudio, lo que impide definir si esta población es la única expuesta

CUIDADO CON LA METODOLOGIA

Incluyeron eventos adversos muy alejados del periodo de tratamiento en pacientes que de por si tienen alta tasa de eventos cardiovasculares

Excluyeron trabajos sin reportes de eventos cardiovasculares

Usaron Peto OR que no debe usarse en caso de eventos poco frecuentes

Las perdidas de seguimiento son mayores en la rama placebo y eso subestima los eventos en esa rama

Risk of cardiovascular serious adverse events associated with varenicline use for tobacco cessation:systematic review and meta-analysis

Judith J Prochaska , Joan F Hilton BMJ May 2012

MA de 22 RCT doble ciego vs placebo ( todos los trabajos publicados al momento)

N=9232 ( 5431 con vareniclina -3801 placebo) con y sin enfermedad cardiaca

Tasa de eventos adversos cardiovasculares

0.63% vareniclina vs 0.47% placebo

Estimaciones de riesgo ( 14 estudios)

Diferencia de Riesgo 0.27% (IC 95% −0.10 to 0.63)

RR 1.40 (0.82 - 2.39 )

Mantel-Haenszel OR 1.41 (0.82 -2.42)

Peto OR 1.58 (0.90 -2.76)

CONCLUSIONES

Vareniclina es eficaz

Los estudios parecen descartar el aumento de riesgo cardiovasculara en pacientes con enfermedad cardiovasular estable

Considerar el uso de otras drogas en pacientes con historia de ideación suicida o con enfermedades psiquiatricas descompensadas

Usarla con p`recaución en pacientes con antecedentes de depresion mayor

Realizar seguimiento cercano de paciente bajo tratamiento

Precaución en pacientes con Insuficiencia renal

No usar en embarazo lactancia ni menores de 18 años

:

MAS LETAL QUE CUALQUIER EFECTO COLATERAL DE UN FARMACO , ES QUE LOS MEDICOS SIGAN SIN TOMAR A SU

CARGO EL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO DE SUS PACIENTES

Aún con ayuda la mayoría de los intentos de dejar de fumar terminan en recaída y hacen que el médico se sienta inútil para

ayudar al paciente, pero la evidencia claramente muestra que lo que los médicos dicen y hacen en las consultas respecto al

tabaco significa una gran diferencia para sus pacientes y es un tema de vida o muerte para muchos¨

BMJ Clinical Review July 2007