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VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA Xavier Solanich Moreno Medicina Interna Hospital Universitari de Bellvitge

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VALORACIÓN DE LA ACTIVIDAD EN VASCULITIS ASOCIADAS A ANCA

Xavier Solanich Moreno

Medicina Interna

Hospital Universitari de Bellvitge

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Fauci AS. Effects of cyclophosphamide upon the immune response in Wegener's granulomatosis. ΝEJM 1971; 285:1494-1496Fauci AS. Wegener's granulomatosis: prospective clinical and therapeutic experience with 85 patients for 21 years. Ann Intern Med. 1983 Jan;98(1):76-85Gayraud M. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome:. Arthritis Rheum. 2001 Mar;44(3):666-75

Mortalidad

CrónicasRecidivantes

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Ensayos clínicos

randomizados

valoración de aspectos de las vasculitis relacionados con la morbilidad

Merkel PA. Current Status of Outcome Measure Development in Vasculitis. J Rheumatol 2014;41;593-598

DiseñoUso

Validación

ControlTratamiento

Práctica clínica

HERRAMIENTAS

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¿CÓMO SE MIDE LAACTIVIDAD?

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Van der Woude. Autoantibodies against neutrophils and monocytes. Lancet. 1985 Feb 23;1(8426):425-9Nölle B. Anticytoplasmic autoantibodies: their immunodiagnostic value in Wegener granulomatosis. Ann Intern Med. 1989 Jul 1;111(1):28-40

Tomasson G. Value of ANCA measurements during remission to predict a relapse of ANCA-associated vasculitis-a meta-analysis. Rheumatology 2012 51:100-9Monach PA. Serum proteins reflecting inflammation, injury and repair as biomarkers of disease activity in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2013

¿CÓMO MEDIR LA ACTIVIDAD?

BIOMARCADORES

Aumento

Persistencia

AN

CA

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¿Qué significa ACTIVIDAD?

Manifestaciones secundarias a la vasculitisactivas (en el diagnóstico se recogen todas)

y de intensidad suficiente (intención de tratar y/o mayor monitorización)

¿y DAÑO?

Manifestación de cualquier causa (vasculitis, tratamiento…) a partir de debut de la vasculitis (acumulativo)

han estado o están activas durante > 12 semanas (aunque sea curable)

NUEVA/PEORdurante las últimas 4 semanas

PERSISTENTESque empezaron/empeoraron hace > 4ª y < 12ª semanaslas últimas 4 semanas están activas pero igual o mejor

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412

visita

semanas

nueva / peor

persistente

daño

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Groningen

VAI

BVASoriginal

BVAS v2

BVAS / WG

BVAS v3

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Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9

Exacerbación mayor Prednisona 1mg/kg/d + CYC vo 2mg/kg/dexpertos

Exacerbación minor Prednisona 0.5mg/kg/d + CYC vo 75mg/dScore >5

Score máximo 137

GRONINGEN INDEX

Manifestaciones secundarias a GPA, nuevas y de menos de 12 semanas

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Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71

Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46

Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32

Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905

Características Groningen Kallenberg

1990

VAI Olsen 1992

Whiting-O’Keefe 1999

BVAS BVAS v2Luqmani

1994 / 1997

BVAS/WGStone 2001

BVAS v3Mukhtyar Suppiah

2009 2011

Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton)

Múltiples

Nº pacientes ¿? 74 213 117 313 238

Face validity Si Si Si Si Si Si

Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si

Reliability- Inter (reproducible)

- Intra (repetible)

¿?ICC=0.45 Si

-ICC = 0.97ICC = 0.62

ICC = 0.96ICC = 0.96

ICC=0.99

Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto

¿?-----

R=0.92----

T=0.35T=0.56

T=0.29 (Gron.)¿?-

R=0.92----

R=0.91R=0.88

R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66

R=0.85R=0.82

VDI= -0.1R=0.18R=0.54

Sensibilidad al cambio de estadio

- Si Si Si Si -

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Olsen TL. Validity and precision of a vasculitis activityindex (VAI). Arthritis and Rheumatism 1992;35: S164.

Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index forsystemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum1999;42:2365-71.

