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VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA
Xavier Solanich Moreno
Medicina Interna
Hospital Universitari de Bellvitge
Fauci AS. Effects of cyclophosphamide upon the immune response in Wegener's granulomatosis. ΝEJM 1971; 285:1494-1496Fauci AS. Wegener's granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983 Jan;98(1):76-85Gayraud M. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome:. Arthritis Rheum. 2001 Mar;44(3):666-75
Mortalidad
CrónicasRecidivantes
Ensayos clínicos
randomizados
valoración de aspectos de las vasculitis relacionados con la morbilidad
Merkel PA. Current Status of Outcome Measure Development in Vasculitis. J Rheumatol 2014;41;593-598
DiseñoUso
Validación
ControlTratamiento
Práctica clínica
HERRAMIENTAS
¿CÓMO SE MIDE LAACTIVIDAD?
Van der Woude. Autoantibodies against neutrophils and monocytes. Lancet. 1985 Feb 23;1(8426):425-9Nölle B. Anticytoplasmic autoantibodies: their immunodiagnostic value in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med. 1989 Jul 1;111(1):28-40
Tomasson G. Value of ANCA measurements during remission to predict a relapse of ANCA-associated vasculitis-a meta-analysis. Rheumatology 2012 51:100-9Monach PA. Serum proteins reflecting inflammation, injury and repair as biomarkers of disease activity in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2013
¿CÓMO MEDIR LA ACTIVIDAD?
BIOMARCADORES
Aumento
Persistencia
AN
CA
¿Qué significa ACTIVIDAD?
Manifestaciones secundarias a la vasculitisactivas (en el diagnóstico se recogen todas)
y de intensidad suficiente (intención de tratar y/o mayor monitorización)
¿y DAÑO?
Manifestación de cualquier causa (vasculitis, tratamiento…) a partir de debut de la vasculitis (acumulativo)
han estado o están activas durante > 12 semanas (aunque sea curable)
NUEVA/PEORdurante las últimas 4 semanas
PERSISTENTESque empezaron/empeoraron hace > 4ª y < 12ª semanaslas últimas 4 semanas están activas pero igual o mejor
412
visita
semanas
nueva / peor
persistente
daño
Groningen
VAI
BVASoriginal
BVAS v2
BVAS / WG
BVAS v3
Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9
Exacerbación mayor Prednisona 1mg/kg/d + CYC vo 2mg/kg/dexpertos
Exacerbación minor Prednisona 0.5mg/kg/d + CYC vo 75mg/dScore >5
Score máximo 137
GRONINGEN INDEX
Manifestaciones secundarias a GPA, nuevas y de menos de 12 semanas
Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71
Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46
Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32
Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905
Características Groningen Kallenberg
1990
VAI Olsen 1992
Whiting-O’Keefe 1999
BVAS BVAS v2Luqmani
1994 / 1997
BVAS/WGStone 2001
BVAS v3Mukhtyar Suppiah
2009 2011
Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton)
Múltiples
Nº pacientes ¿? 74 213 117 313 238
Face validity Si Si Si Si Si Si
Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si
Reliability- Inter (reproducible)
- Intra (repetible)
¿?ICC=0.45 Si
-ICC = 0.97ICC = 0.62
ICC = 0.96ICC = 0.96
ICC=0.99
Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto
¿?-----
R=0.92----
T=0.35T=0.56
T=0.29 (Gron.)¿?-
R=0.92----
R=0.91R=0.88
R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66
R=0.85R=0.82
VDI= -0.1R=0.18R=0.54
Sensibilidad al cambio de estadio
- Si Si Si Si -
Olsen TL. Validity and precision of a vasculitis activityindex (VAI). Arthritis and Rheumatism 1992;35: S164.
Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index forsystemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum1999;42:2365-71.