VASCULITIS ACTIVITY INDEX

últimas 4 semanas

8 órganosPonderación subjetiva

39

secundarias a vasculitis nuevas / peor

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Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71

Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46

Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32

Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905

Características Groningen Kallenberg

1990

VAI Olsen 1992

Whiting-O’Keefe 1999

BVAS BVAS v2Luqmani

1994 / 1997

BVAS/WGStone 2001

BVAS v3Mukhtyar Suppiah

2009 2011

Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton)

Múltiples

Nº pacientes ¿? 74 213 117 313 238

Face validity Si Si Si Si Si Si

Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si

Reliability- Inter (reproducible)

- Intra (repetible)

¿?ICC=0.45 Si

-ICC = 0.97ICC = 0.62

ICC = 0.96ICC = 0.96

ICC=0.99

Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto

-----

R=0.92----

T=0.35T=0.56

T=0.29 (Gron.)¿?-

R=0.92----

R=0.91R=0.88

R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66

R=0.85R=0.82

VDI= -0.1R=0.18R=0.54

Sensibilidad al cambio de estadio

- Si Si Si Si -

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Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8

secundarias a vasculitisnuevas / peor

últimas 4 semanas

59 ítems(9 órganos)

Todos ponderadossegún expertos

63

BVAS original

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Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71

Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46

Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32

Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905

Características Groningen Kallenberg

1990

VAI Olsen 1992

Whiting-O’Keefe 1999

BVAS BVAS v2Luqmani

1994 / 1997

BVAS/WGStone 2001

BVAS v3Mukhtyar Suppiah

2009 2011

Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples GPA Múltiples (no Horton)

Múltiples

Nº pacientes ¿? 74 213 117 313 238

Face validity Si Si Si Si Si Si

Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si

Reliability- Inter (reproducible)

- Intra (repetible)

¿?ICC=0.45 Si

-ICC = 0.97ICC = 0.62

ICC = 0.96ICC = 0.96

ICC=0.99

Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto

-----

R=0.92----

T=0.35T=0.56

T=0.29 (Gron.)¿?-

R=0.92----

R=0.91R=0.88

R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66

R=0.85R=0.82

VDI= -0.1R=0.18R=0.54

Sensibilidad al cambio de estadio

- Si Si Si Si -

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Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46

BVAS versión 2

6332

Inicio (66 ítems)

BVASs1BVASs2

.. Seguimiento (62 ítems)

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Groningen(1990)

VAI(1992)

BVAS(1994)

BVAS v2(1997)

BVAS v3(2003)

BVAS / WG(2001)

Persistente

Simplificar (actividad persistente)

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BVAS v3 (2003)

Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology. 2011 May;50(5):899-905

secundario a vasculitis (56 ítems)

Simplifica recogida información:

�Inicio / Seguimiento�Activas = nuevas o persistentes�Casilla (solo todo persistente)

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ponderadas expertos

Nu

evas

/ p

eore

s

Per

sist

ente

s

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Características Groningen Kallenberg

1990

VAI Olsen 1992

Whiting-O’Keefe 1999

BVAS BVAS v2Luqmani

1994 / 1997

BVAS v3Mukhtyar Suppiah

2009 2011

BVAS/WGStone 2001

Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples Múltiples (no Horton)

Múltiples GPA

Nº pacientes ¿? 74 213 313 238 117

Face validity Si Si Si Si Si Si

Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si

Reliability- Inter (reproducible)

- Intra (repetible)

¿?--

ICC=0.45-

Si-

ICC = 0.96ICC = 0.96

ICC=0.99 ICC = 0.97ICC = 0.62

Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto

-----

R=0.92----

T=0.35T=0.56

T=0.29 (Gron.)¿?-

R=0.91R=0.88

R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66

R=0.85R=0.82

VDI= -0.1R=0.18R=0.54

R=0.92----

Sensibilidad al cambio de estadio

- Si Si Si - Si

Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71

Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46

Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32

Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905

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BVAS / WG(GPA)

Stone JH. A disease-specific activity index forWegener’s granulomatosis: modification of theBirmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum2001;44:912–20.

secundario a GPA (34 ítems)nuevas o persistentes

mayores* (x3) y menores (x1)

Máximo 68- 64 predeterminados- 1 otro mayor (x3)- 1 otro menor (x1)

Decisiones terapéuticas

x3x3 x1 x1

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Kallenberg CG. Criteria for disease activity in Wegener’s granulomatosis: a requirement for longitudinal clinical studies. APMIS Suppl 1990;19:37–9Whiting-O’Keefe. Validity of a vasculitis activity index for systemic necrotizing vasculitis. Arthritis Rheum 1999;42:2365-71

Luqmani RA.. Birmingham Vasculitis Activity Score (BVAS) in systemic necrotizing vasculitis. QJM 1994;87:671–8Luqmani RA,. Disease assessment and management of the vasculitides. Baillieres Clin Rheumatol 1997;11:423–46

Stone JH. A disease-specific activity index for Wegener’s granulomatosis: modification of the Birmingham Vasculitis Activity Score. Arthritis Rheum 2001;44:912–20Mukhtyar C. Modification and validation of the Birmingham vasculitis activity score (version 3). Ann Rheum Dis 2009;68:1827-32

Suppiah R. A cross-sectional study of the Birmingham Vasculitis Activity Score version 3 in systemic vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2011 May;50(5):899-905

Características Groningen Kallenberg

1990

VAI Olsen 1992

Whiting-O’Keefe 1999

BVAS BVAS v2Luqmani

1994 / 1997

BVAS v3Mukhtyar Suppiah

2009 2011

BVAS/WGStone 2001

Tipo vasculitis GPA Múltiples Múltiples Múltiples (no Horton)

Múltiples GPA

Nº pacientes ¿? 74 213 313 238 117

Face validity Si Si Si Si Si Si

Feasybility Biopsias Si Si Si Si Si

Reliability- Inter (reproducible)

- Intra (repetible)

¿?--

ICC=0.45-

Si-

ICC = 0.96ICC = 0.96

ICC=0.99 ICC = 0.97ICC = 0.62

Construct validity- PGA- VAI- Otros indices- PCR- Decisión tto

-----

R=0.92----

T=0.35T=0.56

T=0.29 (Gron.)¿?-

R=0.91R=0.88

R=0.94(s1) 0.6 (s2)R=0.43R=0.66

R=0.85R=0.82

VDI= -0.1R=0.18R=0.54

R=0.92----

Sensibilidad al cambio de estadio

- Si Si Si - Si

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UTILIDAD del BVAS

Merkel PA. Current status of outcome measures in vasculitis: focus on Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. JRheumatol. 2005 32:2488-95Hellmich B, EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2007 May;66(5):605-17

Gayraud M. Long-term followup of polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, and Churg-Strauss syndrome:. Arthritis Rheum. 2001 Mar;44(3):666-75Flossmann O. Long-term patient survival in ANCA-associated vasculitis. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70(3):488-94

Información pronóstica (al igual que el FFS)

Estandarizar en los ensayos / práctica clínica

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UTILIDAD del BVAS

Ntatsaki E. BSR and BHPR guideline for the management of adults with ANCA-associated vasculitis. Rheumatology (Oxford). 2014 Apr 11.

Decisión terapéutica inicial / recidiva

Early systemicLimitada

BVAS = menoresFFS = 0

GeneralizadaSevera

BVAS = mayores (o ≥ 3)FFS ≥1

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UTILIDAD del BVAS

Definir estadios evolutivos de la vasculitis

Determinar la eficacia del tratamiento durante evolución

Merkel PA. Current status of outcome measures in vasculitis: focus on Wegener's granulomatosis and microscopic polyangiitis. JRheumatol. 2005 32:2488-95Hellmich B, EULAR recommendations for conducting clinical studies and/or clinical trials in systemic vasculitis. Ann Rheum Dis. 2007 May;66(5):605-17

Remisión: ausencia completa de actividad = BVAS 0

Respuesta: descenso del BVAS >50% y ausencia de nuevas manifestaciones

Refractario: BVAS igual o mayor tras 4 semanas de tratamiento estándar, o

falta respuesta, descenso del BVAS <50% tras 6 semanas de tratamiento, o

cronicidad, BVAS con ≥ 1 ítem mayor o ≥ 3 menores tras ≥ 12 sem de tto.

Baja actividad: Persistencia de síntomas menores que responden a dosis bajas de CS.

Recidiva: Reaparición o nuevo síntoma atribuible a la vasculitis (mayor o menor)

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Gracias