VASCULITIS ACTIVITY INDEX
últimas 4 semanas
8 órganosPonderación subjetiva
39
secundarias a vasculitis nuevas / peor
Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71
Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46
Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32
Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905
Características Groningen Kallenberg
1990
VAI Olsen 1992
Whiting-O’Keefe 1999
BVAS BVAS v2Luqmani
1994 / 1997
BVAS/WGStone 2001
BVAS v3Mukhtyar Suppiah
2009 2011
Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton)
Múltiples
Nº pacientes ¿? 74 213 117 313 238
Face validity Si Si Si Si Si Si
Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si
Reliability- Inter (reproducible)
- Intra (repetible)
¿?ICC=0.45 Si
-ICC = 0.97ICC = 0.62
ICC = 0.96ICC = 0.96
ICC=0.99
Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto
-----
R=0.92----
T=0.35T=0.56
T=0.29 (Gron.)¿?-
R=0.92----
R=0.91R=0.88
R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66
R=0.85R=0.82
VDI= -0.1R=0.18R=0.54
Sensibilidad al cambio de estadio
- Si Si Si Si -
Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8
secundarias a vasculitisnuevas / peor
últimas 4 semanas
59 ítems(9 órganos)
Todos ponderadossegún expertos
63
BVAS original
Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71
Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46
Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32
Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905
Características Groningen Kallenberg
1990
VAI Olsen 1992
Whiting-O’Keefe 1999
BVAS BVAS v2Luqmani
1994 / 1997
BVAS/WGStone 2001
BVAS v3Mukhtyar Suppiah
2009 2011
Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton)
Múltiples
Nº pacientes ¿? 74 213 117 313 238
Face validity Si Si Si Si Si Si
Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si
Reliability- Inter (reproducible)
- Intra (repetible)
¿?ICC=0.45 Si
-ICC = 0.97ICC = 0.62
ICC = 0.96ICC = 0.96
ICC=0.99
Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto
-----
R=0.92----
T=0.35T=0.56
T=0.29 (Gron.)¿?-
R=0.92----
R=0.91R=0.88
R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66
R=0.85R=0.82
VDI= -0.1R=0.18R=0.54
Sensibilidad al cambio de estadio
- Si Si Si Si -
Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46
BVAS versión 2
6332
Inicio (66 ítems)
BVASs1BVASs2
.. Seguimiento (62 ítems)
Groningen(1990)
VAI(1992)
BVAS(1994)
BVAS v2(1997)
BVAS v3(2003)
BVAS / WG(2001)
Persistente
Simplificar (actividad persistente)
BVAS v3 (2003)
Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology. 2011 May;50(5):899-905
secundario a vasculitis (56 ítems)
Simplifica recogida información:
�Inicio / Seguimiento�Activas = nuevas o persistentes�Casilla (solo todo persistente)
ponderadas expertos
Nu
evas
/ p
eore
s
Per
sist
ente
s
Características Groningen Kallenberg
1990
VAI Olsen 1992
Whiting-O’Keefe 1999
BVAS BVAS v2Luqmani
1994 / 1997
BVAS v3Mukhtyar Suppiah
2009 2011
BVAS/WGStone 2001
Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples Múltiples (no Horton)
Múltiples GPA
Nº pacientes ¿? 74 213 313 238 117
Face validity Si Si Si Si Si Si
Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si
Reliability- Inter (reproducible)
- Intra (repetible)
¿?--
ICC=0.45-
Si-
ICC = 0.96ICC = 0.96
ICC=0.99 ICC = 0.97ICC = 0.62
Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto
-----
R=0.92----
T=0.35T=0.56
T=0.29 (Gron.)¿?-
R=0.91R=0.88
R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66
R=0.85R=0.82
VDI= -0.1R=0.18R=0.54
R=0.92----
Sensibilidad al cambio de estadio
- Si Si Si - Si
Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71
Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46
Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32
Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905
BVAS / WG(GPA)
Stone JH. A disease-specific activity index forWegener’s granulomatosis: modification of theBirmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum2001;44:912–20.
secundario a GPA (34 ítems)nuevas o persistentes
mayores* (x3) y menores (x1)
Máximo 68- 64 predeterminados- 1 otro mayor (x3)- 1 otro menor (x1)
Decisiones terapéuticas
x3x3 x1 x1
Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71
Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46
Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32
Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905
Características Groningen Kallenberg
1990
VAI Olsen 1992
Whiting-O’Keefe 1999
BVAS BVAS v2Luqmani
1994 / 1997
BVAS v3Mukhtyar Suppiah
2009 2011
BVAS/WGStone 2001
Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples Múltiples (no Horton)
Múltiples GPA
Nº pacientes ¿? 74 213 313 238 117
Face validity Si Si Si Si Si Si
Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si
Reliability- Inter (reproducible)
- Intra (repetible)
¿?--
ICC=0.45-
Si-
ICC = 0.96ICC = 0.96
ICC=0.99 ICC = 0.97ICC = 0.62
Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto
-----
R=0.92----
T=0.35T=0.56
T=0.29 (Gron.)¿?-
R=0.91R=0.88
R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66
R=0.85R=0.82
VDI= -0.1R=0.18R=0.54
R=0.92----
Sensibilidad al cambio de estadio
- Si Si Si - Si
UTILIDAD del BVAS
Merkel PA. Current status of outcome measures in vasculitis: focus on Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. JRheumatol. 2005 32:2488-95Hellmich B, EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2007 May;66(5):605-17
Gayraud M. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome:. Arthritis Rheum. 2001 Mar;44(3):666-75Flossmann O. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):488-94
Información pronóstica (al igual que el FFS)
Estandarizar en los ensayos / práctica clínica
UTILIDAD del BVAS
Ntatsaki E. BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2014 Apr 11.
Decisión terapéutica inicial / recidiva
Early systemicLimitada
BVAS = menoresFFS = 0
GeneralizadaSevera
BVAS = mayores (o ≥ 3)FFS ≥1
UTILIDAD del BVAS
Definir estadios evolutivos de la vasculitis
Determinar la eficacia del tratamiento durante evolución
Merkel PA. Current status of outcome measures in vasculitis: focus on Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. JRheumatol. 2005 32:2488-95Hellmich B, EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2007 May;66(5):605-17
Remisión: ausencia completa de actividad = BVAS 0
Respuesta: descenso del BVAS >50% y ausencia de nuevas manifestaciones
Refractario: BVAS igual o mayor tras 4 semanas de tratamiento estándar, o
falta respuesta, descenso del BVAS <50% tras 6 semanas de tratamiento, o
cronicidad, BVAS con ≥ 1 ítem mayor o ≥ 3 menores tras ≥ 12 sem de tto.
Baja actividad: Persistencia de síntomas menores que responden a dosis bajas de CS.
Recidiva: Reaparición o nuevo síntoma atribuible a la vasculitis (mayor o menor)
Gracias